Prijelom kirurškog vrata humerusa: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Prijelom kirurškog vrata humerusa vrlo je čest, posebno kod starijih osoba.

Ovaj prijelom čini polovicu svih prijeloma humerusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje prijelom kirurškog vrata humerusa?

Prijelom kirurškog vrata humerusa nastaje uglavnom zbog neizravne sile, ali je moguć i kod izravnog mehanizma ozljede.

Ovisno o mehanizmu ozljede i pomicanju fragmenata, razlikuju se addukcijski i abdukcijski prijelomi.

Addukcijski prijelom je posljedica pada na savijenu i adukiranu ruku u lakatnom zglobu. Lakatni zglob podnosi najveći teret sile. Zbog pokretljivosti donjih rebara, distalni kraj humerusa vrši maksimalnu adukciju. Prava rebra (posebno izbočena V-VII) su spojena sa sternumom i nisu toliko fleksibilna, što stvara uporišnu točku na granici gornje trećine humerusa. Stvara se poluga, čiji nastavak opterećenja na dugom kraku treba dislocirati glavu humerusa prema van. Snažan kapsularni aparat to sprječava, što rezultira prijelomom na slabom mjestu kosti - u razini kirurškog vrata.

Središnji fragment je pomaknut prema van i naprijed, rotiran prema van zbog mehanizma ozljede i trakcije mišića supraspinatusa, infraspinatusa i teres minor. Periferni fragment, kao rezultat mehanizma ozljede, skreće prema van i pomiče se prema gore pod djelovanjem deltoidnog mišića, bicepsa i drugih mišića bačenih preko zgloba. Između fragmenata formira se kut otvoren prema unutra.

Abdukcijski prijelom nastaje kada osoba padne na abdukcijsku ruku. Čini se da bi, s istom razinom prijeloma i djelovanjem istih mišića, pomicanje fragmenata kod adukcionih i abdukcijskih prijeloma trebalo biti isto. No, mehanizam ozljede sam se prilagođava. Istovremeno djelovanje sila u dva smjera dovodi do pomicanja perifernog fragmenta prema unutra, a njegov vanjski rub okreće središnji fragment prema addukciji. Kao rezultat toga, središnji fragment lagano odstupa naprijed i dolje. Periferni fragment, smješten prema unutra od njega, tvori kut otvoren prema van.

Simptomi prijeloma kirurškog vrata humerusa

Pritužbe na bol i disfunkciju u ramenskom zglobu. Žrtva podupire slomljenu ruku ispod lakta.

Dijagnoza prijeloma kirurškog vrata humerusa

Anamneza

Anamneza pokazuje karakterističnu ozljedu.

Inspekcija i fizički pregled

Izvana, ramenski zglob nije promijenjen. Kod abdukcionih prijeloma s pomakom fragmenata, na mjestu kutne deformacije stvara se udubljenje koje simulira iščašenje ramena. Palpacija otkriva bol na mjestu prijeloma; ponekad se kod mršavih osoba mogu osjetiti fragmenti kostiju.

Aktivni pokreti u ramenskom zglobu su izrazito ograničeni, pasivni su mogući, ali su izrazito bolni. Primjećuje se pozitivan simptom aksijalnog opterećenja. Rotacijski pokreti humerusa izvode se izolirano od njegove glave. Da bi to utvrdio, kirurg stavlja prste jedne ruke na veliki tuberkul ramena ozlijeđenog uda pacijenta, a drugom rukom, hvatajući lakatni zglob, izvodi lagane rotacijske pokrete. Rotacija ramena se ne prenosi na glavu, već se izvodi na mjestu prijeloma.

Prilikom pregleda pacijenata s prijelomima kirurškog vrata humerusa ne smije se zaboraviti na aksilarni živac, čije grane idu duž stražnje površine humerusa u ovom području. Njihovo oštećenje najčešće dovodi do pareze deltoidnog mišića i gubitka osjetljivosti kože duž vanjske površine gornje trećine ramena, a to dovodi do spuštanja uda, prenaprezanja mišića i živčanih završetaka, sekundarne pareze, subluksacije glave humerusa.

Laboratorijske i instrumentalne studije

Kako bi se razjasnila dijagnoza i utvrdila priroda pomicanja fragmenata, radiografija se izvodi u izravnim i aksijalnim projekcijama.

