Glaukom - patogeneza

Intraokularni tlak ovisi o nekoliko čimbenika:

1. Unutar oka nalazi se bogata mreža krvnih žila. Vrijednost intraokularnog tlaka određena je tonusom žila, njihovim punjenjem krvlju i stanjem vaskularne stijenke;
2. Unutar oka postoji kontinuirana cirkulacija intraokularne tekućine (procesi njezine proizvodnje i otjecanja), koja ispunjava stražnju i prednju očnu komoru. Brzina i kontinuitet izmjene tekućine, intraokularna izmjena, također određuju visinu intraokularnog tlaka;
3. Važnu ulogu u regulaciji intraokularnog tlaka igraju i metabolički procesi koji se odvijaju unutar oka. Karakteriziraju ih trajne promjene u očnim tkivima, posebno oticanje staklastih koloida;
4. Elastičnost očne kapsule - bjeloočnice - također igra ulogu u regulaciji intraokularnog tlaka, ali mnogo manje od gore navedenih čimbenika. Glaukom nastaje zbog smrti živčanih stanica i vlakana, što narušava vezu između oka i mozga. Svako oko je povezano s mozgom velikim brojem živčanih vlakana. Ta se vlakna okupljaju u optičkom disku i izlaze iz stražnjeg dijela oka u snopovima koji tvore optički živac. Tijekom prirodnog procesa starenja, čak i zdrava osoba gubi neka živčana vlakna tijekom života. Kod pacijenata s glaukomom, živčana vlakna odumiru mnogo brže.

Osim odumiranja živčanih vlakana, glaukom uzrokuje i odumiranje tkiva. Atrofija (nedostatak prehrane) optičkog diska je djelomična ili potpuna smrt živčanih vlakana koja tvore vidni živac.

Kod glaukomatozne atrofije glave vidnog živca opažaju se sljedeće promjene: na disku se razvijaju udubljenja, nazvana ekskavacije, a glija stanice i krvne žile odumiru. Proces tih promjena je vrlo spor i ponekad može trajati godinama ili čak desetljećima. U području ekskavacije glave vidnog živca moguća su mala krvarenja, sužavanje krvnih žila te područja atrofije koroideje ili krvnih žila uz rub diska. To je znak odumiranja tkiva oko diska.

S odumiranjem živčanih vlakana smanjuju se i vidne funkcije. U ranim fazama glaukoma opaža se samo poremećaj percepcije boja i adaptacije na tamu (sam pacijent možda ne primjećuje te promjene). Kasnije se pacijenti počinju žaliti na blještanje od jakog svjetla.

Najčešći vidni poremećaji su defekti u vidnim poljima i gubitak vidnog polja. To je posljedica pojave skotoma. Postoje apsolutni skotomi (potpuni gubitak vida u nekom dijelu vidnog polja) i relativni skotomi (smanjena vidljivost samo u određenom dijelu vidnog polja). Budući da se ove promjene kod glaukoma pojavljuju vrlo sporo, pacijent ih često ne primjećuje, budući da je vidna oštrina obično očuvana čak i u slučajevima jakog suženja vidnih polja. Ponekad pacijent s glaukomom može imati vidnu oštrinu od 1,0 i čitati čak i sitni tekst, iako već ima ozbiljna oštećenja vidnog polja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Značenje intraokularnog tlaka

Fiziološka uloga intraokularnog tlaka je u održavanju stabilnog sfernog oblika oka i odnosa njegovih unutarnjih struktura, olakšavanju metaboličkih procesa u tim strukturama i uklanjanju metaboličkih produkata iz oka.

Stabilan intraokularni tlak glavni je faktor koji štiti oko od deformacije tijekom pokreta očne jabučice i treptanja. Intraokularni tlak štiti očna tkiva od oticanja u slučaju poremećaja cirkulacije krvi u intraokularnim žilama, povećanog venskog tlaka i sniženog krvnog tlaka. Očna vodica koja cirkulira neprestano ispire različite dijelove oka (leću i unutarnju površinu rožnice), zbog čega je vidna funkcija očuvana.

