Funkcionalni testovi donjih ekstremiteta

Mjerenje arterijskog tlaka na gležnju u mirovanju za otkrivanje arterijske insuficijencije donjih ekstremiteta dovoljan je test u mnogim kliničkim promatranjima. Veliki problem predstavljaju pacijenti s pritužbama na intermitentnu klaudikaciju s normalnim ili graničnim vrijednostima u mirovanju. U takvim slučajevima potrebno je proučiti perifernu hemodinamiku pod opterećenjem, ili tzv. stres test, koji se temelji na učinku vazodilatacije kao odgovor na fizički napor, postokluzivnu hipoksiju ili upotrebu farmakoloških sredstava, posebno nitroglicerina.

Vrijednost testova opterećenja određena je sposobnošću otkrivanja hemodinamski značajnih arterijskih lezija koje se ne mogu otkriti u mirovanju i procjene funkcionalnog stanja cirkulacije krvi u ekstremitetima.

Učinak testa opterećenja najbolje se pokazuje analizom mjerenja kod pacijenta s jednim zdravim udom i drugim udom zahvaćenim okluzivnim procesom. Arterijski protok krvi u zdravoj nozi određen je otporom izlaznih žila (terminalnih arterija, arteriola, kapilara i venskog korita); u zahvaćenom udu protok krvi određen je, uz otpor izlaznog korita, otporom u proksimalnim dijelovima na razini stenoze. U mirovanju oba uda imaju isti bazalni protok krvi kako bi se održala izmjena u mišićima, koži i kostima. Na zahvaćenoj strani, učinak proksimalnog otpora kompenzira se umjerenom vazodilatacijom tako da protok krvi postaje usporediv s onim na normalnoj strani. Međutim, stenoza uzrokuje turbulenciju s gubitkom kinetičke energije i dovodi do smanjenja distalnog tlaka.

Tijekom vježbanja, povećani metabolički zahtjevi dovode do izražene dilatacije mišićnih arteriola i povećanja arterijskog protoka krvi. Na zdravoj strani može se povećati 5 puta u usporedbi s početnom razinom. U zahvaćenom udu, povećanje protoka krvi ograničeno je proksimalnim otporom na razini stenoze. Kada ograničeni arterijski protok krvi ne zadovolji metaboličke zahtjeve radnih mišića, razvijaju se simptomi klaudikacije. Osim toga, dolazi do daljnjeg pada arterijskog tlaka na razini arterijske stenoze, budući da se otpor tamo povećava s povećanjem brzine protoka krvi. Ovaj pad tlaka mjeri se kao pad sistoličkog tlaka na gležnju. Stupanj njegovog smanjenja i trajanje njegovog oporavka usko su povezani s težinom arterijske insuficijencije.

Najjednostavniji oblik testiranja opterećenjem uključuje hodanje gore-dolje stepenicama dok se ne pojave simptomi klaudikacije i nestane palpabilni puls u mirovanju; fenomen "bez pulsa" ukazuje na prisutnost arterijske okluzivne bolesti.

U kliničkoj praksi, dvije vrste opterećenja se široko koriste kao testovi stresa: dozirano hodanje na traci za trčanje (test na traci za trčanje) i test fleksije i ekstenzije donjeg uda.

Test na traci za trčanje. Traka za trčanje postavlja se pored kauča na koji pacijent može leći nakon testa. Traka za trčanje nagnuta je pod kutom od 12°, a brzina je oko 3 km/h. Test traje dok se ne pojave znakovi klaudikacije ili 5 minuta ako ih nema. Nakon završetka opterećenja, sistolički tlak u segmentu gležnja mjeri se svakih 30 sekundi tijekom prve 4 minute, a zatim svake minute dok se ne vrate početni podaci. Test se procjenjuje pomoću tri pokazatelja:

1. trajanje opterećenja;
2. maksimalni pad indeksa pritiska u gležnju;
3. vrijeme potrebno za povratak na prvobitnu razinu.

Oporavak se obično događa unutar 10 minuta. Međutim, u teškim slučajevima ishemije može trajati 20-30 minuta.

Test fleksije i ekstenzije udova. Ispitanik, ležeći na leđima, izvodi potpunu fleksiju i ekstenziju donjeg uda u koljenskom zglobu (30 puta u minuti) ili maksimalnu dorzalnu fleksiju i ekstenziju stopala (60 puta u minuti) zasebno za svaki ud u intervalima od 10-15 minuta. Vježbe se nastavljaju sve dok ih pacijent nije prisiljen prekinuti zbog boli u udu. Ako se klinički simptomi ishemije ne pojave unutar 3 minute, test se smatra normalnim i prekida se. Test se procjenjuje istim pokazateljima kao i kod testa na traci za trčanje.

Istovremeno, prilikom provođenja testova opterećenja potrebno je imati EKG monitoring, posebnu opremu i obučeno osoblje za pružanje pomoći u slučajevima akutne srčane disfunkcije. Osim toga, korištenje testa ograničeno je nizom općih i lokalnih čimbenika: neurološkim poremećajima, odsutnošću jednog uda, teškom ishemijom uda itd. Testovi opterećenja također nisu bez subjektivnosti u procjeni maksimalnog vremena hodanja, što značajno otežava njihovu standardizaciju.

