Glaukom povezan s uveitisom

Povišeni intraokularni tlak i razvoj glaukoma u bolesnika s uveitisom multifaktorski je proces koji se može smatrati komplikacijom intraokularnog upalnog procesa. Kao posljedica upalnog procesa dolazi do izravne ili strukturno poremećene promjene dinamike intraokularne tekućine, što dovodi do povećanja, smanjenja intraokularnog tlaka ili njegovog održavanja unutar normalnih vrijednosti.

Oštećenje vidnog živca kod glaukoma i oštećenje vidnog polja u bolesnika s uveitisom posljedica su nekontroliranog porasta intraokularnog tlaka. U razvoju intraokularne hipertenzije i glaukoma u bolesnika koji boluju od uveitisa, prije svega treba ukloniti upalni proces te protuupalnom terapijom spriječiti nepovratno strukturno oštećenje odljeva intraokularne tekućine. Zatim, intraokularni tlak treba smanjiti lijekovima ili kirurški.

U ovom članku raspravlja se o patofiziološkim mehanizmima, dijagnostici i taktici liječenja pacijenata s uveitisom i povišenim intraokularnim tlakom ili sekundarnim glaukomom. Na kraju članka opisan je specifični uveitis kod kojeg se najčešće javlja povišeni intraokularni tlak i razvoj glaukoma.

Pojam uveitis u svom uobičajenom smislu uključuje sve uzroke intraokularne upale. Uveitis može rezultirati akutnim, prolaznim ili kroničnim porastom intraokularnog tlaka. Pojmovi upalni glaukom ili glaukom povezan s uveitisom koriste se za sve pacijente s uveitisom s povišenim intraokularnim tlakom. Kada se otkrije povišeni intraokularni tlak bez oštećenja vidnog živca povezanog s glaukomom ili oštećenja vidnog polja povezanog s glaukomom, prikladniji su pojmovi intraokularna hipertenzija povezana s uveitisom, očna hipertenzija sekundarna uveitisu ili sekundarna očna hipertenzija. Pacijenti ne razvijaju sekundarni glaukom nakon povlačenja ili adekvatnog liječenja upalnog procesa.

Pojmovi upalni glaukom, glaukom povezan s uveitisom i glaukom sekundarni uveitisu trebaju se koristiti samo kada se kod pacijenata s uveitisom pojavi "glaukomatozno" oštećenje vidnog živca ili "glaukomatozno" oštećenje vidnog polja s povećanim intraokularnim tlakom. Kod većine glaukoma povezanih s uveitisom, oštećenje vidnog živca nastaje kao posljedica povećanog intraokularnog tlaka. Stoga je potreban oprez pri postavljanju dijagnoze glaukoma povezanog s uveitisom u nedostatku informacija o prethodnoj razini intraokularnog tlaka. Također je potreban oprez pri postavljanju dijagnoze kod pacijenata s oštećenjem vidnog polja koje nije tipično za glaukom i normalnim optičkim diskom. To je prvenstveno zbog činjenice da se kod mnogih oblika uveitisa (osobito s oštećenjem stražnjeg segmenta oka) razvijaju korioretinalni fokusi i fokusi u području vidnog živca, što dovodi do razvoja defekata vidnog polja koji nisu povezani s glaukomom. Važno je razlikovati etiologiju poremećaja vidnog polja, jer ako su povezani s aktivnim upalnim procesom, tada uz adekvatnu terapiju mogu nestati ili se smanjiti, dok su poremećaji vidnog polja povezani s glaukomom nepovratni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Uveitis je četvrti najčešći uzrok sljepoće u zemljama u razvoju nakon makularne degeneracije, dijabetičke retinopatije i glaukoma. Incidencija uveitisa među svim uzrocima sljepoće je 40 slučajeva na 100 000 stanovnika, a godišnji udio uveitisa je 15 slučajeva na 100 000 stanovnika. Uveitis se javlja kod pacijenata bilo koje dobi, najčešće se opaža kod pacijenata u dobi od 20 do 40 godina. Djeca čine 5-10% svih pacijenata s uveitisom. Najčešći uzroci gubitka vida kod pacijenata s uveitisom su sekundarni glaukom, cistoidni makularni edem, katarakta, hipotonija, odvajanje mrežnice, subretinalna neovaskularizacija ili fibroza i atrofija vidnog živca.

