Rh-sukob tijekom trudnoće: dijagnoza

Pažljivo prikupljanje i analiza anamneze

I. Određivanje vrste krvi, Rh faktor supružnika, Rh-antitijela.

II. Procjena anamnestičkih čimbenika rizika za imunizaciju Rhesusa.

1. Čimbenici povezani s prethodnim trudnoćama:
   • ektopična trudnoća;
   • prekid trudnoća (spontani pobačaj, umjetni pobačaj, smrt pred antenatalnim fetusom);
   • Invazivne procedure tijekom prethodnih trudnoća (amniocenteza, cordocenteza);
   • krvarenje tijekom prethodnih trudnoća (odvajanje normalnih i nisko ležajućih posteljica, abdominalnih ozljeda, zdjelice);
   • značajke isporuke (carski rez, ručno ispitivanje postpartum uterusa, ručno uklanjanje posteljice i ispuštanje posteljice); provođenje profilakse Imunizacije Rhesusa tijekom prethodnih trudnoća ili puerperija (koji lijek, u kojim dozama).
2. Čimbenici koji nisu povezani s trudnoćom:
   • Transfuzija krvi bez Rhesus faktora, upotreba jedne šprice ovisnika o drogama.

III. Informacije o ranijoj djeci ili ishodi ranijih trudnoća, posebno se naglašava težina hemolitičke bolesti u prethodnom djetetu.

• Zbog povećanog rizika za fetus u kasnijim trudnoćama je važno saznati na ono gestacijska dob pokazao znakove hemolitičke bolesti prethodne djeteta i težini hemolitičke bolesti novorođenčadi.
• Osobine terapije prethodnog djeteta, posebice, jesu li zamjenska transfuzija krvi (koliko puta) ili fototerapija, indirektno ukazuju na stupanj hiperbilirubinemije i anemije.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Procjena rhesus imunizacije kod trudnica

• Ako majka i otac imaju Rh-negativnu krv, nema potrebe za daljnjim dinamičkim određivanjem razine protutijela.
• U slučaju kada trudnica s Rhesus negativnom krvlju ima partnera s Rh-pozitivnom krvlju, sljedeći korak je odrediti titar protutijela u dinamici.
• Dostupnost informacija o prethodnim titrama antitijela je neophodna kako bi se utvrdilo je li do sada došlo do imunizacije ili se razvila u ovoj trudnoći.
• Rijetke izazvati preosjetljivost (oko 2% svih slučajeva), pod nazivom „baka teorija” - senzibiliziranja žena sa Rh-negativne krvi pri rođenju, uzrokovane izloženosti Rh-pozitivnih crvenih krvnih stanica majkom.
• Određivanje klase antitijela: IgM (potpuno antitijelo) nije predstavljaju rizik u trudnoći fetus, IgG (nepotpuna antitijelo) može uzrokovati hemolitička bolest fetusa, pa kad se utvrdi da je potrebno odrediti titar antitijela.

U nazočnosti prethodne imunizacije, hemolitička bolest fetusa može se razviti tijekom prve trudnoće.

[7], [8]

Čimbenici rizika za imunizaciju Rhesusa

• Spontani pobačaj - 3-4
• Umjetni pobačaj - 2-5
• Ektopična trudnoća <1
• Trudnoća pojma prije isporuke je 1-2
• Rođenje (za kompatibilnost s ABO sustavom) - 16
• Rođenje (s AB0 nekompatibilnošću) - 2-3,5
• Amniocenteza - 1-3
• Transfuzija Rh-pozitivne krvi - 90-95

Posebne metode istraživanja

Najčešća metoda za otkrivanje antitijela je izravna i neizravna Coombsova sonda uz upotrebu seruma antiglobulina. Aktivnost protutijela obično se ocjenjuje titrom, ali titar i aktivnost ne podudaraju se uvijek.

Prema serološkim svojstvima, antitijela su podijeljena na kompletnu, ili sol, aglutininu i nepotpunu. Kompletna antitijela karakterizira sposobnost aglutinacije eritrocita u fiziološkom mediju. Oni se obično otkrivaju u ranim stadijima imunološkog odgovora i odnose se na frakciju IgM. Molekule kompletnih antitijela su velike veličine. Relativna molekulska masa potpunih antitijela iznosi 1.000.000 što sprječava njihov prolaz kroz placentarnu barijeru. Stoga, oni ne igraju značajnu ulogu u razvoju hemolitičke bolesti u fetusu. Nepotpuna antitijela (blokiranje i aglutiniranje) reagiraju s eritrocitima u koloidnom mediju, serumu, albuminu. Oni pripadaju frakcijama IgG i IgA. Blokirajuća antitijela senzibiliziraju eritrocite bez aglutinacije.

Rhesus senzibilizacija određuje se titrom od 1: 4 i više. U trudnoći, komplicirano Rh-senzitizacijom, titar antitijela koristi se za procjenu rizika od hemolitičke bolesti fetusa.

Rizik za fetus kad značajan antitijela titar 1:16 ili više i ukazuje na potrebu za amniocentezu, s obzirom na činjenicu da je titar nakon majčina antitijela otkrivena 1:16 definira rizik od fetalne smrti u 10% slučajeva.

Titar neizravnog Coombs testa od 1:32 ili više je značajan. Određivanje razine antitijela mora se provesti u istom laboratoriju.

Kritičnu razinu titra treba odrediti za svaki laboratorij (to znači da se kao rezultat hemolitičke bolesti smrt fetusa nije pojavila 1 tjedan prije isporuke ako titar nije prekoračio kritičnu razinu). Prema različitim autorima, kritična razina protutijela kreće se između 1: 16-1: 32 i više.

Titar majčine antitijela u suradnji s ginekološkoj podacima povijesti omogućuje predvidjeti težinu hemolitičke bolesti fetusa tijekom trudnoće u oko 62% slučajeva.

Pomoću amniocenteze i ultrazvučne dijagnostike preciznost predviđanja povećava se na 89%.

U fazi razvoja postoje metode određivanja Rh faktora fetusa antenatalno (tijekom trudnoće) cirkulacijom u krvi majke Rh Rh genskog gena reakcijom lanca polimeraze. Uspješnom primjenom tehnike, moći će se provoditi dijagnostičke, preventivne i kurativne mjere u majkama, plodovi kojih su Rh negativni.