Germinogeni tumori

Germogeni tumori su tumori koji se razvijaju od primarnih embrionalnih stanica ljudskog embrija, od kojih se obično stvaraju spermi i oociti.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Epidemiologija

Germinogeni tumori se smatraju rijetkim: čine 3% svih registriranih malignih tumora djetinjstva. Istodobno, u prvoj godini života, teratomi i teratoblastomi čine 20% svih novih snimljenih tumora. Njihova učestalost je 1 slučaj po 26 000-34 000 rođenih. Drugi vrh morbiditeta zabilježen je kod adolescenata u dobi od 15 do 19 godina.

Zbog migracije zametnih stanica, tumori zametnih stanica razvijaju se ne samo u gonade, već iu ostalim organima i tkivima fetusa i djeteta.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Učestalost germinogenih tumora različitih lokalizacija

• Sacrokrogačna regija - 42
• Sredostenie - 7
• Retroperitoneumski prostor je 4
• Jaja - 9
• Jajnika - 24
• Pino područje - 6
• Ostala područja - 6

U ovom članku se razmatraju samo ekstrakranijski germinogeni tumori.

Histogeneza tumora zametnih stanica

Germogeni tumori se razvijaju iz pluripotentnih stanica zametnih stanica. Oni nastaju u endoderm u žumanjčana vreća i normalno seliti uz hindgut u smjeru urogenitalnog grebena na stražnjem trbušnog zida, gdje su postali dio gonada u razvoju. Ovisno o mjestu zaustavljanja na migracijskom putu, embrionalne zametne stanice mogu dovesti do rasta tumora na jednom ili drugom području duž središnjeg dijela tijela. Zbog toga se germinogeni tumori nalaze u različitim dijelovima tijela, mogu imati gonadal i lokalizaciju izvan lokalizacije.

S obzirom na činjenicu da je tijekom embriogeneze zametne stanice u repne dijela urogenitalnog grebena traju tijekom dugo vremena u usporedbi s majkama, teratoma i teratoblastomy zdjelu susret i zdjelice, sacrococcygeal regiji, retroperitonealnog prostora nego u medijastinuma, vratu i intrakranijskog području.

Germinogeni tumori potječu iz plurilotentne germinogene stanice, pa se mogu sastojati od sva tri germinalna lišća. Kao posljedica toga, oni mogu sadržavati tkiva koja nisu tipična za anatomsku zonu u kojoj se pojavljuje rast.

Vrsta razvoja tumora ovisi o putu migracije i stupnju zrelosti ektopičnih stanica.

Histološka klasifikacija

Histološki, germinogeni tumori podijeljeni su na germinomase i ne-germinativne tumore stanica. Potonji uključuju teratome, neoplazme žumanjke vagine, rak embrija, koriocarcinoma, miješane germinogene tumore.

• Germinoma - germinogeni tumori koji nastaju u ekstragonadnim regijama (pinealna regija, anteriorni mediastinum, retroperitonealni prostor). Neoplazma, histološki identična germinome, ali se razvijaju u testisu, nazivaju se seminom, u jajnicima - disgermin.

Germinogeni tumori su podijeljeni na lučenje (alfa-fetoprotein, beta-korionski gonadotropin) i ne-tajnovit.

• Teratomi su tumori embrija koji sadrže tkiva svih triju embrionalnih lišća: ektoderm, endoderm i mesoderm. Se javljaju u sacrococcygeal regiji, medijastinuma, jajnika i podijeljeni u zrele teratoma (benigna varijanta), nezrele teratoma (intermedijer verzija) i malignih tumora - teratoblastomy. Struktura teratoma podijeljena je na cističnu i krutinu.
• Neoplazme žumanjčana vreća (endodermal sinusa) - ekstragonadalni tumora zametnih stanica nastalih u male djece u sacrococcygeal regiji, stariji - u jajnicima. Lokalizacija u testisu karakterizira dvije dobne lica - kod mlađe djece i kod adolescenata. Može postojati žarišna točka tumora žumanjaka u teratoblastomima. Tumori žumanjke vrećice klasificiraju se kao vrlo maligni.
• Embrionalni karcinom (embrionalni karcinom) može se naći iu čistom obliku i kao komponenta teratoblastoma. Lokalizirano u testisima i jajnicima. Često se pojavljuje u adolescenciji.

