Gangrena stopala

Gangrena od nekroze tkiva stopala, koja se razvila nakon ozljede ili kao posljedica cirkulacijskog poremećaja na ovom području.

[1], [2], [3], [4], [5]

Koliko često se gangrena zaustavlja?

Obustava bolesti u arterijama nogu utječe do 2% svjetske populacije, u velikom većinom muškaraca. Postupno napredovanje patologije unutar 5 godina dovodi do kritične ishemije donjih ekstremiteta u 10-40% pacijenata. Stopa smrtnosti varira između 6-35%.

U 30-60% slučajeva, uzrok gangrena je akutna okluzija glavnih arterija, a letalnost istodobno doseže 45%. Mortalitet nekroze udova uzrokovan ileofemoralnom flebotrombozom, prilično rijetka, ali iznimno teška patologija, doseže 60%.

Što uzrokuje gangrenu stopala?

Gangrena noge karakterizira terminalnu fazu kronične arterijske insuficijencije nogu. Za njega se postupno povlače progresivne bolesti glavnih arterija. Iznenadna okluzija arterija donjih ekstremiteta s njihovom embolijom ili trombozom dovodi do akutne ishemije. Razvoj kontrakture u zglobovima ukazuje na smrt mišićnog tkiva. U morfološkim istraživanjima u takvim bolesnicima otkrivena je nekroza tkanina nogu, usprkos odsutnosti vanjskih atributa gangrene.

Ileofemoralna flebotromboza, koja nastavlja s razvojem takozvane plave flegmaze udova; povrede krvnog toka u malim „nontrunk” plovila (npr, dijabetesa i raznih stanica arteritis), traume (mehaničkih, termičkih, kemijske), distalne dijelove krakova - sve to dovodi do razaranja tkiva i nekrozom. Ishod bolesti može biti ne samo gubitak nogu nego i smrt pacijenta na pozadini opijenosti.

Kakve vrste gangrene imaju stopalo?

Ovisno o reakciji koja okružuje nekrotični fokus tkiva, vlažna i suha gangrena stopala se izlučuje.

Hiperemija, oteklina tkiva oko nekrotičnih masa u kombinaciji s karakterističnim mirisnim mirisom svojstvena su vlažnom obliku. U pravilu, njegov razvoj izaziva putrefaktivni mikroorganizmi.

Kako se prepoznaje gangrena?

Prilikom ispitivanja pacijenta koji ima gangrenu stopala važno je utvrditi vodeći uzrok njegovog razvoja, kao i procjenu održivosti tkiva nogu na različitim razinama. Nakon svih studija potrebno je riješiti problem mogućnosti izvedbe revaskularizacije ekstremiteta kako bi se spriječio napredovanje nekroze.

Za arterijsku insuficijenciju tipičan je ukočenost i stalna bol u nogama, koja se smanjuju kada se spušta. Povijest povremenog šepanja postupno povećanje karakteristiku thromboangiitis obliterans ili aorto-arteritisa nespetsifigeskogo u mladoj dobi i starije osobe - za aterosklerotskih lezija. Oštro hlađenje nogu, kršenje osjetljivosti i motoričke aktivnosti zabilježeno je u emboliji ili trombozi glavnih arterija nogu. Brz razvoj edema je tipičan za florbotrombozu. Umjerena bol lokalizirana u zoni nekroze je karakteristična za bolesti uzrokovane mikrokrižavajućim poremećajima.

Prilikom ispitivanja bolesnika s gangrenom donjeg dijela, pozornost treba posvetiti svom položaju. Dakle, za pacijenta s dekompenziranom arterijskom insuficijencijom, karakteristično je položaj sjedenja na krevetu s nogu spuštenom, koju periodično trlja. Nasuprot tome, s venskom patologijom, pacijent, u pravilu, leži s povišenim donjim dijelom.

Etiologija nekroze također se može suditi pojavom udova. Hipotrofija, odsutnost pokrivanja kose, gljivična lezija ploča noktiju karakteristični su znakovi kronične insuficijencije arterija. Oteklina i cijanoza ili bljedilo nogu tipični su za akutnu vensku ili arterijsku insuficijenciju.

