Gangrena stopala

Gangrena stopala je nekroza tkiva koja se razvija nakon ozljede ili kao posljedica problema s cirkulacijom u ovom području.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Koliko je česta gangrena stopala?

Obliterirajuće bolesti arterija nogu pogađaju do 2% svjetske populacije, a velika većina njih su muškarci. Postupno napredovanje patologije tijekom 5 godina dovodi do kritične ishemije donjih ekstremiteta u 10-40% pacijenata. Smrtnost varira između 6-35%.

U 30-60% slučajeva gangrenu uzrokuje akutna okluzija glavnih arterija, pri čemu smrtnost doseže 45%. Smrtnost kod nekroze udova uzrokovane ileofemoralnom flebotrombozom, prilično rijetkom, ali izuzetno teškom patologijom, doseže 60%.

Što uzrokuje gangrenu stopala?

Gangrena stopala karakterizira terminalni stadij kronične arterijske insuficijencije nogu. Uzrokovana je postupno progresivnim bolestima glavnih arterija. Iznenadna okluzija glavnih arterija donjih ekstremiteta tijekom njihove embolije ili tromboze dovodi do akutne ishemije. Razvoj kontrakture u zglobovima ukazuje na odumiranje mišićnog tkiva. Morfološki pregled takvih pacijenata otkriva nekrozu tkiva nogu, unatoč odsutnosti vanjskih znakova gangrene.

Ileofemoralna flebotromboza, koja se javlja s razvojem tzv. plave flegmazije uda; poremećen protok krvi u malim "ne-glavnim" žilama (na primjer, kod dijabetes melitusa i raznih arteritisa), trauma (mehanička, toplinska, kemijska) distalnih dijelova nogu - sve to također dovodi do uništavanja i nekroze tkiva. Ishod bolesti može biti ne samo gubitak noge, već i smrt pacijenta zbog intoksikacije.

Koje vrste gangrene stopala postoje?

Ovisno o reakciji tkiva koja okružuju nekrotični fokus, razlikuje se vlažna i suha gangrena stopala.

Hiperemija, oticanje tkiva oko nekrotičnih masa u kombinaciji s karakterističnim neugodnim mirisom karakteristični su za vlažni oblik. U pravilu, njegov razvoj izazivaju truli mikroorganizmi.

Kako se prepoznaje gangrena stopala?

Prilikom pregleda pacijenta s gangrenom stopala važno je utvrditi temeljni uzrok njezina razvoja, kao i procijeniti održivost tkiva noge na različitim razinama. Nakon svih pregleda potrebno je odlučiti o mogućnosti provođenja revaskularizacije uda kako bi se spriječilo napredovanje nekroze.

Arterijsku insuficijenciju karakterizira utrnulost i stalna bol u nogama, koja se smanjuje spuštanjem noge. Anamneza postupno rastuće intermitentne klaudikacije karakteristična je za obliterirajući tromboangiitis ili nespecifični aortoarteritis u mladoj dobi, te za obliterirajuću aterosklerozu u starijih osoba. Oštra hladnoća nogu, smanjena osjetljivost i motorička aktivnost primjećuju se kod embolije ili tromboze glavnih arterija nogu. Brzi razvoj edema tipičan je za flebotrombozu. Umjerena bol lokalizirana u zoni nekroze karakteristična je za bolesti koje se temelje na poremećajima mikrocirkulacije.

Prilikom pregleda pacijenta s gangrenom donjeg uda treba obratiti pozornost na njegov položaj. Tako je za pacijenta s dekompenziranom arterijskom insuficijencijom tipičan sjedeći položaj na krevetu sa spuštenom nogom koju periodično trlja. Naprotiv, kod venske patologije pacijent, u pravilu, leži s podignutim donjim udom.

Etiologija nekroze može se procijeniti i po izgledu uda. Hipotrofija, nedostatak kose, gljivična infekcija nokatnih ploča karakteristični su znakovi kronične arterijske insuficijencije. Edem i cijanoza ili bljedilo nogu tipični su za akutnu vensku odnosno arterijsku insuficijenciju.

