Medicinski stručnjak članka
Nove publikacije
Gestoza - Liječenje
Posljednji pregledao: 04.07.2025

Svi iLive sadržaji medicinski se pregledavaju ili provjeravaju kako bi se osigurala što je moguće točnija činjenica.
Imamo stroge smjernice za pronalaženje izvora i samo povezujemo s uglednim medijskim stranicama, akademskim istraživačkim institucijama i, kad god je to moguće, medicinski pregledanim studijama. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2], itd.) Poveznice koje se mogu kliknuti na ove studije.
Ako smatrate da je bilo koji od naših sadržaja netočan, zastario ili na neki drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.
U slučaju edema, liječenje se može provesti u prenatalnim klinikama. Trudnice s gestozom, preeklampsijom i eklampsijom trebale bi biti hospitalizirane u opstetričkim bolnicama koje se nalaze u multidisciplinarnim bolnicama s jedinicom intenzivne njege i odjelom za njegu prijevremeno rođene djece ili u perinatalnim centrima.
Terapija za trudnice temelji se na liječenju simptoma i znakova sekundarnih manifestacija gestoze, s ciljem smanjenja učestalosti komplikacija za majku i fetus.
Principi terapije gestoze sastoje se od stvaranja terapijskog i zaštitnog režima; obnavljanja funkcije vitalnih organa; te brzog i nježnog poroda.
Stvaranje terapijskog i zaštitnog režima provodi se normalizacijom funkcije središnjeg živčanog sustava.
Obnova funkcije vitalnih organa, uz hipotenzivnu, infuzijsko-transfuzijsku (ITT) i detoksikacijsku terapiju, normalizaciju metabolizma vode i soli, reoloških i koagulacijskih svojstava krvi, poboljšanje uteroplacentalnog protoka krvi, uključuje normalizaciju strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana.
Liječenje gestoze trenutno treba provoditi pod nadzorom:
- CVP (unutar 3–4 cm H2O);
- diureza (najmanje 35 ml/h);
- pokazatelji koncentracije u krvi (hemoglobin ne manji od 70 g/l, hematokrit ne manji od 0,25 l/l, broj eritrocita ne manji od 2,5×10 12 /l i trombocita ne manji od 100×10 9 /l);
- biokemijski parametri krvi (ukupni proteini ne manji od 60 g/l, alkalna fosfataza, AST, ALT, ukupni bilirubin, kreatinin unutar fiziološke norme ovisno o metodi određivanja);
- elektroliti (K + ne više od 5,5 mmol/l, Na + ne više od 130–159 mmol/l). Normalizacija funkcije središnjeg živčanog sustava postiže se sedativnom i psihotropnom terapijom.
Kod pacijenata s blagom do umjerenom gestozom bez ekstragenitalne patologije, prednost se daje sedativima biljnog podrijetla (rizomi valerijane s korijenjem ili tinktura rizoma valerijane 3 puta dnevno; biljka majčine trave - tekući ekstrakt - 20 kapi 3-4 puta; biljka ukorjenjivanja božura, rizomi i korijenje - tinktura - 1 čajna žličica 3 puta) u kombinaciji s tabletama za spavanje (nitrazepam 1 tableta noću) ili trankvilizatorima (diazepam, oksazepam) u dozama ovisno o stanju.
U slučaju umjerene gestoze i preeklampsije, sve početne manipulacije provode se na pozadini neuroleptoanalgezije korištenjem benzodiazepinskih trankvilizatora, neuroleptika, analgetika, antihistaminika, barbiturata prema indikacijama.
Intubacija i umjetna ventilacija indicirane su kod eklampsije i njezinih komplikacija. U postoperativnom ili postporođajnom razdoblju majka se može prevesti na samostalno disanje najranije 2 sata nakon poroda i samo uz stabilizaciju sistoličkog krvnog tlaka (ne više od 140–150 mm Hg), normalizaciju centralnog venskog tlaka, otkucaja srca i brzine diureze (više od 35 ml/h) uz pozadinu oporavka svijesti.
Primjena gama-hidroksimaslačne kiseline, kalcijeve soli, kontraindicirana je zbog njezine sposobnosti izazivanja arterijske hipertenzije i psihomotorne agitacije.
