Hepatitis B: dijagnoza

Dijagnoza hepatitisa B temelji se na analizi kombiniranih kliničkih i laboratorijskih podataka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Klinička dijagnostika hepatitisa B

Od kliničkih simptoma značajni su sljedeći: postupni početak bolesti s normalnom ili subfebrilnom tjelesnom temperaturom, prevalencija infektivne astenije u obliku opće letargije, slabosti, bolova u mišićima ili zglobovima, pojava kožnih osipa. Značajno je relativno dugo predikterično razdoblje i nedostatak poboljšanja dobrobiti ili čak pogoršanje s pojavom žutice. Svi ovi klinički simptomi mogu se klasificirati kao sugestivni, budući da njihova prisutnost nije nužna za hepatitis B, a osim toga moguća je i kod drugih virusnih hepatitisa. Potporni dijagnostički znakovi uključuju pojavu izraženog hepatospleničnog sindroma kod pacijenta, utvrđivanje činjenice postupno progresivne žutice. Samo kod hepatitisa B dolazi do povećanja žućkastog obojenja kože i vidljivih sluznica tijekom 5-7 dana ili više. Nakon toga obično se može vidjeti takozvani "žutični plato", kada ostaje intenzivan bez tendencije brzog smanjenja još 1-2 tjedna. Slična dinamika veličine jetre može se uočiti, rjeđe - slezene. Intenzitet obojenosti urina i promjene boje stolice strogo ponavlja krivulju težine žutice i u izravnoj je korelaciji s razinom konjugiranog bilirubina u krvi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Epidemiološka dijagnostika hepatitisa B

Od epidemioloških podataka za dijagnozu hepatitisa B važne su indikacije prethodnih operacija, prisutnost transfuzija krvi, injekcija i drugih manipulacija povezanih s kršenjem integriteta kože ili sluznice 3-6 mjeseci prije bolesti, kao i bliski kontakt s pacijentom s kroničnim hepatitisom B ili nositeljem HBV-a.

Uzimajući u obzir veliku važnost anamnestičkih podataka o prisutnosti parenteralnih manipulacija za dijagnozu hepatitisa B, potrebno je upozoriti na njihovo precjenjivanje. Prema našoj klinici, kod otprilike četvrtine promatranih pacijenata s hepatitisom B u anamnezi se uopće ne mogu zabilježiti parenteralne manipulacije. U tim slučajevima infekcija se javlja tijekom bliskog kontakta s nositeljem virusa putem skrivenih mikrotrauma. Ovaj put prijenosa virusa hepatitisa B posebno je čest u obiteljima ili zatvorenim dječjim ustanovama, a može se uočiti žarište bolesti hepatitisa B. Površnim pregledom često se tumače kao žarišta hepatitisa A, a tek rezultati proučavanja spektra markera omogućuju nam postavljanje ispravne dijagnoze.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokemijski kriteriji za dijagnozu hepatitisa B

Priroda biokemijskih promjena u krvi općenito odražava osebujnu dinamiku kliničkog tijeka bolesti, koja se očituje izraženom i produljenom hiperbilirubinemijom zbog povećanja sadržaja pretežno konjugiranog bilirubina u serumu, trajnim povećanjem aktivnosti hepatocelularnih enzima (ALT, AST, F-1-FA itd.), disproteinemijom zbog smanjenja albumina i povećanja globulinskih frakcija, smanjenjem sadržaja faktora koagulacije krvi (protrombin, fibrinogen, prokonvertin itd.). Ali ovi pokazatelji nisu strogo specifični. Slični biokemijski pokazatelji u serumu mogu biti prisutni i kod drugih etioloških oblika virusnog hepatitisa. Njihova osobitost kod hepatitisa B je samo u tome što su oštro izraženi, a što je najvažnije, detektiraju se dugo vremena, što nije tipično za hepatitis A. Iznimka je samo timolni test, čiji su pokazatelji kod hepatitisa B gotovo uvijek niski, dok su kod drugih virusnih hepatitisa 3-4 puta veći od normalnih. Posljedično, biokemijske pokazatelje treba smatrati sugestivnim znakovima pri dijagnosticiranju hepatitisa B, oni su važni za grupne karakteristike hepatitisa B i ne mogu se koristiti za postavljanje etiološke dijagnoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Specifični dijagnostički kriteriji za hepatitis B

Na temelju određivanja antigena virusa hepatitisa B (HBsAg, HBeAg) i antitijela na njih (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) u krvnom serumu.