Konzervativno liječenje prijeloma kirurškog vrata humerusa

Pacijenti s impaktiranim prijelomima kirurškog vrata humerusa liječe se ambulantno. Takva dijagnoza može se postaviti samo nakon radiografije u dvije projekcije. Teško je procijeniti pomak iz slike izravne projekcije, budući da fragmenti, idući jedan za drugim u frontalnoj ravnini, stvaraju iluziju impaktiranog prijeloma. U aksijalnoj projekciji, pomak fragmenata u širinu i duljinu bit će jasno vidljiv.

U hematom mjesta prijeloma ubrizgava se 20-30 ml 1%-tne otopine prokaina, nakon što se prethodno utvrdi može li je pacijent podnijeti. Za starije i senilne osobe dozu primijenjene tvari treba smanjiti kako bi se izbjegla intoksikacija, koja se manifestira kao stanje opijenosti: euforija, vrtoglavica, blijeda koža, nestabilnost hoda, mučnina, moguće povraćanje, snižen krvni tlak. U slučajevima intoksikacije, pacijentu treba dati kofein-natrijev benzoat potkožno: 1-2 ml 10-20%-tne otopine.

Nakon anestezije mjesta prijeloma, ud se imobilizira gipsanom udlagom prema G. I. Turneru (od zdravog ramena do glava metakarpalnih kostiju ozlijeđene šake). U pazuh se postavlja podupirač ili klinasti jastuk kako bi se udu pružila određena abdukcija. U adukcionom položaju ud se ne može imobilizirati zbog rizika od razvoja ukočenosti u ramenskom zglobu. Abdukcija ramena za 30-50° otvara Riedelov džep (aksilarna inverzija ramenog zgloba), sprječava njegovu fuziju i obliteraciju, što služi kao prevencija kontraktura. Osim abdukcije, rame se naginje prema naprijed, otprilike 30°, lakat se flektira pod kutom od 90°, ručni zglob se ekstenzira za 30°. Trajna imobilizacija traje 3-4 tjedna.

Propisuju se analgetici, UHF, statička terapija vježbama za imobilizirani ud i aktivne vježbe za šaku. Nakon 3-4 tjedna, udlaga se skida i započinje se s terapijskim vježbama za ramenski i lakatni zglob. Za područje ramena propisuje se fonoforeza i elektroforeza prokaina, kalcijevih spojeva, fosfora i vitamina. Fiksacija uda uklonjivom gipsanom udlagom traje još 3 tjedna. Ukupno razdoblje imobilizacije je 6 tjedana.

Nakon tog razdoblja započinje restorativni tretman: DDT, aplikacija ozokerita ili parafina, ultrazvuk, ritmička galvanizacija ramena i supraklavikularnih mišića, masaža istih područja, laserska terapija, terapija vježbanjem i mehanoterapija za zglobove gornjih ekstremiteta, hidroterapija (kupke, bazen s terapijom vježbanjem u vodi), ultraljubičasto zračenje.

Ne treba pretpostavljati da se svi fizički čimbenici mogu koristiti istodobno. Racionalno je propisati jedan ili dva fizioterapijska postupka u kombinaciji s terapijskom gimnastikom. Za osobe starije od 50 godina i one s popratnim bolestima, liječenje se provodi pod kontrolom krvnog tlaka, elektrokardiografije, općeg stanja pacijenta i subjektivnih osjeta, a provodi ga ambulantni ili obiteljski liječnik.

Radna sposobnost se vraća unutar 6-8 tjedana.

Liječenje prijeloma kirurškog vrata humerusa s pomakom fragmenata provodi se u bolničkim uvjetima. Najčešće je konzervativno i sastoji se od zatvorene ručne repozicije, izvedene u skladu s osnovnim pravilima traumatologije:

• periferni fragment se postavlja na središnji;
• repozicioniranje se izvodi u suprotnom smjeru od mehanizma ozljede i pomicanja fragmenata.

Anestezija je lokalna (20-30 ml 1%-tne otopine prokaina na mjestu prijeloma) ili opća. Pacijent se postavlja na leđa. Kroz pazuh se provlači smotana plahta čiji se krajevi spajaju iznad zdravog ramena. Jedan od asistenata koristi ih za kontratrakciju. Drugi asistent hvata donju trećinu ramena i podlakticu unesrećenog. Kirurg izvodi manipulacije izravno u zoni prijeloma i koordinira radnje cijelog tima koji sudjeluje u repozicioniranju. Prva faza je trakcija duž osi uda (bez trzaja ili grube sile) tijekom 5-10 minuta dok se mišići ne opuste. Daljnje faze ovise o vrsti prijeloma. S aca prijelomi kirurškog vrata dijele se na abdukciju i adukciju, a pomicanje fragmenata u njima može biti različito, treba imati na umu da će smjerovi kretanja fragmenata koji se repozicioniraju biti različiti.

