Gonioskopija u dijagnozi glaukoma

Gonioskopija je vrlo važna metoda pregleda za dijagnosticiranje i praćenje liječenja pacijenata s glaukomom. Glavni cilj gonioskopije je vizualizacija konfiguracije kuta prednje očne komore.

U normalnim uvjetima, strukture kuta prednje očne komore nisu vidljive kroz rožnicu zbog optičkog efekta potpune unutarnje refleksije. Bit ovog optičko-fizičkog fenomena je da se svjetlost reflektirana od kuta prednje očne komore lomi unutar rožnice na granici rožnice i zraka. Gonioskopska leća (ili goniolens) eliminira taj efekt, budući da omogućuje proučavanje struktura kuta prednje očne komore promjenom kuta granice leće i zraka.

Gonioskopija može biti izravna ili neizravna ovisno o korištenoj leći, s povećanjem od 15-20 puta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Izravna gonioskopija

Primjer instrumenta za izravnu gonioskopiju je Koeppeova (Koerreova) leća. Za pregled ovom lećom potreban je povećalo (mikroskop) i dodatni izvor svjetlosti. Pacijent mora biti u ležećem položaju.

Prednosti:

• Izravna gonioskopija je indicirana za pacijente s nistagmusom i promijenjenom rožnicom.
• Gonioskopija se kod djece koristi u bolničkom okruženju pod lokalnom anestezijom. Po potrebi je moguća standardna sedativna terapija. Keppeova leća omogućuje pregled i kuta prednje očne komore i stražnjeg pola oka.
• Izravna gonioskopija omogućuje panoramsku procjenu kuta, omogućujući usporedbu različitih sektora, kao i dva oka ako su istovremeno ugrađene dvije leće.
• Moguća je retroiluminacija, što je vrlo važno za određivanje prirode kongenitalne ili stečene patologije kuta.

Nedostaci:

• Izravna gonioskopija zahtijeva da pacijent bude u ležećem položaju.
• Postupak je tehnički složeniji.
• Potreban je dodatni izvor svjetlosti i oprema za povećavanje (mikroskop), ali optička kvaliteta slike je lošija nego kod pregleda procjepnom lampom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Indirektna gonioskopija

Kut se vizualizira lećom kombiniranom s jednim ili više zrcala, što omogućuje procjenu njegovih struktura nasuprot ugrađenom zrcalu. Za procjenu nazalnog kvadranta, zrcalo se postavlja temporalno, ali se zadržavaju gornja i donja orijentacija slike. Slika se dobiva procjepnom lampom. Od izuma Goldmannove metode indirektne gonioskopije, koja je koristila gonio leću s jednim zrcalom, razvijene su mnoge vrste leća. Koriste se leće s dva zrcala, koje omogućuju pregled svih kvadranata rotacijom leće za 90°. Druge leće s četiri zrcala omogućuju procjenu cijelog kuta prednje komore bez rotacije. Goldmannove leće i slične leće imaju kontaktnu površinu s većim radijusom zakrivljenosti i promjerom od rožnice, što zahtijeva upotrebu viskoznog sredstva za spajanje. Zeiss leće i slične leće ne zahtijevaju sredstvo za spajanje, budući da im je radijus zakrivljenosti isti kao i kod rožnice. Ove leće imaju manji promjer kontaktne površine, a prostor između rožnice i leće ispunjen je suznim filmom.

Ispravan odabir vrste gonio leće ključan je za uspješnu gonioskopiju. Treba uzeti u obzir nekoliko točaka. Prije upotrebe gonio leća, dubina prednje očne komore može se procijeniti Van Herick-Schafferovom metodom. Ako se očekuje široki kut otvorenog vida, može se koristiti bilo koja leća sve dok ništa ne ometa vizualizaciju kuta prednje očne komore.

S druge strane, ako se sumnja da je kut prednje očne komore uzak, može se dati prednost Goldmannovoj leći s jednim ili dva zrcala ili Zeissovoj leći. Zrcala u tim lećama postavljena su više i centralnije, što omogućuje vizualizaciju struktura koje inače nisu vidljive zbog prednjeg pomaka dijafragme šarenice i leće.

Zamislite promatrača koji stoji u točki A i pokušava vidjeti kuću iza brda. Brdo u ovom primjeru nalikuje izbočini šarenice. Da bi riješio ovaj problem, promatrač se mora pomaknuti na višu točku - B, koja će mu omogućiti da vidi kuću, ili se pomaknuti bliže središtu (vrhu planine) - do točke A' ili do točke B', što je još bolje, budući da će otvoriti potpuni pogled na kuću i njezine okolne elemente.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologija gonioskopije

U svako oko se ukapa anestetik i provede pregled procjepnom lampom. Ovisno o vrsti korištene leće, može biti potrebno viskozno kontaktno sredstvo. Goniolens se pažljivo postavlja na oko, pazeći da se izbjegne iskrivljavanje intraokularnih struktura. Kako bi se dobila dobra slika kuta, snop procjepne lampe treba biti okomit na zrcalo goniolensa.

Tijekom pregleda potrebno je podesiti procjepnu lampu.

Pacijenta se zamoli da pogleda izvor svjetlosti kako bi procijenio gornji i donji kut.

Izvor svjetlosti je nagnut prema naprijed, a goniolens je lagano pomaknut prema dolje, pacijenta se zamoli da pogleda u smjeru koji treba pregledati kako bi se procijenili nazalni i temporalni kutovi.

Ovi jednostavni tehnički detalji potrebni su za procjenu uskih kutova i identifikaciju različitih kutnih struktura, posebno Schwalbeovog prstena.

