Plinska gangrena

ICD-10 kod

A48.0 Plinska gangrena.

Što uzrokuje plinsku gangrenu?

Plinsku gangrenu uzrokuju 4 vrste anaerobnih klostridija koje stvaraju spore: Clostridium perfringens, Clostridium edematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum i ponekad Clostridium novyi.

Kako se razvija plinska gangrena?

Klostridije su široko rasprostranjene u vanjskom okruženju, uglavnom u tlu, gdje postoje u obliku spora i ulaze u ljudski organizam oštećenjem kože - ogrebotinama, ogrebotinama.

• Važan faktor koji doprinosi razvoju anaerobne infekcije je smanjena oksigenacija.
• Tipično, situacija nastaje kod dubokih kanala, loše komunikacije šupljine s vanjskim okruženjem, ozljede glavne žile i dugotrajne primjene podveza na ud, kao i kod pacijenata s kroničnom arterijskom insuficijencijom.
• Povoljna pozadina je prisutnost velike mase zgnječenog i nagnječenog tkiva te čimbenika koji smanjuju ukupni otpor tijela.
• U anaerobnim uvjetima, mikroorganizmi se počinju brzo razmnožavati, stvarajući toksine koji imaju štetan učinak na okolna tkiva i doprinose brzom širenju nekroze.
• Klostridije izlučuju složene egzotoksine koji se sastoje od nekoliko frakcija, koloidne strukture, koje imaju izražen sistemski i lokalni učinak; najaktivnije frakcije uključuju:
  • lecitinaza C (izraženo nekrotizirajuće i hemolitičko djelovanje),
  • hemolizin (izražen nekrotizirajući učinak, specifičan kardiotoksični učinak),
  • kolagenaza (razgrađuje proteinske strukture),
  • hijaluronidaza (faktor penetracije),
  • fibrinolizin,
  • neuraminidaza (uništavanje imunoloških receptora na crvenim krvnim stanicama),
  • hemaglutinin (inhibira fagocitozu) i drugi.
• Saharolitička funkcija dovodi do uništavanja glikogena, a proteolitička funkcija do uništavanja proteina i topljenja.
• Klostridije karakterizira stvaranje plinova i edem, s brzim širenjem duž vaskularno-živčanih snopova i znatno ispred stvaranja edema kože i potkožnog tkiva.
• Pod utjecajem toksina razvija se tromboza vena i arterija, paraliza i oštećena propusnost krvnih žila mikrocirkulacijskog sloja.
• Plazma i formirani elementi krvi ulaze u zonu nekroze.
• Lokalni poremećaji cirkulacije doprinose rastu nekroze, a brza apsorpcija bakterijskih toksina i produkata raspada dovodi do teške intoksikacije i smanjenja sistemskog krvnog tlaka.
• Inkubacija anaerobne klostridijske infekcije traje od nekoliko sati do 2-3 tjedna, u prosjeku 1-7 dana, a što je kraća, to je tijek teži, a prognoza nepovoljnija.

Kako se manifestira plinska gangrena?

Akutna klostridijska infekcija karakterizirana je izraženim nekrotičnim procesom, masivnim edemom i stvaranjem plinova.

• Krepitacija se smatra specifičnim simptomom (pri palpaciji pod prstima postoji osjećaj sličan škripanju snijega).
• U većini slučajeva, početak bolesti je nasilan, s brzim razvojem teške intoksikacije.
• Klasičnu klostridijsku infekciju karakterizira:
  • izražen edem bez hiperemije,
  • intenzivni pucajući bolovi,
  • mjehurići s hemoragičnim sadržajem i zelenkaste mrlje na koži,
  • smanjenje lokalne temperature,
  • masivna nekroza vezivnog tkiva i mišićnih struktura, imbibicija produktima raspadanja, zbog čega mišići izgledaju poput kuhanog mesa, prolaps u ranu,
  • mutni eksudat ne-gnojne prirode, često hemoragičan, s neugodnim mirisom,
  • Simptomi nakupljanja plina: krepitus, pojava mjehurića pri pritisku na rub rane, a na rendgenskom pregledu meka tkiva su pernatog i slojevitog izgleda.
• Anaerobnu infekciju karakterizira brzo napredovanje lokalnih simptoma i širenje procesa.
• Nakon nekoliko dana, aerobna mikroflora sa znakovima gnojne infekcije obično se pridružuje anaerobnoj.

Plinska gangrena ima četiri faze

U ranoj fazi (ograničena plinska gangrena), pacijenti se žale na bol. Rana je suha s prljavo-sivim premazom, nekroza je praktički bez iscjetka ili s malom količinom smećkastog eksudata. Edem se opaža samo oko rane, koža na tom području je napeta, sjajna, blijeda s blagim žućkastim nijansama („bijeli edem“, „bijelo lice“).

Stadij širenja, kako proces napreduje, oteklina i stvaranje plinova se povećavaju, te se šire duž uda. Priroda boli se mijenja, postaje prskajuća. Tkiva u rani postaju beživotna, suha, mišići izbočene iz rane, tupi, krhki, bez krvi. Žućkasto-blijeda boja kože široko se širi od rane, na zahvaćenom području opažaju se brončane ili mramorne mrlje.