Hladni pokreti na palpaciji ukazuju na ishemiju udova. Ključna faza kliničkog ispitivanja pacijenta s trofičkim poremećajima je određivanje pulsacije arterija na zahvaćenom ekstremitetu. Ako se puls određuje u distalnim dijelovima, onda se može isključiti patologija glavnog protoka krvi. Odsutnost pulsa na tipičnim točkama (ispod inguinalnog nabora, u poplitealnoj fozi, iza ili iza srednjeg malleola) ukazuje na arterijsku insuficijenciju. Za tešku ishemiju, kontraktura je tipična u gležanjima ili zglobovima koljena.

Zaustavljanje gangrena zahtijeva standardne testove za kirurške pacijente:

• opći test krvi;
• biokemijski test krvi;
• određivanje razine glukoze u krvi.

Neophodno je mikrobiološka studija nekrotičkog fokusa s određivanjem osjetljivosti mikroflora na razne antibakterijske lijekove.

Instrumentalno ispitivanje bolesnika je poželjno početi s ultrazvučnim dvostrukim angioskragom. Ova metoda vam omogućuje da odgovorite na nekoliko osnovnih pitanja.

• Postoji li značajna patologija glavnih krvnih sudova?
• Je li kirurška revaskularizacija moguća?
• Je li okluzivno-stenotična lezija glavnih arterija praćena označenim hemodinamskim poremećajima?

Posljednje pitanje može se odgovoriti mjerenjem sistoličkog pritiska na glavne arterije u donjoj trećini sline koristeći ultrazvučni Doppler studiju. Sustavni tlak na tibijalnim arterijama je ispod 50 mm Hg. Ili gležnja-brachialni indeks manji od 0,3 označava kritičnu ishemiju distalnih nogu. Angiografija u bolesnika s gangrenom opravdana je samo u pripremi za kiruršku intervenciju na plovilima.

Jedna od najvažnijih metoda za procjenu stanja protoka krvi tkiva u gangrenu nogu je scintigrafija sa 11Tc-pyrfotech. Ovaj radiofarmaceutika ima tropizam za koštano tkivo i nekroznu točku (osobito s perifocalnom upalom). Nakon 2,5 sata nakon intravenske primjene, procijenjena je raspodjela izotopa u nogama. Razina akumulacije 11Tc-pyrfotech u zahvaćenim ekstremitetima je manja od 60% od onog u kontralateralnom "zdravom" ekstremnom dijelu, što ukazuje na ozbiljnu ishemiju.

Metodom protoka laserskog Dopplera omogućuje vam točno određivanje stupnja poremećaja protoka krvi tkiva. Pored bazalnog protoka krvi, nužno je odrediti svoj odgovor na funkcionalne testove: posturalno i okluzivno. U kritičnoj ishemiji, osnovni protok krvi ima karakterističan monofazni izgled niske amplitude; reakcija na posturalni uzorak je okrenuta, a okluzijski uzorak je teško retardiran.

Pacijenti koji su prisutni gangrenu stopala, razvijena na pozadini sistemskih bolesti (npr arteriosclerosis obliterans, dijabetes, artritis), potrebno je da se konzultirati liječnik, kardiologiji, neurologiji i endocrinologist. Ponekad je potrebno gastroenterolog konzultacije, kao i 30% pacijenata koji imaju gangrene stopala na pozadini kritičnom nogu ishemije otkriven erozivni i ulcerozni lezije gornjeg gastrointestinalnog trakta.

Gangrena prestaje razlikovati sljedeće bolesti:

• s teškim dermatitisom;
• s nekrotičnim oblikom erizipela;
• s sindromom položaja kompresije.

Dijagnostički algoritam uključuje procjenu stanja nogu i drugih organa i sustava. Kliničko i instrumentalno ispitivanje bolesnika s gangrenom donjeg dijela trebao bi rezultirati jasno formuliranom dijagnozom koja, uz stanje i prevalenciju nekrotičnog fokusa, odražava prirodu osnovne bolesti.

Kako se liječi gangrena?

Cilj liječenja je uklanjanje purulentnog nekrotičnog fokusa i naknadno potpuno zarastanje rane. Želja za maksimalnim očuvanjem ekstremiteta je postulat moderne operacije.

Liječenje izvan pacijenta moguće je s lokalnom nekrozom uslijed mikrocirkulacijskih poremećaja. Patologija glavnih krvnih sudova, komplicirana nekrozom, znak je za hospitalizaciju.