Otprilike 25% pacijenata s uveitisom ima povišen intraokularni tlak. Budući da upala u prednjem segmentu oka može izravno utjecati na putove otjecanja intraokularne tekućine, intraokularna hipertenzija i glaukom najčešće se razvijaju kao komplikacije prednjeg uveitisa ili panuveitisa. Također, glaukom povezan s uveitisom češće se razvija u slučaju granulomatoznog uveitisa nego negranulomatoznog uveitisa. Uzimajući u obzir sve uzroke uveitisa, incidencija sekundarnog glaukoma u odraslih iznosi 5,2-19%. Ukupna incidencija glaukoma u djece s uveitisom približno je ista kao i u odraslih: 5-13,5%. Prognoza za očuvanje vidnih funkcija u djece sa sekundarnim glaukomom je lošija.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci glaukoma povezanog s uveitisom

Razina intraokularnog tlaka ovisi o omjeru lučenja i otjecanja intraokularne tekućine. U većini slučajeva, kod uveitisa se ostvaruje nekoliko mehanizama povećanja intraokularnog tlaka. Završna faza svih mehanizama koji dovode do povećanja intraokularnog tlaka kod uveitisa je kršenje otjecanja intraokularne tekućine kroz trabekularnu mrežu. Kršenje otjecanja intraokularne tekućine kod uveitisa nastaje kao posljedica kršenja lučenja i promjene njegovog sastava, kao i zbog infiltracije očnih tkiva, razvoja nepovratnih promjena u strukturama prednje očne komore, na primjer, perifernih prednjih i stražnjih sinehija, tijekom čijeg razvoja se kut prednje komore može zatvoriti. S tim promjenama može se razviti ne samo teški glaukom, već i glaukom otporan na sve vrste terapije lijekovima. Paradoksalno, ali liječenje uveitisa glukokortikoidima također može dovesti do povećanja intraokularnog tlaka.

Patofiziološki mehanizmi koji dovode do povišenog intraokularnog tlaka u bolesnika s uveitisom mogu se podijeliti na otvorenokutne i zatvorenokutne. Ova klasifikacija je klinički opravdana, budući da će primarni pristup liječenju u ove dvije skupine biti različit.

[ 11 ]

Mehanizmi koji dovode do glaukoma otvorenog kuta

[ 12 ]

Poremećaj lučenja intraokularne tekućine

Upala cilijarnog tijela obično rezultira smanjenom proizvodnjom intraokularne tekućine. Uz normalan otok, intraokularni tlak se smanjuje, što se često opaža kod akutnog uveitisa. Međutim, i kod poremećenog otoka i kod smanjene proizvodnje intraokularne tekućine, intraokularni tlak može ostati normalan ili čak povišen. Nije poznato javlja li se povećana proizvodnja intraokularne tekućine i intraokularni tlak kod uveitisa, gdje je krvno-očna barijera oštećena. Međutim, najvjerojatnije objašnjenje za povišeni intraokularni tlak kod uveitisa je poremećen otok intraokularne tekućine uz nepromijenjenu sekreciju.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Proteini intraokularne tekućine

Jedna od prvih pretpostavki u vezi s uzrokom povišenog intraokularnog tlaka kod uveitisa bila je kršenje sastava intraokularne tekućine. U početnoj fazi, kada je krvno-očna barijera poremećena, proteini ulaze u intraokularnu tekućinu iz krvi, što narušava biokemijsku ravnotežu intraokularne tekućine i povećava intraokularni tlak. Normalno, intraokularna tekućina sadrži 100 puta manje proteina od krvnog seruma, a kada je krvno-očna barijera poremećena, koncentracija proteina u tekućini može biti ista kao u nerazrijeđenom krvnom serumu. Dakle, zbog povećanja koncentracije proteina u intraokularnoj tekućini, njezin otok je poremećen mehaničkom opstrukcijom trabekularne mreže i poremećajem funkcije endotelnih stanica koje oblažu trabekule. Osim toga, s visokim sadržajem proteina formiraju se stražnje i periferne prednje sinehije. Kada se barijera normalizira, otok intraokularne tekućine i intraokularni tlak se obnavljaju. Međutim, ako je propusnost krvno-očne barijere nepovratno narušena, protok proteina u prednju očnu komoru može se nastaviti čak i nakon što se upalni proces povuče.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Upalne stanice

