Gestoza: liječenje

Kod otekline, liječenje se može provesti u uvjetima konzultacija sa ženama. Trudnice s preeklampsije, preeklampsije i eklampsije biti hospitaliziran u rodilištima se nalaze u općim bolnicama u jedinici intenzivne skrbi i jedinice za skrb o nedonoščadi ili perinatalnih centara.

Terapija trudnica temelji se na liječenju simptoma i znakova sekundarnih manifestacija gestoze, istodobno s ciljem smanjenja incidencije komplikacija od majke i fetusa.

Načela terapije gestoze sastoje se u uspostavljanju kurativnog i zaštitnog režima; obnova funkcije vitalnih organa; brza i nježna dostava.

Stvaranje kurativno-zaštitnog režima provodi se zbog normalizacije funkcije središnjeg živčanog sustava.

Obnavljanje funkcije vitalnih organa uz antihipertenzivnim, infuzija transfuzije (ITT) i odvikavanja terapiju, normalizaciju metabolizma vode sol, reološka i koagulacije svojstva krvi, poboljšanje utero-placentnog krvotoka uključuje normalizaciju strukturnih i funkcionalnih svojstava stanične membrane.

Trenutno je potrebno kontrolirati terapiju gestoze:

• CVP (unutar 3-4 cm vodene tablice);
• diureza (ne manje od 35 ml / h);
• koncentracija parametara krvi (hemoglobina od najmanje 70 g / l, hematokrita manja od 0,25 l / l, broj crvenih krvnih stanica za barem 2.5 x 10 ¹² / l, a trombociti najmanje 100 × 10 ⁹ / l);
• Biokemijski pokazatelji krvi (ukupni protein u ne manje od 60 g / l, alkalna fosfataza, AST, ALT, ukupnog bilirubina, kreatinin u fiziološkim granicama, ovisno o metodi određivanja);
• elektroliti (K ⁺ ne više od 5,5 mmol / 1, Na ⁺ ne više od 130-159 mmol / 1). Normalizacija funkcije središnjeg živčanog sustava provodi se sedativnom i psihotropnom terapijom.

U bolesnika s blagim do umjerenim preeklampsije bez extragenital prednost je dana sedativa biljni (valerijane rizoma s korijena ili iz rizoma valerijane tinktura 3 puta dnevno, motherwort biljke - tekući ekstrakt - 20 kapi 3-4 puta, božur trava ukorijeni, gomoljasto i korijena - infuzije - 1 žličica tri puta), u kombinaciji s hipnoticima (nitrazepam 1 tablete noću) ili anksiolitika (diazepam, oksazepam) pri dozama, ovisno o stanju.

S umjerenom preeklampsija i eklampsija sve manipulacije početno izvodi na podlozi neyroleptoanalgezii koristeći benzodiazepinskih anksiolitika, antipsihotika, analgetike, antihistaminike, barbiturati naznačeno.

Intubacija i umjetna ventilacija su naznačeni za eklampsiju i njegove komplikacije. U postoperativnom ili nakon poroda babinju perioda prijenosa spontanog disanja moguće ne prije od 2 sata nakon poroda, i samo onda kada stabiliziranje sistoličkog krvnog tlaka (nije veći od 140-150 mmHg, V.), Normalizacija CVP brzinu rada srca, urina (još 35 ml / h) na pozadini oporavka svijesti.

Korištenje gama-hidroksimaslačne kiseline, kalcijeve soli, je kontraindicirano zbog svoje sposobnosti da uzrokuje arterijsku hipertenziju i psihotičnu agitaciju.

Hipotenzivna terapija se obavlja na razini sistoličkog krvnog tlaka koja prelazi početno prije trudnoće za 30 mm Hg. I dijastolički - za 15 mm Hg. Čl. Trenutno preporučujemo:

• kalcij antagonisti (magnezijev sulfat do 12 g / dan, verapamil 80 mg 3 puta dnevno, 5 mg amlodipin jednom dnevno);
• blokatori i stimulatori adrenergičkih receptora (klonidin 150 mg 3 puta dnevno, betaxolol 20 mg jednom dnevno, nebivolol 2,5 mg 2 puta dnevno);
• vazodilatatori (hidralazin 10-25 mg 3 puta dnevno, natrij nitroprusid 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 puta dnevno);
• blokatori ganglija (azametonij bromid 5% 0,2-0,75 ml, heksametonij benzensulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

S blagom gestikozom se koristi monoterapija (antagonisti kalcija, antispasmodici), s prosječnom stupnjem kompleksne terapije za 5-7 dana, a kasnije prijelaz na monoterapiju u prisutnosti učinka.

