Hemoragijska bolest novorođenčeta.

Hemoragijska bolest novorođenčadi je bolest djece u neonatalnom razdoblju, koja se manifestira povećanim krvarenjem zbog nedostatka faktora zgrušavanja krvi, čija aktivnost ovisi o sadržaju vitamina K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Učestalost bolesti u našoj zemlji je 0,25-1,5%. U inozemstvu, u zemljama gdje je u kliničku praksu uvedena parenteralna primjena vitamina odmah nakon rođenja, učestalost hemoragijske bolesti naglo je smanjena i iznosi 0,01% ili manje.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Što uzrokuje hemoragijsku bolest novorođenčadi?

Biološka uloga vitamina K je aktivacija procesa gama-karboksilacije ostataka glutaminske kiseline u faktorima zgrušavanja krvi: protrombinu (faktor II), prokonvertinu (faktor VII), antihemofilnom globulinu B (faktor IX) i Stuart-Prowerovom faktoru (faktor X); također u proteinima plazme C i S, koji sudjeluju u antikoagulantnim mehanizmima; osteokalcinu i nekim drugim proteinima. Kod nedostatka vitamina K, u jetri se stvaraju neaktivni akarboksi-faktori II, VII, IX i X (protein induciran nedostatkom vitamina K - PIVKA) koji nisu u stanju vezati kalcij i u potpunosti sudjelovati u zgrušavanju krvi.

Vitamin K vrlo slabo prodire kroz posteljicu. Primarna hemoragijska bolest povezana je s činjenicom da je sadržaj vitamina K u fetusu nizak (ne prelazi 50% razine odrasle osobe). Nakon rođenja, malo vitamina K ulazi u tijelo majčinim mlijekom, a njegova aktivna proizvodnja crijevnom mikroflorom počinje 3.-5. dana djetetova života.

Čimbenici koji doprinose primarnoj K-hipovitaminozi u novorođenčadi: nedonošenost; primjena indirektnih antikoagulanata, antikonvulziva, antibiotika širokog spektra kod trudnica; gestoza; hepato- i enteropatije, crijevna disbakterioza.

Kod nedonoščadi je smanjena sinteza polipeptidnih prekursora plazma faktora (PPPF) zgrušavanja krvi u jetri djeteta.

Kod sekundarne hemoragijske bolesti, poremećaj sinteze koagulacijskog PPPF-a javlja se kod bolesti jetre (hepatitis, bilijarna atrezija itd.). Postoji i druga varijanta razvoja sekundarne hemoragijske bolesti - poremećaj sinteze vitamina K, uzrokovan dugotrajnom parenteralnom prehranom, sindromom malapsorpcije ili primjenom antagonista vitamina K - kumarina i neodikumarina.

U ovom slučaju identificiraju se djeca s vrlo niskom razinom vitamina K u krvi i djeca s povišenom razinom PIVKA.

Patogeneza

Poremećaj sinteze PPPF-a i/ili poremećaj karboksilacije ostataka glutaminske kiseline koagulacijskog PPPF-a dovodi do poremećaja proizvodnje faktora II, VII, IX i X. To se očituje povećanjem protrombinskog vremena (PT) i aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT).

Simptomi hemoragijske bolesti novorođenčadi

Rani oblik hemoragijske bolesti novorođenčeta karakterizira pojava u prvim danima života krvavog povraćanja (hematemeze), plućnog krvarenja, krvarenja u trbušne organe i retroperitonealni prostor, posebno često u nadbubrežne žlijezde, jetru, slezenu. Hemoragijska bolest novorođenčeta može započeti in utero, a intrakranijalna krvarenja (neurosonografijom) i kožna krvarenja otkrivaju se kod djeteta već pri rođenju.

Klasični oblik hemoragijske bolesti tipičan je za dijete na dojenju i manifestira se 3.-5. dana života krvavim povraćanjem, melenom (krvarenjem u crijevima), mogu se pojaviti kožna krvarenja (ekhimoze, petehije), krvarenje kada otpadne ostatak pupčane vrpce, cefalohematomi. Kod djece s teškom hipoksijom, porođajnim ozljedama, nedostatak vitamina K može se manifestirati u obliku intrakranijalnih krvarenja, krvarenja ispod aponeuroze, kao i unutarnjih hematoma i krvarenja.

Djeca s melenom mogu imati hiperbilirubinemiju zbog povećane razgradnje crvenih krvnih stanica u crijevima. Melenu uzrokuje stvaranje malih ulkusa na sluznici želuca i dvanaesnika, u čijoj genezi vodeću ulogu ima višak glukokortikoida kod novorođenčeta (zbog porođajnog stresa), ishemija želuca i crijeva. Gastroezofagealni refluks i peptički ezofagitis igraju određenu ulogu u nastanku melene i krvavog povraćanja.

Klinički simptomi kasne hemoragijske bolesti novorođenčeta mogu uključivati: intrakranijalna krvarenja (više od 50%), opsežne ekhimoze kože, melenu, hematemezu, krvarenje iz pupčane rane, hematuriju, cefalohematom.

Komplikacije hemoragijske bolesti novorođenčadi uključuju hipovolemijski šok, koji se manifestira kao slabost, bljedilo, često smanjenje tjelesne temperature na subnormalne razine i pad krvnog tlaka.

Klasifikacija

Postoje primarni i sekundarni oblici bolesti. Primarna hemoragijska bolest novorođenčeta povezana je s činjenicom da je sadržaj vitamina K u fetusu nizak i nakon rođenja njegov unos majčinim mlijekom je neznatan, a aktivna proizvodnja crijevnom mikroflorom počinje 3.-5. dana djetetova života. Kod sekundarne hemoragijske bolesti dolazi do kršenja sinteze zgrušavanja krvi PPPF zbog bolesti jetre, produljene parenteralne prehrane ili sindroma malapsorpcije u novorođenčeta.