Antihipertenzivna terapija se provodi kada sistolički krvni tlak premaši početnu razinu prije trudnoće za 30 mm Hg, a dijastolički krvni tlak za 15 mm Hg. Trenutno se preporučuje sljedeće:
- antagonisti kalcija (magnezijev sulfat do 12 g/dan, verapamil 80 mg 3 puta dnevno, amlodipin 5 mg 1 put dnevno);
- blokatori i stimulansi adrenergičkih receptora (klonidin 150 mg 3 puta dnevno, betaksolol 20 mg 1 put dnevno, nebivolol 2,5 mg 2 puta dnevno);
- vazodilatatori (hidralazin 10–25 mg 3 puta dnevno, natrijev nitroprusid 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2 puta dnevno);
- blokatori ganglija (azametonijev bromid 5% 0,2–0,75 ml, heksametonijev benzosulfonat 2,5% 1–1,5 ml).
Kod blage gestoze koristi se monoterapija (antagonisti kalcija, antispazmodici); kod umjerene gestoze koristi se kompleksna terapija 5-7 dana, nakon čega slijedi prijelaz na monoterapiju ako postoji učinak.
Sljedeće kombinacije su najučinkovitije:
- antagonisti kalcija + klonidin (85%);
- vazodilatatori + klonidin (82%).
Kod teških oblika gestoze, uključujući preeklampsiju i eklampsiju, provodi se kompleksna hipotenzivna terapija. Pri niskim vrijednostima CVP-a (manje od 3 cm H2O), hipotenzivnoj terapiji treba prethoditi ITT. Magnezijev sulfat prepoznat je kao lijek izbora. Početna doza je 2,5 g suhe tvari. Ukupna dnevna doza magnezijevog sulfata je najmanje 12 g intravenski pod kontrolom frekvencije disanja, satne diureze i aktivnosti refleksa koljena. Antagonisti kalcija mogu se istovremeno koristiti s magnezijevim sulfatom: verapamil u dozi od 80 mg/dan ili amlodipin 5-10 mg/dan. Antagonisti kalcija mogu se kombinirati s klonidinom u pojedinačnoj dozi. Ako nema učinka od hipotenzivne terapije, koriste se kratkodjelujući ganglijski blokatori (azametonijev bromid) ili derivati nitrata (natrijev nitroprusid).
Infuzijsko-transfuzijska terapija (ITT) koristi se za normalizaciju volumena cirkulirajuće krvi, koloidno-osmotskog tlaka plazme, reoloških i koagulacijskih svojstava krvi te makro- i mikrohemodinamskih parametara.
- Osim kristaloida (Mafusol - kalijev klorid + magnezijev klorid + natrijev klorid + natrijev fumarat, Khlosol - natrijev acetat + natrijev klorid + kalijev klorid), ITT također uključuje infukol.
- Omjer koloida i kristaloida, volumen ITT-a, ovisi o vrijednosti hematokrita (ne niže od 0,27 l/l i ne više od 0,35 l/l), diurezi (50–100 ml/h), centralnom venskom tlaku (ne manje od 3–4 cm H2O), parametrima hemostaze (razina antitrombina III ne manja od 70%, endogeni heparin ne niži od 0,07 U/ml), arterijskom tlaku i sadržaju proteina u plazmi (ne manje od 50 g/l).
Ako koloidi prevladavaju u sastavu ITT-a, moguće su komplikacije poput koloidne nefroze i pogoršanja hipertenzije; s predoziranjem kristaloidima razvija se hiperhidracija.
Prilikom izvođenja ITT-a, važna je brzina primjene tekućine i njezin omjer s diurezom. Na početku infuzije brzina primjene otopina je 2-3 puta veća od diureze, nakon toga, tijekom ili na kraju primjene tekućine, količina urina u 1 satu trebala bi premašiti volumen primijenjene tekućine za 1,5-2 puta.
Za normalizaciju diureze kod blage do umjerene gestoze, ako mirovanje u krevetu nije učinkovito, koriste se diuretički biljni čajevi (bobice kleke, 1 žlica 3 puta dnevno, listovi planike, 30 ml 3 puta dnevno, biljka preslice, listovi orthosiphona stamineusa, listovi brusnice, cvjetovi plavog različka, pupoljci breze) i biljni diuretici (tinktura lespedeze capitata, izdanci lespedeze bicolor) 1-2 žličice dnevno.
Ako su potonji neučinkoviti, propisuju se diuretici koji štede kalij (hidroklorotiazid + triamteren, 1 tableta tijekom 2-3 dana).
Saluretici (furosemid) se primjenjuju kod umjerene i teške gestoze uz vraćanje centralnog venskog tlaka na 3–4 cm H2O, ukupni sadržaj proteina u krvi od najmanje 50 g/l, hiperhidraciju i diurezu manju od 30 ml/h.