Tretman droga je usmjeren na poboljšanje protoka krvi u tkivu, a simptomi trovanja - kompleksa uključuju antibakterijska, protuupalni i disintoxication terapija. Kada treba napomenuti antibiotika da se u svih bolesnika s dugotrajnom nekroze zaraženo regionalni limfni sustav. I mikrobiološka istraživanja poplitealni i ingvinalni limfni čvorovi, izrađene u 20-30 dana bolničko liječenje, utvrđuje se, u pravilu, isti mikroflore, koja je na području trofičke poremećaja u vrijeme hospitalizacije. Dakle, antibiotska terapija za ovo stanje, kao gangrenu stopala dug i sa obzirom na osjetljivost na lijekove kao što postoje u vršenju rane (ako ih ima) od mikroflore i mikroorganizama navedene u nekrotičnog naglaskom na upis.

Količina kirurške intervencije ovisi o veličini nekrotičkog fokusa, svojstvima regionalne hemodinamike i općem stanju pacijenta.

Razvoj nekroze na pozadini mikrocirkulacijskih poremećaja na spremljene glavni protok krvi u distalnom dijelu nogu može ograničiti radikal necrectomy preklapaju sustav odvodnje-pranja (ili bez nje) i primarni rana šav.

Zadovoljavajuća perfuzija okolnog nekrotičkog tkiva, čak i na pozadini kršenja glavnog protoka krvi - osnova za smanjenje količine sanitizacijske intervencije (uklanjaju se samo nekrotične mase). Kada sumnjate u održivost preostalih tkiva, primarni šavovi se ne preklapaju, ostavljajući ranu otvorenu.

Pacijenti koji su gangrena stopala na pozadini ishemijom ekstremiteta treba uzeti u obzir ozbiljnost općeg stanja, kao što je vaskularni zahvati u dekompenziranom komorbiditet imaju veću stopu smrtnosti od primarne amputacije na razini kukova. Pri odabiru opsega intervencije kod bolesnika s kritičnom ishemijom treba procijeniti hoće li se funkcija podrške zadržati u slučaju hemodinamski učinkovite revaskularizacije. Indikacije za amputaciju na razini nogu ili bedra:

• ukupna gangrena stopala;
• keljane regije nekroze s uključenjem koštanih struktura;
• okluziju distalnog dijela arterijalnog sloja nogu.

Prilikom izbora razine intervencije treba se usredotočiti na kliničku sliku bolesti i podatke instrumentalnog istraživanja. Na primjer, kod akutne vaskularnih bolesti (embolije i tromboze velikih arterija, tromboze vena glavnih) amputacija izvodi 15-20 cm od proksimalnog ruba kliničkih manifestacija ishemije. Određivanje protoka krvi tkiva u različitim segmentima ekstremiteta omogućuje izvođenje amputacije u području zadovoljavajuće mikrocirkulacije.

Kirurška taktika kronične insuficijencije arterija nogu, komplicirana nekroznom, ima različit karakter. Izravna revaskularizacija donjeg ekstremiteta naznačena je kada se volumen uništavanja i naknadne nekroze omogućuje oslanjanje na očuvanje podržavajuće funkcije i postoji distalni arterijski kanal prikladan za rekonstrukciju. Preporučljivo je istodobno izvršiti i popravak ognjišta i vaskularnu rekonstrukciju. Giljotinska necretomija je optimalni volumen (minimalan, budući da dodatna trauma ishemijskih tkiva dovodi do progresije nekroze), istodobno s vaskularnom rekonstrukcijom sanitizacijske intervencije. U budućnosti, rana je otvoreno.

Prema instrumentalnim metodama istraživanja, maksimalna obnova protoka krvi tkiva događa se mjesec dana nakon hemodinamski učinkovite rekonstrukcije krvožilnog sustava. Zato je ponavljana intervencija na stopalu, u kombinaciji, u pravilu, fazi necrektomije i plastičnog zatvaranja rane, poželjno je izvršiti najranije mjesec dana nakon revaskularizacije.