Kako se manifestiraju tumori zametnih stanica?

Germinogeni tumori manifestiraju se na različite načine. Njihovi simptomi ovise o lokalizaciji neoplazme.

• Sacrum i lumbalna regija - Deformacija i proširenje ovog područja zbog neoplazme.
• Sedacija - poremećaji dišnog sustava kada tumor dosegne veliku veličinu.
• Retroperitonealni prostor - Simptomi tipični za određenu lokalizaciju.
• Jaja - Povećanje testisa zbog guste, neravan oblik.
• Jajnik - Palpable tumor abdominalne šupljine i malih zdjelica, s uvijanjem stopala tumora - bol u abdomenu.
• Pinealna regija - fokalni i opći cerebralni simptomi.

Zahrokočki kuglasti teratomi otkriveni su, u pravilu, pri rođenju i dijagnosticiraju se bez puno poteškoća. Manifestacija germičnih tumora testisa ima dva maksimuma: do 4 godine (većina slučajeva) i u razdoblju starijem od 14-15 godina. U isto biologije u mlađe djece i adolescenata su različiti: u mlađoj dobnoj skupini susret žumanjčana vreća tumora i zrele teratoma, dok je u vrijeme u adolescenata - teratoblastomu i seminom. Za razliku od dobro vizualizirana lokalizacije u testisima drugim ekstrakranijalnih tumora zametnih stanica (medijastinalni, trbuha, zdjelice) u djece pojavljuju, obično na III-IV fazi postupka. Očitaje disgerminoma jajnika javlja se u razdobljima prepuberta i puberteta (8-12 godina). Germogenic tumor mediastina otkriva se u ranom razdoblju djetinjstva i adolescenata. U dobi od 6 mjeseci do 4 godine, oni su teratoblastomi, tumori žumanjaka, rak embrija. Tijekom adolescencije, germinozni tip prevladava među germinogenim tumorima mediastina.

Simptomi metastatskih lezija ovise o lokalizaciji i stupnju razvoja metastatskog procesa i nemaju specifične znakove u usporedbi s ostalim malignim neoplazmama. Tumorni simptomski kompleks može se razviti s teratoblastomom u slučaju masivnih neoplazmi koje propadaju.

Razvrstavanje (kliničko stablo)

Istraživački tim POG / CCSG koristi odvojene postoperativne sustave za postavljanje neoplazme testisa, jajnika i ekstragonadalnih neoplazmi germinogene prirode.

I. Germinogeni tumori testisa.

• Faza I - neoplazma je ograničena na testis, potpuno uklonjena kao rezultat visokog inguinalnog ili prekomjernog orofaringektomije. Nema kliničkih, radioloških i histoloških znakova širenja tumora izvan granica organa. Sadržaj tumorskih biljega ispitanih s obzirom na poluživot (alfa-fetoprotein-5 dana, beta-hCG-16 sati), nije povećan. U bolesnika s normalnim ili nepoznatim početnim vrijednostima oncomarkers, retroperitonealni limfni čvorovi nisu pogođeni.
• II faza - izvedena transkrtalny orchiectomy. Mikroskopski odrediti prisutnost neoplazme u skrotumu ili visoko u spermatskom žicu (manje od 5 cm od njegovog proksimalnog kraja). Retroperitonealni limfni čvorovi zahvaćeni su tumorom (veličine manji od 2 cm) i / ili povišenim vrijednostima sadržaja onomarkera (uzimajući u obzir poluživot).
• III faza - neuspjeh neoplazma retroperitonealni limfni čvorovi (veličine 2 cm), ali bez lezija trbuhu tumora i tumorskim širenje izvan trbušne šupljine.
• Faza IV - udaljene metastaze, uključujući i jetru.

