Gonokokna infekcija kod djece

Gonokokna infekcija u novorođenčadi obično je posljedica kontakta sa zaraženim majčinim cervikalnim sekretima tijekom poroda. Obično se razvija kao akutna bolest od 2. do 5. dana života. Prevalencija gonokokne infekcije u novorođenčadi ovisi o prevalenciji infekcije u trudnica, je li trudnica pregledana na gonoreju i je li novorođenče primalo oftalmoprofilaksu.

Najozbiljnije komplikacije su oftalmija novorođenčadi i sepsa, uključujući artritis i meningitis. Manje ozbiljne manifestacije lokalne infekcije uključuju rinitis, vaginitis, uretritis i upalu na mjestima intrauterinog praćenja fetusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Oftalmija novorođenčadi uzrokovana N. gonorrhoeae

Iako je N. gonorrhoeae rjeđi uzrok neonatalnog konjunktivitisa u Sjedinjenim Državama od C. trachomatis i drugih organizama koji se ne prenose spolnim putem, N. gonorrhoeae je posebno važan patogen jer gonokokna oftalmija može dovesti do perforacije očne jabučice i sljepoće.

Dijagnostičke bilješke

U Sjedinjenim Američkim Državama, novorođenčad s visokim rizikom za gonokoknu oftalmiju uključuju one koji nisu primili profilaksu oftalmije, čije majke nisu bile prenatalno praćene, imaju anamnezu spolno prenosivih bolesti ili su silovane. Na temelju identifikacije tipičnih gram-negativnih diplokoka u uzorku konjunktivalnog eksudata obojenom Gramom, gonokokni konjunktivitis se dijagnosticira i liječi nakon odgovarajuće kulture; istovremeno treba provesti odgovarajuće testiranje na klamidiju. Profilaktičko liječenje gonoreje može biti indicirano kod novorođenčadi s konjunktivitisom kod kojih su gonokoki negativni na Gramom obojeni konjunktivalni eksudat ako imaju bilo koji od gore navedenih čimbenika rizika.

U svim slučajevima neonatalnog konjunktivitisa, treba pregledati i konjunktivalni eksudat kako bi se izolirala N. gonorrhoeae radi identifikacije i provela ispitivanja osjetljivosti na antibiotike. Točna dijagnoza važna je za javno zdravlje i zbog društvenih posljedica gonoreje. Negonokokni uzroci neonatalne oftalmije, uključujući Moraxella catarrahalis i druge vrste Neisseria, teško se razlikuju od N. gonorrhoeae bojenjem po Gramu, ali se mogu razlikovati u mikrobiološkom laboratoriju.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gonokokna infekcija kod djece

Nakon neonatalnog razdoblja, seksualno zlostavljanje je najčešći uzrok gonokokne infekcije u preadolescenata (vidi Seksualno zlostavljanje djece i silovanje). Preadolescenti se obično prezentiraju s gonokoknom infekcijom kao vaginitisom. PID nastao zbog vaginalne infekcije rjeđi je nego kod odraslih. Seksualno zlostavljana djeca često imaju anorektalnu i faringealnu gonokoknu infekciju, koja je obično asimptomatska.

Dijagnostičke bilješke

Za izolaciju N. gonorrhoeae kod djece treba koristiti samo standardnu kulturu. Nekulturni testovi za gonoreju, uključujući bojenje po Gramu, DNA probe ili ELISA bez kulture, ne smiju se koristiti; nijedan od ovih testova nije odobren od strane FDA za testiranje uzoraka orofaringealnog, rektalnog ili genitalnog trakta kod djece. Vaginalni, uretralni, faringealni ili rektalni uzorci trebaju se testirati na selektivnim medijima za izolaciju N. gonorrhoeae. Sve sumnjive izolate N. gononhoeae treba pozitivno identificirati s najmanje dva testa temeljena na različitim principima (npr. biokemijskim, serološkim ili enzimskim testovima). Izolate treba sačuvati za dodatno ili ponovljeno testiranje.