Najučinkovitije su sljedeće kombinacije:

• antagonisti kalcija + klonidin (85%);
• vazodilatatori + klonidin (82%).

U teškim oblicima gestoze, uključujući preeklampsiju i eklampsiju, provodi se kompleksna antihipertenzivna terapija. Na niskim CVP brojkama (manje od 3 cm H2O) antihipertenzivnu terapiju treba prethoditi ITT. Lijek izbora je magnezijev sulfat. Početna doza je 2,5 g suhe tvari. Ukupna dnevna doza magnezijevog sulfata je manja od 12 g intravenozno pod kontrolom respiratorne brzine, satne diureze i aktivnosti refleksa koljena. Istodobno s magnezijevim sulfatom, mogu se koristiti antagonisti kalcija: verapamil na 80 mg / dan ili amlodipin 5-10 mg / dan. Antagonisti kalcija mogu se kombinirati s klonidinom u pojedinačnoj dozi. U nedostatku učinka antihipertenzivne terapije koriste se blokatori ganglijaka kratkog djelovanja (azametonij bromid) ili derivati nitrata (natrijev nitroprusid).

Infuzija transfuzije terapija (ITT), se koristi za normalizaciju cirkulirajućeg volumena krvi, koloidno osmotski tlak plazme i reoloških svojstava zgrušavanja krvi, i makro parametre microhemodynamics.

• Pripravak uz kristaloidnih ITT ( „Mafusol” - + kalij klorid, magnezij klorid, natrij klorid + natrij-oksalat + „Chlosol” - natrijev acetat + natrij klorid + kalijev klorid) uključuju Infukol.
• Omjer volumena koloida i crystalloids ITT ovisi o vrijednosti hematokrita (ne manji od 0,27 litara / l, a ne više od 0,35 l / l), diureze (50-100 ml / sat), središnja venska tlaka (minimalno 3-4 cm vode v.)., indeksi hemostaze (antitrombin razina najmanje 70% III, endogeni heparin nije manja od 0,07 u / ml), krvni tlak, sadržaj proteina u plazmi (ne manje od 50 g / l).

Uz prevalenciju ITT-a u koloidima moguće su komplikacije poput koloidne nefroze i pogoršanja hipertenzije; U slučaju predoziranja kristaloidima razvija se hiperhidracija.

Prilikom izvođenja ITT-a, važna je brzina primjene tekućine i njegov odnos prema diurezi. Na početku infuzije, brzina primjene otopina je 2-3 puta veća od one diureze, a zatim, protiv pozadine ili na kraju davanja tekućine, količina urina po satu bi trebala premašiti volumen ubrizgane tekućine za 1,5-2 puta.

Za diurezu normalizacije gestosis blage do umjerene bez učinka na bedrest koristi diureticima fitosbory (smreke voće 1 žlica tri puta dnevno, PLANIKE ostavlja 30 ml 3 puta na dan, konjski rep biljka orthosiphon staminal lišće, brusnica listićima , različak plave cvjetove, breza Pupovi) i biljni diuretici (lespedezy capitate tinktura lespedezy dvobojni mladica) 1-2 žličice dnevno.

U nedostatku učinka potonjeg, propisati diuretike štede kalij (hidroklorotiazid + triamteren za 1 tabletu 2-3 dana).

Saluretika (furosemid) se primjenjuje u umjerenoj do teškoj gestici s obnavljanjem CVP na 3-4 cm vode. Sadržaj ukupnog proteina u krvi nije manji od 50 g / l, fenomen hiperhidracije, s diurezom manjim od 30 ml / h.

U odsutnosti učinka primjene furosemida pri maksimalnoj dozi (500 mg / dnevno frakcijsko), u svrhu dehidracije, koristi se izolirana ultrafiltracija.