II. Germinogeni tumori jajnika.

• Stadijem - tumor je ograničen na jajnike (jajnici), voda za ispiranje iz peritoneuma ne sadrži maligne stanice. Nema kliničkih, radioloških ili histoloških znakova neoplazme širenja izvan jajnika (prisutnost gliomatoze peritoneuma ne smatra se osnovom za promjenu stupnja I na višu). Sadržaj tumorskih biljega ne povećava se s obzirom na vrijeme njihovog poluživota.
• Faza II - tumorski mikroskopski određuje limfnih čvorova (veličine čestica manje od 2 cm), uz ispiranje vodom peritonealni ne sadrži maligne stanice (prisutnost gliomatosis peritoneum ne smatraju promjenu baze u koraku II više). Sadržaj markera neoplazme nije povećan s obzirom na vrijeme njihovog poluživota.
• III stupanj - limfni čvorovi su pod utjecajem tumora (veličina je veća od 2 cm). Nakon operacije, izveden je masivni tumor ili biopsija. Tumorske lezije susjednih organa (npr. Epiploon, crijevo, mjehur), voda za ispiranje iz peritoneuma sadrže maligne stanice. Sadržaj markera neoplazme može biti normalan ili povišen.
• Faza IV - udaljene metastaze, uključujući i jetru.

III. Vnegonadnye germinogennye tumor.

• Faza I - potpuno uklanjanje neoplazme s bilo kojom lokalizacijom, lokalizacija u području sarkofaga dovela je do uklanjanja koccika, histološki odstranjena unutar zdravih tkiva. Sadržaj tumorskih biljega je normalan ili povećan (ali se smanjuje s vremenom poluživota). Ne utječu na regionalne limfne čvorove.
• Stadij II - maligne stanice su mikroskopski određene linijom resekcije, limfni čvorovi nisu pogođeni, sadržaj tumorskih markera je normalan ili povećan.
• III. Faza - nakon operacije bilo je masivna neoplazma ili je provedena samo biopsija. Tumor može biti pogođen ili ne utječe na retroperitonealne limfne čvorove. Sadržaj tumorskih biljega je normalan ili povišen.
• Faza IV - udaljene metastaze, uključujući i jetru.

[26], [27], [28], [29], [30]

Kako se prepoznaju tumori zametnih stanica?

Dijagnoza primarnog fokusa u germinogene tumore uključuje ultrazvuk, radiografiju. PCT i / ili MRI. Ultrazvuk Doppler angioscanning. Dijagnoza mogućih metastaza uključuje rendgensku prsnu košulju. Ultrazvuk trbušne šupljine i regionalnih zona, proučavanje mijelograma. Da biste uklonili neoplazme neurogeni prirodu lokalizacije u medijastinuma neoplazme, retroperitoneum, područje se Presacral ispitati izlučivanje kateholamina i njihovih metabolita.

Germinogeni tumori sakrokokigijalnog područja zahtijevaju detekciju (u slučaju njegove prisutnosti) presakralne komponente neoplazme. To zahtijeva rektalni pregled i pažljivu procjenu ultrazvuka i RVT ili MRI podataka.

