Glavobolja - što se događa?

Patogeneza glavobolje

Mogućnosti farmakoterapije za glavobolju ostaju ograničene zbog slabog razumijevanja njezine patogeneze. Teško je testirati hipoteze jer su glavobolje prolazne, a pacijenti često osjećaju jaku nelagodu i povraćanje tijekom napadaja, što otežava sudjelovanje u istraživanju. Stvaranje eksperimentalnog modela glavobolje kod životinja također se suočava s nizom poteškoća zbog ograničenog znanja o temeljnim mehanizmima glavobolje i zato što su glavobolje često samo dio kompleksa simptoma, čije se neke komponente mogu razviti 24 sata prije same pojave glavobolje. Uzroci glavobolja izuzetno su varijabilni. Kod nekih pacijenata, neuroimaging ili druge dodatne metode pregleda mogu identificirati strukturne ili upalne promjene koje su izvor boli. Kod pacijenata koji pate od sekundarnih glavobolja, liječenje osnovnog poremećaja često uklanja glavobolju. Međutim, velika većina pacijenata pati od primarnih oblika glavobolje, poput migrene ili tenzijske glavobolje, kod kojih fizičke i dodatne metode pregleda ne otkrivaju nikakve abnormalnosti. Od različitih primarnih oblika glavobolje, patogeneza migrene najaktivnije se proučavala. Tradicionalne teorije patogeneze migrene mogu se podijeliti u dvije kategorije.

Vazogena teorija

Krajem 1930-ih, dr. Harold Wolff i njegovi kolege otkrili su da:

1. Tijekom napada migrene, ekstrakranijalne žile kod mnogih pacijenata se rastežu i pulsiraju, što može biti važno u patogenezi glavobolja;
2. stimulacija intrakranijalnih žila kod budnog pacijenta uzrokuje ipsilateralnu glavobolju;
3. Vazokonstriktori, poput ergot alkaloida, zaustavljaju glavobolju, dok vazodilatatori (poput nitrata) izazivaju napad.

Na temelju tih opažanja, Wolff je pretpostavio da bi suženje intrakranijalnih žila moglo biti odgovorno za pojavu migrenske aure, te da glavobolja nastaje zbog povratne dilatacije i istezanja kranijalnih žila te aktivacije perivaskularnih nociceptivnih završetaka.

Neurogena teorija

Prema alternativnoj - neurogenskoj - teoriji, generator migrene je mozak, a individualna osjetljivost odražava prag svojstven ovom organu. Zagovornici ove teorije tvrde da su vaskularne promjene koje se javljaju tijekom napada migrene posljedica, a ne uzrok migrene. Upozoravaju na činjenicu da su napadi migrene često popraćeni nizom neuroloških simptoma koji su ili fokalni (aura) ili vegetativni (prodrom) i ne mogu se objasniti vazokonstrikcijom u bazenu bilo koje žile.

Moguće je da nijedna od ovih hipoteza sama po sebi ne može objasniti podrijetlo migrene ili drugih oblika primarne glavobolje. Glavobolja, uključujući migrenu, vjerojatno je rezultat djelovanja mnogih čimbenika (uključujući genetske i stečene), od kojih su neki povezani s funkcijom mozga, drugi s krvnim žilama ili biološki aktivnim tvarima u cirkulaciji. Na primjer, znanstvenici su izvijestili da je obiteljska hemiplegična migrena uzrokovana točkastom mutacijom u genu koji kodira alfa2-podjedinicu kalcijevog kanala PQ.

Morfološki supstrat glavobolje

Suvremene ideje o podrijetlu glavobolje formirane su u posljednjih 60 godina. Moždane ovojnice, meningealne i moždane žile glavne su intrakranijalne strukture koje generiraju glavobolju. Krajem 1930-ih i 1940-ih, studije na budnim pacijentima koji su podvrgnuti kraniotomiji pokazale su da električna i mehanička stimulacija krvnih žila moždanih ovojnica uzrokuje intenzivnu probadajuću jednostranu glavobolju. Slična stimulacija moždanog parenhima nije uzrokovala bol. Male pseudounipolarne grane trigeminalnog (V kranijalnog) živca i gornji cervikalni segmenti koji inerviraju moždane ovojnice i meningealne žile glavni su izvor somatosenzorne aferentacije koja stvara osjećaj boli u glavi. Kada se aktiviraju ova nemijelinizirana C vlakna, nociceptivne informacije iz perivaskularnih završetaka prolaze kroz trigeminalni ganglij i sinapse na neurone drugog reda u površinskoj ploči kaudalne trigeminalne jezgre u produljenoj moždini. Ovi pretežno aferentni neuroni sadrže supstancu P, peptid povezan s genom za kalcitonin (CGRP), neurokinin A i druge neurotransmitere u središnjim i perifernim (tj. ovojnicama) dijelovima svojih aksona.

Kaudalna trigeminalna jezgra također prima podatke iz rostralnih trigeminalnih jezgri, periakveduktalnog siveg područja, magnus raphe jezgre i silaznih kortikalnih inhibitornih sustava te je ključna karika u regulaciji glavobolje. Malo se zna o ulozi središnjih trigeminalnih projekcija u prijenosu nociceptivnih informacija. Međutim, vjeruje se da neuroni drugog reda u kaudalnoj trigeminalnoj jezgri prenose nociceptivne informacije u druge moždane i subkortikalne strukture, uključujući rostralne dijelove trogeminalnog kompleksa, retikularnu formaciju moždanog debla, parabrahijalne jezgre i mali mozak. Iz rostralnih jezgri, nociceptivne informacije prenose se u limbička područja koja posreduju emocionalne i autonomne odgovore na bol. Projekcije se također šalju iz kaudalne trigeminalne jezgre u ventrobazalni, stražnji i medijalni talamus. Iz ventrobazalnog talamusa, neuroni šalju aksonske projekcije u somatosenzorni korteks, čija je funkcija odrediti lokaciju i prirodu boli. Medijalni talamus projicira se u frontalni korteks, koji pruža afektivni odgovor na bol. Međutim, prema dostupnim podacima, medijalni talamus može sudjelovati u prijenosu i afektivnih i diskriminativnih komponenti osjeta boli. Modulacija nociceptivne aferentacije može se dogoditi na jednoj ili više razina - od trigeminalnog živca do moždane kore, a svaka od tih razina je potencijalna meta za djelovanje lijekova.