Plazmafereza i tehnike izmjene plazme

Terapijska izmjena plazme i plazmafereza učinkovite su metode ekstrapororealne detoksikacije i priznate metode liječenja bolesti povezanih s toksinom.

Razmjena plazme je postupak u jednoj fazi u kojem se plazma filtrira kroz visoki porozni filtar ili podvrgava centrifugiranju radi uklanjanja tvari velike molekulske mase ili molekula povezanih s proteinom. S druge strane, plazma filtar zamijenjen je albuminom (20% volumena) i svježe smrznute plazme (80% volumena).

Plazamfereza je dvostupanjski postupak, tijekom kojeg se filtrirana plazma podvrgava daljnjoj obradi uz pomoć apsorpcijskih tehnika, a zatim se vraća u krvotok pacijenta. Za filtriranje tvari molekulske mase> 15 000 daltona preporučuje se izmjena terapeutske plazme i plazmafereze. Te se tvari teško uklanjaju tradicionalnim metodama PTA: hemodijalize ili hemofiltracije. Primjeri takvih tvari su imuni kompleksi (molekularna težina> 300kD); imunoglobuline (na primjer, IgG s molekulskom masom od 160 kD); cryoglobulins; endotoksin (molekulska masa od 100 do 2400x103 dalton) i lipoproteini (molekulska masa 1,3 x 106 daltona).

Veličina planirane izmjene plazme se izračunava na temelju očekivane volumena cirkulira u plazmi pacijenta [cirkulaciji volumen plazme = (tijelo 0,065hmassa u kg) x (1-hematokrit u vol.%)]. Preporučljivo je zamijeniti najmanje jedan volumen cirkulirajuće plazme za postupak, uz neophodnu zamjenu filtrata svježe smrznute plazme donora.

Plazmoobmennaya terapija je indiciran za post-transfuzijskog i postperfuzi-Onn hemolize, postishemički sindrom (mioglobinemiya) odbacivanja moždanog udara u visokim titrima antitijela u periodu nakon transplantacije. Osim toga, ona se primjenjuje u složenoj intenzivnoj njezi za tešku sepsu i zatajenje jetre. Ova tehnika može učinkovito smanjiti koncentraciju širokog spektra proupalnih posrednika u plazmi pacijenata sa sidrom sistemskog upalnog odgovora, a značajno poboljšava hemodinamiku u odsustvu bilo kakve promjene prije i u aorti. Ova tehnika ne rezultira unatoč pozitivnim aspektima plazmoobmennoy terapije u značajnog smanjenja smrtnosti u bolesnika sa sepsom.

Visoki volumen primjena izmjene plazme sa zatajenjem jetre ne utječe smrtnosti pacijenata, ali stabilizira parametre cirkulaciju krvi i smanjuje intrakranijalni tlak. Terapijski razmjena plazmi može uklanjati albumina vezanog makromolekularne tvari kao što su endotoksina, benzodiazepina, indole, fenoli, bilirubin, aromatskih amino kiselina, žučne kiseline, i drugi., Ali visoke volumen Plazmafereza nije bez nuspojava, koja prije svega treba uključivati razvoj anafilaktoidna reakcije i opasnost od potencijalne infekcije bolesnika kroz donatorsku plazmu. Osim toga, ozbiljni nedostaci tehnike nisu selektivnost i sposobnost za uklanjanje tvari sa samo malim volumen raspodjele u tijelu.

Liječenje, u pravilu, uključuje 1-4 postupaka. Sjednice se održavaju svakodnevno ili nakon 1-2 dana. Kod plazmefereze, u pravilu se za jedan postupak zamjenjuje 700-2500 ml plazme. Kao zamjenska otopina, koriste se 5 ili 10% otopine albumina, kao i FFP, koloidi. Najbolji medij za zamjenu je FFP, koji u potpunosti zadržava svoje ljekovite osobine nakon odmrzavanja. Unesite intravenozno, posebna rješenja započeti prije plazmefereze i nastaviti tijekom postupka. Na kraju plasmafereze volumen ubrizganih otopina ne smije biti manji od volumena uklonjene plazme, a broj injektiranih proteina - prelazi ne manje od 10 g, što odgovara približno 200 ml plazme.