Ubrzo nakon proteina, upalne stanice počinju ulaziti u intraokularnu tekućinu, proizvodeći upalne medijatore: prostaglandine i citokine. Smatra se da upalne stanice imaju izraženiji učinak na intraokularni tlak od proteina. Povećanje intraokularnog tlaka nastaje zbog infiltracije trabekularne mreže i Schlemmovog kanala upalnim stanicama, što dovodi do stvaranja mehaničke prepreke otjecanju intraokularne tekućine. Zbog izražene makrofagne i limfocitne infiltracije, vjerojatnost povećanja intraokularnog tlaka kod granulomatoznog uveitisa veća je nego kod negranulomatoznog uveitisa, kod kojeg infiltrat sadrži uglavnom polimorfonuklearne stanice. Kod kroničnog, teškog ili rekurentnog uveitisa, dolazi do nepovratnog oštećenja trabekularne mreže i ožiljavanja trabekula i Schlemmovog kanala zbog oštećenja endotelnih stanica ili stvaranja hijaloidnih membrana koje oblažu trabekule. Upalne stanice i njihovi fragmenti u području kuta prednje komore također mogu dovesti do stvaranja perifernih prednjih i stražnjih sinehija.

Prostaglandini

Poznato je da su prostaglandini uključeni u nastanak mnogih simptoma intraokularne upale (vazodilatacija, mioza i povećana propusnost vaskularne stijenke), koji zajedno mogu utjecati na razinu intraokularnog tlaka. Nije poznato mogu li prostaglandini izravno povećati intraokularni tlak. Utjecajem na krvno-očnu barijeru mogu povećati protok proteina, citokina i upalnih stanica u intraokularnu tekućinu, neizravno utječući na povećanje intraokularnog tlaka. S druge strane, mogu sniziti intraokularni tlak povećanjem uveoskleralnog otjecanja.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekulitis

Dijagnoza "trabekulitisa" postavlja se u slučajevima lokalizacije upalne reakcije u trabekularnoj mreži. Klinički se trabekulitis manifestira taloženjem upalnih precipitata u trabekularnoj mreži u odsutnosti drugih znakova aktivne intraokularne upale (precipitati na rožnici, opalescencija ili prisutnost upalnih stanica u intraokularnoj tekućini). Kao rezultat taloženja upalnih stanica, edema trabekula i smanjenja fagocitne aktivnosti endotelnih stanica trabekula, nastaje mehanička opstrukcija trabekularne mreže i otežan je odljev intraokularne tekućine. Budući da se proizvodnja intraokularne tekućine kod trabekulitisa, u pravilu, ne smanjuje, tada zbog poremećaja njezina odljeva dolazi do značajnog porasta intraokularnog tlaka.

Intraokularna hipertenzija uzrokovana steroidima

Glukokortikoidi se smatraju lijekovima prvog izbora za liječenje pacijenata s uveitisom. Poznato je da kada se primjenjuju lokalno i sistemski, kao i kada se primjenjuju periokularno i u subtenonski prostor, glukokortikoidi ubrzavaju stvaranje katarakte i povećavaju intraokularni tlak. Glukokortikoidi inhibiraju enzime i fagocitnu aktivnost trabekularnih endotelnih stanica, što rezultira nakupljanjem glikozaminoglikana i produkata upale u trabekularnoj mreži, što dovodi do oštećenog odljeva intraokularne tekućine kroz trabekularnu mrežu. Glukokortikoidi također inhibiraju sintezu prostaglandina, što dovodi do oštećenog odljeva intraokularne tekućine.