Metode kirurškog liječenja

Izlizanje prsta

Gangrena stopala i distalna falanga prsta na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi tkiva u stopalu glavni je pokazatelj za operaciju. Izrežite stražnje i bočne kožne - potkožne fascijalne preklopke. Kapsule i bočni ligamenti interfalangealnog zgloba se disciraju, okrećući glavnu falaniku na leđnu stranu. Potrebno je pokušati ne oštetiti zglobnu površinu metatarske glave. Nakon uklanjanja struktura kosti primjenjuju se primarni šavovi, a ako je potrebno, rana se isušuje.

[6], [7]

Amputacija prstiju s metatarskom resekcijom metatarske kosti

Indikacije za operaciju - gangrena stopala i distalne i glavne falange prsta na pozadini zadovoljavajućeg protoka tkiva u stopalu. Izrežite stražnje i bočne kožne - potkožne fascijalne preklopke. Gila je vidjela prolaznu metatarsku kost proximalno prema glavi, a piljevina je tretirana s trunom. Izolirajte i maksimalno prekrižite tetive mišića - savitljive i ekstenzore prsta. Dovršite rad nametanjem primarnih šavova i isušivanjem (ili bez nje, ovisno o kliničkoj situaciji).

[8], [9]

Sharp Amputacija

Indikacije za operaciju - gangrena stopala i nekoliko prstiju na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi tkiva u stopalima. Izrežite stražnje i bočne kožne - potkožne fascijalne preklopke.

Izolirajte i maksimalno prijeđite tetive mišića - savitljivih i ekstenzorskih prstiju. Zasebno, metatarsalna kost je izrezana i piljeno u sredini, piljevina je obrađena s rasp. Završite rad nametanjem primarnih šavova i isušivanjem ili isušivanjem, ovisno o kliničkoj situaciji.

[10], [11],

Amputacija Shoparu

Indikacije za operaciju - gangrena stopala i prstiju, prolazeći do distalnog dijela na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi tkiva u njemu. U području glave metatarsalnih kostiju napravljene su dvije rezne rešetke.

Dodijelite metatarske kosti. Tetive prelaze što je moguće više. Amputacija se izvodi na liniji poprečnog zgloba tarsala (shoparova) sa očuvanjem pete, talus kostiju i dijela metatarsusa. Kult je zatvoren s biljnim poklopcem odmah ili nakon što upalni proces opada.

[12], [13], [14]

Amputacija donje noge

Indikacije za kirurški zahvat - gangrena stopala na pozadini zadovoljavajućeg protoka krvi do sline i niske - u stopalima. Izrežite dva kožna-potkožna fascijska preklopa: dugački stražnji i kratki prednji, 13-15 i 1-2 cm.

U poprečnom smjeru križne mišiće oko fibule, luče i prelaze peronealni živac i krvne žile. Fibula fibule je proizvedena 1-2 cm iznad razine tibijskog raskrižja. Masochistomija duž linije disekcije je pomaknuta samo u distalnom smjeru. Prva piljena fibula, a zatim tibija. Izolirajte i ligirajte prednje i stražnje tibijsko posuđe. Ispruži mišiće. U svezi s osobitostima opskrbe krvi, poželjno je ukloniti mišiće jedinki.

Obrada kostiju tibijske kosti se obrađuje, mekana tkiva su ušivena bez napetosti, ostavljajući tubularnu drenažu za aktivnu aspiraciju na dnu rane.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Amputacije bedara

Indikacije za kirurški zahvat - gangrena stopala na pozadini niskog tkiva protoka krvi u stopalu i šindri. Izrežite prednje i stražnje dermalno-potkožne presadnice.

Izolirajte i ligirajte veliku potkožnu venu. Oni raščlanjuju vlastiti fascikl za bedrima, mobiliziraju i prelaze krojačev mišić. Zatim je izložena površinska femoralna arterija i vena. Brodovi se mobiliziraju i, nakon dvostrukog povezivanja, se disektiraju. U stražnjoj skupini mišića bedra, išijalni živac se izlučuje, infiltrira anestetičkom otopinom, vezanom s kontakta koja se može resorbirati i rezati što je više moguće. Nakon toga, nožem za amputaciju prekriju prednje i stražnje skupine mišića kuka. Golemi femur očistiti se iz periostaka u distalnom smjeru pomoću rashera i nakon proksimalnog povlačenja mišića od strane uvlačeča ponovno se piliku.