S razvojem akutnog zatajenja bubrega pacijent je prebačen u specijalizirani nefrološki odjel za hemodijalizu. Normalizacija reoloških i koagulacijskih svojstava krvi trebala bi uključivati jednu od razgradljivosti. Dodijeliti dipiridamol (2 tablete 3 puta), ili pentoksifilin (1 tableta 3 puta), ili xantinol nikotmat (1 tableta 3 puta) ili acetilsalicilnu kiselinu. Dipiridamol je jedan od najučinkovitijih lijekova, korigira placentalni protok krvi, sprečava distrofiju posteljice, uklanja hipoksiju fetusa. Moguća primjena antikoagulanata - heparina niske molekulske mase (kalcij supraparin, natrij enoksaparin, natrijev dalteparin). Disaggreganci se inicijalno koriste u obliku intravenoznih otopina, u sljedećim tabletama, ne manje od 1 mjeseca.

Indikacije za upotrebu heparina niske molekulske mase (nadroparin kalcij, enoksaparin natrij, dalteparin) - redukciju endogenog heparina na 0,07-0,04 U / ml, a u nastavku, antitrombina III u 85,0-60,0% ili niže, i chronometric strukturne hiperkurukcije prema tromboelastogramu, povećanu agregaciju trombocita na 60% i više. Koriste se heparini male molekulske mase s mogućnošću dinamičkog laboratorijskog praćenja svojstava koagulacije krvi. Oni ne bi trebali biti primijenjena na trombocitopenija, teška hipertenzija (krvni tlak 160/100 mmHg. V. Ili više), jer postoji opasnost od krvarenja.

Normalizacija strukturnih i funkcionalnih svojstava stanične membrane i metabolizam stanica provedena su antioksidansi (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) Membrane koje sadrže polinezasićene masne kiseline (fosfolipide, ulje soje, trigliceride + trigliceride omega-3 [20%]).

Korekcija strukturnih i funkcionalnih poremećaja stanične membrane u trudnica s blagom preeklampsije doći inkluzijskih kompleksa liječenje tabletirane lijekove (vitamin E 600 mg / dan), i fosfolipide 2 kapi 3 puta na dan).

Kod gestoze od umjerenog do teškog stupnja, membranski aktivne tvari se daju intramuskularno i intravenozno dok se učinak ne postigne, nakon čega slijedi prelazak na tablete, tečaj do 3-4 tjedna.

U bolesnika s umjerenim i gestosis prisutnost intrauterinog fetusa tijekom trudnoće do 30-32 tjedna ili manje daju triglicerida sojino ulje + 100 ml 2-3 dana, a „Solcoseril” 1 ml 15-20 dana.

Provedena složena terapija gestoze usmjerena je istodobno na normalizaciju uteroplacentalne cirkulacije krvi. Osim toga, beta-adrenomimetici (heksoprenalin) se koriste za tu svrhu.

Imunoterapija s alogenim limfocitima supruga (imunokitoterapija) i imunoglobulina. Mehanizam terapeutskih efekata immunotsitoterapii alogeničnih limfocita povezana s procesom normalizacije imunološkog prepoznavanja alloantigens fetusa majke organizma i poboljšanje potiskuju mehanizama [34]. Cijepljenje majka alogeneična limfociti suprug, ponovnog aktiviranja oslabio lokalni imunološki odgovor, aktivira sintezu interleukina i faktorima rasta, posteljice lučenje proteina koji osiguravaju normalan razvoj trudnoće. Imunocitoterapija se provodi jednom mjesečno. Optimalna trudnoća za imunocitoterapiju je 15-20, 20-24, 25-29 i 30-33 tjedana.

Kontrola se provodi tjednim općim kliničkim ispitivanjima tijekom jednog mjeseca. Mnoštvo uvođenja limfocita ovisi o kliničkom učinku, proteinurija, hemodinamskim parametrima, tjelesnoj težini i razini proteina plašta u krvnom serumu.

Ekstrakorporalne metode detoksikacije i dehidracije - plazafereza i ultrafiltracija - koriste se u liječenju teških oblika gestoze.

Indikacije za plazmaferezu:

• teške gestoze s gestacijskim uvjetima do 34 tjedna i bez utjecaja ITT-a u svrhu produljenja trudnoće;
• komplicirani oblici preeklampsije (HELLP-sindrom i OZHGB) za ublažavanje hemolize, DIC-sindroma, eliminacije hiperbilirubinemije. Indikacije za ultrafiltraciju:
• kometa post-eklampsije;
• edem mozga;
• nekontrolirani plućni edem;
• anasarka.