Izrazi "steroidima inducirana intraokularna hipertenzija" i "steroidni odgovor" koriste se za opisivanje pacijenata koji razvijaju porast intraokularnog tlaka kao odgovor na liječenje glukokortikoidima. Procjenjuje se da oko 5% populacije "reagira na steroide" i da se kod 20-30% pacijenata koji primaju dugotrajno liječenje glukokortikoidima može očekivati razvoj "steroidnog odgovora". Vjerojatnost razvoja porasta intraokularnog tlaka kao odgovor na primjenu glukokortikoida ovisi o trajanju liječenja i doziranju. Pacijenti s glaukomom, dijabetesom, visokom miopijom i djeca mlađa od 10 godina imaju veći rizik od razvoja "steroidnog odgovora". Steroidima inducirana intraokularna hipertenzija može se razviti u bilo kojem trenutku nakon početka uzimanja ovih lijekova, ali se najčešće otkriva 2-8 tjedana nakon početka liječenja. Kod lokalne primjene, "steroidni odgovor" se češće razvija. Pacijenti s očnom hipertenzijom trebaju izbjegavati periokularnu primjenu lijeka, jer se može razviti nagli porast intraokularnog tlaka. U većini slučajeva, intraokularni tlak se vraća u normalu nakon prestanka uzimanja glukokortikoida; međutim, u nekim slučajevima, posebno uz primjenu depo glukokortikoida, intraokularni tlak može se povećati 18 mjeseci ili dulje. U tim slučajevima, ako se intraokularni tlak ne može kontrolirati lijekovima, može biti potrebno uklanjanje depoa ili operacija za poboljšanje odljeva.

Prilikom liječenja pacijenta s uveitisom glukokortikoidima često je teško utvrditi uzrok porasta intraokularnog tlaka: promjena u lučenju intraokularne tekućine ili pogoršanje njezina otjecanja zbog intraokularne upale ili rezultat razvoja "steroidnog odgovora" ili kombinacija sva tri uzroka. Slično tome, smanjenje intraokularnog tlaka kada se prekine primjena glukokortikoida može dokazati steroidnu prirodu intraokularne hipertenzije ili se pojaviti kao rezultat poboljšanog otjecanja intraokularne tekućine kroz trabekularnu mrežu ili smanjenja njezina izlučivanja zbog povlačenja upalnog procesa. Sumnja na razvoj "steroidnog odgovora" kod pacijenta s aktivnom intraokularnom upalom koja zahtijeva sistemsku primjenu glukokortikoida može biti indikacija za primjenu steroidnih nadomjesnih lijekova. Ako se kod pacijenta s kontroliranim ili neaktivnim uveitisom sumnja na intraokularnu hipertenziju izazvanu steroidima, treba smanjiti koncentraciju, dozu ili učestalost primjene glukokortikoida.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mehanizmi koji dovode do glaukoma kosog kuta

Morfološke promjene u strukturama prednje očne komore koje se razvijaju s uveitisom često su nepovratne i dovode do značajnog povećanja intraokularnog tlaka, što remeti ili blokira protok intraokularne tekućine iz stražnje očne komore u trabekularnu mrežu. Strukturne promjene koje najčešće dovode do sekundarnog zatvaranja kuta prednje očne komore uključuju periferne prednje sinehije, stražnje sinehije i zjenične membrane, što dovodi do razvoja zjeničnog bloka i, rjeđe, do prednje rotacije nastavaka cilijarnog tijela.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Periferne prednje sinehije

Periferne prednje sinehije su priraslice šarenice na trabekularnu mrežu ili rožnicu koje mogu oštetiti ili potpuno blokirati protok očne vodice u trabekularnu mrežu. Periferne prednje sinehije najbolje se vide gonioskopijom. Česta su komplikacija prednjeg uveitisa i češće su kod granulomatoznog nego kod negranulomatoznog uveitisa. Periferne prednje sinehije nastaju kada se produkti upale organiziraju, uzrokujući povlačenje šarenice prema kutu prednje očne komore. Najčešće se razvijaju u očima s početno uskim kutom prednje očne komore ili kada se kut suzi bombardiranjem šarenice. Priraslice su obično opsežne i preklapaju značajne segmente kuta prednje očne komore, ali mogu biti i plakaste ili vrpčaste te zahvaćati samo mali dio trabekularne mreže ili rožnice. Kada se kao posljedica uveitisa formiraju periferne prednje sinehije, unatoč činjenici da veći dio kuta ostaje otvoren, pacijent može osjetiti povišen intraokularni tlak zbog funkcionalno neispravnog očuvanog dijela kuta (zbog prethodnog upalnog procesa), što se možda neće otkriti gonioskopijom.