[1], [2], [3], [4], [5]

Mehanizam djelovanja

Uklanjanje iz tijela bolesnika s plazmom koja sadrži širok raspon toksičnih metabolita ima blagotvoran učinak na funkciju svih vitalnih organa i sustava. Detoksikacija ovisi o volumenu supstituirane plazme. Kod plazfereze uklanjaju se tvari koje su uglavnom koncentrirane u krvožilni sloj, a one tvari čija fizikalna i kemijska svojstva tek neznatno ili ne dopuštaju njihovo prodiranje u intracelularni sektor postižu se u najvećoj mjeri. To je prije svega karakteristično za metabolite velikih molekula kao što su mioglobin, proteini, kao i za većinu srednje težih molekula, osobito polipeptida.

Očekivani učinak plazmefereze

Uklanjanje iz krvi širokog raspona toksičnih tvari, prvenstveno velikih molekula, moćno je sredstvo za prevenciju i liječenje akutnih bubrežnih i PON. Toksični metaboliti male molekularne mase ravnomjerno se distribuiraju u izvanstaničnom (vaskularnom i intersticijskom) i staničnom sektoru, tako da je smanjenje njihove koncentracije u krvi zanemarivo. Detoksikacija tijela i intravenozna primjena terapijskih otopina bjelančevina stabiliziraju homeostazu, normaliziraju transportnu funkciju krvi i njegovu agregatnu stanje, poboljšavaju intraorganiziranu mikrocirkulaciju i intracelularni metabolizam. Izlučivanje iz tijela s fibrinolitičkim aktivnim tvarima u plazmi i intravenska injekcija FFP-a smatra se učinkovitim sredstvom za borbu protiv fibrinolitičkog krvarenja.

U vezi s tim značajkama, plazmafereza se uglavnom koristi u somatogenoj fazi akutnog trovanja za liječenje endotoksikoze. U toxicogenic Plazmafereza fazi nije pogodan kao univerzalni postupak detoksifikacije (ili slično DG hemosorption [HS]), što je više adsorbiranih ekzotoksikanty krvnih stanica i na taj način je Plazmafereza ostati u pacijentu.

[6], [7], [8]

Terapija temeljena na sorbentima

Posljednjih godina povećan je interes za upotrebu sorbenata u ekstrakorporalnom liječenju teških zatajenja bubrega jetre i sepsi. Jer mnogi toksini koji su prikupljeni u organima i tkivima, kada ovi patološka stanja (na primjer, žučne kiseline, bilirubin, aromatske amino kiseline, masne kiseline), iako je tvar s prosječnom molekularnom težinom, imaju hidrofobna svojstva i cirkulira u krvi, kao kompleks s albuminom. Ti metabolički proizvodi povezani s proteinima uzrokuju razvoj i održavanje disfunkcije organa uočenih u zatajenju jetre. Upotreba tradicionalnih metoda za dijalizu terapiji sprečava uklanjanje iz plazme toksina povezanih s proteinima, budući da su ove tehnike osigurati kontrolu samo molekula su topive u vodi, i korištenje metoda sorpcije, posebno u kombinaciji s tehnikama PTA opravdana ukloniti vezan na albumin hidrofobne komplekse i topiv u vodi tvari.

Sorbenti su podijeljeni u dvije velike skupine: specifične i nespecifične. U sorbentima prve skupine koriste se posebno odabrani ligandi ili protutijela koja osiguravaju visoku ciljnu specifičnost. Nespecifična adsorpcija temelji se na korištenju smola drvenog ugljena i ionske izmjene, koji imaju sposobnost vezanja toksina i hidrofilnih svojstava. Te tvari karakteriziraju visoki kapaciteti adsorpcije (> 500 m2 / g), a njihova je proizvodnja jeftinija. Iako na prvi spriječila kliničku upotrebu Sorbents često nastaju leukopenije i trombocitopenije, nedavna poboljšanja u dizajnu i izgledu biokompatibilnih premaza oživio interes za ovaj pomoćni postupak pročišćavanja krvi.

