Rhesus sukob u trudnoći - Dijagnoza

Pažljivo prikupljanje i analiza anamneze

I. Određivanje krvne grupe, Rh faktora supružnika, Rh antitijela.

II. Procjena anamnestičkih faktora rizika za Rh imunizaciju.

1. Čimbenici povezani s prethodnim trudnoćama:
   • izvanmaternična trudnoća;
   • prekid trudnoće (spontani pobačaj, inducirani pobačaj, prenatalna smrt fetusa);
   • invazivni postupci tijekom prethodnih trudnoća (amniocenteza, kordocenteza);
   • krvarenje tijekom prethodnih trudnoća (abrupcija normalne i nisko postavljene posteljice, trauma abdomena i zdjelice);
   • značajke poroda (carski rez, ručni pregled postporođajne maternice, ručno odvajanje posteljice i ispuštanje posteljice); provedba profilaktičke Rh imunizacije tijekom prethodnih trudnoća ili u postporođajnom razdoblju (s kojim lijekom, u kojim dozama).
2. Čimbenici koji nisu povezani s trudnoćom:
   • Transfuzije krvi bez uzimanja u obzir Rh faktora, dijeljenje šprica od strane ovisnika o drogama.

III. Podaci o prethodnoj djeci ili ishodima prethodnih trudnoća, s posebnim naglaskom na težinu hemolitičke bolesti kod prethodnog djeteta.

• Zbog povećanog rizika za fetus u sljedećim trudnoćama, važno je utvrditi gestacijsku dob u kojoj su se pojavili znakovi hemolitičke bolesti kod prethodnog djeteta i težinu hemolitičke bolesti novorođenčeta.
• Karakteristike prethodne terapije djeteta, posebno je li provedena izmjenska transfuzija (koliko puta) ili fototerapija, neizravno ukazuju na stupanj hiperbilirubinemije i anemije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Evaluacija Rh imunizacije kod trudnica

• Ako majka i otac imaju Rh-negativnu krv, nema potrebe za daljnjim dinamičkim određivanjem razine antitijela.
• U slučaju kada trudnica s Rh-negativnom krvlju ima partnera s Rh-pozitivnom krvlju, sljedeći korak trebao bi biti određivanje titra antitijela tijekom vremena.
• Podaci o prethodnim titrima antitijela neophodni su kako bi se utvrdilo je li imunizacija provedena prije ili se razvila tijekom određene trudnoće.
• Rijedak uzrok senzibilizacije (oko 2% svih slučajeva), nazvan "teorija bake", je senzibilizacija žene s Rh-negativnom krvlju pri rođenju zbog kontakta s Rh-pozitivnim crvenim krvnim stanicama njezine majke.
• Određivanje klase antitijela: IgM (potpuna antitijela) ne predstavljaju rizik za fetus tijekom trudnoće, IgG (nepotpuna antitijela) mogu uzrokovati hemolitičku bolest fetusa, stoga je, ako se otkriju, potrebno odrediti titar antitijela.

U prisutnosti prethodne imunizacije, hemolitička bolest fetusa može se razviti tijekom prve trudnoće.

[ 7 ], [ 8 ]

Faktori rizika za Rh imunizaciju

• Spontani pobačaj - 3-4
• Inducirani pobačaj - 2–5
• Izvanmaternična trudnoća < 1
• Od trudnoće do porođaja - 1–2
• Porođaj (s kompatibilnošću prema ABO sustavu) - 16
• Porođaj (s ABO inkompatibilnošću) - 2–3,5
• Amniocenteza - 1–3
• Transfuzija Rh-pozitivne krvi - 90–95

Posebne metode istraživanja

Najčešća metoda za otkrivanje antitijela je izravni i neizravni Coombsov test korištenjem antiglobulinskog seruma. Aktivnost antitijela obično se procjenjuje njihovim titrom, ali titar i aktivnost se ne podudaraju uvijek.

Prema serološkim svojstvima, antitijela se dijele na potpuna, ili slana, aglutininska i nepotpuna. Potpuna antitijela karakterizira sposobnost aglutinacije eritrocita u slanom mediju. Obično se detektiraju u ranim fazama imunološkog odgovora i pripadaju frakciji IgM. Molekule potpunih antitijela su velike. Relativna molekularna težina potpunih antitijela je 1.000.000, što im sprječava prolazak kroz placentarnu barijeru. Stoga ne igraju značajnu ulogu u razvoju hemolitičke bolesti u fetusa. Nepotpuna antitijela (blokirajuća i aglutinirajuća) reagiraju s eritrocitima u koloidnom mediju, serumu, albuminu. Pripadaju frakcijama IgG i IgA. Blokirajuća antitijela senzibiliziraju eritrocite bez njihove aglutinacije.

Rhesus senzibilizacija se određuje pri titru 1:4 ili više. U trudnoći kompliciranoj Rhesus senzibilizacijom, titar antitijela se koristi za procjenu rizika od hemolitičke bolesti fetusa.

Rizik za fetus je značajan pri titru antitijela od 1:16 ili više i ukazuje na potrebu za amniocentezom, budući da titar majčinih antitijela od 1:16, nakon što se otkrije, određuje rizik od intrauterine fetalne smrti u 10% slučajeva.

Indirektni Coombsov titar od 1:32 ili više je značajan. Određivanje razine antitijela treba provesti u istom laboratoriju.

Kritična razina titra treba se odrediti za svaki laboratorij (to znači da fetus nije umro kao posljedica hemolitičke bolesti 1 tjedan prije poroda ako titar nije premašio kritičnu razinu). Prema različitim autorima, kritična razina antitijela varira u rasponu od 1:16 - 1:32 i više.

Titar majčinih antitijela u kombinaciji s podacima iz opstetričke anamneze omogućuje predviđanje težine hemolitičke bolesti fetusa tijekom trudnoće u približno 62% slučajeva.

Kod korištenja amniocenteze i ultrazvučne dijagnostike, točnost predviđanja povećava se na 89%.

Metode za određivanje fetalnog Rh faktora antenatalno (tijekom trudnoće) cirkulacijom fetalnog Rh D gena u majčinoj krvi korištenjem metode lančane reakcije polimeraze su u razvoju. Ako se metoda uspješno provede, bit će moguće izbjeći dijagnostičke, preventivne i terapijske mjere za majke čiji su fetusi Rh negativni.