Dugotrajno stvaranje perifernih prednjih sinehija kod rekurentnog i kroničnog uveitisa može dovesti do potpune okluzije kuta prednje očne komore. Kada se kut prednje očne komore zatvori ili se kod uveitisa stvore izražene periferne prednje sinehije, nužno je obratiti pozornost na moguću neovaskularizaciju šarenice ili kuta prednje očne komore. Kontrakcija fibrovaskularnog tkiva u području kuta prednje očne komore ili prednje površine šarenice može brzo dovesti do njezina potpunog zatvaranja. Obično su kod neovaskularnog glaukoma koji se razvija kao posljedica uveitisa, liječenje lijekovima i kirurško liječenje neučinkoviti, a prognoza je nepovoljna.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Stražnje sinehije

Stražnje sinehije nastaju zbog prisutnosti upalnih stanica, proteina i fibrina u intraokularnoj tekućini. Stražnje sinehije su priraslice stražnje površine šarenice na prednju kapsulu leće, površinu staklastog tijela kod afakije ili na intraokularnu leću kod pseudofakije. Vjerojatnost razvoja stražnjih sinehija ovisi o vrsti, trajanju i težini uveitisa. Kod granulomatoznog uveitisa, stražnje sinehije se formiraju češće nego kod negranulomatoznog uveitisa. Što je veći opseg stražnjih sinehija, to je širenje zjenice gore i veći je rizik od naknadnog stvaranja stražnjih sinehija u slučaju recidiva uveitisa.

Izraz "pupilarni blok" koristi se za opis poremećaja u protoku intraokularne tekućine iz stražnje u prednju očnu komoru kroz zjenicu kao rezultat stvaranja stražnjih sinehija. Stvaranje seclusio pupillae, stražnjih sinehija preko 360° oko opsega zjenice i pupilarnih membrana može dovesti do razvoja potpunog pupilarnog bloka. U tom slučaju, protok intraokularne tekućine iz stražnje u prednju komoru je potpuno zaustavljen. Višak intraokularne tekućine u stražnjoj komori može dovesti do bombardiranja šarenice ili do značajnog povećanja intraokularnog tlaka, što rezultira savijanjem šarenice prema prednjoj komori. Bombardiranje šarenice s tekućom upalom dovodi do brzog zatvaranja kuta zbog stvaranja perifernih prednjih sinehija, čak i ako je kut prednje komore u početku bio otvoren. U nekim slučajevima uveitisa s pupilarnim blokom, između šarenice i prednje kapsule leće nastaju široke adhezije, a zatim se samo periferni dio šarenice savija prema naprijed. U ovoj situaciji prilično je teško otkriti bombardiranje šarenice bez gonioskopije.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Anteriorna rotacija cilijarnog tijela

Kod akutne intraokularne upale može se razviti edem cilijarnog tijela sa supracilijarnim ili suprahoroidalnim izljevom, što rezultira prednjom rotacijom cilijarnog tijela i zatvaranjem kuta prednje očne komore bez veze s pupilarnim blokom. Povećani intraokularni tlak zbog takvog zatvaranja kuta prednje očne komore najčešće se razvija kod iridociklitisa, kružnog odvajanja korioideje, stražnjeg skleritisa i u akutnoj fazi Vogt-Koyanagi-Harada sindroma.

[ 50 ]

Uveitis je najčešće povezan sa sekundarnim glaukomom.

