Prijelomi donje čeljusti kod djece: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prijelom donje čeljusti najčešće se opaža kod dječaka u dobi od 7 do 14 godina, tj. u razdoblju posebne pokretljivosti i aktivnosti, kada se korijeni mliječnih zuba resorbira, a korijeni trajnih zuba formiraju.

Nešto rjeđe, prijelom donje čeljusti opaža se u dobi od 15 do 16 godina, kada je aktivnost dječaka donekle smanjena, trajni zagriz je već formiran, ali još nema umnjaka. Mnogo rjeđe, prijelomi donje čeljusti javljaju se kod dječaka u dobi od 3 do 6 godina, kada je nicanje mliječnih zuba već završilo, a trajni zubi još nisu počeli.

[ 1 ]

Što uzrokuje prijelom čeljusti kod djece?

Prijelomi kod djevojčica se opažaju kao posljedica slučajnih ozljeda podjednako često u svim dobnim skupinama.

Uzroci prijeloma donje čeljusti su sljedeći: modrice, udarci; pad s drveća, krovova, ljestava, ograda; udar u prijevoz (automobili, kolica itd.). Najteži prijelomi kod djece nastaju prilikom udara u prijevoz, sportskih i prometnih ozljeda.

Značajan broj djece s prijelomima mandibule ima traumatsku ozljedu mozga, prijelome kostiju ili oštećenje mekog tkiva ekstremiteta i trupa.

Dijagnoza i simptomi prijeloma donje čeljusti kod djece

Teško je dijagnosticirati prijelome donje čeljusti kod djece, jer nije uvijek moguće uspostaviti kontakt s djetetom. Osim toga, reakcija djeteta na ozljedu je neadekvatna, ali su adaptivne značajke djetetovog tijela izraženije. Stoga djeca s prijelomima donje čeljusti obraćaju primarnu pozornost na otežanost njezinih pokreta, bol pri govoru, gutanju. Teško je procijeniti prisutnost prijeloma po izgledu, budući da se kod djece brzo povećava oteklina, izglađujući oblik lica, karakterističan za određenu vrstu prijeloma. Stoga je puno lakše dijagnosticirati prijelom u prvim satima nakon ozljede, tj. prije razvoja edema lica (budući da oticanje tkiva ne dopušta palpacijsku dijagnostiku oštećenja kostiju), kada se lako otkrivaju svi pouzdani simptomi prijeloma donje čeljusti kod djece - abnormalna pokretljivost donje čeljusti, krepitus, pomak koštanih fragmenata, malokluzija (ako su zubi već izbili), obilno slinjenje.

U slučaju značajnog oticanja tkiva, izvodi se radiografija. Međutim, u slučaju subperiostalnog prijeloma ili pukotine, posebno u području kuta ili grane čeljusti, ona možda neće pružiti točne informacije. U tim slučajevima preporučuje se izvođenje radiografije u nekoliko projekcija. Treba uzeti u obzir da je, ovisno o smjeru zraka, slika položaja fragmenata donekle iskrivljena, a njihov pomak na radiografiji izgleda manje značajan nego u stvarnosti. Prilikom čitanja radiografije potrebno je obratiti pozornost na odnos linija prijeloma i začetaka trajnih zuba, budući da pomak začetaka zuba fragmentima može naknadno dovesti do njihove smrti ili do anomalija u nicanju trajnih zuba.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasifikacija prijeloma mandibule u djece

KA Melnikov dijeli prijelome donje čeljusti u sljedeće skupine.

I. Prijelomi tijela:

• A. Pojedinci:
  • središnje područje;
  • bočni presjek;
  • kutna područja.
• B. Dvostruko:
  • središnje područje;
  • bočni presjek;
  • središnji, bočni dio ili kutno područje.

II. Prijelomi grana:

• A. Pojedinci:
  • prave grane;
  • kondilarni nastavak;
  • koronoidni nastavak.
• B. Dvostruko:
  • prave grane;
  • stvarna grana, kondilarni ili koronoidni nastavak.
• C. Bilateralno:
  • prave grane;
  • vratovi donje čeljusti.

