Gonioskopija u dijagnostici glaukoma

Gonioskopija je vrlo važna metoda ispitivanja za dijagnosticiranje i praćenje liječenja bolesnika s glaukomom. Glavni zadatak gonioskopije je vizualizacija konfiguracije prednjeg kuta kamere.

U normalnim uvjetima, struktura prednjeg kuta nije vidljiva kroz rožnicu zbog optičkog efekta ukupne unutarnje refleksije. Suština ovog optičko-fizikalnog fenomena leži u činjenici da se svjetlo koje se reflektira od kuta prednje komore lomi unutar rožnice na granici rožnjače-zraka. Gonioskopska leća (ili gonioli) eliminira taj učinak jer, promjenom kuta granice leće i zraka, omogućuje se proučavanje struktura kuta prednje komore.

Gonioskopija može biti izravna ili neizravna, ovisno o korištenoj leći, s povećanjem od 15-20 puta.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Izravna gonioskopija

Primjer alata za izravnu gonioskopiju je Keppe (Koerre) leća. Za istraživanje pomoću ovog objektiva potrebna vam je oprema za povećavanje (mikroskop) i dodatni izvor svjetla. Pacijent bi trebao biti u ležećem položaju.

Prednosti:

• Direktna gonioskopija indicirana je za bolesnike s nistagmusom i promijenjenom rožnicom.
• Gonoskopija se primjenjuje kod djece u bolnici s lokalnom anestezijom. Standardna sedativna terapija je moguća ako je potrebno. Objektiv Keppe omogućuje vam istraživanje kuta prednje i stražnjeg pola oka.
• Izravna gonioskopija pruža procjenu panoramskog kuta, omogućujući vam da usporedite različite sektore, kao i dva oka, ako su dva objektiva instalirana u isto vrijeme.
• Retro-osvjetljenje je moguće, što je vrlo važno za određivanje prirode prirođene ili stečene patologije kuta.

Nedostaci:

• Kod izravne gonioskopije potrebno je da se pacijent nalazi u ležećem položaju.
• Postupak je tehnički složeniji.
• Potreban je dodatni izvor svjetlosti i oprema za povećavanje (mikroskop), ali je optička kvaliteta slike lošija nego kada se ispituje pomoću žarulje.

[9], [10], [11]

Indirektna gonioskopija

Kut se vizualizira pomoću leće u kombinaciji s jednim ili više zrcala, što omogućuje ocjenjivanje njegovih konstrukcija nasuprot ugrađenom ogledalu. Za procjenu nazalnog kvadranta, ogledalo se postavlja vremenski, ali gornja i donja orijentacija slike su sačuvane. Slika se dobiva pomoću prorezane svjetiljke. Od otkrića metode indirektne gonioskopije razvijena je Goldmann, koja je koristila jedno-zrcalno gonio-sočivo, mnoge vrste leća. Koristite leće s dva zrcala koja vam omogućuju pregled svih kvadranata kada se leća okrene za 90 °. Ostale leće s četiri zrcala omogućuju vam da procijenite cijeli kut prednje kamere, a da ih ne rotirate. Goldmannove leće i slično imaju kontaktnu površinu s velikim radijusom zakrivljenosti i promjera od rožnice, što zahtijeva uporabu viskozne kontaktne tvari. Kada se koriste Zeissove leće (Zeiss) i slično, nema potrebe za kontaktnom tvari, budući da se njihov radijus zakrivljenosti podudara s onim rožnice. Ove leće imaju manji promjer kontaktne površine, a prostor između rožnice i leće ispunjen je suznim filmom.

Odabir prave vrste gonio leće ključna je za uspješnu gonioskopiju. Da biste to učinili, razmislite o nekoliko točaka. Prije uporabe gonioliina, može se procijeniti dubina prednje komore primjenom Van Herick-Schaffer-ove metode. Ako pretpostavljate da je kut otvoren, možete koristiti bilo koju leću, jer ništa ne ometa vizualizaciju kuta prednje komore.

S druge strane, ako se pretpostavi da je kut prednje komore uski, poželjno je koristiti Goldmanove jednostruke ili dvije zrcalne leće ili Zeiss objektiv. Ogledala u ovim lećama nalaze se iznad i bliže središtu, što omogućuje vizualizaciju struktura koje inače nisu vidljive zbog frontalnog pomaka dijafragme središnje leće.

Zamislite promatrača kako stoji na točki A pokušavajući vidjeti kuću iza brda. Brdo u ovom primjeru podsjeća na izbočinu šarenice. Da bi se riješio ovaj problem, promatrač se mora pomaknuti na višu točku - B, koja će mu omogućiti da vidi kuću, ili da se približi središtu (do vrha planine) - do točke A 'ili do točke B', što je još bolje, jer će otvoriti puni pogled. Kuću i njene okolne elemente.

[12], [13], [14]

Metoda gonioskopije

U svakom oku instalira anestetik, a zatim provodi pregled pomoću prorezane svjetiljke. Ovisno o vrsti korištene leće, može biti potrebno imati viskoznu tvar za kontakt. Goniole se pažljivo stavljaju na oko, nastojeći izbjeći deformaciju intraokularnih struktura. Da bi se dobila dobra slika kuta, snop svjetlosti prorezane svjetiljke trebao bi biti okomit na ogledalo goniolimage.

Tijekom postupka pregleda potrebno je podesiti prorezanu lampu.

Od pacijenta se traži da pogleda izvor svjetla kako bi procijenio gornji i donji kut.

Izvor svjetlosti je nagnut naprijed, a gonioliza je blago pomaknuta prema dolje, od pacijenta se traži da pogleda u smjeru u kojem želi biti ispitan kako bi se procijenio nazalni i vremenski kut.