Ako nema učinka od primjene furosemida u maksimalnoj dozi (500 mg/dan u podijeljenim dozama), u svrhu dehidracije koristi se izolirana ultrafiltracija.
U slučaju akutnog zatajenja bubrega, pacijent se prebacuje na specijalizirani nefrološki odjel radi hemodijalize. Normalizacija reoloških i koagulacijskih svojstava krvi trebala bi uključivati jedan od dezagreganata. Propisuje se dipiridamol (2 tablete 3 puta) ili pentoksifilin (1 tableta 3 puta), ili ksantinol nikotinat (1 tableta 3 puta) ili acetilsalicilna kiselina. Dipiridamol je jedan od najučinkovitijih lijekova, ispravlja placentarni protok krvi, sprječava placentarnu distrofiju, uklanja fetalnu hipoksiju. Moguća je upotreba antikoagulansa - heparina niske molekularne težine (kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin). Dezagreganti se u početku koriste u obliku intravenskih otopina, zatim - tableta, najmanje 1 mjesec.
Indikacije za primjenu heparina niske molekularne težine (kalcijev nadroparin, natrijev enoksaparin, natrijev dalteparin) su smanjenje razine endogenog heparina na 0,07–0,04 U/ml i niže, antitrombina III na 85,0–60,0% i niže, kronometrijska i strukturna hipercirkulacija prema podacima tromboelastograma, povećanje agregacije trombocita na 60% i više. Heparini niske molekularne težine koriste se kada je moguće dinamičko laboratorijsko praćenje koagulacijskih svojstava krvi. Ne smiju se koristiti kod trombocitopenije, teške hipertenzije (krvni tlak 160/100 mm Hg i više), jer postoji rizik od krvarenja.
Normalizaciju strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana i staničnog metabolizma provode antioksidansi (vitamin E, aktovegin, solkoseril), stabilizatori membrana koji sadrže polinezasićene masne kiseline (fosfolipidi, sojino ulje + trigliceridi, omega-3 trigliceridi [20%]).
Korekcija strukturnih i funkcionalnih poremećaja staničnih membrana kod trudnica s blagom gestozom postiže se uključivanjem tableta (vitamin E do 600 mg/dan) u kompleks liječenja, kao i fosfolipida (2 kapi 3 puta dnevno).
U slučaju umjerene i teške gestoze, membranski aktivne tvari se primjenjuju intramuskularno i intravenski dok se ne postigne učinak, nakon čega slijedi prijelaz na tablete, tečaj traje do 3-4 tjedna.
Kod pacijenata s umjerenom gestozom i intrauterinim zastojem u rastu fetusa u gestacijskom razdoblju do 30-32 tjedna ili manje, sojino ulje + trigliceridi se primjenjuju u dozi od 100 ml svaka 2-3 dana i Solcoseryl u dozi od 1 ml tijekom 15-20 dana.
Kompleksna terapija gestoze usmjerena je na normalizaciju uteroplacentalne cirkulacije. Dodatno se u tu svrhu koriste beta-adrenomimetici (heksoprenalin).
Imunoterapija alogenim limfocitima muža (imunocitoterapija) i imunoglobulinom. Mehanizam terapijskog učinka imunocitoterapije alogenim limfocitima povezan je s normalizacijom procesa imunološkog prepoznavanja fetalnih aloantigena od strane majčinog tijela i pojačavanjem supresorskih mehanizama [34]. Imunizacija majke alogenim limfocitima muža, reaktivirajući oslabljeni lokalni imunološki odgovor, aktivira sintezu interleukina i faktora rasta, lučenje proteina posteljice, koji osiguravaju normalan razvoj trudnoće. Imunocitoterapija se provodi jednom mjesečno. Optimalna razdoblja trudnoće za imunocitoterapiju su 15-20, 20-24, 25-29 i 30-33 tjedna.
Praćenje se provodi tjednim općim kliničkim pregledom tijekom 1 mjeseca. Učestalost primjene limfocita ovisi o kliničkom učinku, proteinuriji, hemodinamskim parametrima, tjelesnoj težini i razini proteina posteljice u krvnom serumu.
U liječenju teških oblika gestoze koriste se ekstrakorporalne metode detoksikacije i dehidracije - plazmafereza i ultrafiltracija.