III. Kombinirani prijelomi tijela i grane:

• A. Jednostrani i dvostrani:
  • tijela i grane čeljusti;
  • tijelo i kondilarni ili koronoidni nastavak.

Prijelomi kondilarnih nastavaka kod djece klasificiraju se ne samo prema anatomskim značajkama - "visoki", "niski", - već i prema stupnju pomaka ulomaka (AA Levenets, 1981.), a GA Kotov i MG Semenov (1991.), na temelju interesa ispravnog izbora metode liječenja i predviđanja mogućih deformacija djetetovog lica u budućnosti, dijele ih prema prisutnosti ili odsutnosti oštećenja periosta, kao i prema veličini kuta deformacije nastavka ("neznačajan" - do 25-30 °; "značajan" - preko 30 ° ukazuje na prisutnost prijeloma-iščašenja) i prema razini linije prijeloma ("visoki" ili "niski").

U djece su najčešći pojedinačni prijelomi tijela mandibule (u središnjem području); mnogo rjeđi su dvostruki prijelomi tijela i kombinirani prijelomi tijela i grane.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Liječenje prijeloma donje čeljusti kod djece

Liječenje djece s prijelomima donje čeljusti treba započeti profilaksom tetanusa, primarnim kirurškim liječenjem s trenutnom fiksacijom fragmenata i propisivanjem intenzivne terapije antibioticima širokog spektra.

Izbor metode imobilizacije fragmenata određen je mjestom i prirodom prijeloma (linearni, usitnjeni, višestruki s pomicanjem fragmenata itd.), dobi djeteta, prisutnošću stabilnih zuba na fragmentima čeljusti, općim stanjem žrtve itd.

Kod djece mlađe od 3 godine, zbog nemogućnosti korištenja zubnih žičanih udlaga, koriste se udlage-kape, izrađene izvan laboratorija i u laboratoriju. Otiske treba uzimati ne gipsom, već masom za otiske.

Ako na čeljusti nema zuba, desni udlaga se kombinira s povojem. Kod djece mlađe od godinu dana čeljust sraste za 2,5-3 tjedna. Tijekom tog razdoblja dijete nosi udlagu i jede tekuću hranu.

Ako na čeljusti postoje pojedinačni zubi, oni se koriste kao potpora; udlaga-štitnik za zube izrađen je (prema metodi RM Frigofa) od brzostvrdnjavajuće plastike.

Kod prijeloma kod djece u dobi od 3 do 7 godina, u nekim slučajevima mogu se koristiti metalne udlage od tankog aluminija za intermaksilarnu trakciju ili fiksaciju jedne čeljusti (prema metodi SS Tigerstedta).

Ekstraoralna fiksacija uređajima, poput otvorene osteosinteze, treba se koristiti kod djece samo u slučaju defekata tijela čeljusti ili u slučajevima kada je nemoguće na drugi način namjestiti i fiksirati fragmente čeljusti. U tom slučaju potrebno je pridržavati se maksimalnog opreza, manipulirajući samo u području ruba tijela čeljusti, kako se ne bi oštetili začeci zuba i neformirani korijeni izniklih zuba.

Na temelju iskustva naše klinike, može se pretpostaviti da je kod prijeloma mišićnih nastavaka sa skraćivanjem čeljusne grane veće od 4-5 cm indicirana indirektna (ekstrafokalna) osteosinteza pomoću uređaja za liječenje prijeloma donje čeljusti, koji omogućuju uklanjanje i fiksaciju ulomaka.

NI Loktev i sur. (1996.) u slučaju prijeloma kondilarnog nastavka s dislokacijom zglobne glave izvode vertikalnu osteotomiju čeljusne grane, uklanjaju njezin stražnji fragment i zglobnu glavu iz rane, izvode (izvan kirurške rane) intraosealno pričvršćivanje fragmenata iglom i fiksiraju replant na granu s 1-2 žičana šava.