Diskretna plazmafereza i ultrafiltracija provodi stručnjak koji je obučen u odjelu ekstraporornih metoda detoksikacije.

Istraživanja posljednjih godina pokazala da aditivi sadrže kalcij bi bilo moguće postići smanjenje incidencije hipertenzije, preeklampsije, prerani isporuke. Zanimljivo je napomenuti da u trudnica s transplantiranog bubrega tijekom liječenja kortikosteroide (metilprednizolona) i immunnosupressivnoy terapije sa citostaticima (ciklosporin) ne razviju preeklampsiju i koji je vodenu bolest nije pretvorio u žešćeg oblika. Osim toga, tijekom prevenciju sindroma glukokortikoidima distresa kod žena s teškim preeklampsije bio je značajno poboljšanje i mogućnost da produži svoju trudnoću za više od 2 tjedna.

U liječenju gestoze, važna je trajanje terapije trudnicama. S blagom gestikozom preporuča se liječenje u 14 dana, u prosjeku 14-20 dana. U budućnosti, poduzimaju se mjere kako bi se spriječilo ponavljanje gestoze u ženskoj konzultaciji. Uz tešku gestozu, bolničko liječenje vrši se prije isporuke.

Upravljanje i liječenje trudnica s HELLP-sindromom i OBZHB:

• intenzivna preoperativna priprema (ITT);
• hitna dostava trbuha;
• supstitucija i hepatoprotektivna terapija;
• prevencija masivnog gubitka krvi tijekom operacije i u postpartum periodu;
• antibakterijska terapija.

Liječenje trudnica i puerpera za ove komplikacije provodi se dodatnom kontrolom svakih 6 sati:

• broj eritrocita i trombocita;
• ukupni protein;
• bilirubin;
• indeks protrombina;
• aPTT;
• vrijeme koagulacije krvi prema Lee-White;
• razine hepatičkih transaminaza.

Hitna isporuka abdomena izvodi se na pozadini složene intenzivne terapije.

Infuzija-terapija transfuzijom komplementa hepatoprotectors (10% -tna otopina glukoze se pomiješa s makrodozami askorbinska kiselina - do 10 g / d) zamjena terapije [svježe smrznute plazme nije manja od 20 ml / (kghsut) transfuzija koncentrata trombocita (najmanje 2 doze) s brojem trombocita manje od 50 h10 ⁹ / l]. U odsutnosti trombocita prihvatljive primjenu najmanje 4 doze plazme bogate trombocitima u koji se može skupiti iz donora pojasu na razne vrste centrifuga u mekom sedimentacije način. Uz povećanje sistoličkog krvnog tlaka iznad 140 mm Hg. Čl. Pokazuje ponašanje relativno kontrolirane hipotenzije.

Ova kompleksna terapija se provodi na pozadini primjene glukokortikoida (prednizolon barem 500 mg / dan intravenozno).

Postoperativno zbog detaljnog kliničkog i laboratorijskog nadzor nastavlja nadopunjavanje faktora zgrušavanja u plazmi [12-15 ml svježe smrznute plazme / (kghsut)], hepatoprotective terapija (glutaminska kiselina) od masivnog terapiju antibioticima, Plazmafereza se obavlja na indikacije i ultrafiltracije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktike upravljanja trudnoćom i porođaja

Uz učinkovitost terapije u tijeku gestoze, trudnoća se nastavlja do vremena koje jamči rođenje živog fetusa ili prije početka rada.

Trenutno, s teškim oblicima gestoze, provode se aktivnije taktike upravljanja trudnoćom. Indikacije za rane isporuke ne služe samo preeklampsija i njegove komplikacije, ali ozbiljne stupanj preeklampsije i preeklampsije bez efekta od terapije za 3-12 h, a prosječna ozbiljnost preeklampsije u odsutnosti učinka terapije u roku od 5-6 dana.

Trenutačno se proširuju indikacije za carski rez:

• eklampsije i njezine komplikacije;
• komplikacije preeklampsije. Koma, krvarenjem u mozgu, akutnog zatajenja bubrega, HELLP-sindrom, OZHGB, odvajanje retine i krvarenje u svom prijevremeno odvajanje normalno smještena placente, itd;
• teške gestoze i preeklampsije s neobrađenim cerviksom i prisutnost indikacija za ranu dostavu;
• kombinacija gestoze s drugim opstetrijskim patologijama;
• dugotrajna gestoza (više od 3 tjedna).