Post-okluzijska reaktivna hiperemija (POHR) je uobičajena i alternativa testu "stres" opterećenja - uzrokuje promjene slične onima nakon opterećenja. Budući da je ekvivalentan tjelesnoj aktivnosti, POHR ima neospornu prednost nad njom, jer je objektivan, lako ponovljiv test koji nema gore navedena ograničenja. Osim toga, POHR omogućuje procjenu stanja cirkulacije krvi u svakom udu zasebno, ne zahtijeva puno vremena i može se provesti u ranom postoperativnom razdoblju.

Poput testova opterećenja, PORG omogućuje utvrđivanje prisutnosti hemodinamski značajnih lezija koje nisu vidljive tijekom pregleda u mirovanju i pomaže u ranoj dijagnozi bolesti, što ovaj test čini obveznim kod pacijenata sa sumnjom na okluzivnu bolest.

PORG se može koristiti na dva načina.

Opcija I. Pneumatske manžete se primjenjuju na rame, gornju trećinu bedra i donju trećinu potkoljenice na gležnju. Tlak na tim razinama mjeri se prethodno opisanom metodom. Zatim se na manžetu bedra primjenjuje tlak koji premašuje početni tlak za ovu razinu za 40-50 mm Hg tijekom 4 minute. Nakon dekompresije manžete bedra, mjeri se tlak na gležnju i izračunava se indeks tlaka nakon 30, 60 sekundi, a zatim svake minute tijekom 9 minuta. Reakcija krvnih žila zdravog uda očituje se u neznatnom padu tlaka u gležnju u odnosu na početni tlak i njegovom brzom (unutar 1 minute) obnavljanju.

Promjene kod monofokalne stenoze su izraženije. Proksimalna monofokalna okluzija dovodi do izraženijih promjena u usporedbi s distalnom. Najizraženije promjene javljaju se kod pacijenata s lezijama u sva tri segmenta vaskularnog sustava donjih ekstremiteta i dosežu ekstremne stupnjeve kada je u proces uključena i GBA.

Opcija II. Reaktivna hiperemija se dobiva slično kao i kod opcije I. Prije postupka, prosječna brzina protoka krvi u OBA se bilježi u mirovanju. Nakon dekompresije, prosječna brzina protoka krvi u OBA se kontinuirano bilježi dok se vrijednosti amplitude brzine ne vrate na razinu prije okluzije. Dopplerogram dobiven tijekom testa procjenjuje se pomoću dva parametra:

• relativnim povećanjem (6V) prosječne brzine tijekom hiperemije u odnosu na mirovanje (u postocima);
• vremenskim intervalom tijekom kojeg se prosječna brzina protoka krvi vraća na 50% svoje vršne vrijednosti ( _T1 /2 _indeks ).

Nitroglicerinski test koristi se kao jedan od glavnih testova farmakološke vazodilatacije kako bi se poboljšalo otkrivanje protoka krvi u distalnim dijelovima arterija nogu. Prohodnost distalnih dijelova žila donjih udova jedan je od čimbenika koji određuju uspjeh rekonstruktivne kirurgije. Na radiokontrastnim angiogramima, posebno najčešće korištenom translumbalnom metodom, arterije noge i stopala slabo se vizualiziraju, zbog čega se uloga ultrazvučnog Doppler snimanja povećava u procjeni distalnog korita. Glavno pitanje je diferencijalna dijagnoza anatomskog oštećenja i funkcionalne hemodinamske insuficijencije perifernih žila. Potonje je povezano s činjenicom da oštećenje proksimalnih dijelova vaskularnog sustava (osobito multisegmentalnih, sa slabo razvijenim kolateralnim protokom krvi) i pojava vazospastičnih reakcija, posebno Kholodovljeve, dovode do nedovoljne perfuzije nepromijenjenih distalnih žila. Lokacija krvnih žila tijekom ultrazvučnog Doppler snimanja postaje nemoguća, budući da parametri protoka krvi padaju na vrijednosti koje su izvan rezolucije metode (BFV < 1 cm/s, SVD (10-15 mm Hg). U takvim slučajevima može biti indiciran vazodilatacijski test (zagrijavanje uda, farmakološki agensi), kada se povećanje perifernog protoka krvi postiže smanjenjem perifernog otpora.

Farmakološka vazodilatacija nitroglicerinom (1 tableta sublingvalno) često se koristi kod pacijenata s različitim stupnjevima ishemije s lokalizacijom protoka krvi (prije uzimanja nitroglicerina i 1-3 minute nakon uzimanja) u ZBBA i ATS.

Učestalost arterijske lokalizacije progresivno se smanjuje ovisno o stupnju ishemije uda. Primjena nitroglicerina povećava učestalost arterijske lokalizacije bez obzira na stupanj ishemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]