Površinski antigen virusa hepatitisa B (HBsAg) glavni je marker hepatitisa B. Registrira se u krvi mnogo prije pojave kliničkih znakova bolesti, a stalno se detektira u preikteričnom i ikteričnom razdoblju. U akutnom tijeku bolesti HBsAg nestaje iz krvi do kraja prvog mjeseca od početka žutice. Dulje otkrivanje HBsAg u krvnom serumu ukazuje na produljeni ili kronični tijek bolesti. Koncentracija HBsAg u krvi podložna je širokim fluktuacijama, ali se ipak otkriva obrnuti odnos s težinom bolesti, tj. što je patološki proces teži, to je niža koncentracija ovog antigena u krvi.

HBeAg (antigen povezan s nuklearnim, središnjim antigenom) obično se detektira visoko osjetljivim metodama - radioimunotestom i ELISA-om. Počinje se detektirati u krvnom serumu gotovo istovremeno s površinskim antigenom u sredini inkubacijskog razdoblja. Maksimalna koncentracija određuje se do kraja inkubacijskog razdoblja i u preikteričnom razdoblju. S pojavom žutice, koncentracija HBeAg u krvi brzo se smanjuje, a kod većine pacijenata više se ne može detektirati u slobodnoj cirkulaciji 2-3 tjedna od početka bolesti i, u pravilu, 1-3 tjedna prije nestanka HBsAg. Detekcija HBeAg u slobodnoj cirkulaciji uvijek ukazuje na aktivnu replikaciju virusa hepatitisa B (replikativna faza infektivnog procesa) i može se protumačiti kao dokaz visoke infektivnosti krvi. Utvrđeno je da je rizik od infekcije putem krvnih pripravaka koji sadrže HBeAg višestruko veći nego u slučaju kada je došlo do serokonverzije i pojavio se anti-HBe, bez obzira na postojanost visoke koncentracije HBsAg. Također je poznato da se transplacentalni prijenos virusa hepatitisa B događa gotovo isključivo u prisutnosti HBeAg u majčinoj krvi. Dugotrajno otkrivanje HBeAg u krvnom serumu ukazuje na razvoj produženog ili kroničnog hepatitisa B.

Anti-HBe se otkrivaju u krvnom serumu akutnog hepatitisa B u gotovo 100% slučajeva. Obično se antitijela pojavljuju 1-2 tjedna nakon nestanka HBeAg. Prema istraživanjima, u prvom tjednu bolesti pojavljuju se u 73% slučajeva, nakon 30-50 dana - u 100% slučajeva. Nakon hepatitisa B, anti-HBe se otkrivaju u krvi u niskim titrima dugo vremena.

HBcAg u krvi u slobodnoj cirkulaciji ne detektira se visoko osjetljivim metodama, što se objašnjava izuzetno brzom pojavom antitijela na nuklearni antigen u krvi zbog njegove visoke imunogenosti.

HBcAg se detektira u jezgrama hepatocita tijekom morfološkog pregleda biopsija jetre i pri autopsiji korištenjem posebnih metodoloških tehnika (imunofluorescencija itd.).

Anti-HBc se detektiraju u krvi svih pacijenata s akutnim hepatitisom B, ali najveća dijagnostička vrijednost je detekcija IgM antitijela. Anti-HBcAg IgM se detektiraju u preikteričnom i tijekom cijelog ikteričnog razdoblja, kao i u razdoblju oporavka. Titar anti-HBc IgM počinje se smanjivati kako se završava aktivna replikacija virusa. Potpuni nestanak anti-HBcAg IgM iz cirkulacije obično se događa nekoliko mjeseci nakon završetka akutne faze bolesti, što ukazuje na potpuni klinički oporavak.