Elementi kuta prednje komore

Strukture kuta prednje očne komore mogu se podijeliti u dvije skupine.

• Fiksni dio sastoji se od Schwalbeovog prstena, trabekularne mreže i skleralnog izrastka.
• Pokretni dio, uključujući prednju gornju površinu cilijarnog tijela i mjesto pričvršćivanja šarenice s njezinim posljednjim naborom.

Ispitivač bi trebao provesti opći pregled kako bi procijenio važne aspekte.

• Ravnina šarenice - šarenica može biti ravna (široki mil) ili vrlo konveksna (uski mil).
• Posljednji pregib šarenice i njegova udaljenost od Schwalbeovog prstena dva su elementa za procjenu amplitude kuta. Gornji dio kuta obično je uži od svih njegovih ostalih dijelova.
• Korijen šarenice je točka gdje se šarenica pričvršćuje na cilijarno tijelo. To je najtanji dio i najlakše se pomiče kada se tlak u stražnjoj očnoj komori poveća. Kod kratkovidnosti, šarenica je veća i tanja, s velikim brojem kripti i obično je pričvršćena straga na cilijarno tijelo. S druge strane, kod hiperopije, šarenica je deblja, pričvršćena anteriorno na cilijarno tijelo, što stvara užu konfiguraciju kuta.
• Noduli, ciste, nevusi i strana tijela šarenice.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Klasifikacija kutova

Gonioskopija određuje amplitudu kuta, kao i vrstu glaukoma, otvorenog ili zatvorenog kuta, od kojih svaki ima svoju epidemiologiju, patofiziologiju, liječenje i prevenciju. Schafferova klasifikacija procjenjuje amplitudu kuta između posljednjeg nabora šarenice i trabekularne mreže - Schwalbeovog prstena.

• IV. stupanj - 45°.
• Treći stupanj - 30°.
• II. stupanj - 20°, moguće zatvaranje kuta.
• Stupanj I - 10°, vjerojatno zatvaranje kuta.
• Razmak - kut manji od 10°, veća je vjerojatnost zatvaranja kuta.
• Zatvorena - šarenica čvrsto prianja uz rožnicu.

Spaethova klasifikacija također uzima u obzir detalje koji se odnose na periferiju šarenice, kao i utjecaj udubljenja na konfiguraciju kuta.

Uveitis. Kod uveitisa mogu se vidjeti područja neravnomjernog taloženja pigmenta, što daje izgled "prljavog" kuta.

Glaukom zatvorenog kuta. Kod glaukoma zatvorenog kuta, nepravilna područja taloženja pigmenta mogu se vidjeti na bilo kojem elementu kuta prednje očne komore, njihova prisutnost ukazuje na to da je šarenica pričvršćena za ovo područje, ali ne postoji trajno pričvršćenje. Pigmentne mrlje i uski kut mogu biti dokaz prethodne epizode akutnog glaukoma zatvorenog kuta.

Kut je obično bez vaskularizacije. Povremeno se mogu vidjeti male grane arterijskog kruga cilijarnog tijela. Ove grane su obično prekrivene uvealnom mrežom, tvoreći kružnu vijugavu strukturu ili se mogu radijalno konvergirati prema sfinkteru šarenice. Kod neovaskularnog glaukoma, abnormalne žile prelaze cilijarno tijelo i granaju se u trabekularnoj mreži. Kontrakcija fibroblastnih miofibrila koji prate abnormalne žile uzrokuje stvaranje perifernih prednjih sinehija i zatvaranje kuta.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Primjena gonioskopije u traumi

Kontuzija. Kada se udarac nanese na rožnicu, naglo se stvara val tekućine. Ovaj val se pomiče u kut, budući da dijafragma šarenice i leće služi kao ventil, sprječavajući kretanje tekućine unatrag. Ovo kretanje tekućine može oštetiti strukture kuta, a težina oštećenja ovisi o sili udarca. Odvajanje šarenice od skleralnog izrastka na mjestu pričvršćivanja - iridodijaliza.

Kutna recesija. Kutna recesija nastaje kada cilijarno tijelo pukne, ostavljajući njegovu vanjsku stijenku prekrivenu uzdužnim dijelom cilijarnog mišića.

Ciklodijaliza. Ciklodijaliza je potpuno odvajanje cilijarnog tijela od bjeloočnice, što rezultira komunikacijom sa suprahoroidalnim prostorom. Ciklodijalizu često prati hifema.

Iridodijaliza. Iridodijaliza se događa kada se šarenica otkine na mjestu gdje se pričvršćuje za skleralni izbočin.

Uzroci pogrešaka u gonioskopiji

Prilikom izvođenja gonioskopije, istraživač mora imati na umu da neke radnje iskrivljuju rezultate studije. Gonioskopska leća povećava amplitudu kuta (produbljuje ga), preveliki pritisak na bjeloočnicu uzrokuje pomicanje tekućine u kut.

Kompresijska gonioskopija je neprocjenjiva u procjeni glaukoma zatvorenog kuta, posebno u razlikovanju preklapanja šarenice od pravih sinehija. Za ovu vrstu gonioskopije preporučuju se Zeiss goniolenzije. Kompresijska gonioskopija mehanički primjenjuje pritisak na očnu vodicu, uzrokujući uvlačenje rožnice, što omogućuje ispitivaču da dinamički mijenja relativni položaj šarenice. Ovaj postupak pomaže u razlikovanju uskog kuta od zatvorenog kuta, kao i u određivanju rizika od zatvaranja kuta. Prekomjerni pritisak uzrokuje nabore Descemetove membrane, što otežava pregled kuta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]