Pojava novih molekula sposobnih za povezivanje sepsisnih medijatora na njihovu površinu dovela je do razvoja ekstrakorporalnih tehnika zasnovanih na načelu kombinirane filtracije plazme i adsorpcije. U tu se svrhu koristi plazma filtar, a zatim se plazma prolazi kroz patronu sintetičke smole prije nego što se vrati u krvotok, čime se povećava adsorpcijska svojstva. Eksperimentalne studije pokazale su mogućnost značajnog smanjenja koncentracije upalnih medijatora uz pomoć ove tehnike, povećanja imunomodulacijskog učinka i stope preživljavanja. Korištenje tehnike u klinici vrlo je ograničeno, ali preliminarni rezultati istraživanja vrlo su ohrabrujući.

Još jedna tehnika, na temelju Sorbents - gemolipodializ, naznačen time, da se koristi otopina dijalizu i zasićeni liposoma se sastoji od fosfolipida s dvostrukim slojem sfernoj strukturi i uključaka molekule vitamina E. Otopina kupanje liposomi sadrži vitamin C i elektrolita. Ova se tehnika koristi eksperimentalno kako bi se uklonili topljivi topivi, hidrofobni i albumini vezani u mastima u sepsi.

Upotreba specifičnih sorbenti namijenjena je posebnim metodama liječenja. Smole premazane polimiksinom-B mogu učinkovito vezati lipopolisaharide - posrednike u septičkom procesu. Korištenje smola znatno smanjuje sadržaj lipopolisaharida u plazmi, poboljšava hemodinamiku, a također utječe i na smanjenje letalnosti. Za ovu tehniku, trenutak početka terapije igra bitnu ulogu. Budući da je nemoguće utvrditi pojavu septičkog sindroma prije pojave kliničkih simptoma, "faktor vremena" ima značajan učinak na ishod liječenja.

Plazma filtriranja + adsorpcija + dijalizu, koja je, prema autorima, može biti od velike važnosti za praktične složenom terapiji sindroma višestrukog zatajenja organa i sepse - nove kombinirane tehnike u 2006. C. I suradnici Ronco je predloženo. Metoda se temelji na kombinaciji svih fizikalnih mehanizama ekstrakorporalne pročišćavanja krvi: konvekcijom, adsorpcijom i difuzijom. Značajno povećava učinkovitost kombinirane metode eliminacije povezane s albumina hidrofobnih i hidrofilnih toksina izravno iz plazme, zbog slijed procesa u vantjelesnom krug, umjesto krvi.

Liječenje zatajenja jetre

Dokaz uključenosti albumina vezanog metabolita u patogenezi višestrukog zatajenja organa kod pacijenata s bolesti jetre i potrebu za sigurnim i biokompatibilni tehnike liječenja dovela do razvoja albumina koncepta dijalize - molekulska upija za cirkulaciju sustava (MAR) terapije. Cilj metode je učinkovito uklanjanje albumin-vezanih hidrofobnih toksina i vodotopljivih tvari.

MARS sustav je metoda koja kombinira učinkovitost sorbenta koja se koristi za uklanjanje molekula vezanih za albumin i biokompatibilnu suvremenu membranu dijalize. Uklanjanje proteina vezanih molekula dolazi selektivno kroz korištenje albumina kao specifičnog nosača toksina u ljudskoj krvi. Tako, albumin dijalizu - sustav za Ekstrakorporalni supstitucija detoksikacije jetre, koja se temelji na konceptu pomoću membrane za dijalizu i specifični albumin kao dijalizata. Protein djeluje kao molekularni sorbent, koji je obnovljen u kontinuiranom načinu recirkulacijom u ekstrakorporalnom krugu. Zahvaljujući „privući” efekt albumina sustava postiže uklanjanje visoke razine tvari povezanih s albumin, poput bilirubina i žučnih kiselina, koje nisu uklonjene tijekom hemofiltration. Membranski filter se koristi u postupku albumina dijalize zbog svojih fizičko-kemijskih svojstava (sposobnost za interakciju s lipofilnosvyazannymi domene) omogućuje oslobađanje postojećih krvnih albumina kompleksa ligand. Sama membrana je nepropusna za albumin i druge vrijedne proteine, kao što su hormoni, čimbenici zgrušavanja, antitrombin III. Dvije kolone s aktivnim ugljenom i anionskom izmjenjivačkom smolom, kao Sorbents i omogućiti uklanjanje dialyzer što su vezani za jedan protein i u vodi topljivih proizvoda metabolizma, čime se sustav prikladan za upotrebu u pacijenata s hepatorenalnog sindroma.