Prema istraživačkim podacima, detekcija anti-HBc treba se smatrati najkonstantnijim i najpouzdanijim laboratorijskim znakom akutnog hepatitisa B. Visoki titri anti-HBc IgM protutijela opaženi su kod svih pacijenata, bez obzira na težinu bolesti, u najranijim fazama i tijekom cijele akutne faze, uključujući i slučajeve kada HBsAg nije otkriven zbog pada njegove koncentracije, na primjer, kod fulminantnog hepatitisa ili kasnog prijema pacijenta u bolnicu. Detekcija anti-HBc IgM protutijela u tim slučajevima bila je praktički jedini informativni test koji potvrđuje hepatitis B. S druge strane, odsutnost anti-HBc IgM protutijela kod pacijenata s kliničkim znakovima akutnog hepatitisa pouzdano isključuje HB virusnu etiologiju bolesti.

Određivanje anti-HBc IgM posebno je informativno u slučajevima miješanog hepatitisa ili superponiranja hepatitisa A, hepatitisa D na kronični HBV nosilac. Otkrivanje HBsAg u tim slučajevima čini se da potvrđuje prisutnost hepatitisa B, ali negativni rezultati analize za anti-HBc omogućuju da se takvi slučajevi nedvosmisleno protumače kao superponiranje drugog virusnog hepatitisa na kronični HB nosilac, i obrnuto, otkrivanje anti-HBc IgM, bez obzira na prisutnost HBsAg, ukazuje na aktivni hepatitis B.

Određivanje anti-HBc ili ukupnog anti-HBc ne doprinosi značajno dijagnostičkim informacijama, ali s obzirom na to da anti-HBc IgG nakon hepatitisa B očito perzistira doživotno, njihovo određivanje može se koristiti kao pouzdan test za retrospektivnu dijagnozu hepatitisa B ili otkrivanje imunološkog sloja, uključujući kolektivni imunitet.

Virusna DNA u krvnom serumu detektira se PCR-om. Prednost ove studije je što omogućuje detekciju samog virusnog genoma u krvi, a ne njegovih privatnih antigena, te je stoga ova metoda postala široko rasprostranjena. Virusna DNA može se detektirati u 100% slučajeva u ranom razdoblju hepatitisa B, što omogućuje preporuku ove metode za dijagnosticiranje akutnog hepatitisa B, a posebno za procjenu učinkovitosti antivirusne terapije.

Detekcija virusne DIC polimeraze ukazuje na aktivnu replikaciju virusa hepatitisa B, ali on cirkulira u krvi kratko vrijeme, čak i prije razvoja prvih znakova bolesti, te se stoga ovaj test ne može preporučiti za dijagnozu hepatitisa B.

Zaključno, može se reći da su trenutno najinformativnije metode specifične dijagnostike akutnog hepatitisa B određivanje HBsAg, anti-HBc IgM i HBV DNA u krvnom serumu. Određivanje drugih virusnih antigena i antitijela je od pomoćne važnosti.

Najkarakterističniji spektri markera u akutnom hepatitisu B prikazani su u tablici.

Akutni ciklički hepatitis

Serološki marker	Razdoblje bolesti
	Vrhunac (2-4 tjedna)	Rani oporavak (1-3 mjeseca)	Kasni oporavak (3-6 mjeseci)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
Anti-NVE	-	-/+	+

Kao što se može vidjeti iz prikazanih podataka, svako razdoblje akutnog hepatitisa B karakterizira vlastiti spektar seroloških markera, na temelju kojih je moguće točno dijagnosticirati ovu bolest, odrediti fazu patološkog procesa i predvidjeti ishod.

Diferencijalna dijagnoza hepatitisa B

Akutni hepatitis B prvo se mora razlikovati od drugih virusnih hepatitisa: A, C, E, D.