U trećoj fazi ud postaje hladan, periferna pulsacija se ne osjeća, bol prestaje, a osjetljivost mu je oštećena. Ud je blijed, oštro povećan; edem i plinovi se šire po tijelu, registriraju se mjehuri sa smeđim ili hemoragičnim eksudatom. Rana je beživotna, mišići u njoj izgledaju poput "kuhanog mesa", iz dubine rane moguć je krvavo-gnojni iscjedak.

U četvrtoj fazi (sepsa) u rani se javlja gnojni iscjedak, opaža se teška intoksikacija i udaljena gnojna metastatska žarišta.

Rani simptomi anaerobne infekcije: izražena anksioznost pacijenta, uznemirenost, brbljanje, nakon čega slijedi ekstremna inhibicija, adinamija, poremećaji orijentacije u vremenu i prostoru, povišena tjelesna temperatura, tahikardija i hipotenzija. Kako proces napreduje, razvija se zatajenje jetre i bubrega, što dovodi do parenhimatozne žutice, koja se pogoršava zbog toksične hemolize, oligurije i anurije.

Klasifikacija

Plinska gangrena ima tri oblika:

• klostridijalni miozitis (pretežno lokalno oštećenje mišića);
• klostridijski celulitis (pretežno zahvaća potkožno masno tkivo i vezivno tkivo, perivaskularne i perineuralne ovojnice);
• miješani oblik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kako se prepoznaje plinska gangrena?

Plinska gangrena dijagnosticira se na temelju procjene prirode sindroma boli, brzine povećanja edema i nekroze, prisutnosti krepitusa, prirode eksudata i boje kože.

• Opaža se smanjenje temperature zahvaćenog uda, za razliku od upale uzrokovane neklostridijalnom infekcijom.
• Rendgenski i ultrazvučni pregledi otkrivaju nakupljanje plina u mekim tkivima, pri čemu se plin obično širi kroz labave prostore staničnog tkiva s fragmentacijom mišićnih segmenata.
• Laboratorijski testovi: smanjena razina hemoglobina i hematokrita, leukocitoza doseže 15-20x109/l s pomakom leukocitne formule ulijevo, povećana ESR.
• Bakterioskopija iscjetka iz rane s bojenjem preparata po Gramu pokazuje „grube“, neravnomjerno zadebljane gram-pozitivne štapiće, što potvrđuje dijagnozu klostridijalne infekcije.

Diferencijalna dijagnostika

Izvodi se kod anaerobne streptokokne mionekroze, urinarnih infiltrata, krepitirajuće celulitisa i nekroze kod dijabetičke angiopatije.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kako se liječi plinska gangrena?

Pacijent je izoliran u zasebnoj sobi; sanitarni i higijenski uvjeti u sobi moraju isključiti mogućnost kontaktnog širenja zaraznih uzročnika.

Potrebno je pravovremeno i adekvatno dezinficirati medicinske instrumente, opremu, prostorije, toaletne potrepštine i zavoje.

Patogenetski kompleks liječenja uključuje sljedeće glavne komponente:

• adekvatno kirurško čišćenje rane;
• sprječavanje proliferacije i širenja bakterija oksigenacijom mjesta infekcije, korištenjem antibakterijskih sredstava i specifičnih seruma;
• korekcija promjena u funkcijama organa i sustava korištenjem infuzijske i antikoagulantne terapije, imunokorekcije i imunostimulacije;
• neutralizacija djelovanja cirkulirajućeg toksina uvođenjem specifičnih anatoksina i primjenom metoda ekstrakorporalne detoksikacije.

Plinska gangrena zahtijeva korištenje tri vrste kirurških intervencija:

• široka disekcija zahvaćenih tkiva - "lampas" rezovi s otvaranjem aponeuroza, fascialnih ovojnica do kosti, radi adekvatnog prozračivanja rane i uklanjanja edemske tekućine koja sadrži veliku količinu toksina;
• ekscizija zahvaćenih tkiva, prvenstveno mišića;
• amputacija (egzartikulacija) uda iznad razine vizualno određenog održivog tkiva, bez primjene primarnih šavova.

Antibakterijska terapija za klostridijalnu infekciju provodi se visokim dozama penicilina (20-30 milijuna IU dnevno intravenski) sve dok se ne utvrdi osjetljivost patogena.

Učinkovitija je upotreba kombinacije penicilina i aminoglikozida, cefalosporina i aminoglikozida.

Lijekovi koji selektivno djeluju na anaerobe široko se koriste: klindamicin (dalacin), kloramfenikol, metronidazol, karbenicilin, rifampicin, otopine furazidina, dioksidin itd.

Seroterapija uključuje primjenu seruma protiv gangrene.

Jedna ampula standardnog polivalentnog seruma sadrži anatoksine protiv tri vrste patogena (Cl. perfringens, edematiens, septicum) po 10 000 IU. Clostridium histolyticum je rijedak.

U slučajevima opsežnog oštećenja ili teške kontaminacije rane, u profilaktičke svrhe primjenjuje se polivalentni antigangrenozni serum u prosječnoj profilaktičkoj dozi od 30 000 IU.

Baroterapija kisikom (liječenje u tlačnoj komori pod uvjetima povećanog tlaka kisika) igra važnu ulogu u liječenju; pomaže u smanjenju broja patogena i sprječava stvaranje rezistentnih oblika mikroba.

Kakva je prognoza za plinsku gangrenu?

Plinska gangrena ima nepovoljnu prognozu; pacijenti se oporavljaju uz ranu dijagnozu i pravovremeno i adekvatno liječenje.