Perfuziju krvi kroz MARS-filter osigurava peristaltičku pumpu umjetnog aparata bubrega. Albumin dijalizata zasićenih proteina vezanog i u vodi topljivi niskomolekularni tvari u Mars-filter šalje niske propusnosti dialyzer gdje korištenjem bikarbonata dijalizata se ukloni, u vodi topljivog materijala. Kroz ovaj element moguće je izvesti ultrafiltraciju, kao i korekciju baze kiseline i elektrolita u plazmi pacijenta. Daljnja purifikacija se albumin iz dijalizata molekula proteina vezanog kada prolazi kroz stupac s aktivnim ugljenom i anionskom izmjenjivačkom smolom, nakon čega se otopina regenerirati albumin se vraća MARS filter. Protok u krugu albumina daje peristaltičnu pumpu MARS monitora. Perfuzioni krvi zahtijevaju veno-venski pristup. Trajanje liječenja ovisi o tjelesnoj težini pacijenta, veličini korištene MARS membrane (odrasle ili dječje) i o indikacijama za terapiju. U prosjeku, trajanje ne prelazi 6-8 sati.

Kod provođenja MAP terapije značajne kliničke promjene zabilježene su kod većine bolesnika s fulminantnom i dekompenziranom kroničnom insuficijencijom jetre. Prije svega, to se odnosi na povratak encefalopatije jetre, stabilizaciju sistemske hemodinamike, poboljšanje funkcije jetre i bubrega. Također postoji smanjenje intenziteta pruritusa kože u primarnoj bilijarnoj cirozi. Prema istraživanju, sintetske funkcije jetre poboljšavaju se nakon uporabe albuminske dijalize.

Prvi rezultati o korištenju albuminske dijalize ukazuju na moguću uporabu u pacijenata (uključujući djecu) s hepatičnom insuficijencijom. Može se pretpostaviti da je izuzetno zanimljivo biti komparativne studije o učinkovitosti MARS terapije i novi, nedavno se pojavila na tržištu medicinske opreme Prometej tehnologija temelji se na principu plazme pomoću membrane za visoku propusnost molekule albumina s naknadnim perfuzije filtrata kroz razmjene smole. Publikacije o prvim rezultatima korištenja Prometheus tehnologije u liječenju zatajenja jetre pokazuju dovoljno visoku privlačnost tehnike.

Tehnički aspekti detoksifikacije

Vaskularni pristup za trajnu terapiju renalne zamjene

Uspjeh bilo koje tehnologije ekstrakorporalne čišćenja krvi i prije svega stalne PTA velikim dijelom ovisi o adekvatnom vaskularnom pristupu. U provedbi kontinuiranog arterijsko hemofiltration kateterizacija arterije i vene kateteri koriste najveći promjer, kako bi osigurao dovoljno gradijent, protok promicanje krv kroz vantjelesne krug. Problem vaskularnog pristupa je najteži kada je nužno provesti postupak za novorođenčad i djecu prve godine života zbog malog kalibra arterije i vene. U djece težine do 5 kg raditi kateterizacije ili femoralne arterije i vene pupkovine upotrebom jednog lumen sonde u rasponu veličina od 3,5 do 5 Fr. Korištenje dvostrukih lumenskih venskih katetera olakšalo je vaskularni pristup u bolesnika u jedinicama intenzivne skrbi za periodične i trajne veno-venske postupke. Međutim, kada se koristi dvostrukog lumena, katetera vjerojatno recirkulaciju krvi, što je više od 20% volumena protoka krvi u vantjelesnom krug može dovesti do značajnog hemoconcentration u njemu, porast viskoznosti krvi filter tromboze i neodgovarajuće pročišćavanje krvi. S obzirom na tendenciju recirkulaciju krvi da se poveća s povećanjem brzine protoka u ICU se ne preporučuje provesti postupak s protokom krvi 180-200 ml / min.