Drenažni sustav oka

Očna vodica se stvara u cilijarnom tijelu (1,5-4 mm/min) uz sudjelovanje nepigmentnog epitela i u procesu ultrasekrecije iz kapilara. Zatim očna vodica ulazi u stražnju očnu komoru i prolazi kroz zjenicu u prednju očnu komoru. Periferni dio prednje očne komore naziva se kut prednje očne komore. Prednju stijenku kuta tvori korneoskleralni spoj, stražnju stijenku korijen šarenice, a vrh cilijarno tijelo.

Glavni dijelovi drenažnog sustava oka su prednja očna komora i kut prednje očne komore. Normalno, volumen prednje očne komore je 0,15-0,25 cm3 ^. Budući da se vlaga stalno proizvodi i odvodi, oko održava svoj oblik i tonus. Širina prednje očne komore je 2,5-3 mm. Vlaga prednje očne komore razlikuje se od krvne plazme: specifična težina je 1,005 (plazma - 1,024); na 100 ml - 1,08 g suhe tvari; pH je kiseliji od plazme; 15 puta više vitamina C od plazme; manje proteina od plazme - 0,02%. Vlagu prednje očne komore proizvodi epitel cilijarnih nastavaka. Uočavaju se tri mehanizma proizvodnje:

1. aktivna sekrecija (75%);
2. difuzija;
3. ultrafiltracija iz kapilara.

Tekućina u stražnjoj očnoj komori obavija staklasto tijelo i stražnju površinu leće; tekućina u prednjoj komori obavija prednju komoru, površinu leće i stražnju površinu rožnice. Drenažni sustav oka nalazi se u kutu prednje komore.

Na prednjem zidu kuta prednje očne komore nalazi se skleralni žlijeb, preko kojeg se prebacuje prečka - trabekula, koja ima oblik prstena. Trabekula se sastoji od vezivnog tkiva i ima slojevitu strukturu. Svaki od 10-15 slojeva (ili ploča) prekriven je epitelom s obje strane i odvojen je od susjednih slojeva prorezima ispunjenim očnom vodicom. Prorezi su međusobno povezani otvorima. Otvori u različitim slojevima trabekula se ne podudaraju i postaju uži kako se približavaju Schlemmovom kanalu. Trabekularna dijafragma sastoji se od tri glavna dijela: uvealne trabekule, koja je bliža cilijarnom tijelu i šarenici; korneoskleralne trabekule i jukstakanalikularnog tkiva, koje se sastoji od fibrocita i rastresitog vlaknastog tkiva te pruža najveći otpor otjecanju očne vodice iz oka. Očna vodica prodire kroz trabekulu Schlemmovog kanala i odatle istječe kroz 20-30 tankih sabirnih kanalića ili diplomanata Schlemmovog kanala u venske pleksuse, koji su konačna točka otjecanja očne vodice.

Dakle, trabekule, Schlemmovi kanali i sabirni kanali čine drenažni sustav oka. Otpor kretanju tekućine kroz drenažni sustav je vrlo značajan. 100 000 puta je veći od otpora kretanju krvi kroz cijeli ljudski krvožilni sustav. To osigurava potrebnu razinu intraokularnog tlaka. Intraokularna tekućina nailazi na prepreku u trabekulama i Schlemmovom kanalu. To održava tonus oka.

[ 7 ], [ 8 ]

Hidrodinamički parametri

Hidrodinamički parametri određuju stanje hidrodinamike oka. Osim intraokularnog tlaka, hidrodinamički parametri uključuju tlak izlaza, minutni volumen očne vodice, brzinu njezina stvaranja i lakoću izlaza iz oka.

Izlazni tlak je razlika između intraokularnog tlaka i tlaka u episkleralnim venama (P0 - PV). Taj tlak potiskuje tekućinu kroz drenažni sustav oka.

Minutni volumen očne vodice (F) je brzina otjecanja očne vodice, izražena u kubnim milimetrima na 1 minutu.

Ako je intraokularni tlak stabilan, tada F karakterizira ne samo brzinu otjecanja, već i brzinu stvaranja očne vodice. Vrijednost koja pokazuje koji volumen tekućine (u kubnim milimetrima) istječe iz oka u 1 minuti po 1 mm Hg tlaka otjecanja naziva se koeficijent lakoće otjecanja (C).