Prednji uveitis

• Juvenilni reumatoidni artritis
• Fuchsov heterokromni uveitis
• Glaukomatociklitska kriza (Posner-Schlossmanov sindrom)
• Uveitis povezan s HLA B27 (ankilozirajući spondilitis, Reiterov sindrom, psorijatični artritis)
• Herpetični uveitis
• Uveitis povezan s lećom (fakoantigeni uveitis, fakolitički glaukom, mase leće, fakomorfni glaukom)

Panuveiti

• Sarkoidoza
• Vogt-Koyanagi-Harada sindrom
• Behcetov sindrom
• Simpatička oftalmija
• Sifilitički uveitis

Umjereni uveitis

• Umjereni uveitis tipa pars planitis

Stražnji uveitis

• Akutna nekroza mrežnice
• Toksoplazmoza

Dijagnoza glaukoma povezanog s uveitisom

Osnova za pravilnu dijagnozu i liječenje pacijenata s glaukomom uzrokovanim uveitisom je potpuni oftalmološki pregled i pravilna primjena pomoćnih metoda. Pregled procjepnom lampom koristi se za određivanje vrste uveitisa, aktivnosti upalnog procesa i vrste upalne reakcije. Ovisno o lokaciji primarnog upalnog fokusa, razlikuju se prednji, srednji, stražnji uveitis i panuveitis.

Vjerojatnost razvoja glaukoma povezanog s uveitisom veća je kod prednjeg uveitisa i panuveitisa (kod intraokularne upale povećava se vjerojatnost oštećenja struktura koje osiguravaju odljev intraokularne tekućine). Aktivnost upalnog procesa procjenjuje se težinom opalescencije i brojem stanica u tekućini prednje očne komore, kao i brojem stanica u staklastom tijelu i stupnjem njegove neprozirnosti. Također je potrebno obratiti pozornost na strukturne promjene uzrokovane upalnim procesom (periferne prednje i stražnje sinehije).

Upalna reakcija kod uveitisa može biti granulomatozna i negranulomatozna. Znakovi granulomatoznog uveitisa: lojni precipitati na rožnici i čvorići na šarenici. Sekundarni glaukom se češće razvija kod granulomatoznog uveitisa nego kod negranulomatoznog uveitisa.

Gonioskopija je najvažnija metoda oftalmološkog pregleda pacijenata s uveitisom s povećanim očnim tlakom. Pregled treba provesti pomoću leće koja pritišće središnji dio rožnice, uzrokujući ulazak intraokularne tekućine u kut prednje očne komore. Gonioskopija otkriva produkte upale, periferne prednje sinehije i neovaskularizaciju u području kuta prednje očne komore, što omogućuje razlikovanje glaukoma otvorenog i zatvorenog kuta.

Prilikom pregleda fundusa posebnu pozornost treba posvetiti stanju vidnog živca. Posebno treba procijeniti veličinu ekskavacije, prisutnost krvarenja, edema ili hiperemije te stanje sloja živčanih vlakana. Dijagnoza glaukoma povezanog s uveitisom treba se postaviti samo u prisutnosti dokumentiranog oštećenja vidnog diska i oštećenja vidnog polja. Iako lezije mrežnice i korioideje u stražnjem polu oka ne dovode do razvoja sekundarnog glaukoma, njihovu prisutnost i lokaciju također treba zabilježiti, budući da povezano oštećenje vidnog polja može dovesti do pogrešne dijagnoze glaukoma. Aplanacijska tonometrija i standardna perimetrija trebaju se provesti pri svakom pregledu. Osim toga, laserska fotometrija opalescencije intraokularne tekućine i ultrazvučni pregled oka mogu se koristiti za točniju dijagnozu i liječenje pacijenata koji pate od uveitisa i povišenog intraokularnog tlaka. Laserska opalescentna fotometrija može otkriti suptilne promjene u opalescenciji i sadržaju proteina u intraokularnoj tekućini koje nisu moguće pregledom procjepnom lampom. Pokazalo se da su suptilne promjene korisne u procjeni aktivnosti uveitisa. B-sken ultrazvuk i ultrazvučna biomikroskopija kod sekundarnog glaukoma mogu procijeniti strukturu cilijarnog tijela i iridocilijarnog kuta, što može pomoći u utvrđivanju uzroka povišenog ili pretjerano sniženog intraokularnog tlaka kod pacijenata s uveitisom.