Konfiguracija hemofiltra za trajnu terapiju renalne zamjene

Kako bi se smanjio gubitak arteriovenskog gradijenta s kontinuiranom arteriovenskom hemofiltracijom, koriste se kratki filtri s malom sekcijskom površinom. Da bi se spriječili hemodinamski poremećaji, posebno na početku postupka, potrebno je strogo razmotriti volumen primarne hemofiltracije. U novorođenčadi i djeci s malom tjelesnom težinom obično se koriste filtri s primarnim volumenom od 3,7 ml do 15 ml, dok efektivno područje membrane ne prelazi 0,042-0,08 m2.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Hemofiltri s membranama visoke propusnosti

Kako bi se povećala zazor „prosječno” molekulska za izvantjelesni postupci detoksifikacije u bolesnika s višestrukim otkazivanja organa i sepsa hemofilters korištenje visoko permeabilne membrane (100 kD). Rezultati prvih eksperimentalnih i kliničkih ispitivanja pokazali su značajan porast u uklanjanju upalnih medijatora, uz vrijeme tih tvari pomoću visoko propusne membrane sa sličnim principima konvekcijom i difuznog masovnog prijevoza. Randomizirano istraživanje prospektivno odnosu na učinkovitost korištenja visoke propusnosti i standardne hemofilter membrane u bolesnika s akutnim zatajenjem bubrega i sepse ne pokazuju pad u koncentraciji albumina nakon 48 sati od početka postupka u skupinama pacijenata. Također, značajno bolji klirens IL-6 i IL-1 je opažen do kraja prvog dana u skupini bolesnika za koje su korišteni filteri s visokom poroznosti.

Za konačne zaključke o preporučljivosti korištenja hemofiltracije pomoću filtara visoke propusnosti treba procijeniti rezultate kliničkih ispitivanja i prve randomizirane prospektivne studije koje se trenutno provode u vodećim klinikama u Zapadnoj Europi.

Rješenja za kroničnu terapiju renalne zamjene

Tehnologija konstantne PTA zahtijeva obveznu upotrebu uravnoteženih zamjenskih otopina elektrolita kako bi se potpuno ili djelomično kompenziralo volumen daljinskog ultrafiltrata. Osim toga, uz primjenu kontinuirane hemodijalize i hemodijafiltracije, potrebno je koristiti otopine za dijalizu. Trenutačno se koriste zamjene dvokomponentnih bikarbonatnih otopina, uzimajući u obzir moguće kršenje hemodinamike i metaboličkih parametara upotrebom acetatnih ili laktatnih pufera. Da bi se postigli specifični metabolički ciljevi (korekcija acidoze ili neravnoteže elektrolita), sastav supstitucijskih otopina značajno se razlikuje. Međutim, rješenja tvornički proizvedena bikarbonata sadrže još nisu primili dovoljno raširena u našoj zemlji, te u skladu s određenim pravilima i želji se može uspješno koristiti i Jednokomponentna laktat zamjena i dijaliza rješenja.

Antikoagulantne terapije

Bilo koja metoda ekstrakorporalne čišćenja krvi zahtijeva upotrebu antikoagulantne terapije kako bi se spriječila tvorba tromba u krugu. Neadekvatna antikoagulantne terapije u početku dovodi do smanjenja učinkovitosti terapije zbog smanjene stope klirensa i ultrafiltracije tvari, a potom - do tromboze filtera, što dovodi do nepoželjnog gubitka krvi, povećati vrijeme PTA i značajno povećati troškove liječenja. S druge strane, pretjerana antikoagulantna terapija može biti uzrok ozbiljnih komplikacija, osobito krvarenja, čija frekvencija doseže 25%.

U kliničkim uvjetima, nefrakcionirani heparin je najčešće korišten kao antikoagulant. Prednosti korištenja ovog lijeka su standard tehnike, jednostavnost korištenja, relativna jeftinost i mogućnost adekvatnog praćenja doze antikoagulansa s dostupnim testovima. Jedna od važnih prednosti heparina je mogućnost brzog neutralizacije djelovanja protaminskog sulfata. Unatoč činjenici da je heparin i dalje najčešće korišten antikoagulant, njegova uporaba često je povezana s visokim rizikom od krvarenja. I dokazano je nepostojanje izravnog odnosa između učestalosti njegovog razvoja i apsolutne količine injektiranog antikoagulansa. Učestalost hemoragijskih komplikacija u velikoj je mjeri određena ravnotežom koagulacijskih i antikoagulacijskih sustava u bolesnika različitih skupina, kao i promjenljivost poluživota heparina.

