Hestoza - uzroci i patogeneza

Uzroci

Uzroci razvoja gestoze ovise o mnogim čimbenicima, složeni su i nisu u potpunosti proučeni. Unatoč brojnim studijama, još uvijek ne postoji konsenzus o uzrocima gestoze u cijelom svijetu. Nema sumnje da je bolest izravno povezana s trudnoćom, budući da prekid potonje prije razvoja teških komplikacija uvijek potiče oporavak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

U nastanku gestoze sudjeluju mnogi čimbenici, ali mehanizam okidanja ove bolesti još uvijek nije poznat.

Gestoza je bolest povezana s implantacijom oplođene jajne stanice, a dokazano je da se temelji bolesti postavljaju u ranim fazama trudnoće.

Zbog imunoloških i genetskih karakteristika, trudnice u vrijeme implantacije doživljavaju inhibiciju migracije trofoblasta i odsutnost transformacije mišićnog sloja u spiralnim arterijama, koje zadržavaju morfologiju netrudnica, što ih predisponira za spazam, smanjeni intervilni protok krvi i hipoksiju.

Hipoksija koja se razvija u tkivima uteroplacentalnog kompleksa uzrokuje oštećenje endotela s kršenjem njegovih tromborezistentnih i vazoaktivnih svojstava, oslobađanjem medijatora (endotelin, serotonin, tromboksan), koji igraju ključnu ulogu u regulaciji hemostaze i vaskularnog tonusa. Jedan od razloga koji mogu uzrokovati endotelnu disfunkciju može biti nedovoljno oslobađanje endotelnog relaksirajućeg faktora, identificiranog s dušikovim oksidom, najmoćnijim dilatatorom koji sintetiziraju endotelne stanice, čija je razina oštro smanjena kod gestoze. Paralelno s tim promjenama dolazi do kršenja sinteze i neravnoteže prostanoida majčinog i fetalnog podrijetla (prostaglandini klase E i F, prostaciklin, tromboksan itd.), koji osiguravaju dinamičku ravnotežu u sustavu homeostaze, a također uzrokuju potrebne promjene u tijelu žene tijekom trudnoće.

Nedovoljna proizvodnja prostaciklina i prostaglandina E ili hiperprodukcija prostaglandina F i tromboksana dovodi do generaliziranog vaskularnog spazma i povećanja ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPVR), smanjenja srčanog minutnog volumena, smanjenja protoka krvi i glomerularne filtracije bubrega te oštećene mikrocirkulacije u posteljici.

Trombofilni poremećaji nastaju zbog prisutnosti genetskih promjena u nizu faktora zgrušavanja krvi kod žena: otpornost na protein C, kongenitalni nedostatak proteina S i antitrombina, kao i drugi genetski poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi.

Osim toga, jedna od glavnih patogenetskih karika u razvoju gestoze je taloženje cirkulirajućih imunoloških kompleksa u vitalnim organima i njihovo oštećenje. Kod 93% trudnica koje su preboljele gestozu, čak i u odsutnosti patomorfoloških promjena u bubrezima, pronađeni su depoziti imunoglobulina klase G, M i A.

Glavne karike u patogenezi gestoze:

• generalizirani vazospazam;
• hipovolemija;
• kršenje reoloških i koagulacijskih svojstava krvi;
• endotoksemija;
• hipoperfuzija tkiva;
• poremećaj strukturnih i funkcionalnih svojstava staničnih membrana s promjenama u staničnoj aktivnosti;
• ishemijske i nekrotične promjene u tkivima vitalnih organa s oštećenjem njihove funkcije.

Klasična trijada simptoma gestoze (edem, proteinurija, hipertenzija), koju je 1913. godine opisao njemački opstetričar Zangemeister, uzrokovana je nizom patogenetskih čimbenika koji su međusobno usko povezani.