Kliničke kriterije za virusni hepatitis prikazane u tablici treba smatrati indikativnima, budući da je na njihovoj osnovi moguće identificirati karakteristike virusnog hepatitisa samo grupnom analizom, dok se konačna etiološka dijagnoza može postaviti samo određivanjem specifičnih markera u krvnom serumu.

Objektivne poteškoće često se javljaju u diferencijalnoj dijagnozi hepatitisa B s drugim bolestima, čiji popis određuje dob pacijenta, težina i faza patološkog procesa. Na primjer, u predikteričnom razdoblju hepatitis B najčešće se mora razlikovati od akutnih respiratornih virusnih bolesti, lezija žučnih putova, trovanja hranom, akutnih crijevnih infekcija, raznih kirurških patologija trbušnih organa itd. Općenito, diferencijalno-dijagnostički kriteriji u tim slučajevima ne razlikuju se mnogo od onih za hepatitis A. Isto se može reći i za diferencijalnu dijagnozu hepatitisa B u ikteričnom razdoblju. Glavni krug bolesti s kojima se hepatitis B najčešće mora razlikovati na vrhuncu bolesti gotovo je isti kao i kod hepatitisa A. Među takozvanim suprahepatičnim žuticama to su različiti dugotrajni oblici nasljednih i stečenih hemolitičkih anemija koje se javljaju s kolestaznim sindromom; Među jetrenim ili parenhimatoznim žuticama - velika skupina nasljednih pigmentnih hepatoza (Gilbertov, Dubin-Johnsonov, Rotorov sindrom); razne zarazne bolesti praćene oštećenjem parenhima jetre (infektivna mononukleoza, ikterični oblici leptospiroze, crijevna jersinioza i pseudotuberkuloza, visceralni oblici herpes infekcije, opisthorhijaza itd.), kao i toksično i lijekovima izazvano oštećenje jetre itd. Velike poteškoće u provođenju diferencijalne dijagnostike mogu se pojaviti i pri razlikovanju hepatitisa B od subhepatične žutice uzrokovane začepljenjem zajedničkog žučnog voda tumorom, cistom ili kamenom kod kolelitijaze. Opći principi diferencijalne dijagnostike u svim tim slučajevima također su u potpunosti opisani gore.

Uzimajući u obzir sličnost diferencijalno-dijagnostičkih kriterija za hepatitis A i B, ipak je potrebno obratiti pozornost na njihovu jedinstvenost, koja uglavnom odražava značajke tijeka patološkog procesa kod ovih hepatitisa. Bit razlika je u tome što je hepatitis A uvijek akutna, ciklički se javljajuća benigna infekcija, te kod ovog hepatitisa nema potrebe za provođenjem diferencijalne dijagnostike s brojnim kroničnim bolestima jetre. Kod hepatitisa B, zbog činjenice da patološki proces često ima dugi tijek, potrebno je isključiti druge dugotrajne bolesti jetre (opisthorhijazu, bolesti krvi, nasljedne kongenitalne metaboličke anomalije, hepatitis uzrokovan lijekovima itd.).

Osnova za diferencijalnu dijagnostiku u takvim slučajevima trebali bi biti rezultati laboratorijskih istraživačkih metoda i pažljivo razmatranje općih simptoma karakterističnih za ove bolesti. Međutim, u nizu slučajeva moguće je identificirati prilično karakteristične kliničke i biokemijske značajke oštećenja jetre u pojedinačnim nozološkim oblicima.