Hladna koža pri palpaciji ukazuje na ishemiju uda. Ključna faza kliničkog pregleda pacijenta s trofičkim poremećajima je određivanje arterijske pulsacije u zahvaćenom udu. Ako se puls otkrije u distalnim dijelovima, tada se može isključiti patologija glavnog protoka krvi. Odsutnost pulsa u tipičnim točkama (ispod ingvinalnog nabora, u poplitealnoj jami, na leđima ili iza medijalnog maleolusa) ukazuje na arterijsku insuficijenciju. Kontraktura u zglobovima gležnja ili koljena tipična je za tešku ishemiju.

Gangrena stopala zahtijeva standardne testove za kirurške pacijente:

• opći test krvi;
• biokemijski test krvi;
• određivanje razine glukoze u krvi.

Obavezan je mikrobiološki pregled nekrotičnog fokusa, s određivanjem osjetljivosti mikroflore na različite antibakterijske lijekove.

Preporučljivo je započeti instrumentalni pregled pacijenta ultrazvučnim dupleks angioskeniranjem. Ova metoda omogućuje odgovor na nekoliko temeljnih pitanja.

• Postoji li neka značajna patologija glavnih krvnih žila nogu?
• Je li moguća kirurška revaskularizacija uda?
• Je li okluzivno-stenotska lezija glavnih arterija praćena izraženim hemodinamskim poremećajima?

Odgovor na posljednje pitanje može se dobiti mjerenjem sistoličkog tlaka u glavnim arterijama u donjoj trećini noge pomoću ultrazvučnog Dopplera. Sistolički tlak u tibijalnim arterijama ispod 50 mm Hg ili gležanjsko-brahijalni indeks manji od 0,3 ukazuju na kritičnu ishemiju distalnih dijelova nogu. Angiografija u bolesnika s gangrenom opravdana je samo u pripremi za vaskularnu operaciju.

Jedna od najinformativnijih metoda za procjenu stanja protoka krvi u tkivu kod gangrene nogu je scintigrafija s 11Tc-pirfotekom. Ovaj radiofarmaceutski preparat ima afinitet za koštano tkivo i žarišta nekroze (osobito s perifokalnom upalom). Raspodjela izotopa u nogama procjenjuje se 2,5 sata nakon intravenske primjene. Razina akumulacije 11Tc-pirfoteka u zahvaćenom udu manja od 60% one u kontralateralnom "zdravom" udu smatra se niskom, što ukazuje na tešku ishemiju.

Laserska doplerska flowmetrija omogućuje prilično precizno određivanje stupnja poremećaja protoka krvi u tkivu. Osim pokazatelja bazalnog protoka krvi, potrebno je odrediti i njegovu reakciju na funkcionalne testove: posturalne i okluzijske. Kod kritične ishemije, bazalni protok krvi ima karakterističan monofazni izgled niske amplitude; reakcija na posturalni test je invertirana, na okluzijski test - oštro usporena.

Pacijente s gangrenom stopala koja se razvila na pozadini sistemske bolesti (npr. obliterirajuće ateroskleroze, dijabetesa melitusa, arteritisa) treba konzultirati terapeut, kardiolog, neurolog i endokrinolog. Ponekad je potrebna konzultacija gastroenterologa, budući da 30% pacijenata s gangrenom stopala na pozadini kritične ishemije noge ima erozivne i ulcerativne lezije gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Gangrena stopala razlikuje se od sljedećih bolesti:

• s teškim dermatitisom;
• s nekrotičnim oblikom erizipela;
• sa sindromom pozicijske kompresije.

Dijagnostički algoritam uključuje procjenu stanja nogu i drugih organa i sustava. Rezultat kliničkog i instrumentalnog pregleda pacijenta s gangrenom donjih ekstremiteta trebao bi biti jasno formulirana dijagnoza, koja odražava, osim stanja i prevalencije nekrotičnog fokusa, i prirodu osnovne bolesti.

Kako se liječi gangrena stopala?

Cilj liječenja je uklanjanje gnojno-nekrotične žarišne točke i naknadno potpuno zacjeljivanje rane. Želja za maksimalnim očuvanjem uda postulat je moderne kirurgije.

Ambulantno liječenje moguće je u slučaju lokalne nekroze uzrokovane poremećajima mikrocirkulacije. Patologija glavnih krvnih žila uda komplicirana nekrozom indikacija je za hospitalizaciju.