Oštri rubovi piljevine obrađuju se zaobljenom, zaobljenom. Izvršite temeljitu hemostazu u presječenim mišićima, a zatim ili ubode, ili ne sa svojim natečenjem, slabim krvarenjem, glupom bojom). Potrebno je preklapati fasiju i kožu, ostavljajući ispod fascije i mišiće tubularnu drenažu za aktivnu aspiraciju.

[21], [22], [23], [24]

Postoperativne komplikacije

Glavna postoperativna komplikacija kod pacijenata koji imaju gangrenu stopala je progresija nekroze rebara, koja je u pravilu povezana s pogreškom u izboru interventne razine. Tako, amputacije (u odnosu na pozadinu arterijske insuficijencije) zahtijevaju reamputaciju u više od 50% slučajeva; na razini sline - u 10-18%; femora - samo u 3% bolesnika. S razvojem komplikacija rane (pretvaranje, nekroza rubova rane) često se zahtijevaju ponovljene intervencije. Dugotrajne neizlječive rane, kao i izbočenje iz fragmenata kosti mekog tkiva - indikacije za reamputaciju. Međutim, važno je zapamtiti da su stope smrtnosti za ponovno žalbe uvijek više od onih nakon primarnih zahvata na istoj razini.

U bolesnika koji imaju gangrenu stopala u pozadini ateroskleroze, često nastaju akutni infarkt miokarda ili akutni poremećaj cerebralne cirkulacije. Da bi se smanjio rizik od ovih komplikacija, antikoagulantna terapija s heparinskim molekulama nisko molekularne. Oštro smanjenje motoričke aktivnosti s gubitkom funkcije podrške, osobito kod bolesnika s teškom popratnom patologijom, često dovodi do razvoja hipostatske upale pluća.

Produženo sindroma boli, kronične intoksikacije, nekontrolirano prijem tableta analgetika i nesteroidnih protuupalnih lijekova u preoperativnoj razdoblju trauma intervencije - sve to predodređuje često razvoj oba kronična i akutna čira na želucu ili duodenumu, nakon čega slijedi krvarenje ili perforacija. To je razlog zašto svi pacijenti kritična ishemija ekstremiteta tijekom liječenja potrebno propisati lijekove koji potiskuju proizvodnju kloridne kiseline (HCl).

Poželjno je rano aktiviranje bolesnika. Nakon raznih amputacija, možete se ustajati i hodati već prvog dana postoperativnog razdoblja. S pohranjenom funkcijom podrške potrebno je smanjiti opterećenje na tijelu, za koje se koriste šipke. Uz povoljan tijek postupka rane, šavovi se uklanjaju 10-14 dana nakon operacije. Dulje liječenje u bolnici (1,5-2 mjeseca) prolazi pacijenti koji su podvrgnuti revaskularizaciji udova i necrectomiji, jer se protok krvi tkiva u nozi postupno vraća.

Kako se gangrena sprečava?

Prekid gangrene može se spriječiti ako se pravodobno otkrije vaskularna patologija i imenovanje odgovarajućeg liječenja.

Koja je prognoza gangrena stopala?

Gangrena prestaje imati drugačiju prognozu. To prvenstveno ovisi o uzroku, kao i graničnoj razini udova. Poraz različitih vaskularnih bazena predodređuje visoku smrtnost u akutnoj dekompenziranoj arterijskoj insuficijenciji i gangrenu protiv vaskularne ateroskleroze. Najviše smrtnosti karakterizira amputacija na razini kukova (do 40%), kao i kod složenih intervencija, uključujući izravnu revaskularizaciju i necroktomiju (do 20%).

Gubitak prateće funkcije nogu dovodi do trajne onesposobljenosti. Prema statistikama, nakon amputacije na razini sline, samo 30% pacijenata podnosi ud, na razini kukova - ne više od 10%. Samo 15% pacijenata koristi ortopedsku obuću nakon amputacija na razini gležnja. Napredovanje u osnovne bolesti i neriješenim problemima medicinske i socijalne rehabilitacije nakon amputacije dovesti do činjenice da je 2 godine nakon amputacije bedrene polovice pacijenata umrlo, a jedna trećina preživjelih izgubio drugi ud. Nakon amputacije nakon 2 godine, stopa smrtnosti doseže 15%, 10% bolesnika koji rade na ekstremitetu, 5% kontralateralnih pacijenata gubi udove, a 1% pacijenata ima obje ekstremitete.