Na primjer, kod bolesti krvnog sustava (akutna leukemija, limfogranulomatoza), oštećenje jetre zbog leukemijske infiltracije očituje se uglavnom značajnim povećanjem organa (donji rub jetre strši 3-5 cm ispod rebarnog luka), nestalnim povećanjem aktivnosti enzima jetrenih stanica (ALT, AST, itd.) i sadržajem konjugiranog bilirubina u krvnom serumu. Timolski test je obično unutar normalnog raspona ili blago povišen, sadržaj kolesterola, beta-lipoproteina i gama globulina umjereno se povećava. Za razliku od hepatitisa B, oštećenje jetre kod bolesti krvnog sustava često se javlja na pozadini upornog porasta tjelesne temperature i popraćeno je oštro izraženim povećanjem slezene, povećanjem perifernih limfnih čvorova, brzo napredujućom anemijom i karakterističnim hematološkim promjenama. Također je važno napomenuti da je specifično oštećenje jetre kod bolesti krvnog sustava očito izuzetno rijetko. U svakom slučaju, prema našoj klinici, među 233 djece s hemoblastozama (uključujući akutnu leukemiju - 78, limfogranulomatozu - 101, limfosarkom - 54), oštećenje jetre zabilježeno je kod 84, a kod svih je dokumentiran hepatitis B ili C. Izolirano oštećenje jetre zbog leukemoidne infiltracije ili toksičnog hepatitisa u vezi s liječenjem citostaticima nije uočeno ni u jednom slučaju.

Velike poteškoće mogu se pojaviti u razlikovanju akutnog hepatitisa B od egzacerbacije kroničnog hepatitisa ili ciroze jetre, posebno ako su potonje bile latentne i nisu pravovremeno dijagnosticirane. Studije provedene na našem odjelu pokazale su da gotovo sve takozvane ikterične egzacerbacije kroničnog hepatitisa nisu ništa više od rezultata superponiranja akutnog hepatitisa A ili D na kronični hepatitis B. U tim slučajevima bolest se obično manifestira porastom tjelesne temperature, pojavom simptoma intoksikacije, žuticom, hepatomegalijom, povećanjem razine konjugiranog bilirubina u krvnom serumu i aktivnošću hepatocelularnih enzima, što bi, čini se, dalo osnovu za dijagnosticiranje akutnog hepatitisa B. Međutim, pri dinamičkom promatranju ovih pacijenata, ispada da nakon nestanka kliničkih simptoma akutne faze bolesti, dijete zadržava hepatosplenički sindrom, otkriva se blaga perzistentna hiperfermentemija i HBcAg, dok se antitijela na antigen kravlje kome klase IgM ne otkrivaju ili su u niskom titru bez značajnih fluktuacija. Odlučujuća važnost za dijagnozu je otkrivanje specifičnih IgM antitijela na virus hepatitisa A ili D u krvnom serumu, što omogućuje dijagnozu virusnog hepatitisa A ili D u tim slučajevima kod pacijenta s kroničnom HBV infekcijom.

Lezije jetre koje se javljaju kod pacijenata s kongenitalnim metaboličkim anomalijama (tirozinoza, glikogenoza, hemokromatoza, lipoidoza itd.) često se moraju razlikovati od kroničnog, ako ne i akutnog, hepatitisa B.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Oštećenje jetre uzrokovano helmintskim invazijama

Kod opisthorhijaze i drugih helmintskih invazija, oštećenje jetre može samo nejasno nalikovati akutnom hepatitisu B. Uobičajeni simptomi ovih bolesti mogu uključivati žuticu, povećanje jetre, artralgiju, povišenu tjelesnu temperaturu i dispeptičke simptome. Međutim, za razliku od hepatitisa B, kod opisthorhijaze, na primjer, tjelesna temperatura i simptomi intoksikacije traju dugo, dosežući svoju maksimalnu težinu ne u početnom preikteričnom razdoblju, kao što je obično slučaj kod virusnog hepatitisa, već u ikteričnom razdoblju. U ovom slučaju, jaka bol u jetri pri palpaciji je vrlo karakteristična; aktivnost enzima u krvnom serumu često ostaje unutar normalnih granica ili je blago povišena. Slika periferne krvi ima važno diferencijalno-dijagnostičko značenje. Leukocitoza, eozinofilija i umjereno povećanje SE obično se opažaju kod opisthorhijaze.