Tumori zametnih stanica se razlikuje po tome što je moguće, čime se dobije histološki zaključak za procjenu stupnja malignosti reakcijskog abelovski kamenca - razina studija serumu alfa-fetoprotein proteina. Ovaj protein normalno sintetizira stanice vrećice žumanjaka, jetre i (u malom broju) gastrointestinalnog trakta fetusa. Biološka uloga AFP je da prodire kroz posteljicu u krvi trudnica, inhibira imunološku reakciju odbacivanja fetalnog majke organizma. Alfa-fetoprotein proteina počinje se sintetizirati u ranom stadiju intrauterinog razvoja. Njegov maksimalni sadržaj doseže razdoblje trudnoće iznad 12-14, spuštajući se na razinu odrasle osobe do dobi od 6-12 mjeseci postnatalnog života. Maligni tumori zametnih stanica sposobna za sintezu-fetoprotein tako abelovski Tatarinov odgovor studija za procjenu stupnja malignosti. U dobi od dijete do 3 godine s teškom stanju da čini sve neželjene operacije, čak i obujma biopsije, visok titar alfa-fetoprotein, može poslužiti kao osnova za početak antitumorsko liječenja bez morfoloških verifikaciju dijagnoze. Pri utvrđivanju dinamike serumskog alfa-fetoprotenna treba uzeti u obzir poluživot proteina i ovisnost tog pokazatelja starosti.

U dijagnostici teratoblastoma i ostalih tumora zametnih stanica, drugi znakovi raka, embrionalni antigen raka (CEA), igraju važnu ulogu. Beta-ljudski korionski gonadotropin (beta-hCG) i placentni alkalni fosfati. Povećanje potonjeg je zbog prisutnosti formiranja sincitioformirofoblasta u tkivu. Poluživot beta-hCG je 16 sati (u djece do godinu dana - 24-36 sati).

U malom dijelu slučajeva moguće je teratoblastoma bez povećanja sadržaja alfa-fetoproteina i drugih onomarkera. S druge strane, povećanje sadržaja alfa-fetoproteina ne mora nužno ukazivati na prisutnost germinogenskog tumora. Ovaj pokazatelj se također povećava kod malignih neoplazmi jetre.

Obvezne i dodatne studije u bolesnika s sumnjom na tumore zametnih stanica

Obvezni dijagnostički testovi

• Potpuni fizički pregled s procjenom lokalnog statusa
• Kliničko ispitivanje krvi
• Klinička analiza urina
• Biokemijski test krvi (elektroliti, ukupni protein, testovi jetre, kreatinin, urea, laktat dehidrogenaza, alkalna fosfataza, metabolizam fosfor-kalcija)
• koagulacija
• Ultrazvuk pogođenog područja
• Ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealni prostor
• RCC (MRI) područje lezije
• Radiografija prsnoga šupljina u pet projekcija (ravna, dvije strane, dva kosa)
• Istraživanje onomarkera
• Ispitivanje izlučivanja kateholamina
• Probušeni kosti iz dvije točke
• EKG
• EkhoKG
• Audiogramma
• Kod djece starijih od 3 godine s normalnim i upitnim vrijednostima alfa-fetoproteina ili beta-hCG-a
• Posljednja faza je biopsija neoplazme (ili potpunog uklanjanja) za provjeru citološke dijagnoze. Preporučljivo je izraditi otiske iz biopsije za citološku studiju

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Dodatni dijagnostički testovi

• Ako postoji sumnja na metastazu pluća - prsnog zgloba prsne šupljine
• Ako postoji sumnja na metastazu i mozak - EchoEG i RKT mozga
• Ultrazvuk boja duplex angioscanning zahvaćena područja

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Kako se liječe germinogeni tumori?

Liječenje benignih germinogenih tumora - kirurški, maligni - kombinirani i složeni. Primijenite terapiju zračenjem i kemoterapiju tečaja pomoću lijekova platine, ifosfamide, etopozida. S disgerminomama, chemoradioterapija se primjenjuje početno u neozrećivim neoplazmama i nakon operacije - u II-IV postoperativnim fazama. U drugim histološkim varijantama malignih germinogenih tumora (na primjer, tumor žumanjaka, koriocarcinoma, raka embrija), liječenje u svim fazama sastoji se od kirurške operacije i postoperativne kemoterapije.

