Gonokokna infekcija kod adolescenata i odraslih

U Sjedinjenim Državama procjenjuje se da je broj novih slučajeva infekcije N. gonorrhoeae 600 000 godišnje. Većina muškaraca razvije simptome, što ih potiče da potraže liječenje dovoljno brzo kako bi spriječili ozbiljne komplikacije, ali ne dovoljno brzo da bi spriječili prijenos. Žene su obično asimptomatske sve dok se ne razviju komplikacije poput začepljenja jajovoda (PID). PID, sa ili bez simptoma, može dovesti do opstrukcije jajovoda, što može dovesti do neplodnosti ili izvanmaternične trudnoće. Budući da je gonokokna infekcija često asimptomatska kod žena, primarna mjera kontrole gonoreje u Sjedinjenim Državama je probir žena s visokim rizikom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nekomplicirana gonokokna infekcija

Preporučene sheme

• Cefiksim 400 mg oralno, jedna doza,
• ili ceftriakson 125 mg intramuskularno jednom,
• ili ciprofloksacin 500 mg oralno jednom,
• ili ofloksacin 400 mg oralno jednom,
• plus azitromicin 1 g oralno jednom
• ili doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

Spektar antimikrobnog djelovanja cefiksima sličan je onome ceftriaksona, ali oralna doza od 400 mg cefiksima ne osigurava tako konstantnu i visoku baktericidnu razinu lijeka u krvi kao 125 mg ceftriaksona. Objavljeni podaci iz kliničkih studija pokazali su da doza od 400 mg liječi 97,1% nekompliciranih urogenitalnih i anorektalnih infekcija. Prednost cefiksima je što se može koristiti oralno.

Jedna doza ceftriaksona od 125 mg osigurava konstantnu visoku baktericidnu razinu lijeka u krvi. Opsežno kliničko iskustvo pokazuje da je siguran i učinkovit za liječenje nekomplicirane gonoreje te da prema kliničkim ispitivanjima liječi 99,1% slučajeva nekomplicirane urogenitalne i anorektalne infekcije.

Ciprofloksacin je vrlo aktivan protiv većine sojeva N. gonorrhoeae i u dozi od 500 mg osigurava konstantnu baktericidnu razinu u krvi, liječeći 99,8% nekompliciranih urogenitalnih i anorektalnih infekcija u objavljenim kliničkim ispitivanjima. Ciprofloksacin je siguran, relativno jeftin i može se primjenjivati oralno.

Ofloksacin je također vrlo aktivan protiv većine sojeva N. gonorrhoeae i ima povoljnu farmakokinetiku. Oralna doza od 400 mg učinkovito liječi nekomplicirane urogenitalne i anorektalne infekcije u 98,4% slučajeva.

Nekomplicirana gonokokna infekcija grkljana

Gonokoknu infekciju grkljana mnogo je teže izliječiti od infekcije urogenitalnog i anogenitalnog područja. Nekoliko preporučenih režima liječenja učinkovito je u više od 90% slučajeva.

Preporučene sheme

• Ceftriakson 125 mg intramuskularno jednom,
• ili ciprofloksacin 500 mg oralno jednom,
• ili ofloksacin 400 mg oralno jednom,
• plus azitromicin 1 g oralno jednom
• ili doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 7 dana.

Gonokokni konjunktivitis

Posljednjih godina objavljena je samo jedna studija o liječenju gonokoknog konjunktivitisa u odraslih, provedena u Sjevernoj Americi. Ova studija pokazala je dobre rezultate s ceftriaksonom 1 g IM u 12 od 12 pacijenata.

Liječenje

Jednokratna doza od 1 g ceftriaksona treba se primijeniti intramuskularno; osim toga, zahvaćeno oko se jednom ispere fiziološkom otopinom.

Upravljanje seksualnim partnerima

Pacijentima treba uputiti da obavijeste seksualne partnere o potrebi testiranja i liječenja (vidjeti Nekomplicirana gonokokna infekcija, Liječenje seksualnih partnera).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diseminirana gonokokna infekcija

Diseminirana gonokokna infekcija (DGI) rezultat je gonokokne bakterijemije, često se manifestirajući kao petehijalne ili pustularne lezije, asimetrične artralgije, tenosinovitis ili septički artritis. Povremeno je infekcija komplicirana perihepatitisom, a rijetko endokarditisom ili meningitisom. Sojevi N. gonorrhoeae koji uzrokuju diseminiranu gonokoknu infekciju obično izazivaju blagu upalu u genitalnom području. Takvi sojevi rijetko su izolirani u Sjedinjenim Državama u posljednjem desetljeću.

Nema nedavno objavljenih podataka o liječenju diseminirane gonokokne infekcije u Sjevernoj Americi.