U djece u prvoj godini života akutni hepatitis B mora se razlikovati od septičkog oštećenja jetre, bilijarne atrezije, kongenitalnog hepatitisa uzrokovanog cigomegalovirusom, listerijom, kao i produljene fiziološke žutice, karotenske žutice, toksičnog hepatitisa, kongenitalne fibroze jetre, nedostatka alfa-1-antitripeina i mnogih drugih kongenitalnih metaboličkih bolesti jetre.

Oštećenje jetre kod sepse

Kod sepse, oštećenje jetre obično nastaje sekundarno, na pozadini izraženog septičkog procesa i teškog općeg stanja pacijenta. Biokemijska analiza otkriva nesklad između visokog sadržaja konjugiranog bilirubina i niske aktivnosti hepatocelularnih enzima. Slika periferne krvi je od odlučujuće važnosti za dijagnozu: leukocitoza s neutrofilnim pomakom, povećana ESR u slučaju septičkog hepatitisa i normalna slika kod hepatitisa B.

Atrezija ekstrahepatičnih žučnih vodova

Glavni simptomi atrezije ekstrahepatičnog kanala su promjena boje stolice, tamni urin i žutica, koji se pojavljuju odmah nakon rođenja (potpuna atrezija) ili tijekom prvog mjeseca života (djelomična atrezija). Bez obzira na vrijeme pojave, žutica se postupno pojačava, a koža na kraju poprima šafranastu boju, a kasnije - zelenkasto-prljavu boju zbog pretvorbe bilirubina u koži u biliverdin, stolica je stalno aholična, sterkobilin se ne detektira u njoj, urin je intenzivno obojen zbog povećanja žučnog pigmenta, dok je reakcija na urobilin uvijek negativna. Jetra se postupno povećava, njezina mekana konzistencija održava se tijekom prvih 1-2 mjeseca, zatim se detektira postupno zbijanje organa, a u dobi od 4-6 mjeseci jetra postaje gusta, pa čak i tvrda zbog razvoja bilijarne ciroze. Slezena se obično ne povećava tijekom prvih tjedana života, ali kako se razvija ciroza jetre i formira portalna hipertenzija, pojavljuje se splenomegalija. Opće stanje djece ne pati u prvim mjesecima života. Međutim, kasnije (obično u 3.-4. mjesecu života), djeca postaju letargična, slabo dobivaju na težini, pojačavaju im se simptomi portalne hipertenzije (proširene vene na prednjoj trbušnoj stijenci, ascites), povećava se volumen trbuha zbog hepatosplenomegalije i nadutosti. U terminalnoj fazi bolesti javlja se hemoragični sindrom u obliku krvarenja u koži i sluznicama, moguće je krvavo povraćanje i krvava stolica. Bez kirurške intervencije, djeca umiru u 7.-9. mjesecu života od progresivnog zatajenja jetre zbog sekundarne bilijarne ciroze jetre.

U krvnom serumu bolesnika s ekstrahepatičnom bilijarnom atrezijom privlači pozornost visok sadržaj konjugiranog bilirubina, ukupnog kolesterola, značajno povećana aktivnost alkalne fosfataze, γ-glutamil transpeptidaze, 5-nukleotidaze i drugih enzima koje izlučuje jetra, dok aktivnost hepatocelularnih enzima (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamat dehidrogenaza, urokaninaza itd.) ostaje unutar normalnih granica tijekom prvih mjeseci života i umjereno je povećana u završnim fazama bolesti. Kod bilijarne atrezije, pokazatelji timolskog testa i sadržaj protrombina ostaju normalni, nema distireotinemije,

Druge metode pregleda za dijagnosticiranje atrezije ekstrahepatičnih i intrahepatičnih žučnih vodova uključuju retrogradnu kolangiopankreatografiju, koja omogućuje punjenje žučnih vodova radiopaknom tvari i time određivanje njihove prohodnosti; scintigrafski pregled bengalskom bobicom, koji omogućuje utvrđivanje potpunog nedostatka prolaza žuči u dvanaesnik s potpunom opstrukcijom ili odsutnošću ekstrahepatičnih žučnih vodova; izravnu laparoskopiju, koja omogućuje pregled žučnog mjehura i ekstrahepatičnih žučnih vodova, kao i procjenu izgleda jetre. Dodatne informacije o stanju žučnih vodova mogu se dobiti ultrazvukom i CT-om jetre.