Liječenje lijekovima usmjereno je na poboljšanje protoka krvi u tkivo, a u slučaju simptoma intoksikacije - kompleksno, uključujući antibakterijsku, protuupalnu i detoksikacijsku terapiju. Prilikom propisivanja antibiotika treba uzeti u obzir da je kod svih pacijenata s dugotrajnom nekrozom regionalni limfni sustav inficiran. Štoviše, mikrobiološka studija poplitealnih i ingvinalnih limfnih čvorova, provedena nakon 20-30 dana stacionarnog liječenja, obično otkriva istu mikrofloru koja se nalazila u području trofičkih poremećaja u vrijeme hospitalizacije. Dakle, antibakterijska terapija za stanje poput gangrene stopala je dugotrajna i propisuje se uzimajući u obzir osjetljivost na lijekove i mikroflore koja postoji u iscjetku rane (ako postoji) i mikroorganizama identificiranih u nekrotičnom fokusu tijekom hospitalizacije.

Opseg kirurške intervencije ovisi o veličini nekrotičnog fokusa, karakteristikama regionalne hemodinamike i općem stanju pacijenta.

Razvoj nekroze na pozadini mikrocirkulacijskih poremećaja s očuvanim glavnim protokom krvi u distalnim dijelovima nogu omogućuje nam da se ograničimo na radikalnu nekrektomiju s primjenom sustava za drenažu i pranje (ili bez njega) i primarnim šivanjem rane.

Zadovoljavajuća perfuzija tkiva koja okružuju nekrotični fokus čak i uz pozadinu poremećaja u glavnom protoku krvi osnova je za minimiziranje volumena sanitacijske intervencije (uklanjaju se samo nekrotične mase). Ako postoji sumnja u održivost preostalih tkiva, primarni šavovi se ne primjenjuju, ostavljajući ranu otvorenom.

Kod pacijenata s gangrenom stopala na pozadini ishemije udova treba uzeti u obzir težinu općeg stanja, budući da vaskularne intervencije kod dekompenzirane istodobne patologije karakterizira veća stopa smrtnosti od primarne amputacije na razini bedra. Prilikom odabira volumena intervencije kod pacijenata s kritičnom ishemijom potrebno je procijeniti hoće li se potporna funkcija očuvati u slučaju hemodinamski učinkovite revaskularizacije. Indikacije za amputaciju na razini noge ili bedra:

• totalna gangrena stopala;
• nekroza područja pete s zahvaćanjem koštanih struktura;
• okluzija distalnog arterijskog korita nogu.

Pri odabiru razine intervencije treba se voditi kliničkom slikom bolesti i podacima instrumentalnog pregleda. Tako se kod akutne vaskularne patologije (embolija i tromboza glavnih arterija, tromboza glavnih vena) amputacija izvodi 15-20 cm iznad proksimalne granice kliničkih manifestacija ishemije. Određivanje pokazatelja protoka krvi u tkivu u različitim segmentima uda omogućuje izvođenje amputacije u području zadovoljavajuće mikrocirkulacije.

Kirurške taktike kod kronične arterijske insuficijencije nogu komplicirane nekrozom su diferencirane. Izravna revaskularizacija donjeg uda indicirana je kada volumen uništenja i naknadne nekrektomije omogućuje očuvanje potporne funkcije i postoji distalni arterijski kanal pogodan za rekonstrukciju. Preporučljivo je istovremeno provesti sanaciju lezije i vaskularnu rekonstrukciju. Giljotinska nekrektomija je optimalni volumen (minimalan, budući da dodatna trauma ishemijskih tkiva dovodi do progresije nekroze) istovremene sanitacijske intervencije s vaskularnom rekonstrukcijom. Nakon toga, rana se liječi otvoreno.

Prema instrumentalnim metodama istraživanja, maksimalna obnova protoka krvi u tkivu događa se mjesec dana nakon hemodinamski učinkovite vaskularne rekonstrukcije. Zato je ponovljenu intervenciju na stopalu, koja obično kombinira višestupanjsku nekrektomiju i plastično zatvaranje rane, preporučljivo izvesti najranije mjesec dana nakon revaskularizacije.