Dakle, kod abdukcionog prijeloma, fragmenti se poravnavaju trakcijom uda duž osi prema naprijed i naknadnom adukcijom segmenta koji se nalazi ispod prijeloma. Kirurg palčevima naslanja središnji fragment izvana, a ostatkom prstiju hvata gornji dio perifernog fragmenta i pomiče ga prema van. U pazuhu se postavlja valjak u obliku graha. Ud se fiksira gipsanom udlagom prema G. I. Turneru.

U slučaju adukcionog prijeloma nakon aksijalne trakcije, ud se abducira prema van, naprijed i rotira prema van. Aksijalna trakcija se opušta, nakon što se fragmenti ukliješte, rame se pažljivo rotira prema unutra. Ud se postavlja u položaj abdukcije ramena prema van i naprijed, respektivno, za 70° odnosno 30°, flektiran u lakatnom zglobu za 90-100°, podlaktica je u srednjem položaju između supinacije i pronacije, zglob ručnog zgloba se abducira za 30° dorzalne ekstenzije. Fiksacija se izvodi gipsanim torakobrahijalnim zavojem ili abdukcijskom udlagom. Pozitivan rezultat repozicioniranja mora se potvrditi rendgenskom snimkom.

Razdoblje imobilizacije kod prijeloma kirurškog vrata humerusa nakon ručne repozicije iznosi 6-8 tjedana, od čega bi gipsani zavoj trebao biti trajan 5-6 tjedana, a zatim uklonjiv 1-2 tjedna. Radna sposobnost se vraća nakon 7-10 tjedana.

U slučajevima kada fragmenti imaju kosu liniju prijeloma i lako se pomiču nakon poravnanja, prethodno se koristila metoda skeletne trakcije za olekranon na CITO udlagi. Trenutno metoda praktički nije tražena zbog glomaznosti strukture, nemogućnosti upotrebe kod starijih osoba i dostupnosti radikalnijih i pristupačnijih intervencija. Ponekad se koristi kao blaga metoda postupnog repozicioniranja.

Kod starijih osoba, funkcionalna metoda liječenja prema Dreving-Gorinevskoj koristi se u bolničkim uvjetima, koju pacijent uči 3-5 dana, a zatim se nastava nastavlja ambulantno. Metoda je namijenjena samoregulaciji fragmenata zbog opuštanja mišića pod utjecajem mase uda i ranih pokreta.

Kirurško liječenje prijeloma kirurškog vrata humerusa

Kirurško liječenje prijeloma kirurškog vrata humerusa sastoji se od otvorene repozicije i fiksacije fragmenata jednom od mnogih metoda.

Izvorni fiksator s termomehaničkom memorijom predložili su znanstvenici sa Sibirskog instituta za fiziku i tehnologiju V. D. Kuznjecova i Novokuznječkog državnog instituta za napredne medicinske studije. Fiksator je izrađen od posebnih legura u obliku zakrivljenih struktura koje ne samo da drže fragmente, već ih i spajaju. U fragmentima se buše rupe. Zatim, nakon hlađenja fiksatora etil kloridom, njegovim dijelovima se daje oblik pogodan za umetanje u pripremljene rupe. Nakon zagrijavanja u tkivima na 37 °C, metal poprima svoj izvorni oblik, učvršćujući i kompenzirajući fragmente. Osteosinteza može biti toliko stabilna da omogućuje rad bez vanjske imobilizacije.

U drugim slučajevima, nakon operacije se primjenjuje gipsani torakobrahijalni zavoj. Treba napomenuti da je gipsani zavoj prihvatljiv za mlade osobe. Budući da su prijelomi kirurškog vrata humerusa češći kod starijih osoba, metoda fiksacije za njih je zmijski zavoj i klinasti jastučić u pazuhu. Uvjeti imobilizacije i vraćanja radne sposobnosti isti su kao i kod prijeloma s pomakom ulomaka. Metalni fiksatori se uklanjaju 3-4 mjeseca nakon operacije, nakon što se osigura da su ulomci srasli.

Transosealna osteosinteza prema G. A. Ilizarovu i vanjskim fiksatorima drugih autora nije pronašla široku primjenu za liječenje pacijenata s prijelomima kirurškog vrata humerusa. Koriste je samo pojedinačni entuzijasti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]