Kako bi se isključila atrezija intrahepatičnih žučnih vodova, odlučujuću važnost ima histološki pregled tkiva jetre dobivenog punkcijom ili kirurškom biopsijom, što omogućuje otkrivanje smanjenja ili odsutnosti interlobularnih žučnih vodova, kao i prisutnosti portalne fibroze različitog stupnja težine ili upalne infiltracije portalnih prostora i divovskih stanica u parenhimu.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Sindrom zgušnjavanja žuči

Sindrom mehaničke žutice može se pojaviti zbog zgušnjavanja žuči kod djece s produljenom fiziološkom žuticom ili hemolitičkom žuticom, kao i zbog kompresije glavnog žučnog voda povećanim limfnim čvorovima, tumorom ili cistom glavnog žučnog voda. U svim tim slučajevima pojavljuju se klinički simptomi povezani sa smanjenjem ili potpunim prestankom otjecanja žuči: progresivna žutica zbog povećanja konjugiranog bilirubina, promjena boje stolice, tamna mokraća, svrbež kože, povećanje razine kolesterola u krvi, žučnih kiselina, beta-lipoproteina, visoka aktivnost alkalne fosfataze s niskom aktivnošću enzima jetrenih stanica itd. Ultrazvuk, kao i CT i negativni rezultati određivanja markera HBV infekcije mogu biti od odlučujuće važnosti za dijagnozu.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Toksično oštećenje jetre

Pri korištenju različitih lijekova [klorpromazin (klorpromazin), atofan, metatestosteron, halotan (fluorotan) itd.] mogu se pojaviti klinički simptomi i biokemijske promjene u serumu, kao kod akutnog hepatitisa B. Međutim, pojava žutice na pozadini liječenja hepatotoksičnim lijekovima, odsutnost preikteričnog razdoblja, torpidni tijek žutice (tip) kolestaze bez izražene hiperenzimemije, disproteinemija i nestanak žutice nakon prestanka uzimanja lijeka sugeriraju oštećenje jetre uzrokovano lijekovima. U tim slučajevima, morfološka studija tkiva jetre dobivenog intravitalnom punkcijskom biopsijom otkriva sliku masne hepatoze.

Kongenitalni ili neonatalni hepatitis

Citomegalovirus, listereloza i drugi hepatitisi obično se manifestiraju odmah nakon rođenja djeteta. U tim slučajevima nema preikteričnog razdoblja. Stanje djece je teško: hipotrofija, pjegava koža, opća cijanoza; žutica je umjerena, stolica djelomično promijenjene boje, urin zasićen. Tjelesna temperatura je obično povišena, ali može biti i normalna. Karakterističan je izražen hepatosplenički sindrom, hemoragijske manifestacije u obliku kožnih osipa, potkožnih krvarenja, želučanog krvarenja. Tijek bolesti je dug, trom. Djeca dugo ostaju letargična, slabo dobivaju na težini; žutica se opaža dulje od mjesec dana. Jetra i slezena ostaju povećane dugi niz mjeseci. Biokemijske studije su od sekundarnog značaja za diferencijalnu dijagnozu hepatitisa B s kongenitalnim hepatitisom.