[ 51 ]

Liječenje glaukoma povezanog s uveitisom

Glavni cilj liječenja pacijenata s intraokularnom hipertenzijom ili glaukomom povezanim s uveitisom je kontrola intraokularne upale i sprječavanje razvoja ireverzibilnih strukturnih promjena u tkivima oka. U nekim slučajevima, rješavanje intraokularnog upalnog procesa samo protuupalnom terapijom dovodi do normalizacije intraokularnog tlaka. Ranim početkom protuupalnog liječenja i pružanjem midrijaze i cikloplegije moguće je spriječiti razvoj ireverzibilnih posljedica uveitisa (periferna prednja i stražnja sinehija).

Lijekovi prvog izbora za većinu uveitisa su glukokortikoidi, koji se koriste u obliku instilacija, periokularne i sistemske primjene, subtenonskih injekcija. Instilacije glukokortikoida učinkovite su kod upale prednjeg segmenta oka, ali u slučaju aktivne upale stražnjeg segmenta kod fakičnih očiju, same instilacije nisu dovoljne. Učestalost instilacija glukokortikoida ovisi o težini upale prednjeg segmenta. Prednizolon (pred-forte) u obliku kapi za oči najučinkovitiji je kod upale prednjeg segmenta oka. S druge strane, primjena ovog lijeka najčešće dovodi do razvoja steroidima inducirane očne hipertenzije i stražnje subkapsularne katarakte. Pri primjeni slabijih glukokortikoida u obliku kapi za oči, poput rimeksolona, fluorometolona, medrizona, loteprednola, etabonata (lotemax), rjeđe se razvija "steroidni odgovor", ali ti su lijekovi manje učinkoviti u odnosu na intraokularnu upalu. Na temelju iskustva, instilacije nesteroidnih protuupalnih lijekova ne igraju posebnu ulogu u liječenju uveitisa i njegovih komplikacija.

Periokularna primjena triamcinolona (Kenalog - 40 mg/ml) u subtenonski prostor ili transseptalno kroz donji kapak može biti učinkovita u liječenju upale prednjeg i stražnjeg segmenta oka. Glavni nedostatak periokularne primjene glukokortikoida je veći rizik od povišenog intraokularnog tlaka i razvoja katarakte u bolesnika predisponiranih za razvoj ovih komplikacija. Stoga se bolesnicima s uveitisom i očnom hipertenzijom ne preporučuje periokularna primjena depo glukokortikoida zbog njihovog produljenog djelovanja, koje je teško zaustaviti.

Glavna metoda liječenja uveitisa su oralni glukokortikoidi u početnim dozama od 1 mg/kg dnevno, ovisno o težini bolesti. Kada se intraokularna upala stavi pod kontrolu, sistemske glukokortikoide treba postupno ukinuti. Ako se intraokularna upala ne kontrolira sistemskim glukokortikoidima zbog otpornosti na bolest ili nuspojava lijekova, mogu biti potrebni lijekovi druge linije: imunosupresivi ili lijekovi za zamjenu steroida. Najčešće korišteni lijekovi za zamjenu steroida u liječenju uveitisa su ciklosporin, metotreksat, azatioprin i, u novije vrijeme, mikofenolat mofetil. Za većinu slučajeva uveitisa, ciklosporin se smatra najučinkovitijim od ovih lijekova, pa ga u nedostatku kontraindikacija treba propisati prvi. Ako je liječenje glukokortikoidima, ciklosporinom ili kombinacijom oba neučinkovito ili ima slab učinak, treba razmotriti druge lijekove. Alkilirajući agensi, ciklofosfamid i klorambucil su rezervni lijekovi za liječenje teškog uveitisa.

U liječenju pacijenata s upalom prednjeg segmenta oka, midrijatici i cikloplegični lijekovi koriste se za smanjenje boli i nelagode povezane sa spazmom cilijarnog mišića i sfinktera zjenice. Primjenom ovih lijekova dolazi do širenja zjenice, što učinkovito sprječava stvaranje i pucanje nastalih sinehija, što može dovesti do poremećaja protoka intraokularne tekućine i povećanja intraokularnog tlaka. Obično se propisuju atropin 1%, skopolamin 0,25%, homatropin metilbromid 2 ili 5%, fenilefrin 2,5 ili 10% i tropikamid 0,5 ili 1%.