Hidrodinamički parametri međusobno su povezani jednadžbom. Vrijednost P0 dobiva se tonometrijom, C - topografijom, vrijednost PV varira od 8 do 12 mm Hg. Ovaj parametar se ne određuje u kliničkim uvjetima, već se uzima da je jednak 10 mm Hg. Gornja jednadžba, dobivene vrijednosti, izračunava vrijednost F.

Tonografijom je moguće izračunati koliko se intraokularne tekućine proizvodi i pohranjuje po jedinici vremena te zabilježiti promjene intraokularnog tlaka po jedinici vremena s opterećenjem oka.

Prema zakonu, minutni volumen tekućine P izravno je proporcionalan vrijednosti tlaka filtracije (P0 - PV).

C je koeficijent lakoće istjecanja, tj. 1 mm3 isteče iz oka u 1 min ^uz pritisak na oko od 1 mm od dna.

F je jednak minutnom volumenu tekućine (njezinoj proizvodnji u 1 min) i iznosi 4,0-4,5 mm3 ^/ min.

PB je Beckerov indeks, normalno PB je manji od 100.

Koeficijent krutosti oka mjeri se alastokrivuljom: C je manji od 0,15 - otežan je odljev, F je veći od 4,5 - hiperprodukcija intraokularne tekućine. Sve to može riješiti pitanje nastanka povišenog intraokularnog tlaka.

Test intraokularnog tlaka

Približna metoda je palpacijski pregled. Za točnije mjerenje intraokularnog tlaka (s digitalnim očitanjima) koriste se posebni instrumenti koji se nazivaju tonometri. U našoj zemlji koriste domaći tonometar profesora L. N. Maklakova iz Moskovske očne klinike. Predložio ga je autor 1884. godine. Tonometar se sastoji od metalnog cilindra visine 4 cm i težine 10 g, na gornjoj i donjoj površini ovog stupca nalaze se okrugle ploče od mliječno bijelog stakla, koje su prije mjerenja tlaka podmazane tankim slojem posebne boje. U ovom obliku, tonometar na dršci se prinosi oku ležećeg pacijenta i brzo se otpušta u središte prethodno anestezirane rožnice. Tonometar se uklanja u trenutku kada opterećenje padne na rožnicu svom svojom težinom, što se može procijeniti po činjenici da će gornja platforma tonometra u tom trenutku biti iznad drške. Tonometar će prirodno spljoštiti rožnicu što više, što je intraokularni tlak niži. U trenutku spljoštavanja, dio boje ostaje na rožnici, a na ploči tonometra formira se krug bez boje, čiji se promjer može koristiti za procjenu stanja intraokularnog tlaka. Za mjerenje ovog promjera, otisak kruga ploče izrađuje se na papiru navlaženom alkoholom. Zatim se na ovaj otisak postavlja prozirna graduirana skala, a očitanja skale pretvaraju se u milimetre žive pomoću posebne tablice profesora Golovina.

Normalna razina pravog intraokularnog tlaka varira od 9 do 21 mm Hg, standardi za Maklakov tonometar od 10 g su od 17 do 26 mm Hg, a za tonometar od 5 g od 1 do 21 mm Hg. Tlak koji se približava 26 mm Hg smatra se sumnjivim, ali ako je tlak veći od ove brojke, očito je patološki. Povišeni intraokularni tlak ne može se uvijek utvrditi u bilo koje doba dana. Stoga svaka sumnja na povišeni intraokularni tlak zahtijeva njegovo sustavno mjerenje. U tu svrhu pribjegavaju određivanju takozvane dnevne krivulje: mjere tlak u 7 i 18 sati. Tlak u jutarnjim satima je veći nego navečer. Razlika između njih veća od 5 mm smatra se patološkom. U sumnjivim slučajevima pacijenti se smještaju u bolnicu, gdje se uspostavlja sustavno praćenje intraokularnog tlaka.

Intraokularni tlak podložan je ne samo individualnim fluktuacijama, već se može mijenjati i tijekom života te kod nekih općih i očnih bolesti. Promjene intraokularnog tlaka povezane sa starenjem su male i nemaju kliničkih manifestacija.

Razina intraokularnog tlaka ovisi o cirkulaciji očne vodice u oku, odnosno hidrodinamici oka. Hemodinamika oka (tj. cirkulacija krvi u žilama oka) značajno utječe na stanje svih funkcionalnih mehanizama, uključujući i one koji reguliraju hidrodinamiku oka.