Kongenitalni hepatitis je naznačen nepovoljnom opstetričkom anamnezom majke, kao i kombinacijom simptoma oštećenja jetre s drugim manifestacijama intrauterine infekcije (malformacije središnjeg živčanog sustava, srca, bubrega, oštećenja pluća, gastrointestinalnog trakta itd.). Specifične metode istraživanja mogu biti od odlučujuće važnosti za postavljanje dijagnoze kongenitalnog hepatitisa: detekcija DNA i RNA patogena PCR-om, detekcija IgM antitijela na citomegalovirus, patogene listereloze enzimskim imunološkim testom ili detekcija povećanja titra ukupnih antitijela u reakciji fiksacije komplementa (CFR). PH GA itd.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Nedostatak α1-antitripsina

Bolest se obično manifestira u prva 2 mjeseca života žuticom, promjenom boje stolice, tamnim urinom i povećanom jetrom. Nema simptoma intoksikacije, a žutica je kongestivna, što ukazuje na atreziju ekstrahepatičnih žučnih vodova, ali ne i na hepatitis B. U krvnom serumu s nedostatkom a1-antitripsina povećan je sadržaj isključivo konjugiranog bilirubina i ukupnog kolesterola, aktivnost alkalne fosfataze i drugih enzima koje izlučuje jetra može biti visoka, dok aktivnost hepatocelularnih enzima dugo ostaje unutar normalnih granica. Histološki pregled punkcije jetre često otkriva sliku duktularne hipoplazije, ponekad produljene neonatalne kolestaze ili ciroze jetre. Vrlo je karakteristično otkrivanje SHI K-pozitivnih tjelešaca smještenih unutar mnogih hepatocita, koja su nakupine a1-antitripsina. U slučaju cirotskog procesa, otkrivaju se portalna fibroza i fino-nodularna regeneracija u kombinaciji s duktularnom hipoplazijom.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Kongenitalna fibroza jetre

Ovo je teška kongenitalna bolest karakterizirana proliferacijom vezivnog tkiva duž portalnih puteva, prisutnošću višestrukih žučnih mikrocista i hipoplazijom intrahepatalnih ogranaka portalne vene. Klinički se bolest manifestira povećanjem volumena trbuha, povećanjem uzorka venske mreže na trbušnoj i prsnoj stijenci, naglim povećanjem i zbijanjem jetre, slezene, krvarenjem iz proširenih vena jednjaka i želuca. Djeca zaostaju u fizičkom razvoju. Istodobno, funkcionalni testovi jetre ostaju gotovo normalni. Prilikom kontrastiranja žučnih puteva može se vidjeti povećanje njihovog kalibra. Dijagnostika je značajno pojednostavljena ako se otkrije istodobna policistična bolest bubrega. Rezultati punkcijske biopsije jetre od odlučujuće su važnosti za dan dijagnoze kongenitalne fibroze jetre. Histološki pregled otkriva oštro proširenje portalnih puteva, koji sadrže snažne slojeve zrelog vezivnog tkiva s mnogo malih cistično proširenih žučnih puteva i znakove hipoplazije ogranaka portalne vene.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotenska žutica

Nastaje kao posljedica prekomjerne konzumacije soka od mrkve, mandarina i drugog voća i povrća narančaste boje. Za razliku od hepatitisa B, karotenska žutica karakterizira se neujednačenom bojom kože: intenzivnijom na dlanovima, stopalima, ušima, oko usta, blizu nosa i potpunim odsutnošću žutila bjeloočnice. Opće stanje djece nije poremećeno, funkcionalni testovi jetre nisu promijenjeni.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reyev sindrom

Maligni hepatitis B s fulminantnim tijekom ponekad se mora razlikovati od Reyevog sindroma, kod kojeg se zbog steatoze jetre javlja komatozno stanje, što dovodi do teških poremećaja metabolizma amonijaka. Za razliku od hepatitisa B, Reyeov sindrom ima slabu ili odsutnu žuticu, vodeći simptomi su hepatomegalija, hemoragijske manifestacije, ponovljeno povraćanje, konvulzije, gubitak svijesti i koma. Od biokemijskih promjena najkarakterističnije su hiperamonemija, hipertransaminazemija, hipoglikemija, ponekad se povećava sadržaj konjugiranog bilirubina, često se otkriva metabolička acidoza ili respiratorna alkaloza, a karakteristični su i poremećaji u sustavu hemostaze. Histološki pregled tkiva jetre otkriva sliku masivne masne hepatoze bez znakova upalne infiltracije i bez pojava nekroze parenhima jetre.