Osteogeni sarkom

Osteogeni sarkom je maligni tumor kosti koji se razvija kao rezultat maligne transformacije brzo proliferirajućih osteoblasta i sastoji se od vretenastih stanica koje tvore maligni osteoid.

ICD-10 kod

• C40. Maligni tumor kosti i zglobne hrskavice ekstremiteta.
• C41. Maligni tumor kosti i zglobne hrskavice drugih i nespecificiranih mjesta.

Epidemiologija

Incidencija osteogenog sarkoma je 1,6-2,8 slučajeva na 1 milijun djece godišnje. Do 60% svih slučajeva bolesti javlja se u drugom desetljeću života.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Što uzrokuje osteosarkom?

Većina slučajeva bolesti je spontana, ali je dokazana važnost izloženosti zračenju i prethodne kemoterapije u kasnijem razvoju osgeogenog sarkoma, kao i veza s prisutnošću gena retikoblastoma RB-1. Povećana incidencija bilježi se kod osoba s Pagetovom bolešću (deformirajuća osteoza) i Ollierovom bolešću (diskondroplazija).

Tipičan izvor rasta tumora je metadijafizna zona rasta. Oštećenje metadijafize tipičnije je za osteogeni sarkom nego za Ewingov sarkom, ali ne može poslužiti kao njegov patognomonični simptom. U 70% slučajeva zahvaćena je zona uz koljenski zglob - distalna metadijafiza femura i proksimalna metadijafiza tibije. U 20% slučajeva zahvaćena je proksimalna metadijafiza humerusa. Oštećenje kostiju kralježnice, lubanje i zdjelice javlja se izuzetno rijetko i obično je povezano s fatalnom prognozom zbog nemogućnosti radikalne operacije.

Kako se manifestira osteosarkom?

Osteogeni sarkom kosti, koji se obično javlja u središnjim dijelovima, uništava korteks tijekom rasta i zahvaća meka tkiva uda u tumor. Zbog toga, do trenutka dijagnoze, obično poprima dvokomponentnu strukturu, tj. sastoji se od koštane i ekstraosealne (mekotkivne) komponente. Uzdužni presjek kosti resecirane zajedno s tumorom otkriva opsežnu invaziju medularnog kanala.

Prema morfologiji rasta tumora razlikuju se sljedeći tipovi osteogenog sarkoma: osteoplastični (32%), osteolitički (22%) i miješani (46%). Ovi morfološki tipovi odgovaraju varijantama radiografske slike tumora. Preživljavanje pacijenata ne ovisi o radiomorfološkoj varijanti. Zasebno se izdvaja bolest s hrskavičnom (hondroknemius) komponentom. Njena učestalost je 10-20%. Prognoza za ovu varijantu tumora je lošija nego za osteogeni sarkom s odsutnošću hrskavične komponente.

Na temelju položaja u odnosu na kanal koštane srži, radiološki se tumor dijeli na klasični, periostalni i parostalni oblik.

• Osteogeni sarkom klasičnog oblika čini ogromnu većinu slučajeva ove bolesti. Karakteriziraju ga tipični klinički i radiološki znakovi oštećenja cijelog presjeka kosti s procesom koji se proteže do periosta i dalje u okolna tkiva s stvaranjem mekotkivne komponente i ispunjavanjem kanala koštane srži tumorskim masama.
• Osteogeni sarkom periostalnog oblika karakterizira oštećenje kortikalnog sloja bez širenja tumora u medularni kanal. Možda bi ovaj oblik trebalo smatrati varijantom ili stadijem razvoja klasičnog tumora prije njegovog širenja u medularni kanal.
• Parostalni osteogeni sarkom potječe iz korteksa i širi se duž periferije kosti bez prodiranja duboko u korteks ili u medularni kanal. Prognoza za ovaj oblik, koji čini 4% svih slučajeva i javlja se prvenstveno u starijoj dobi, bolja je nego za klasični oblik.

