Hemofiltration

Hemofiltration se temelji na upotrebi visokog propusnost membrane hemofilter, koji je spojen na arteriju i venu pomoću modificiranih hemodijalizu autocestama. Gradijent arteriovenskog tlaka stvara mogućnost cirkulacije krvi kroz vanjski korijenni krug bez uporabe pumpe. Usporeni nastavak ultrafiltracije i reinfuzioni tekućine glavni su načini održavanja ravnoteže tekućine u bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi. Trajna arteriovenska hemofiltracija temelji se samo na konvekciji. Pročišćavanje krvi postiže se ultrafiltracijom i zamjenom tekućine izgubljene tijekom filtracije, za razliku od difuzije koja se koristi u "klasičnoj" hemodijalizi. Od 80-ih godina prošlog stoljeća u bolesnika čija je kritična stanja ne dopuštaju korištenje drugih vrsta PTA, ova tehnika se redovito koristi u jedinicama intenzivnog liječenja. Važno je napomenuti da je njegova upotreba omogućila klinikama koje nisu opremljene opremom i opremom za hemodijalizu za obavljanje PTA u bolesnika s akutnom bubrežnom insuficijencijom. Bezuvjetna prednost trajne arteriovene hemofiltracije je odsutnost negativnog utjecaja na cirkulacijski sustav i mogućnost adekvatne kontrole ravnoteže tekućine. Osim toga, sposobnost obavljanja pacijenata s intenzivnim liječenjem oligoanurijom, uključujući infuzijsku transfuziju i terapiju lijekovima, parenteralnu i enteralnu prehranu. Ali u bolesnika s sindromom multifunkcionalne disfunkcije organa, određena su ograničenja otkrivena u ovoj metodi. Maksimalna učinkovitost, koja se može postići uz pomoć, doseže 14-18 l ultrafiltrata dnevno. Stoga, dnevno uklanjanje ureje ne smije prijeći 18 litara. S obzirom da većina bolesnika s sindromom višestrukog disfunkcije organa ima izrazitu hiperkataboličnu stanja, ovo čišćenje ureje dovodi do nedovoljne kontrole razine i, naravno, neadekvatnog liječenja.

[1], [2], [3], [4]

Mehanizam djelovanja

Kada se krv iscuri kroz hemofiltraciju s filtratom, uklanja se širok raspon slobodno kružnih toksikola i njihovih metabolita (molekulske mase prema prealbuminu). Filtrat je usporediv u odnosu na osnovni urin formiran u bubrezima. Količina otrovnih tvari koja se uklanja ovisi o volumenu zamijenjenog tekućine u vaskularnom sloju. Intenzitet detoksifikacije proporcionalan je brzini filtracije i koeficijentima metabolita prosijavanja kroz ovu polupropusnu membranu. Volumen zamjene tekućine i trajanje postupka određuju se ovisno o kliničkim i biološkim parametrima pacijenta.

Nesmetano prolaz tekućine kroz membranu u struji osmotski aktivnih tvari pohranjuje početni osmolaritet krvi i Bcc isoosmolar dehidracija podlozi sprečavanje unutarstanični hyperhydration i edem mozga (neravnoteža sindrom).

Važan nedostatak je pristup nestabilan protok krvi u izvantjelesnog kruga zbog smanjenja arteriovenske gradijenta s hipotenzijom često promatrane u bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi, odnosno tromboze cirkulacijskom krugu i filter. Ove komplikacije često se promatraju u stalnom arterijsko hemofiltration, jer je brzi dovodi do značajnog porasta hematokrita, viskoznosti krvi i hyperproteinemia volumena krvi u filteru da protok krvi tijekom usporavanja izvantjelesnog kruga thrombosing. Ovi nedostaci metode su često uzrok prestanka je izuzetno potrebno liječenje pacijenta, čime se smanjuje njegova učinkovitost u cjelini. Sve je to dovelo do znatnog ograničenja uporabe arterijsko hemofiltration na intenzivnoj njezi i razvoju novih sredstava i metoda konstantnog zamjenske PTA.

Zahvaljujući uvođenju u kliničku praksu dvostrukog lumena, katetera i perfuzije nove generacije modula bila je raširena venovenous hemofiltraciju i venovenous hemodijafiltracije, koji se smatra „zlatnim standardom” za dijalize u JIL. Ovim tretmanima koristi se perfuzijski modul koji osigurava protok krvi kroz ekstrakorporalni krug. Zbog upotrebe konvekcije, ultrafiltracije i difuzije, učinkovitost metode značajno se povećava. Protok krvi ne prelazi 200 ml / min, sa sličnom stopom dijalizata, podnesena suprotno od smjera protoka krvi, što ga čini moguće održavati razmak od uree pri visokim vrijednostima tijekom postupka (do 100 ml / min).

Kontinuirano vensko-venska haemodiafiltration u odnosu na „klasične” hemodijalize pruža bulynuyu hemodinamske stabilnosti, neograničen kontrolu ravnoteže tekućine, omogućava adekvatnu prehranu, omogućuje kontrolu koncentracije otopljenih tvari, ispraviti ili spriječiti razvoj elektrolita neravnoteže. Objavljeno u 2000, Claudio Ronco randomiziranih kontroliranih pokusa su pokazali da povećanje volumena u stalnim hemofiltration terapija može poboljšati preživljavanje u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega i sepse. Potencijalne koristi od povećanog volumena ultrafiltracije je povezan s pozitivnim utjecajem na humoralni konstantne PTA sepsa medijatora, adsorbiraju na filter membrane ili izravno prikazuje proces konvekcije. Ovo istraživanje pokazalo valjanost povećanja „doze” hemofiltration u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega i sepse.