Cesarijski dio gestoze provodi se na pozadini epiduralne anestezije. Nakon ekstrakcije fetusa za profilaksu krvi, preporučljivo je ubrizgati 20.000 jedinica aprotinina intravenozno bolusom praćeno sa 5 IU oksitocina. Intraoperativni gubitak krvi nadoknađuje svježe smrznutu plazmu, otopinu hidroksietilnog škroba (6 ili 10%) i kristaloide.

Gdje je to moguće referenca rodova vaginalno prethodno poboljšati funkcionalno stanje maternice i grlića maternice cervikalni kanal u pripremi ili u stražnji vaginalni fomiksa primijenjenog prostaglandina gel. S pripremljenim maternicom maternica se amniotomizira s naknadnom indukcijom.

Za vaginalnu rodnica u prvoj fazi rada, zajedno uz upotrebu klasične metode (rano otvaranje membrane, odgovarajuća antihipertenzivne terapije, ITT ne više od 500 ml) provodi se postepeno produljeno analgeziju, uključujući epiduralnu.

U drugoj fazi rada, najoptimalniji nastavak epiduralne anestezije.

Kod primjene trudnoće u trudnica s gestozom potrebno je prevenirati krvarenje u drugom razdoblju, adekvatnu zamjenu gubitka krvi u trećem i ranom poslije porođajnom razdoblju.

U postpartum periodu ITT se provodi u trajanju od najmanje 3-5 dana, ovisno o regresiji simptoma patološkog procesa pod kontrolom kliničkih i laboratorijskih podataka.

Najčešće pogreške u liječenju teških oblika gestoze:

• podcjenjivanje ozbiljnosti stanja;
• neadekvatna terapija i / ili neodgovarajuće ponašanje;
• nekontrolirano ITT, koji promiče hiperhidraciju;
• netočna taktika isporuke - upravljanje rađanjem putem prirodnih znakova u teškim oblicima gestoze i njihovih komplikacija;
• neadekvatna profilaksa krvarenja.

Opstetrike taktike. Ako postoji učinak terapije u tijeku gestoze, trudnoća se nastavlja do vremena koje jamči rođenje postojećeg fetusa ili prije početka rada.

Trenutačno, uz umjerene i teške oblike gestoze, provodi se aktivna taktika upravljanja trudnoćom. Indikacije za rane dostave nije samo preeklampsija i njegove komplikacije, ali teška (bez učinkom od terapije za 3-6 sati) i umjereni (u odsutnosti učinka terapije u roku od 5-6 dana) stvara gestosis.

Indikacije za carski rez za gestozu su:

1. Eklampsia i njene komplikacije.
2. Komplikacije preeklampsije (komom krvarenjem u mozgu, OPN, HELLP-sindrom, OZHGB, odvajanje retine, krvarenja u njega, abruptio placentae, placentofetal neuspjeh).
3. Gestoza teška, pre-eklampsija s netretiranim cerviksom.
4. Kombinacija gestoze s drugim opstetrijskim patologijama.

U teškim oblicima gestoze, cezarianni dio se izvodi samo pod endotrahealnom anestezijom. Upotreba epiduralne anestezije dopuštena je samo za blage i umjereno teške oblike gestoze.

Ako je moguće provesti rad kroz prirodni rodni kanal za pripremu grlića maternice, treba koristiti gelove koji sadrže prostaglandin (cerviprost). S pripremljenim cerviksom izvedena je amniotomija koju slijedi indukcija.

Pri isporukama kroz prirodni rodni kanal provodi se postupna produljena analgezija, uključujući epiduralnu anesteziju.

Najčešće pogreške u liječenju gestoze su:

• podcjenjivanje povijesti i kliničkih metoda istraživanja;
• netočna interpretacija laboratorijsko-instrumentalnih metoda istraživanja;
• neadekvatna terapija i njezin prerani početak;
• nekontrolirano ITT, koji promiče hiperhidraciju;
• pogrešne taktike isporuke;
• neadekvatna profilaksa krvarenja.