Kirurške metode liječenja

Dezartikulacija prsta

Gangrena stopala i distalne falange prsta na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi u tkivu stopala glavna je indikacija za operaciju. Izrezuju se dorzalni i plantarni kožno-subkutano-fascijalni režnjevi. Kapsula i lateralni ligamenti interfalangealnog zgloba se diseciraju, okrećući glavnu falangu na dorzalnu stranu. Potrebno je pokušati ne oštetiti zglobnu površinu glave metatarzalne kosti. Nakon uklanjanja koštanih struktura, primjenjuju se primarni šavovi i, ako je potrebno, rana se drenira.

[ 6 ], [ 7 ]

Amputacija prstiju s resekcijom glave metatarzalne kosti

Indikacija za operaciju: gangrena stopala te distalnih i glavnih falangi prstiju na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi u tkivu stopala. Izrezuju se dorzalni i plantarni kožno-subkutano-fascijalni režnjevi. Metatarzalna kost se prereže proksimalno od glave Gigli pilom, piljenje se obrađuje rašpom. Tetive mišića - fleksora i ekstenzora prsta se izoliraju i prerežu što je više moguće. Operacija se završava primjenom primarnih šavova i drenaže (ili bez nje, ovisno o kliničkoj situaciji).

[ 8 ], [ 9 ]

Oštra amputacija

Indikacija za operaciju - gangrena stopala i nekoliko prstiju na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi u tkivu stopala. Izrezuju se dorzalni i plantarni kožno-potkožno-fascijalni režnjevi.

Tetive mišića - fleksora i ekstenzora prstiju - se izoliraju i prekriže što je više moguće. Metatarzalne kosti se zasebno izoliraju i prepile po sredini, piljenje se obrađuje rašpom. Operacija se završava primjenom primarnih šavova i drenaže ili bez nje, ovisno o kliničkoj situaciji.

[ 10 ], [ 11 ]

Chopardova amputacija

Indikacija za operaciju: gangrena stopala i prstiju, koja se širi na distalni dio uz zadovoljavajući protok krvi u tkivu. U području glava metatarzalnih kostiju izrađuju se dva granična reza.

Metatarzalne kosti se izoliraju. Tetive se križaju što je više moguće. Amputacija se izvodi duž linije poprečnog zgloba tarzusa (Choparovog) uz očuvanje petne kosti, talusa i dijela metatarzusa. Patrljak se odmah ili nakon smirivanja upalnog procesa prekriva plantarnim režnjem.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Amputacija potkoljenice

Indikacija za operaciju - gangrena stopala na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi u potkoljenici i niskom - u stopalu. Izrezana su dva kožno-potkožno-fascijalna režnja: dugi stražnji i kratki prednji, 13-15 odnosno 1-2 cm.

Mišići oko fibule se prerežu poprečno, peronealni živac i krvne žile se izoliraju i prerežu. Fibula se prereže 1-2 cm iznad razine tibije. Periosteum duž linije disekcije pomiče se samo u distalnom smjeru. Prvo se prereže fibula, a tek zatim tibija. Izoliraju se i podvezuju prednje i stražnje tibijalne žile. Mišići se prerežu. Zbog osobitosti opskrbe krvlju, preporučljivo je ukloniti soleusni mišić.

Odrezane tibije se obrađuju, meka tkiva se šivaju bez napetosti, ostavljajući tubularnu drenažu na dnu rane za aktivnu aspiraciju.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Amputacija bedra

Indikacija za operaciju - gangrena stopala na pozadini niskog protoka krvi u tkivu stopala i potkoljenice. Izrezuju se prednji i stražnji kožno-potkožni režnjevi.

Velika safena vena se izolira i ligira. Prava fascija bedra se disecira, sartorius mišić se mobilizira i presiječe. Zatim se eksponiraju površinska femoralna arterija i vena. Krvne žile se mobiliziraju, dva puta ligiraju i diseciraju. U stražnjoj skupini mišića bedra izolira se išijatični živac, infiltrira se anestetičkom otopinom, ligira se resorptivnim koncem i odreže što je više moguće. Nakon toga se prednja i stražnja skupina mišića bedra presijecaju amputacijskim nožem. Izloženi femur se čisti od periosta u distalnom smjeru raspatorom i, nakon proksimalne abdukcije mišića, prepila se retraktorom.