1. Generalizirani vaskularni spazam (uglavnom u arterijskoj cirkulacijskoj vezi) dovodi do povećanog intravaskularnog tlaka, staze krvi u kapilarama i povećane propusnosti malih krvnih žila. Kao rezultat tih procesa, OPSS se povećava, što dovodi do razvoja arterijske hipertenzije i poremećaja cirkulacije u vitalnim organima. Stupanj povećanja OPSS-a izravno ovisi o težini gestoze.
2. Dugotrajni vaskularni spazam dovodi do disfunkcije miokarda, što dovodi do razvoja ishemijske kardiomiopatije. Ehokardiografskim pregledom centralnih hemodinamskih parametara u trudnica s gestozom otkrivene su sljedeće značajke: s povećanjem težine gestoze dolazi do pouzdanog smanjenja moždanog udara i srčanih indeksa. Hipokinetički i eukinetički tipovi centralne majčine hemodinamike najčešće se otkrivaju kod gestoze. Istodobno, postoji izravno proporcionalan odnos između tipa centralne majčine hemodinamike i težine gestoze. Dakle, kod hiperkinetičkog tipa centralne majčine hemodinamike, blaga gestoza otkrivena je u 85,3% slučajeva, a teška gestoza nije otkrivena ni u jednom. Istodobno, kod hipokinetičkog tipa centralne hemodinamike, blaga gestoza otkrivena je samo u 21,2% slučajeva.
3. Hemodinamski poremećaji u bubrežnim žilama dovode do ishemije bubrežne kore. Težina poremećaja bubrežnog i intrarenalnog protoka krvi izravno ovisi o vrsti središnje majčine hemodinamike i težini gestoze. Kod blagog stupnja gestoze, poremećaji bubrežnog i intrarenalnog protoka krvi otkrivaju se samo u 30%, kod prosječnog stupnja - u 60%, a kod teškog stupnja - u 92%. Klinički se poremećaji bubrežne cirkulacije očituju razvojem bubrežnog zatajenja, smanjenjem glomerularne filtracije i smanjenjem diureze, proteinurijom, retencijom vode i natrija. Spazam bubrežnih žila i bubrežna ishemija uzrokuju prekomjerno oslobađanje renina i angiotenzina, što doprinosi još većem angiospazmu i porastu arterijskog tlaka.
4. Spazam cerebralnih krvnih žila uzrokuje smanjenje cerebralnog protoka krvi, što potvrđuju rezultati Dopplerove studije protoka krvi u sustavu karotidnih arterija. Međutim, cerebralni hemodinamski poremećaji ne ovise o početnom tipu središnje majčine hemodinamike. Prema našim podacima, izraženi poremećaji protoka krvi u sustavu karotidnih i supratrohlearnih arterija opažaju se samo kod gestoze s brzim porastom kliničkih simptoma. Ove promjene stvaraju uvjete za razvoj edema mozga i njegovih membrana, što se klinički manifestira cerebralnim simptomima, a u posebno teškim slučajevima i pojavom napadaja (eklampsija).
5. Spazam materničnih i spiralnih arterija dovodi do poremećaja uteroplacentalne cirkulacije, što pak uzrokuje poremećaj fetalnog i fetalno-placentalnog protoka krvi. Poremećaj uteroplacentalno-fetalne hemodinamike dovodi do kronične hipoksije i IUGR-a. Težina uteroplacentalno-fetalnih hemodinamskih poremećaja također izravno ovisi o vrsti CMG-a i jasno korelira s težinom i trajanjem gestoze. Analiza opažanja s bilateralnim poremećajem protoka krvi u materničnim arterijama zaslužuje posebnu pozornost. Kod ove vrste hemodinamskih poremećaja, umjereni oblici gestoze otkriveni su u 30% opažanja, a teški oblici u 70%. Treba napomenuti da se poremećaji uteroplacentalne cirkulacije i intraplacentalne cirkulacije otkrivaju Doppler pregledom već na početku drugog tromjesečja trudnoće.
6. Analizirajući dinamiku promjena OPSS-a i indeksa vaskularnog otpora u karotidnim, bubrežnim, materničnim, spiralnim arterijama, pupčanoj arteriji i njezinim završnim granama, utvrđeno je da se u nekompliciranoj trudnoći maksimalno smanjenje perifernog vaskularnog otpora opaža u materničnim i spiralnim arterijama, pupčanoj arteriji i njezinim završnim granama. Ove promjene su kompenzacijske i adaptivne prirode i usmjerene su na stvaranje optimalnih uvjeta za normalan razvoj fetusa. Istodobno, kod gestoze, OPSS se najviše povećava, a najmanje povećanje vaskularnog otpora zabilježeno je u uteroplacentarno-fetalnoj vezi cirkulacije krvi. Dobiveni podaci mogu se smatrati dokazom da se kod gestoze, unatoč smanjenju volumetrijskih pokazatelja centralne hemodinamike i sistemskog vaskularnog spazma, formiraju kompenzacijsko-adaptivni mehanizmi usmjereni prvenstveno na normalno funkcioniranje sustava majka-placenta-fetus, a tek kada se oni iscrpe razvija se fetoplacentalna insuficijencija i intrauterini zastoj u rastu fetusa.
7. U nizu opažanja, izražene promjene u žilama doprinose taloženju fibrina u njihov lumen, agregaciji eritrocita i trombocita. U tom slučaju, perfuzija vitalnih organa se još više pogoršava i formira se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.
8. Poremećaji cirkulacije uzrokuju smanjenje detoksikacijske aktivnosti i funkcije stvaranja proteina u jetri. Hipo- i disproteinemija koja se u ovom slučaju razvija dovodi do smanjenja osmotskog i onkotskog tlaka, što pak doprinosi pojavi hipovolemije, hemokoncentracije te zadržavanja vode i natrija u intersticijskom prostoru.
9. Iritacija angioreceptora dovodi do stvaranja hipovolemije. Potonja je uzrok patološke reakcije središnjeg živčanog sustava i hipotalamičko-hipofizno-adrenalnog sustava, povećavajući proizvodnju antidiuretskog hormona, 17-oksikortikosteroida, aldosterona, što također doprinosi zadržavanju natrija i vode u tijelu.