Liječenje

Za početnu terapiju preporučuje se hospitalizacija, posebno kada postoji neizvjesnost hoće li pacijent završiti cijeli tijek liječenja ili kada dijagnoza nije jasna ili postoji gnojni izljev u zglobu ili druge komplikacije. Pacijente treba pregledati na endokarditis i meningitis. Pacijente liječene od diseminirane gonokokne infekcije treba profilaktički liječiti i od klamidijske infekcije.

Preporučena početna shema

Ceftriakson 1 g IM ili IV svakih 24 sata.

Alternativne početne sheme

Ceftriakson 1 g IV svakih 8 sati,

Ili ceftizoksim 1 g IV svakih 8 sati,

Ili za osobe s alergijama na beta-laktamske lijekove:

Ciprofloksacin 500 mg IV svakih 12 sati

Ili ofloksacin 400 mg IV svakih 12 sati

Ili spektinomicin 2 g IM svakih 12 sati.

Liječenje prema svim ovim režimima treba nastaviti 24-48 sati nakon početka poboljšanja; zatim se liječenje može provesti prema jednom od sljedećih režima (ukupno trajanje liječenja je 1 tjedan):

Cefiksim 400 mg oralno dva puta dnevno,

Ili Ciprofloksacin 500 mg oralno 2 puta dnevno.

Ili ofloksacin 400 mg oralno 2 puta dnevno

Upravljanje seksualnim partnerima

Gonokokna infekcija kod seksualnih partnera osoba s diseminiranom gonokoknom infekcijom često je asimptomatska. Kao i kod nekomplicirane infekcije, pacijente treba uputiti da obavijeste seksualne partnere i da ih upute na procjenu i liječenje (vidi Nekomplicirana gonokokna infekcija, Liječenje seksualnih partnera).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gonokokni meningitis i endokarditis

Preporučena početna shema

Ceftriakson 1-2 g intravenski svakih 12 sati.

Liječenje meningitisa treba nastaviti 10-14 dana, a endokarditisa najmanje 4 tjedna. Liječenje komplicirane DGI treba provoditi uz sudjelovanje stručnjaka.

Upravljanje seksualnim partnerima

Kao i kod nekomplicirane infekcije, pacijente treba uputiti da obavijeste seksualne partnere i dovedu ih na procjenu i liječenje.

Istodobno liječenje gonoreje i klamidijske infekcije

Budući da se C. trachomatis često nalazi kod osoba zaraženih s N. gonorrhoeae, pacijente liječene od gonoreje treba liječiti i lijekovima učinkovitima protiv nekomplicirane genitalne klamidijske infekcije. U populacijama gdje klamidijska infekcija koegzistira s gonokoknom infekcijom u 20% do 40% slučajeva, pružanje terapije protiv oba patogena bez prethodnog testiranja na klamidiju može biti povoljnije jer je liječenje klamidije znatno jeftinije (0,50 do 1,50 USD za doksiciklin) od testiranja. Neki stručnjaci vjeruju da bi rutinska primjena takve terapije značajno smanjila prevalenciju klamidijske infekcije. Budući da je većina gonokoknih sojeva u Sjedinjenim Državama osjetljiva na doksiciklin i azitromicin, njihova istodobna primjena može spriječiti razvoj antimikrobne rezistencije kod N. gonorrhoeae.

Od uvođenja dvojne terapije, prevalencija klamidijske infekcije smanjila se u nekim populacijama, a testiranje na klamidiju postalo je osjetljivije i šire korišteno. Tamo gdje je prevalencija koinfekcije niska, neki kliničari mogu se odlučiti za testiranje na klamidiju umjesto davanja kombinirane terapije. Međutim, ovo liječenje je indicirano za pacijente koji se možda neće vratiti po rezultate testa.

Otpornost N. gonorrhoeae na kinolone

Gonoreja otporna na kinolone sporadično se javljala u mnogim dijelovima svijeta, uključujući Sjevernu Ameriku, a sve je raširenija u azijskim regijama. Do veljače 1997. godine, gonokoki otporni na kinolone još su uvijek bili rijetki u Sjedinjenim Državama. Manje od 0,05% od 4639 izolata prikupljenih od strane Programa za nadzor sojeva gonokoka (GISP) 1996. godine imalo je minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za ciprofloksacin >1,0 mg/mL. Izolati su dobiveni iz 26 gradova i predstavljali su približno 1,3% svih izolata od muškaraca s dijagnozom gonokokne infekcije u Sjedinjenim Državama. Budući da sojevi otporni na kinolone čine manje od 1% svih sojeva N. gonorrhoeae izoliranih u svakom od 26 gradova, mogu se preporučiti za upotrebu fluorokinoloni. Međutim, otpornost gonokoka na kinolone vjerojatno će se povećati.