Ovi jednostavni tehnički detalji potrebni su za procjenu uskih kutova i identificiranje različitih kutnih struktura, posebice Schwalbeovog prstena.

Elementi kuta prednje komore

Struktura kuta prednje kamere može se podijeliti u dvije skupine.

• Fiksni dio koji se sastoji od Schwalbeovog prstena, trabekularne mreže i skleralnog ostruga.
• Pokretni dio, koji uključuje prednju površinu cilijarnog tijela i mjesto pričvršćivanja šarenice s posljednjim preklopom.

Ispitivač treba provesti opći pregled kako bi procijenio važne aspekte.

• Ravnina šarenice - šarenica može biti ravna (široki kut) i vrlo konveksna (uska mil).
• Posljednji preklop irisa i njegova udaljenost od Schwalbeovog prstena dva su elementa za procjenu amplitude kuta. Gornji dio ugla obično je uži od svih ostalih dijelova.
• Korijen šarenice je mjesto pričvršćivanja šarenice na cilijarno tijelo. To je najtanji dio, najlakše se pomiče kada se tlak u stražnjoj komori podigne. Kod kratkovidnosti, šarenica je veća i tanja, s velikim brojem kripta, obično je pričvršćena na stražnji dio cilijarnog tijela. S druge strane, u hipermetropiji, šarenica je deblja, pričvršćena sprijeda na cilijarno tijelo, što stvara konfiguraciju užeg kuta.
• Noduli, ciste, nevi i strana tijela šarenice.

[15], [16], [17], [18]

Klasifikacija kuta

Tijekom gonioskopije određena je amplituda kuta, kao i tip glaukoma, otvorenog kuta ili zatvaranja kuta, od kojih svaki ima svoju epidemiologiju, patofiziologiju, liječenje i prevenciju. Schaffer-ova klasifikacija procjenjuje amplitudu kuta između zadnjeg nabora šarenice i trabekularne Schwalbe mreže.

• Razina IV - 45 °.
• III. Stupanj - 30 °.
• Klasa II - 20 °, moguće zatvaranje kuta.
• Razred I - 10 °, vjerojatno zatvaranje u kut.
• Prorez je kut manji od 10 °, a kut se vjerojatno zatvara.
• Zatvoreno - šarenica se dobro uklapa u rožnicu.

Spetsova klasifikacija također uzima u obzir pojedinosti o periferiji šarenice, kao i učinak depresije na konfiguraciju kuta.

Uveitis. Kada oduzmete, možete vidjeti mjesta nehomogenih pigmentnih naslaga, što daje sliku "prljavog" kuta.

Glaukom zatvorenog kuta. Kod glaukoma zatvorenog kuta, na nekim dijelovima kuta prednje komore mogu se vidjeti fragmentirana područja taloženja pigmenta, a njihova prisutnost ukazuje na to da se šarenica uklapa u ovo mjesto, ali nema trajnog vezivanja. Pigmentne mrlje i uski kut mogu biti dokaz odgođene epizode akutnog zatvorenog kutnog glaukoma.

Obično u području kuta nema vaskularizacije. Ponekad možete vidjeti male grane arterijskog kruga cilijarnog tijela. Ove grane su obično prekrivene uvealnom mrežom, tvore kružnu sinusnu strukturu ili se mogu radijalno približiti sfinkteru irisa. U slučaju neovaskularnog glaukoma, abnormalne krvne žile prelaze ciliarno tijelo i granu u trabekularnoj mreži. Kontrakcija miofibrila fibroblasta koje prate abnormalne žile uzrokuje stvaranje perifernih prednjih sinehija i zatvaranje kuta.

[19], [20], [21], [22]

Upotreba gonioskopije za traumu

Ozljeda. Kada udaraju u rožnicu, val tekućine se dramatično oblikuje. Ovaj val se pomiče u kut, jer dijafragma irido-sočiva služi kao ventil, koji sprječava kretanje tekućine u smjeru unatrag. Ovo kretanje fluida može oštetiti kutne strukture, a ozbiljnost oštećenja ovisi o snazi udarca. Odvajanje šarenice od skleralnog poticaja na mjestu vezanja je iridodijaliza.

Kutna recesija. Recesija kuta nastaje kada rupica cilijarnog tijela, vanjski zid ostaje prekriven uzdužnim dijelom cilijarnog mišića.

Cyclodialysis. Ciklodijaliza - potpuno odvajanje cilijarnog tijela od bjeloočnice, zbog čega se otvara poruka sa suprahoroidnim prostorom. Ciklodijaliza je često popraćena hiphemom.

Iridodialysis. Iridodijaliza se javlja kada je šarenica otrgnuta pri vezivanju na skleralnu ostrugu.

Uzroci pogrešaka u gonioskopiji

Prilikom provođenja gonioskopije, istraživač mora zapamtiti da neke radnje iskrivljuju rezultate istraživanja. Gonioskopska leća povećava amplitudu kuta (produbljuje ga), preveliki pritisak na bjeloočnicu uzrokuje pomicanje tekućine u kut.

Kompresijska gonioskopija je neprocjenjiva u procjeni glaukoma zatvaranja kuta, osobito za diferencijalnu dijagnozu prekrivanja šarenice od prave sinehije. Za ovu vrstu gonioskopije preporuča se uporaba Zeiss goniola. Kada kompresijska gonioskopija mehanički utječe na humor, što dovodi do depresije rožnice, omogućujući istraživaču da dinamički mijenja relativni položaj šarenice. Ovaj postupak pomaže razlikovati uski kut od zatvorenog, kao i utvrditi rizik od njegovog zatvaranja. Prekomjerni tlak dovodi do stvaranja nabora na deskemetovoj membrani, što otežava pregled kuta.

[23], [24], [25]