Osteosinteza s klinovima pomoću uređaja AOCh-3 indicirana je kod djece s nedovoljnim brojem zuba, tijekom njihove izmjene, s bilateralnim prijelomima donje čeljusti, s prijelomima s interpozicijom mišića između ulomaka, kao i kod usitnjenih i nepravilno zacijelih prijeloma. Komplikacije nakon perkutane osteosinteze metalnim klinovima dvostruko su manje, a boravak djece u klinici je kraći (u prosjeku 8 dana manje) nego kod liječenja konzervativnim metodama. Osim toga, upotreba klinova ne utječe na cijeljenje prijeloma, zona rasta i razvoj zubnih rudimenta.

Primijećeno je da se regeneracija kosti u prijelomnoj pukotini događa brže u slučajevima kada se prijelom nalazi daleko od zubnog zametaka; međutim, ako je u trenutku repozicije fragmenata njegov integritet narušen, zametak se inficira, što može dovesti do stvaranja ciste ili razvoja traumatskog osteomijelitisa.

Liječenje kombiniranih prijeloma čeljusti provodi se prema istim principima kao i kod odraslih, međutim, kod djece je češće potrebno pribjeći primjeni koštanog šava ili pričvršćivanja na donju čeljust, budući da je zbog male veličine zubnih krunica teško primijeniti zubne udlage.

Gornju čeljust treba fiksirati individualnom plastičnom udlagom s ekstraoralnim tankim žbicama i kukama u obliku brkova, koje omogućuju intermaksilarnu trakciju pomoću plastičnih udlaga s kukama koje se primjenjuju na donju čeljust (na primjer, prema VK Pelipasu).

Ishodi i komplikacije u liječenju djece s ozljedama lica, zuba i čeljusti

Ako se specijalizirano liječenje započne pravovremeno (unutar prvih 24-48 sati nakon ozljede) i ako se metoda pravilno odabere, oporavak se događa u uobičajenom vremenskom okviru (od 2,5 do 8 tjedana, ovisno o složenosti prijeloma).

Ako se liječenje ne započne pravovremeno ili je nepravilno, mogu se pojaviti rane ili kasne komplikacije (osteomijelitis, malokluzija, deformacije konture čeljusti, ukočenost donje čeljusti, ankiloza itd.). Treba imati na umu da se kod djece mlađe od godinu dana fiksirajući aparati (udlaže) moraju držati na mjestu 2,5-3 tjedna, kod djece u dobi od 1 do 3 godine - 3-4 tjedna, od 3 do 7 godina - 3-5 tjedana, od 7 do 14 godina - 4-6 tjedana, a starijih od 14 godina - 6-8 tjedana.

Trajanje fiksacije određeno je prirodom prijeloma i općim stanjem djeteta.

Povoljan ishod liječenja u neposrednom razdoblju nakon prijeloma ne traje uvijek i u budućnosti, budući da se u procesu razvoja zuba i donje čeljusti djeteta može otkriti kašnjenje u nicanju pojedinih zuba, razvoj dijela ili cijele čeljusti zbog oštećenja zone rasta u trenutku ozljede, osteosinteze ili upalne komplikacije (osteomijelitis čeljusti, artritis, sinusitis, zigomatitis, flegmon, ankiloza itd.). Na području ozljede mogu se razviti grubi ožiljci koji inhibiraju razvoj mekih tkiva i kostiju lica.

Sve to dovodi do malokluzije i iskrivljenja kontura lica, što zahtijeva ortodontski ili kirurški tretman u kombinaciji s ortopedskom kompenzacijom izgubljenih elemenata žvačnog sustava.

Podaci promatranja mnogih autora potvrđuju prednost kirurškog liječenja prijeloma-iščašenja kondilarnog nastavka u odnosu na konzervativno (ortopedsko) liječenje.

Prevencija komplikacija kod prijeloma donje čeljusti kod djece

Prevencija komplikacija kod prijeloma donje čeljusti u djece trebala bi biti usmjerena na sprječavanje komplikacija upalne prirode, poremećaja rasta i razvoja donje čeljusti te poremećaja u razvoju i nicanju začetaka trajnih zuba.