Kao rezultat sveobuhvatne studije centralne hemodinamike i bubrežnog, cerebralnog, uteroplacentarno-fetalnog i intraplacentarnog protoka krvi, kao i analize ishoda trudnoće i porođaja, identificirane su 4 patogenetske varijante sistemske majčine hemodinamike kod gestoze:

1. Hiperkinetički tip CMG-a bez obzira na vrijednosti OPSS-a i eukinetički tip CMG-a s normalnim numeričkim vrijednostima OPSS-a. Kod ovog tipa bilježe se umjereni poremećaji cerebralne, bubrežne, uteroplacentalne i intraplacentalne cirkulacije krvi.
2. Eukinetički tip CMG-a s povećanim vrijednostima OPSS-a (više od 1500) i hipokinetički tip CMG-a s normalnim vrijednostima OPSS-a. Kod ovog tipa bilježe se poremećaji protoka krvi uglavnom I i II stupnja u sustavu bubrežnih arterija, uteroplacentarno-fetalnog i intraplacentarnog protoka krvi.
3. Hipokinetički tip CMG-a s povećanim OPSS-om. Kod ovog tipa, teški poremećaji bubrežnog, uteroplacentalno-fetalnog i intraplacentalnog protoka krvi otkrivaju se u 100% opažanja.
4. Teški poremećaji cerebralne hemodinamike (povećanje PI u unutarnjim karotidnim arterijama preko 2,0 i - ili retrogradni protok krvi u suprabloknim arterijama). Ovaj tip karakteriziraju oblici gestoze s brzim početkom i porastom kliničke slike (unutar 2-3 dana) i razvojem preeklampsije, a maksimalno razdoblje od bilježenja patoloških vrijednosti protoka krvi u unutarnjim karotidnim arterijama do razvoja kliničke slike preeklampsije ne prelazi 48 sati.

Obrasci

(010-016) Edem, proteinurija i hipertenzivni poremećaji tijekom trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja

• 010 Postojeća hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i postporođajno razdoblje
  • 010.0 Prethodno postojeća esencijalna hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i postporođajno razdoblje
  • 010.1 Postojeća perivaskularna hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i babinje
  • 010.2 Postojeća bubrežna hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i babinje
  • 010.3 Postojeća kardiovaskularna i bubrežna hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i postporođajno razdoblje
  • 010.4 Prethodno postojeća sekundarna hipertenzija koja komplicira trudnoću, porod i babinje
  • O10.9 Prethodno postojeća hipertenzija koja komplicira trudnoću, porođaj i babinje, nespecificirana
• 011 Postojeća hipertenzija s pridruženom proteinurijom
• 012.2. Edem uzrokovan trudnoćom s proteinurijom
• 013 Hipertenzija uzrokovana trudnoćom bez značajne proteinurije
• 014.0 Preeklampsija (nefropatija) umjerenog stupnja
  • 014.1 Teška preeklampsija
  • 014.9 Preeklampsija (nefropatija), nespecificirana
• 015 Eklampsija
  • Uključuje: konvulzije uzrokovane stanjima klasificiranim u kategorije 010–014 i 016
  • 015.0 Eklampsija u trudnoći
  • 015.1 Eklampsija pri porodu
  • 015.2 Eklampsija u postporođajnom razdoblju
  • 015.3 Eklampsija, neodređena vremenom
• 016 Majčina hipertenzija, nespecificirana. Prolazna hipertenzija tijekom trudnoće

Gestoza se naziva bolešću teorija, budući da su za njezino objašnjenje korišteni različiti čimbenici. Postoji nekoliko komplementarnih teorija gestoze, uključujući neurogenu, bubrežnu, placentalnu, imunološku i genetsku. Trenutno se uloga endotelne disfunkcije u nastanku gestoze smatra najvažnijom. Disadaptacija funkcije endotelnih stanica djeluje kao okidač za intravaskularnu hiperkoagulaciju trombocita, što je svojstveno svim oblicima gestoze.

Svaka pojedina teorija ne može objasniti raznolikost kliničkih manifestacija, ali mnogi elementi objektivno zabilježenih odstupanja potvrđeni su u patogenezi promjena koje se javljaju tijekom gestoze.

Među čimbenicima rizika za razvoj gestoze, vodeće mjesto pripada ekstragenitalnoj patologiji (64%). Najvažniji su:

• hipertenzija izvan trudnoće (25%);
• patologija bubrega (80% prvorođenki s gestozom pati od bolesti bubrega, što je potvrđeno biopsijom bubrega);
• vaskularne bolesti (50%), uključujući 10% s kroničnom venskom insuficijencijom;
• endokrina patologija (dijabetes - 22%, dislipidemija - 17%, pretilost - 17%);
• autoimune bolesti (67%).

Drugi faktori rizika za razvoj gestoze uključuju:

• dob trudnica je mlađa od 17 i starija od 30 godina;
• česte infekcije gornjih dišnih putova;
• višestruka trudnoća;
• genetski faktor (povećana učestalost mutantnog oblika metilentetrahidrofolat reduktaze, supstitucija 677 C–T);
• profesionalne opasnosti;
• nepovoljni društveni i životni uvjeti;
• prisutnost gestoze, perinatalnog morbiditeta i mortaliteta tijekom prethodne trudnoće.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]