Dakle, ova tehnika danas služi kao učinkovit oblik umjetne podrške funkcije bubrega i ima "ne nadbubrežne" indikacije za pročišćavanje krvi u složenoj intenzivnoj terapiji za višestruko zatajenje organa i sepsu.

Uporaba sintetskih biokompatibilni, posjeduju visoku propusnost membrane konvekcijom čime se postiže da se postigne dobitak u vrijeme tvari s prosječnom molekularnom težinom, prvenstveno citokina, od kojih su mnoge topivi u vodi. Zbog toga je moguće smanjiti njihovu koncentraciju u krvotoku korištenjem ekstrakomorporalne tehnike pročišćavanja krvi. Budući da su mnogi od pro- i anti-upalnih medijatora odnosi se na materijale s „prosjek” molekularne težine, stalno se provode istraživanja koja ispituju učinkovitost konvektivne tehnika (hemofiltration i hemodijafiltracije) u njihovo otklanjanje. Rezultati eksperimentalnih i kliničkih istraživanja u posljednjih nekoliko godina pokazuju da korištenjem suvremenih metoda extracorporal detoksikaciju uspije eliminirati samo ograničen broj „srednje” molekula, kao što su citokini, nadopuniti komponente, i drugi. Naravno, konvektivni mehanizam prijenosa tvari je znatno učinkovitiji u tom pogledu od širenja , međutim, obično se kod stalnih postupaka u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega koristi "bubrežna doza" brzine hemofiltracije na 2 l / h. Ova doza je dovoljna za provedbu adekvatne PTA i minimalnu, klinički beznačajnu sposobnost eliminiranja upalnih medijatora. S druge strane, pokazalo se da je adsorpcija medijatora upale na hemofilter membrane je vrlo značajna, osobito u ranim fazama je izvantjelesni pročišćavanje krvi (prvih 2-3 sati od početka postupka). Adsorpcijski cirkulirajućih citokine i komplement komponente na filter s poroznom membranom privremeno smanji koncentraciju u plazmi koja ima znatan kao biološki i kliničkog značaja. Nažalost, membrane hemofiltriranja nisu namijenjene za sorpciju i, kako su pore zasićene, njihova učinkovitost u uklanjanju citokina brzo se smanjuje.

Tako, „bubrežna doza” hemofiltration (2 litre / sat) dovoljna je da zamijeni bubrega u liječenju akutnog zatajenja bubrega, ali nedovoljno za promjenu razine medijatora upale u sindroma višestrukog zatajenja organa i sepse. Stoga permanentna hemofiltracija sepsa ne koristi, osim u slučaju njegove kombinacije s teškom disfunkcijom bubrega.

Hemofiltracija visokog volumena

Prema istraživanju, u bolesnika s višestrukim zatajivanjem organa i sepsa, prednosti korištenja veno-venske hemofiltracije velikih volumena su očite. Kliničke studije su pokazale učinkovitost preglasne Veno-venska hemofiltration sa smanjenjem smrtnosti kod pacijenata sa sepsom i hemodinamskih parametara poboljšane zbog smanjene potražnje u korištenju vasopressors i agonista. Prema istraživanju, povećanje doze hemofiltracije iznad uobičajene "bubrežne doze" ima pozitivan učinak na opstanak bolesnika s sindromom s više organa disfunkcije.

Brzina ultrafiltracije s ovom metodom doseže 6 l / h ili više, a dnevni volumen je 60-80 l. Visokrna vensku vensku hemofiltraciju koristi se samo tijekom dana (6-8 sati), a tehnika se zove pulsiranje. To je zbog potrebe za visokom brzinom protoka krvi, točnim izračunom volumena ultrafiltracije i povećanom potrebom za zamjenskim rješenjima.

Uzroci pozitivnog učinka venske venske hemofiltracije velikih volumena u složenoj terapiji sepsa:

• Skraćivanje proupalne faze sepsi filtriranjem nevezanog dijela citokina, čime se smanjuju istodobne lezije organa i tkiva.
• Smanjena koncentracija i eliminacija krvnih odgovornih za stanje šoka kod ljudi (endotelin-1, odgovoran za rani razvoj plućne hipertenzije tijekom sepse; endokanabioida odgovornih za vazoplegii, miokarda depresivne faktor uključen u patogenezu kongestivnog zatajenja srca kod sepse).
• Smanjenje koncentracije u plazmi faktora PAM (inhibitor aktivacije plazminogena), smanjenje difuzne intravaskularne koagulopatije. Poznato je da razina PAI-I u sepsi korelira s visokim vrijednostima na skali APACHE II i značajnom razinom smrtnosti.
• Smanjena pojava imunoparalnosti nakon sepsa i smanjen rizik od sekundarne infekcije.
• Suzbijanje apoptoze makrofaga i neutrofila.

Tako, Veliki broj venovenous hemofiltration - Ekstrakorporalni postupak detoksifikacije, što omogućuje znatno smanjenje koncentracije u plazmi većine medijatora upale, pruža mogućnost da se „kontrole” sistemske upalne reakcije. Međutim, filtrira i membrane se koriste za hemofiltration kod liječenja akutnog zatajenja bubrega s njihovom veličinom pora i koeficijentima prosijavanja, to je vjerojatno da će imati značajnu vrijednost vantjelesnom liječenje sepse.