Preporučeni režimi za djecu tjelesne težine > 45 kg

Djecu težine >45 kg treba liječiti prema jednom od režima preporučenih za odrasle (vidjeti Gonokokna infekcija).

Kinoloni se ne preporučuju za primjenu kod djece jer je u studijama na životinjama pokazano da su toksični. Međutim, studije djece s cističnom fibrozom liječene ciprofloksacinom nisu pokazale nuspojave.

Preporučeni režim za djecu tjelesne težine manje od 45 kg s nekompliciranim gonokoknim vulvovaginitisom, cervicitisom, uretritisom, faringitisom ili proktitisom

Ceftriakson 125 mg intramuskularno jednom

Alternativna shema

Spektinomicin 40 mg/kg (maksimalno 2 g) IM u jednoj dozi može se koristiti, ali je nepouzdan protiv infekcije ždrijela. Neki stručnjaci koriste cefiksim kod djece jer se može davati oralno, ali nema objavljenih izvješća o njegovoj sigurnosti ili učinkovitosti u takvim slučajevima.

Preporučeni režim za djecu tjelesne težine manje od 45 kg s bakterijemijom ili artritisom

Ceftriakson 50 mg/kg (maksimalno 1 g) IM ili IV jednom dnevno tijekom 7 dana.

Preporučeni režim za djecu tjelesne težine > 45 kg s bakterijemijom ili artritisom

Ceftriakson 50 mg/kg (maksimalno 2 g) IM ili IV jednom dnevno tijekom 10-14 dana.

Naknadno promatranje

Potvrda izlječenja kulturom nije indicirana ako je primijenjen ceftriakson. Prilikom liječenja spektinomicinom, kontrolna kultura je potrebna za potvrdu učinkovitosti.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

[ 11 ], [ 12 ]

Preporučeni režim liječenja gonoreje

Ceftriakson 25-50 mg/kg IV ili IM jednom, ne više od 125 mg

Lokalna antibiotska terapija sama po sebi je neučinkovita i nije potrebna ako se koristi sistemsko liječenje.

Posebna razmatranja za liječenje pacijenata

Mogućnost koinfekcije s C. trachomatis treba uzeti u obzir kod pacijenata kod kojih liječenje ne uspije. Majke i njihova djeca trebaju se testirati na klamidijsku infekciju istovremeno s testiranjem na gonoreju (vidi Ophthalmia neonatorum uzrokovana C. trachomatis). Poseban oprez potreban je pri primjeni ceftriaksona kod dojenčadi s povišenim bilirubinom, posebno nedonoščadi.

Naknadno promatranje

Novorođenče s dijagnozom gonokokne oftalmije treba hospitalizirati i procijeniti na znakove diseminirane infekcije (npr. sepsa, artritis i meningitis). Jedna doza ceftriaksona dovoljna je za liječenje gonokoknog konjunktivitisa, ali neki pedijatri radije daju djeci antibiotike tijekom 48 do 72 sata dok rezultati kulture ne budu negativni. Odluku o trajanju liječenja treba donijeti u konzultaciji s iskusnim liječnikom.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Upravljanje majkama i njihovim seksualnim partnerima

Majke djece s gonokoknom infekcijom i njihove spolne partnere treba pregledati i liječiti prema režimima preporučenim za odrasle (vidi Gonokokna infekcija u adolescenata i odraslih).

Sepsa, artritis, meningitis ili njihova kombinacija rijetke su komplikacije gonokokne infekcije u novorođenčadi. Apscesi vlasišta također se mogu razviti kao rezultat sveobuhvatnog praćenja. Dijagnoza gonokokne infekcije u novorođenčadi sa sepsom, artritisom, meningitisom ili apscesom vlasišta zahtijeva kulturu krvi, likvora i zglobnog aspirata na čokoladnom agaru. Gonokokno-selektivna kultura uzoraka konjunktive, vagine, orofaringeusa i rektuma može ukazivati na primarno mjesto infekcije, posebno ako je prisutna upala. Pozitivne Gram boje eksudata, likvora ili zglobnog aspirata zahtijevaju liječenje gonoreje. Dijagnoza temeljena na pozitivnoj Gram boji ili okvirnoj identifikaciji kulture treba potvrditi specifičnim testovima.