Alternativne sheme

Spektinomicin 2 g IM jednom. Spektinomicin je skup i mora se davati injekcijom. Međutim, učinkovit je lijek i, prema objavljenim kliničkim ispitivanjima, liječi 2% slučajeva nekompliciranih urogenitalnih i anorektalnih infekcija. Spektinomicin ostaje lijek izbora za pacijente koji ne podnose ni cefalosporine ni kinolone.

Režimi liječenja cefalosporinima s jednom dozom koji su učinkoviti kod nekomplicirane genitalne ili analne gonoreje, osim ceftriaksona (125 mg IM) i cefiksima (400 mg oralno), uključuju (a) ceftizoksim 500 mg IM kao jednu dozu, (b) cefotaksim 500 mg IM kao jednu dozu, (c) cefotetan 1 g IM kao jednu dozu i (d) cefoksitin 1 g IM kao jednu dozu s probenecidom 1 g oralno. Nijedan od ovih injekcijskih cefalosporina ne nudi nikakve prednosti u odnosu na ceftriakson, a postoji manje kliničkog iskustva s njihovom primjenom kod nekomplicirane gonoreje.

Režimi liječenja kinolonima s jednom dozom uključuju enoksacin 400 mg oralno; lomefloksacin 400 mg oralno; i norfloksacin 800 mg oralno. Pokazalo se da su sigurni i učinkoviti u liječenju nekomplicirane gonoreje, ali ne nude nikakvu prednost u odnosu na ciprofloksacin 500 mg ili ofloksacin 400 mg.

Postoje mnogi drugi antimikrobni agensi koji djeluju protiv N. gonorrhoeae, ali nabrajanje svih učinkovitih režima liječenja izlazi iz okvira ovih smjernica.

Azitromicin, 2 g oralno, učinkovit je protiv nekomplicirane gonokokne infekcije, ali je skup i uzrokuje prevelike gastrointestinalne tegobe da bi se preporučio za liječenje gonoreje. U dozi od 1 g oralno, azitromicin nije jako učinkovit, izliječivši samo 93% slučajeva u objavljenim studijama.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Naknadno promatranje

Osobe s nekompliciranom gonorejom liječene bilo kojim od režima preporučenih u ovim smjernicama ne zahtijevaju praćenje izlječenja. Ako simptomi potraju nakon završetka liječenja, treba napraviti kulturu N. gonorrhoeae kako bi se utvrdila antimikrobna rezistencija svih izoliranih sojeva gonokoka. Infekcije otkrivene nakon liječenja jednim od preporučenih režima obično su rezultat ponovne infekcije, a ne neuspjeha liječenja, što ukazuje na potrebu za boljim obavještavanjem partnera i edukacijom pacijenata. Kronični uretritis, cervicitis ili proktitis također mogu biti uzrokovani C. trachomatis ili drugim organizmima.

[ 21 ], [ 22 ]

Upravljanje seksualnim partnerima

Pacijentima treba uputiti da obavijeste svoje seksualne partnere i da ih uključe u testiranje i liječenje. Sve seksualne partnere pacijenata s gonorejom treba testirati i liječiti na gonoreju i klamidiju ako se posljednji spolni kontakt dogodio unutar 60 dana od pojave simptoma ili dijagnoze pacijenta. Ako se posljednji spolni kontakt pacijenta dogodio više od 60 dana prije pojave simptoma ili dijagnoze pacijenta, treba liječiti pacijentovog posljednjeg seksualnog partnera. Pacijentima treba uputiti da se suzdrže od seksualnog kontakta dok se liječenje ne završi i dok pacijent i partner(i) ne budu asimptomatski.

Posebne napomene

Alergija, intolerancija ili nuspojave

Pacijenti koji ne podnose cefalosporine i kinolone trebaju se liječiti spektinomicinom. Međutim, budući da se pokazalo da je spektinomicin učinkovit u liječenju infekcije ždrijela samo u 52% slučajeva, pacijenti sa sumnjom na ili poznatom infekcijom ždrijela trebaju se podvrgnuti faringealnoj kulturi 3-5 dana nakon liječenja kako bi se potvrdilo uklanjanje patogena.

[ 23 ], [ 24 ]

Trudnoća

Trudnice ne smiju primati kinolone ili tetracikline. Trudnice zaražene s N. gonorrhoeae trebale bi se liječiti cefalosporinima prema preporučenim ili alternativnim režimima. Za žene koje ne podnose cefalosporine preporučuje se jedna intramuskularna doza od 2 g spektinomicina.

Eritromicin ili amoksicilin su lijekovi izbora ako se sumnja na klamidijsku infekciju ili se ona dijagnosticira tijekom trudnoće (vidi Klamidijska infekcija).

HIV infekcija

Osobe s HIV infekcijom i gonokoknom infekcijom trebaju primati isti tretman kao i pacijenti bez HIV infekcije.