Mogućnost brzog vezanja heparina i neutralizacije njegove aktivnosti s protaminskim sulfatom stvorila je osnovu za metodu regionalne antikoagulacije. U postupku PTA heparina daje ispred filtra kako bi se spriječilo zgrušavanje, kao i odgovarajuće doze protamina - nakon filtera uz strogu kontrolu antikoagulantne u vantjelesnom krug. Ova metoda smanjuje rizik od hemoragijskih komplikacija. Međutim, kada je nemoguće isključiti korištenje heparinom inducirane trombocitopenije i alergijske reakcije na protamin sulfata i razvoj hipotenzije, bronhokonstrikcije i drugim manifestacijama koje su izuzetno opasna za pacijente u intenzivnoj njezi.

Regionalna citratna antikoagulacija smanjuje rizik od krvarenja, ali zahtijeva posebnu metodu za izvođenje ekstrakorporalne terapije i kontrolu koncentracije ioniziranog kalcija. Ova tehnika omogućuje postizanje učinkovite antikoagulacije, ali zahtijeva konstantno dodavanje kalcija u ekstrakorporalnom krugu. Osim toga, budući da metabolizam citrata u jetri, bubrezima i skeletnim mišićima prati produkcija bikarbonata, jedna od nuspojava ove tehnike je razvoj metaboličke alkaloze.

U posljednjih nekoliko godina, postao je široko rasprostranjena uporaba heparina male molekularne težine, posebno natrijev enoksaparin, nadroparinom kalcija i drugih. Iako je upotreba heparin niske molekularne težine (molekularne težine od oko 5 kDa) donekle smanjuje rizik od komplikacija, njihova cijena u usporedbi s heparinom je znatno veći i primjena zahtijeva posebnu skuplji monitoring. Ovi lijekovi imaju izražen kumulativni učinak, a posebno ih koristiti s konstantnom PTA treba biti učinjeno s velikim oprezom.

Nova metoda značajno smanjiti antikoagulans doze tijekom RRT u bolesnika s visokim rizikom od krvarenja, - izmjenu izvantjelesnog kruga tehnikom razvijenom u znanstveni centar za kardiovaskularne njima kirurgiju. Bakulev RAMS. Korištenje ekstrakorporalne konture s intravenoznim kateterima tretiranim s heparinom pomoću posebne tehnologije omogućuje upotrebu sistemske antikoagulacije tijekom postupka. Tako sohranenyaet učinkovit rad filter kruga thromboresistance povećava i smanjuje rizik od krvarenja komplikacija u bolesnika sa sindromom multiple zatajenja organa.

Trenutno, znanstvenici rade na stvaranju atrombogenih membrana hemofiltra, krvnih linija i katetera prekrivenih heparinom.

Pacijenti s teškom trombocitopenijom i koagulopatijama liječeni su s PTA bez sistemske antikoagulacije, ali istodobno ograničavaju trajanje trajnih postupaka na 12-18 sati.

Tijekom proteklih nekoliko desetljeća došlo je do velikih promjena u pristupu metodama detoksifikacije u postoperativnom razdoblju kod kirurških pacijenata. To je zbog dokazane učinkovitosti efekantnih metoda u brojnim patološkim uvjetima, pojavljivanja mnogih novih, uključujući hibridne tehnologije liječenja i određenog napretka u rezultatima složene intenzivne terapije. Naravno, u bliskoj budućnosti treba očekivati od novih multi-centar randomiziranih pokusa s ciljem utvrđivanja vrste vantjelesne detoksikacije, korištenje, koji će biti najučinkovitiji pristup za rješavanje konkretnih problema u pojedinim kliničkim situacijama. To će otvoriti put do šire primjene metoda detoksifikacije u skladu s indikatorima "bubrežne" i "ne nadbubrežne". Rezultati ovih istraživanja će pomoći u određivanju najviše opravdano korištenje početku izvantjelesnog čišćenja krvi, njegov „doza” i učinkovitosti, ovisno o određenom načinu liječenja u kritično bolesnih pacijenata prolazi uključujući veliki rekonstruktivne kirurgije.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]