Preporučene sheme

Ceftriakson 25-50 mg/kg/dan IV ili IM jednom tijekom 7 dana, ako je dijagnoza meningitisa potvrđena - tijekom 10-14 dana,

Ili cefotaksim 25 mg/kg IV ili IM svakih 12 sati tijekom 7 dana, ako je dijagnoza meningitisa potvrđena - tijekom 10-14 dana.

Preventivno liječenje novorođenčadi čije majke imaju gonokoknu infekciju

Djeca rođena od majki s neliječenom gonorejom imaju visok rizik od zaraze.

Preporučeni režim u odsutnosti znakova gonokokne infekcije

Ceftriakson 25-50 mg/kg intravenski ili intramuskularno, ali ne više od 125 mg, jednokratno.

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Majke i dojenčad treba testirati na klamidijsku infekciju.

Naknadno promatranje

Nije potrebno praćenje.

Upravljanje majkama i njihovim seksualnim partnerima

Majke djece s gonokoknom infekcijom i njihove spolne partnere treba pregledati i liječiti prema režimima preporučenim za odrasle (vidi Gonokokna infekcija).

Druga razmatranja za liječenje pacijenata

Kod djece se preporučuju samo parenteralni cefalosporini. Ceftriakson se koristi za liječenje svih gonokoknih infekcija kod djece; cefotaksim se koristi samo za gonokoknu oftalmiju. Oralni cefalosporini (cefiksim, cefuroksim aksetil, cefpodoksim aksetil) nisu adekvatno procijenjeni u liječenju gonokoknih infekcija kod djece da bi se preporučila njihova upotreba.

Svu djecu s gonokoknom infekcijom treba testirati na koinfekciju sifilisom ili klamidijom. Za raspravu o seksualnom zlostavljanju, pogledajte Seksualno zlostavljanje djece i silovanje.

Prevencija neonatalne oftalmije

U većini država zakonski je propisano ukapavanje profilaktičkog sredstva u oči novorođenčadi kako bi se spriječila gonokokna oftalmija neonatorum. Svi dolje navedeni režimi učinkoviti su u sprječavanju gonokokne oftalmije neonatorum. Međutim, njihova učinkovitost protiv klamidijske oftalmije nije utvrđena i ne sprječavaju kolonizaciju nazofarinksa s C. trachomatis. Dijagnoza i liječenje gonokoknih i klamidijalnih infekcija u trudnica najbolja je metoda za sprječavanje gonokoknih i klamidijalnih infekcija u novorođenčadi. Međutim, ne primaju sve žene prenatalnu skrb. Stoga je profilaksa protiv gonokokne oftalmije neonatorum opravdana jer je sigurna, jednostavna, jeftina i može spriječiti bolesti koje ugrožavaju vid.

Preporučeni lijekovi

• Srebrni nitrat (1%), vodena otopina, jednokratna primjena,
• ili eritromicin (0,5%), mast za oči, jednokratna primjena,
• ili tetraciklin (1%), mast za oči, jednokratna primjena.

Jedan od gore navedenih lijekova treba primijeniti u oba oka svakog novorođenčeta odmah nakon rođenja. Ako se profilaksa ne može dati odmah (u rađaonici), ustanova treba imati sustav praćenja kako bi se osiguralo da sva novorođenčad prime profilaksu. Profilaksu protiv infekcije oka treba dati svoj novorođenčadi, bez obzira na to je li porod bio vaginalni ili carskim rezom. Jednokratne cijevi ili ampule imaju prednost pred onima za višekratnu upotrebu. Bacitracin nije učinkovit. Povidon jod nije adekvatno proučen.