I. Prevencija posttraumatskih komplikacija upalne prirode uključuje sljedeće mjere:

1. Lokalna anestezija (provodna ili infiltracijska) odmah nakon ozljede i privremena (transportna) imobilizacija fragmenata.
2. Ako je moguće, rano poravnanje fragmenata čeljusti i njihova fiksacija zavojima, remenom, kapom za glavu i drugim pomagalima s odgođenom (kao rezultat izuzetno teškog općeg stanja žrtve) trajnom imobilizacijom fragmenata.
3. Rano šivanje oštećenih desni (prema indikacijama).
4. Rana fiksacija fragmenata donje čeljusti korištenjem uređaja i metoda koje ne uzrokuju dodatnu traumu donje čeljusti, poremećaje cirkulacije i inervacije (fiksacija pomoću štitnika za zube, zubnih udlaga, ligature žičanom ligaturom, podbradnog remena, šava za omatanje zubno-gingivalnom udlagom, osteosinteza bez rezanja periosta ili svih mekih tkiva na krajevima fragmenata).
5. Protuupalne mjere - sanacija usne šupljine (vađenje privremenih i trajnih zuba s kompliciranim karijesom iz prijelomne pukotine, liječenje privremenih i trajnih zuba s nekompliciranim karijesom, oralna higijena), ispiranje prijelomne pukotine antiseptičkim otopinama, blokade antibiotika i novokaina (lokalno), antibiotici (oralno, intramuskularno ili intravenski); desenzibilizirajuća terapija, fizioterapijske mjere.
6. Normalizacija poremećene cirkulacije krvi i inervacije u području ozljede liječenjem lijekovima (heparin, prozerin, dibazol, tiamin, pentoksil i drugi lijekovi), primjenom fizioterapijskih mjera (magnetska terapija), terapijom vježbanjem, električnom stimulacijom istosmjernom strujom ili primjenom metode biokontrolirane električne stimulacije.
7. Dijetoterapija.

Biokemijske promjene u krvi odraslih osoba s prijelomom donje čeljusti, koje su identificirali VP Korobov i suradnici (1989.) (i navedene u 1. poglavlju), posebno su izražene kod djece. Stoga, kako ističu autori, primjena (u kompleksnom liječenju djece) koamida je posebno korisna, budući da potiče ubrzanje spajanja koštanih fragmenata. Dozu ovog lijeka, koju dijete uzima oralno 3 puta dnevno, treba odrediti prema težini djeteta. Može se propisati i feramid, ali koamid intenzivnije normalizira biokemijske poremećaje od feramida.

II. Prevencija posttraumatskih poremećaja rasta i razvoja donje čeljusti uključuje nekoliko točaka:

1. Moguće je izvršiti rano poravnanje fragmenata donje čeljusti kod prijeloma u području tijela i kuta kako bi se vratio ispravan anatomski oblik te koristiti ortodontske aparate za učvršćivanje fragmenata i poravnavanje u ispravan položaj ako ih je nemoguće ručno poravnati.

• A. Nakon ispravne repozicije ulomaka, preporučuju se preventivni pregledi dva puta godišnje; ako se otkriju odstupanja u razvoju donje čeljusti i malokluzija, propisuje se što raniji ortodontski tretman.
• B. Kada se fragmenti srastu u nepravilnom položaju, ortodontski tretman se provodi ili nakon uklanjanja uređaja i aparata koji fiksiraju fragmente ili se provodi odmah nakon refrakcije.
• B. Trajanje ortodontskog liječenja određeno je prirodom deformacije donje čeljusti i stanjem zagriza: nakon obnove primarnog zagriza i oblika čeljusti, ortodontsko liječenje se prekida, ali se provodi dispanzersko promatranje do razdoblja formiranja trajnog zagriza; pitanje potrebe za ponovljenim tijekom ortodontskog liječenja odlučuje se u daljnjim fazama promatranja u skladu s razvojem donje čeljusti i položajem trajnih zuba koji nicaju.
• G. Dok se ne formira trajni ugriz, potrebno je promatranje 1-2 puta godišnje dok žrtve ne navrše 15 godina.