Kada se identificira novačljiva resektabilnost, prva faza liječenja izvodi se radikalnom operacijom. U slučaju nestalosti primarnog tumora treba ograničiti na biopsiju. Radikalna kirurgija se izvodi nakon neoadjuvantne kemoterapije i stjecanja znakova resektabilnosti na njegovoj pozadini. U slučaju otkrivanja tumora u djece do 3 godine i željnosti rada i obujma biopsije u odnosu na težinu stanja pacijenta visok titar AFP ili B-hCG je temelj za odustajanje od dijagnostičkog rada i početka kemoterapije bez morfološke potvrdu dijagnoze.

Kongenitalni teratodni tumor sakrokokigijalnog područja treba ukloniti što je ranije moguće. Treba imati na umu da ovaj tumor može imati dvije komponente: sakrokokusni, uklonjeni iz pristupa prepone, i presakralni, uklonjeni iz laparotomskog pristupa. Dakle, u takvim slučajevima kirurgija je potrebna od kombiniranog trbušnog i perinog pristupa. Neoblikovana i neuspješna presakralna komponenta postaje izvor rekurentnog rasta, au slučaju inicijalno benigne novotvorine može biti zloćudna u razvoju relapsa maligne prirode. Prije početka operacije, kako bi se izbjegle ozljede rektuma za kontrolu položaja, u njega se umetne cijev. Potrebno je izvršiti resekciju kocciksa, te široko rasprostranjenih lezija - sacrum. Tijekom operacije, trebali biste razmotriti varijantu tumora (cistična, čvrsta). U prvom slučaju potrebno je izbjegavati otvaranje cističnih šupljina.

Kada se morfološki podaci o benignoj prirodi procesa dobiju nakon uklanjanja sacrococcygealnog tumora, tumor se smatra zrelim teratom, a taj tretman prestaje. Slika malignosti u histološkim pripravcima postaje osnova za dijagnozu teratoblastoma. što zahtijeva liječenje kemoterapijom. Kod nezrelih teratomas nakon operacije, pacijenti su ostavljeni pod promatranjem, kemoterapija se izvodi samo u dijagnozi ponovnog pojavljivanja tumora.

Tumori zametnih stanica jajnika, poput ostalih neoplazmi retroperitonealnog prostora, uklanjaju se od laparotomskog pristupa. Izvođenje salpingo-ovariektomije s tumorom. Uz jednostrano oštećenje jajnika, zajedno s uklanjanjem biopsije suprotnog jajnika treba obaviti. Također, kada se ukloni tumor jajnika, resekcija velikog omentuma (potonji zbog mehanizma metastaza kontakta može biti pogođen metastazama) i obavlja biopsiju retroperitonealnih limfnih čvorova. Prisutnost ascites tekućine je pokazatelj svojoj citološkoj studiji. Bilateralna lezija tumora je znak za uklanjanje oba jajnika.

Značajka teratoma jajnika je mogućnost kolonizacije peritoneuma s tumorskim stanicama (tzv. Gliomatoza peritoneuma). Glicomatoza peritoneuma je moguća u obliku mikroskopskih ili makroskopskih lezija. U slučajevima otkrivanja gliomatoze peritoneuma, preporučuje se imenovanje postoperativne kemoterapije.

Germogeni tumor mediastina

Kada je tumor lokaliziran u medijastinu, obavlja se torakotomija. U nekim slučajevima, s lokalizacijskim mogućnostima, sternotomija je moguća.

Tumori tumora crijeva

U slučaju lezija tumora, testisi dobivaju orofunkulektomiju iz ingvinalnog pristupa s visokim zavojem spermatozoida. Uklanjanje ili biopsija retroperitonealnih limfnih čvorova izvodi se (od pristupa laparotomije), kao operacija drugog izgleda, nakon provedene programirane kemoterapije prema indikacijama.