Kako se liječi osteosarkom?

Strategija liječenja od vremena opisa ovog tumora od strane Ewinga 1920. godine do 1970-ih bila je ograničena na operacije uklanjanja organa - amputacije i egzartikulacije. Prema literaturi, 5-godišnja stopa preživljavanja s takvom taktikom nije prelazila 20%, a učestalost lokalnih recidiva dosegla je 60%. Smrt pacijenata nastupila je, u pravilu, unutar 2 godine zbog metastatskog oštećenja pluća. Sa suvremenog stajališta, uzimajući u obzir sposobnost osteosarkoma za ranu hematogenu metastazu, mogućnost povoljnog ishoda bez upotrebe kemoterapije je malo vjerojatna.

Početkom 1970-ih zabilježeni su prvi slučajevi učinkovitog kemoterapijskog liječenja ovog tumora. Od tada je čvrsto utvrđeno da, kao i kod drugih malignih tumora u djece, samo liječenje koje uključuje polikemoterapiju može biti uspješno kod osteosarkoma. Trenutno je u liječenju dokazana učinkovitost antracikličkih antibiotika (doksorubicin), alkilirajućih sredstava (ciklofosfamid, ifosfamid), derivata platine (cisplatin, karboplatin), inhibitora topoizomeraze (etopozid) i visokih doza metotreksata. Kemoterapija se primjenjuje u neadjuvantnom (prije operacije) i adjuvantnom (nakon operacije) načinu. Regionalna (intraarterijska) kemoterapija nije učinkovitija od sistemske (intravenske). Uzimajući to u obzir, treba dati prednost intravenskoj infuziji citostatika. Osteogeni sarkom je radiorezistentni tumor i radioterapija se za njega ne koristi.

Pitanje redoslijeda kirurških i kemoterapijskih faza liječenja plućnih metastaza osteosarkoma odlučuje se ovisno o težini i dinamici metastatskog procesa. U slučajevima kada se u jednom plućnom krilu otkrije do četiri metastaze, preporučljivo je započeti liječenje uklanjanjem metastaza nakon čega slijedi kemoterapija. Ako se u plućima otkrije više od četiri metastaze ili bilateralne metastatske lezije, u početku se provodi kemoterapija nakon čega slijedi eventualna radikalna operacija. U slučaju početno neresektabilne prirode metastatskih plućnih lezija, prisutnosti tumorskog pleuritisa i perzistencije neresektabilnih metastaza nakon kemoterapijskog liječenja, pokušaj kirurškog liječenja metastaza nije prikladan.

Kakva je prognoza za osteosarkom?

Prognoza je bolja u dobnoj skupini od 15 do 21 godine u usporedbi s mlađim pacijentima, u svim dobnim skupinama prognoza je bolja kod osoba ženskog spola. Osteogeni sarkom ima lošiju prognozu što je veća kost u kojoj je nastao, što je povezano s mogućim duljim latentnim tijekom tumorskog procesa i postizanjem veće mase tumorskih stanica prije faze dijagnoze i početka posebnog liječenja.

Trenutno je postignuta ukupna 5-godišnja stopa preživljavanja od 70% za osteogeni sarkom, pod uvjetom da se provodi programsko liječenje. Stope preživljavanja ne razlikuju se ovisno o operaciji uklanjanja ili očuvanja organa. U slučaju metastatskih lezija pluća, ukupna 5-godišnja stopa preživljavanja iznosi 30-35%. Rana pojava (unutar 1 godine od završetka liječenja) metastaza u plućima značajno smanjuje vjerojatnost oporavka, u usporedbi s dijagnozom metastaza u kasnijem razdoblju. Prognoza je fatalna u slučaju neresektabilnih plućnih metastaza, metastatskih lezija kostiju i limfnih čvorova te neresektabilnosti primarnog tumora. Prognoza je lošija što je pacijent mlađi. Djevojčice se oporavljaju češće od dječaka.