Indikacije za plazmaferezu:
- teška gestoza s gestacijskim razdobljima do 34 tjedna i bez učinka ITT-a u svrhu produljenja trudnoće;
- komplicirani oblici gestoze (HELLP sindrom i akutna bolest gastrointestinalnog trakta) za zaustavljanje hemolize, diseminirane intravaskularne koagulacije i uklanjanje hiperbilirubinemije. Indikacije za ultrafiltraciju:
- posteklamptična koma;
- cerebralni edem;
- teško lječiv plućni edem;
- anasarka.
Diskretnu plazmaferezu i ultrafiltraciju provodi specijalist koji je prošao obuku u odjelu za metode ekstrakorporalne detoksikacije.
Nedavne studije pokazale su da kalcijevi dodaci mogu smanjiti učestalost hipertenzije, preeklampsije i prijevremenog poroda. Zanimljivo je primijetiti da trudnice s transplantiranim bubregom nisu razvile gestozu dok su primale glukokortikoidnu (metilprednizolon) i imunosupresivnu terapiju citostaticima (ciklosporin), a postojeća vodena bolest nije napredovala u teži oblik. Osim toga, prilikom sprječavanja sindroma distresa glukokortikoidima kod žena s teškom gestozom zabilježeno je poboljšanje njihovog stanja i mogućnost produljenja trudnoće za više od 2 tjedna.
U liječenju gestoze, trajanje terapije kod trudnica je od velike važnosti. Kod blage gestoze, preporučljivo je provoditi bolničko liječenje 14 dana, kod umjerene - 14-20 dana. Nakon toga se poduzimaju mjere za sprječavanje ponovne pojave gestoze u uvjetima ženske konzultacije. Kod teške gestoze, bolničko liječenje provodi se do poroda.
Liječenje i liječenje trudnica s HELLP sindromom i AFGB-om:
- intenzivna predoperativna priprema (IPT);
- hitni abdominalni porod;
- nadomjesna i hepatoprotektivna terapija;
- sprječavanje masovnog gubitka krvi tijekom operacije i u postporođajnom razdoblju;
- antibakterijska terapija.
Liječenje trudnica i porodilja s gore navedenim komplikacijama provodi se uz dodatno praćenje svakih 6 sati:
- broj crvenih krvnih stanica i trombocita;
- ukupni protein;
- bilirubin;
- protrombinski indeks;
- APTT;
- Lee-Whiteovo vrijeme zgrušavanja krvi;
- razine jetrenih transaminaza.
Hitni abdominalni porod provodi se uz pozadinu složene intenzivne terapije.
Infuzijsko-transfuzijska terapija nadopunjuje se hepatoprotektorima (10%-tna otopina glukoze u kombinaciji s makrodozama askorbinske kiseline - do 10 g/dan), nadomjesnom terapijom [svježe smrznuta plazma najmanje 20 ml/(kg x dan), transfuzija koncentrata trombocita (najmanje 2 doze) ako je razina trombocita manja od 50x10 9 /l]. U nedostatku koncentrata trombocita dopušteno je primijeniti najmanje 4 doze plazme bogate trombocitima, koja se može pripremiti od rezervnih donora na različitim vrstama centrifuga u modu meke sedimentacije. Ako se sistolički krvni tlak poveća iznad 140 mm Hg, indicirana je relativna kontrolirana hipotenzija.
Navedena kompleksna terapija provodi se uz primjenu glukokortikoida (prednizolon najmanje 500 mg/dan intravenski).
U postoperativnom razdoblju, uz pažljivo kliničko i laboratorijsko praćenje, nastavlja se nadoknada faktora koagulacije plazme [svježe smrznuta plazma 12–15 ml/(kg x dan)], hepatoprotektivna terapija (glutaminska kiselina) uz masivnu antibakterijsku terapiju; plazmafereza i ultrafiltracija se provode prema indikacijama.
[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]
Taktike vođenja trudnoće i porođaja
Ako je liječenje gestoze učinkovito, trudnoća se nastavlja do vremena koje jamči rođenje održivog fetusa ili do porođaja.
Trenutno se kod teških oblika gestoze koriste aktivnije taktike vođenja trudnoće. Indikacije za rani porod uključuju ne samo eklampsiju i njezine komplikacije, već i tešku gestozu i preeklampsiju bez učinka terapije unutar 3-12 sati, kao i umjerenu gestozu bez učinka terapije unutar 5-6 dana.