Ako se plućna metastaza koja postoji prije početka liječenja očuvana na radiografima i kompjuterskim tomogramima i prepoznatljiva je kao resektabilna. Njihovo kirurško uklanjanje je neophodno.

Koja je prognoza tumora zametnih stanica?

Maligni tumori ekstrakranijskih stanica zametaka prije uporabe učinkovite kemoterapije imali su izrazito nepovoljnu prognozu. Korištenjem kemoterapije postignuta je stopa preživljavanja od 60-90% od 5 godina. Prognoza ovisi o histološkoj varijanti, dobi, lokalizaciji i prevalenciji neoplazme, kao io početnoj razini markera karcinoma. Za teratome sakrokokigijalnog područja prognoza je bolja kod pacijenata do 2 mjeseca. S medijastinalnom terapijom, prognozu je bolja u bolesnika mlađih od 15 godina. Povoljni histološka tumori zametnih stanica (terminomy, teratom žarišta tumorskog tkiva bez štetnih histološki varijante), u usporedbi sa štetnim (embrionalni karcinom, žumančanom vrećicom tumora, korionkarcinoma) imaju bolju prognozu. Prognoza je još gore s višom razinom onomarkera prije početka liječenja u usporedbi s bolesnicima s nižom razinom.

Non-germogeni tumori spolnih žlijezda

Ne-germogeni tumori spolnih žlijezda u djetinjstvu su rijetki, ali ipak se susreću u djece. U ovoj vrsti patologije potrebna je diferencijalna dijagnostika s neoplazmama kao što su tumori zametnih stanica i odgovarajuće liječenje.

Sertioloma (sustenocitom, androblastom) obično je dobroćudan. Prepoznajte u bilo kojoj dobi, ali češće u mladim dječacima. Klinički, sertolioma se manifestira tumorskim stvaranjem testisa. Neoplazma se sastoji od stenocita koji tvore cjevaste strukture.

Leydigoma (tumor intersticijalne stanice) izveden je od glandulocita. U pravilu, benigni. Pojavljuje se kod dječaka u dobi od 4 do 9 godina. Kao rezultat hipersekrecije testosterona i nekih drugih hormona u bolesnim dječacima započinje preuranjeni seksualni razvoj. Histološki, neoplazma se ne razlikuje od ektopičnog tkiva adrenalnog korteksa. U oba slučaja izvedena je inguinalna orchophanylectomy (kao opcija, orchiectomy of scrotal pristup).

Dobroćudna cista jajnika je 50% svih tumora jajnika. Ciste mogu biti otkrivene s povremenim ultrazvukom. Kao i laparotomijom. Izvedeno na "akutnom trbuhu" s torzijskim ili torzijskim cistama. Takvi pacijenti dužni su proučavati onemarkere prije i poslije operacije.

Ostali tumori jajnika su vrlo rijetki. Granuloceletalni tumori (tecomas) su benigni tumori koji imaju stromalno porijeklo. Tumor se očituje preranom seksualnom razvoju. Cystadenokarcinom razlikuje se od drugih tumora samo histološki. U nekoliko slučajeva opisana je primarna manifestacija ne-Hodgkinovog malignog limfoma jajnika.

Gonadoblastom se otkriva kod bolesnika s gonadnom disgenezom (pravi hermafroditizam). 80% pacijenata ima ženski fenotip s znakovima virilizacije. U preostalih 25% pacijenata, fenotip mužjaka s znakovima kriptorhidizma, hippospsija i / ili prisutnosti unutarnjih ženskih genitalnih organa (uterusa, jajovoda ili njihovih osnova). Histološki pregled otkriva kombinaciju zametnih stanica i elemenata nezrelih granuloza, Sertoli stanica ili Leydig stanica. Ove neoplazme moraju biti uklonjene kirurškim zahvatom zajedno s moždanim udovicama zbog visokog rizika od maligniteta ovog potonjeg. Da bi se odredio pravi spol pacijenta, provodi se citogenetska studija kariotipa.