Osim toga, postoji rani oblik bolesti, koji karakterizira pojava krvarenja 1-2 dana života, klasični oblik - krvarenje 3-5 dana života i kasni, često sekundarni oblik, u kojem se krvarenje može razviti bilo kojeg dana neonatalnog razdoblja.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Dijagnoza hemoragijske bolesti novorođenčeta

Za dijagnosticiranje hemoragijske bolesti novorođenčeta prvo se ispituje vrijeme zgrušavanja krvi, vrijeme krvarenja i broj trombocita. Kasnije ili istovremeno određuju se PT, APTT, trombinsko vrijeme (TT) te broj eritrocita, hemoglobin i hematokrit (za otkrivanje anemije).

Hemoragijska bolest karakterizira se produljenjem vremena zgrušavanja krvi, uz normalno vrijeme krvarenja i broj trombocita. Dijagnoza se potvrđuje produljenjem PT i APTT uz normalni TT.

Uz značajan gubitak krvi, opaža se anemija, koja se, međutim, u potpunosti manifestira 2-3 dana nakon krvarenja.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diferencijalna dijagnostika

Hematemezu i melenu kod dojenčadi treba razlikovati od "sindroma progutane majčine krvi", koji se javlja kod jednog od troje dojenčadi koja prvog dana života imaju krv u povraćoti ili stolici. Za to se koristi APT test: krvava povraćotina ili stolica razrjeđuju se vodom kako bi se dobila ružičasta otopina s hemoglobinom. Nakon centrifugiranja, 4 ml supernatanta pomiješa se s 1 ml 1%-tne otopine natrijevog hidroksida. Promjena boje tekućine (procjenjuje se nakon 2 minute) u smeđu ukazuje na prisutnost hemoglobina A (majčine krvi), a očuvanje ružičaste boje ukazuje na fetalni (alkalno-rezistentni) hemoglobin G, tj. krv djeteta.

Diferencijalna dijagnostika se provodi i s drugim koagulopatijama (nasljednim), neonatalnom trombocitopeničnom purpurom i sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom). U tu svrhu se izvodi detaljan koagulogram i, ako je potrebno, tromboelastogram.

Laboratorijski podaci za najčešće hemoragijske sindrome u novorođenčadi

Pokazatelji	Norma za donošene bebe	Hemoragijska bolest	Hemofilija	Trombocitopenija	DIC sindrom
Vrijeme zgrušavanja (prema Burkeru)	Početak - 4 min Kraj - 4 min	Prošireno	Prošireno	Norma	Prošireno
Vrijeme krvarenja	2-4 min	Norma	Norma	Prošireno	Prošireno
Broj trombocita	150-400x109 / l	Norma	Norma	Smanjeno	Smanjeno
Povratna informacija	13-16 sekundi	Prošireno	Norma	Norma	Prošireno
Televizor	10-16 sekundi	Norma	Norma	Norma	Prošireno
APTT	45-60 sekundi	Prošireno	Prošireno	Norma	Prošireno
Fibrinogen	1,5-3,0 g/l	Norma	Norma	Norma	Smanjeno
Produkti razgradnje fibrinogena/fibrina (FDP)	0-7 mg/ml	Norma	Norma	Norma	Povećano

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Liječenje hemoragijske bolesti novorođenčadi

Vitamin K3 (Vicasol) se koristi za liječenje hemoragijske bolesti novorođenčadi. Indicirana je intramuskularna primjena 1%-tne otopine brzinom od 0,1-0,15 ml/kg jednom dnevno tijekom 2-3 dana.

U slučaju jakog krvarenja, krvarenja opasnog po život, istovremeno se primjenjuje svježe smrznuta plazma 10-15 ml/kg ili koncentrirani pripravak protrombinskog kompleksa (PP5B) 15-30 U/kg intravenskim bolusom.

Kada se razvije hipovolemijski šok, prvo se provodi infuzijska terapija (nakon transfuzije svježe smrznute plazme u dozi od 20 ml/kg) i, ako je potrebno, transfuzira se masa eritrocita brzinom od 5-10 ml/kg.

Kako se sprječava hemoragijska bolest novorođenčadi?

Prevencija se ne provodi za svu novorođenčad, već samo za onu iz skupine visokog rizika. To uključuje prijevremeno rođenu djecu, posebno vrlo prijevremeno rođenu djecu; djecu lišenu dojenja, na parenteralnoj prehrani, koja primaju antibiotike. Osim toga, djeca koja su pretrpjela tešku perinatalnu hipoksiju i asfiksiju, porođajnu traumu, djeca nakon carskog reza, djeca iz trudnoća s gestozom na pozadini niske sinteze estrogena, kao i djeca iz trudnoća s hepatopatijom, enteropatijom, disbiozom i crijevnom disbakteriozom kod majke.

Faktori rizika također uključuju majku koja uzima niz lijekova u posljednjim fazama trudnoće (antikonvulzive, indirektne antikoagulanse, antibiotike širokog spektra i lijekove protiv tuberkuloze).

U profilaktičke svrhe, 1% otopina Vikasola propisuje se brzinom od 0,1 ml/kg intramuskularno jednom tijekom 1-3 dana.

U Sjedinjenim Državama, na preporuku Američke akademije za pedijatriju, od 1960. godine, vitamin K (fitomenadion) (1 mg) se primjenjuje intramuskularno svoj novorođenčadi.