2. Primjena ortopedskih metoda fiksacije donje čeljusti s ranim ortodontskim liječenjem i funkcionalnim opterećenjem u slučaju prijeloma kondilarnog nastavka (bez pomaka ulomaka ili s manjim pomakom istih i djelomičnom dislokacijom glave donje čeljusti).

• A. Ortodontski aparati se primjenjuju odmah nakon ozljede ili 2-3 tjedna nakon nje, a mogu trajati i do godinu dana.
• B. Tijekom ortopedske fiksacije potrebno je postići prednji pomak donje čeljusti kako bi se smanjilo opterećenje na formirajuću zglobnu glavu, održala u ispravnom položaju i aktivirali procesi enhondralne osteogeneze.
• B. Povećanje trajanja ortodontskog liječenja ili imenovanje ponovljenog tečaja provodi se prema indikacijama, ovisno o
  učinkovitosti mjera provedenih u posttraumatskom razdoblju.
• G. Za naznačene vrste prijeloma kondilarnih nastavaka kod djece preporučuje se dugotrajno dispanzersko promatranje do navršenih 12-15 godina života uz pregled svakih 6 mjeseci.

3. Primjena kirurških metoda liječenja prijeloma kondilarnog nastavka s dislokacijom njegove glave ili usitnjenih prijeloma glave: osteosinteza, perkutana primjena aparata kojeg su dizajnirali M. M. Solovjov i suradnici za izvođenje kompresijsko-distrakcijske osteosinteze, replantacija glave sa šivanjem zglobne kapsule i šivanjem lateralnog pterigoidnog mišića prema N. A. Plotnikovu, presađivanje kosti kondilarnog nastavka s ranim propisivanjem ortodontskog liječenja i funkcionalnim opterećenjem.

• A. Preporučuje se retromandibularni pristup kondilarnom nastavku bez odvajanja masetera i medijalnih pterigoidnih mišića.
• B. Ortodontski tretman.

4. Očuvanje zubnih rudimenta ako su prisutni u području prijeloma donje čeljusti. Rudimente treba ukloniti najranije 3-4 tjedna nakon ozljede u slučaju uporne gnojne upale u području prijeloma (kao posljedica nekroze zubnog rudimenta), potvrđene radiografijom.

III. Prevencija posttraumatskih poremećaja razvoja i nicanja začetaka trajnih zuba uključuje sljedeće faze.

1. poravnanje fragmenata čeljusti u ispravnom položaju;
2. protuupalna terapija;
3. ambulantno promatranje i liječenje kod ortodonta u slučaju problema s nicanjem i položajem zuba;
4. remineralizirajuća terapija, upotreba fluoridnih pripravaka ili fluoridnog laka za liječenje zubi;
5. praćenje razvoja zubnog živčanog sustava korištenjem elektroodontoloških dijagnostičkih podataka.

Za provedbu preporuka za sprječavanje posttraumatskih komplikacija kod prijeloma donje čeljusti kod djece potrebno je provesti sljedeće mjere:

1. organizacija rehabilitacijskih soba u dječjim regionalnim (pokrajinskim), gradskim i međužupanijskim stomatološkim klinikama ili na dječjim odjelima stomatoloških klinika u gradovima i velikim regionalnim centrima;
2. proučavanje odjeljaka o pružanju hitne pomoći djeci s ozljedama čeljusti i zuba u regionalnim, županijskim i gradskim bolnicama (specijalistički tečajevi iz kirurške stomatologije i maksilofacijalne kirurgije);
3. organizacija u gradovima republičke i regionalne (oblastne) podređenosti stacionarnih dječjih maksilofacijalnih odjela za pružanje specijalizirane skrbi;
4. organizacija ureda za pružanje hitne kirurške pomoći djeci u bolnicama regionalne (oblastne) podređenosti koje imaju stacionarni maksilofacijalni odjel;
5. osposobljavanje stomatologa za rad u stacionarnom dječjem maksilofacijalnom odjelu u kliničkoj specijalizaciji odjela dječje stomatologije;
6. organizacija ciklusa specijalizacije iz dječje stomatologije i ortodoncije za maksilofacijalne kirurge države, regije i teritorija.