Liječenje glaukoma povezanog s uveitisom lijekovima

Nakon odgovarajućeg liječenja intraokularne upale, treba uvesti specifično liječenje za kontrolu intraokularnog tlaka. Očna hipertenzija povezana s uveitisom i sekundarni glaukom obično se liječe sredstvima koja smanjuju proizvodnju očne vodice. Sredstva koja se koriste za liječenje glaukoma povezanog s uveitisom uključuju beta-blokatore, inhibitore karboanhidraze, adrenergičke lijekove i hiperosmotičke lijekove za brzo snižavanje intraokularnog tlaka kada je akutno povišen. Miotike i analoge prostaglandina ne treba davati pacijentima s uveitisom jer ti lijekovi mogu pogoršati intraokularnu upalu. Antagonisti adrenergičkih receptora su lijekovi izbora za snižavanje intraokularnog tlaka u pacijenata s glaukomom povezanim s uveitisom jer smanjuju proizvodnju očne vodice bez promjene širine zjenice. Sljedeći beta-blokatori obično se koriste za uveitis: timolol 0,25 i 0,5%, betaksolol 0,25 i 0,5%, karteolol 1 i 2% te levobunolol. Kod pacijenata koji boluju od sarkoidoze uveitisa s oštećenjem pluća, betaksolol je najsigurniji lijek - lijek s najmanjom količinom nuspojava iz pluća. Pokazalo se da se pri primjeni metipranolola razvija granulomatozni iridociklitis, stoga je nepoželjno koristiti ovaj lijek kod pacijenata s uveitisom.

Inhibitori karboanhidraze su lijekovi koji smanjuju intraokularni tlak smanjenjem lučenja intraokularne tekućine. Koriste se lokalno, oralno ili intravenski. Pokazalo se da oralna primjena inhibitora karboanhidraze acetazolamida (diamox) smanjuje cistoidni makularni edem, koji je čest uzrok smanjene vidne oštrine u bolesnika s uveitisom. Lokalna primjena inhibitora karboanhidraze nema taj učinak, vjerojatno zato što lijek dospijeva do mrežnice u prilično niskoj koncentraciji.

Od agonista adrenergičkih receptora, apraklonidin se koristi za liječenje sekundarnog glaukoma, posebno u slučajevima naglog porasta intraokularnog tlaka nakon kapsulotomije neodimijskim YAG laserom, a brimonidin 0,2% (alfagan), α2- _agonist, smanjuje intraokularni tlak smanjenjem proizvodnje intraokularne tekućine i povećanjem uveoskleralnog odljeva. Unatoč činjenici da epinefrin 1% i dipivefrin 0,1% smanjuju intraokularni tlak uglavnom povećanjem odljeva intraokularne tekućine, trenutno se rijetko koriste. Također uzrokuju širenje zjenica, što pomaže u sprječavanju stvaranja sinehija kod uveitisa.

Smatra se da analozi prostaglandina smanjuju intraokularni tlak povećanjem uveoskleralnog odljeva. Unatoč njihovom učinkovitom smanjenju intraokularnog tlaka, upotreba ovih lijekova kod uveitisa je kontroverzna, jer je dokazano da latanoprost (ksalatan) povećava intraokularnu upalu i cistoidni makularni edem.

Hiperosmotička sredstva brzo smanjuju intraokularni tlak, uglavnom smanjenjem volumena staklastog tijela, pa su učinkovita u liječenju pacijenata s uveitisom s akutnim zatvaranjem kuta. Glicerol i izosorbid mononitrat koriste se oralno, a manitol se primjenjuje intravenski.

Kolinergički lijekovi poput pilokarpina, ehotiafat jodida, fizostigmina i karbakola obično se ne koriste u liječenju bolesnika s uveitisom, budući da mioza koja se razvija primjenom ovih lijekova potiče stvaranje stražnjih sinehija, povećava spazam cilijarnog mišića i dovodi do produljenja upalne reakcije zbog poremećaja krvno-očne barijere.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]