Oštri rubovi pile obrađuju se rašpom i zaobljavaju. U presječenim mišićima provodi se pažljiva hemostaza (zatim se ili šivaju ili ne ako su otečeni, slabo krvare ili imaju mutnu boju). Šavovi se nužno nanose na fasciju i kožu, ostavljajući cjevaste drenaže ispod fascije i mišića za aktivnu aspiraciju.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Postoperativne komplikacije

Glavna postoperativna komplikacija u bolesnika s gangrenom stopala je progresija nekroze udova, što je obično povezano s pogreškom u odabiru razine intervencije. Dakle, amputacije (u pozadini arterijske insuficijencije) zahtijevaju reamputaciju u više od 50% slučajeva; na razini potkoljenice - u 10-18%; bedra - samo u 3% pacijenata. S razvojem komplikacija rane (gnojnica, nekroza rubova rane) često su potrebne ponovljene intervencije. Dugotrajno nezacjeljujuće rane, kao i koštani fragmenti koji strše iz mekih tkiva indikacije su za reamputaciju. Međutim, važno je zapamtiti da su stope smrtnosti kod reamputacija uvijek veće od onih nakon primarnih intervencija na istoj razini.

Pacijenti s gangrenom stopala na pozadini ateroskleroze često razvijaju akutni infarkt miokarda ili akutni cerebrovaskularni inzultant. Antikoagulantna terapija niskomolekularnim heparinima pomaže u smanjenju rizika od razvoja ovih komplikacija. Naglo smanjenje motoričke aktivnosti s gubitkom potporne funkcije, posebno kod pacijenata s teškom istodobnom patologijom, često dovodi do razvoja hipostatske pneumonije.

Dugotrajni sindrom boli, kronična intoksikacija, nekontrolirana primjena oralnih analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova u preoperativnom razdoblju, traumatična priroda intervencije - sve to predodređuje čest razvoj i kroničnih i akutnih ulkusa želuca ili dvanaesnika s naknadnim krvarenjem ili perforacijom. Zato se svim pacijentima s kritičnom ishemijom donjih ekstremiteta moraju propisati lijekovi koji inhibiraju proizvodnju klorovodične kiseline (HCl) tijekom cijelog razdoblja liječenja.

Preporučljiva je rana aktivacija pacijenata. Nakon raznih amputacija moguće je ustati i hodati već prvog dana postoperativnog razdoblja. Ako je potporna funkcija očuvana, potrebno je smanjiti opterećenje na ud, za što se koriste štake. Ako proces rane povoljno napreduje, šavovi se uklanjaju 10-14 dana nakon operacije. Dulje bolničko liječenje (1,5-2 mjeseca) potrebno je za pacijente koji su podvrgnuti revaskularizaciji uda i nekrektomiji, budući da se protok krvi u tkivu stopala postupno obnavlja.

Kako se sprječava gangrena stopala?

Gangrena stopala može se spriječiti ako se pravovremeno identificira vaskularna patologija i propiše odgovarajuće liječenje.

Kakva je prognoza za gangrenu stopala?

Gangrena stopala ima drugačiju prognozu. Ovisi prvenstveno o uzroku, kao i o razini amputacije uda. Oštećenje različitih vaskularnih bazena predodređuje visoku smrtnost kod akutne dekompenzirane arterijske insuficijencije i gangrene na pozadini vaskularne ateroskleroze. Najveću smrtnost karakteriziraju amputacije na razini kuka (do 40%), kao i složene intervencije, uključujući izravnu revaskularizaciju i nekrektomiju (do 20%).

Gubitak potporne funkcije noge dovodi do trajne invalidnosti. Prema statistikama, nakon amputacije na razini potkoljenice, samo 30% pacijenata koristi protezu za ud, na razini bedra - ne više od 10%. Samo 15% pacijenata koristi ortopedske cipele nakon amputacija na razini gležnja. Napredovanje osnovne bolesti i neriješeni problemi medicinske i socijalne rehabilitacije nakon amputacija dovode do činjenice da 2 godine nakon amputacije bedra polovica pacijenata umire, a trećina preživjelih gubi drugi ud. Nakon amputacije, nakon 2 godine, stopa smrtnosti doseže 15%, 10% pacijenata gubi operirani ud, 5% gubi kontralateralni ud, a 1% pacijenata gubi oba uda.