Trenutno su indikacije za carski rez proširene:
- eklampsija i njezine komplikacije;
- komplikacije gestoze: koma, cerebralno krvarenje, akutno zatajenje bubrega, HELLP sindrom, akutno zatajenje bubrega, odvajanje mrežnice i krvarenje u nju, prerano odvajanje normalno smještene posteljice itd.;
- teška gestoza i preeklampsija s nepripremljenim cerviksom i indikacijama za rani porod;
- kombinacija gestoze s drugom opstetričkom patologijom;
- dugotrajna gestoza (više od 3 tjedna).
Carski rez kod gestoze izvodi se pod epiduralnom anestezijom. Nakon vađenja fetusa, radi sprječavanja krvarenja, preporučljivo je intravenski primijeniti 20 000 IU aprotinina bolusom, a zatim 5 IU oksitocina. Intraoperativni gubitak krvi nadoknađuje se svježe smrznutom plazmom, otopinom hidroksietil škroba (6 ili 10%) i kristaloidima.
Ako je moguće roditi dijete prirodnim putem, prvo se u cervikalni kanal ili u stražnji vaginalni forniks ubrizgava prostaglandinski gel kako bi se poboljšalo funkcionalno stanje maternice i pripremio cerviks. Nakon pripreme cerviksa izvodi se amniotomija s naknadnom indukcijom poroda.
Tijekom vaginalnog poroda u prvoj fazi porođaja, uz primjenu klasičnih metoda (rana ruptura amnionske vrećice, adekvatna hipotenzivna terapija, ITT ne više od 500 ml), primjenjuje se postupna dugotrajna analgezija, uključujući epiduralnu anesteziju.
U drugoj fazi porođaja, nastavak epiduralne anestezije je najoptimalniji.
Prilikom vođenja poroda kod trudnica s gestozom potrebno je spriječiti krvarenje u drugom razdoblju i adekvatno nadoknaditi gubitak krvi u trećem i ranom postporođajnom razdoblju.
U postporođajnom razdoblju, ITT se provodi u cijelosti najmanje 3-5 dana, ovisno o regresiji simptoma patološkog procesa pod kontrolom kliničkih i laboratorijskih podataka.
Najčešće pogreške u liječenju teških oblika gestoze:
- podcjenjivanje težine stanja;
- neadekvatna terapija i/ili njezina nepravovremena provedba;
- nekontrolirani ITT, koji potiče hiperhidraciju;
- netočne taktike poroda - porod kroz prirodni rodni kanal kod teških oblika gestoze i njihovih komplikacija;
- neadekvatna prevencija krvarenja.
Opstetričke taktike. Ako je liječenje gestoze učinkovito, trudnoća se nastavlja do razdoblja koje jamči rođenje održivog fetusa ili do početka poroda.
Trenutno se aktivne taktike vođenja trudnoće koriste za umjerene i teške oblike gestoze. Indikacije za rani porod uključuju ne samo eklampsiju i njezine komplikacije, već i teške oblike (bez učinka terapije unutar 3-6 sati) i umjerene (bez učinka terapije unutar 5-6 dana) oblike gestoze.
Indikacije za carski rez kod gestoze su:
- Eklampsija i njezine komplikacije.
- Komplikacije gestoze (koma, cerebralno krvarenje, akutno zatajenje bubrega, HELLP sindrom, akutna insuficijencija maternice, odvajanje mrežnice, krvarenje mrežnice, prerano odvajanje normalno smještene posteljice, fetoplacentalna insuficijencija).
- Teška gestoza, preeklampsija s nepripremljenim cerviksom.
- Kombinacija gestoze s drugom opstetričkom patologijom.
Kod teških oblika gestoze, carski rez se izvodi samo pod endotrahealnom anestezijom. Primjena epiduralne anestezije dopuštena je samo kod blagih i umjerenih oblika gestoze.
Ako je moguće roditi dijete prirodnim putem, za pripremu vrata maternice treba koristiti gelove koji sadrže prostaglandin (cerviprost). Nakon pripreme vrata maternice, izvodi se amniotomija s naknadnom indukcijom poroda.
Tijekom vaginalnog poroda primjenjuje se postupna dugotrajna analgezija, uključujući epiduralnu anesteziju.
Najčešće pogreške u liječenju gestoze su:
- podcjenjivanje anamnestičkih podataka i metoda kliničkog istraživanja;
- netočna interpretacija laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja;
- neadekvatna terapija i njezino nepravovremeno započeto;
- nekontrolirani ITT, koji potiče hiperhidraciju;
- pogrešne taktike dostave;
- neadekvatna prevencija krvarenja.