Hepatitis A - Simptomi

Simptomi hepatitisa A karakterizirani su širokim rasponom kliničkih znakova: od inaparentnih subkliničkih oblika, koji se javljaju bez kliničkih simptoma, do klinički izraženih oblika s izraženim simptomima intoksikacije i prilično teškim metaboličkim poremećajima.

U tipičnom tijeku bolesti postoji izrazita cikličnost sa sekvencijalnom izmjenom četiri razdoblja: inkubacije, preikteričnog, ikteričnog i postikteričnog. S obzirom na to da se anikterični oblici često susreću, ispravnije je razlikovati sljedeća razdoblja bolesti: inkubaciju, prodromalno ili početno (preikterično), vrhunac (puni razvoj bolesti) i razdoblje oporavka. Podjela na razdoblja je donekle shematska, budući da granica između njih nije uvijek jasna. U nekim slučajevima početno (prodromalno) razdoblje može biti neizraženo, a bolest počinje kao da odmah žuticom. Određivanje inkubacijskog razdoblja vrlo je važno, jer njegovo precizno određivanje omogućuje preliminarno razlikovanje hepatitisa A od hepatitisa B; proučavanje početnog razdoblja određuje mogućnost rane dijagnoze bolesti, upravo u vrijeme kada je pacijent najzarazniji.

Razdoblje rekonvalescencije, u skladu sa svojom biti, može se nazvati i restorativnim ili reparativnim. To naglašava njegov veliki klinički značaj, budući da oporavak od hepatitisa A, iako neizbježan, ipak se događa u nekoliko faza i ima nekoliko mogućnosti.

S patogenetskog gledišta, inkubacijsko razdoblje odgovara fazi parenhimatozne difuzije i hepatičke replikacije virusa; početno (prodromalno) razdoblje - fazi generalizacije infekcije (viremije); vrhunac - fazi metaboličkih poremećaja (oštećenja jetre); razdoblje rekonvalescencije - fazi perzistentne reparacije i eliminacije virusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Prvi znakovi hepatitisa A

Inkubacija za hepatitis A traje od 10 do 45 dana. Očito se samo u rijetkim slučajevima može skratiti na 8 dana ili produžiti na 50 dana. Tijekom tog razdoblja ne opažaju se kliničke manifestacije bolesti. Međutim, aktivnost enzima jetrenih stanica (ALT, ACT, F-1-FA itd.) povećava se u krvi, a virus hepatitisa A detektira se u slobodnoj cirkulaciji. Ovi podaci imaju veliku praktičnu važnost jer potkrepljuju preporučljivost provođenja serumskih testova za razinu tih enzima u žarištima hepatitisa A ako se sumnja na ovu bolest.

Bolest obično počinje akutno porastom tjelesne temperature na 38-39 C, rjeđe na više vrijednosti, te pojavom simptoma intoksikacije (malaksanost, slabost, gubitak apetita, mučnina i povraćanje). Od prvih dana bolesti, pacijenti se žale na umor, glavobolju, gorak okus i zadah iz usta, osjećaj težine ili boli u desnom hipohondriju, epigastriju ili bez određene lokalizacije. Bol je obično tupa ili količna. Može biti jaka i stvoriti dojam napadaja upale slijepog crijeva, akutnog kolecistitisa, pa čak i kolelitijaze. Zamjetna promjena raspoloženja karakteristična je za prodromalno razdoblje, izražena u razdražljivosti, povećanoj nervozi, hirovitosti, poremećaju spavanja. U 2/3 pacijenata u preikteričnom razdoblju bolesti primjećuje se ponovljeno povraćanje, koje nije povezano s unosom hrane, vode i lijekova, rjeđe je povraćanje višestruko. Često se javljaju prolazni dispeptički poremećaji: nadutost, zatvor, a rjeđe proljev.

U rijetkim slučajevima (10-15%), u početnom razdoblju opažaju se kataralni simptomi poput začepljenosti nosa, hiperemije sluznice orofarinksa i blagog kašlja. Ti pacijenti, u pravilu, imaju reakciju s visokom temperaturom. Do nedavno, kataralni simptomi hepatitisa A pripisivali su se osnovnoj bolesti, što je nekim autorima dalo osnovu za razlikovanje gripolike varijante predikteričnog razdoblja. Prema suvremenim shvaćanjima, virus hepatitisa A ne utječe na sluznicu orofarinksa i dišnih putova. Pojavu kataralnih simptoma kod nekih pacijenata u početnom razdoblju hepatitisa A treba smatrati manifestacijama akutne respiratorne virusne bolesti.

Nakon 1-2, rjeđe - 3 dana od početka bolesti, tjelesna temperatura se normalizira, a simptomi intoksikacije donekle slabe, ali opća slabost, anoreksija, mučnina, povraćanje i obično pojačana bol u trbuhu i dalje postoje.

Najvažniji objektivni simptomi u ovom razdoblju bolesti su povećanje veličine jetre, njezina osjetljivost i bol pri palpaciji. Povećanje veličine jetre opaža se kod više od polovice pacijenata i od prvih dana bolesti, u izoliranim slučajevima palpira se rub slezene. Jetra obično strši ispod ruba rebarnog luka za 1,5-2 cm, umjerene gustoće,

Do kraja predikteričnog razdoblja, u pravilu se opaža potamnjenje urina (boja piva u 68% pacijenata), rjeđe - djelomična promjena boje stolice (boja gline u 33%). Kod nekih pacijenata kliničke manifestacije početnog razdoblja su slabo izražene ili potpuno odsutne, a bolest počinje kao da odmah promjenom boje urina i stolice. Ova varijanta početka hepatitisa A javlja se u 10-15% pacijenata, obično u blagim ili blagim oblicima bolesti.

Opisani tipični simptomski kompleks početnog (preikteričnog) razdoblja hepatitisa A u potpunosti je u skladu s obilježjima patogeneze bolesti. Generalizacija infekcije (viremija) koja se javlja tijekom ovog razdoblja odražava se u manifestacijama infektivne toksikoze u prvim danima bolesti s kliničkom slikom koja nije karakteristična u smislu specifičnosti, nakon čega se već 3.-4. dana bolesti, uz smirivanje infektivno-toksičnog sindroma, otkrivaju i postupno povećavaju simptomi hepatitisa A, što ukazuje na sve veći poremećaj funkcionalnog stanja jetre.

Simptomi intoksikacije početnog razdoblja nalaze se u korelativnoj ovisnosti o koncentraciji virusa u krvi. Najviša koncentracija virusnog antigena detektira se u prvim danima početnog razdoblja, kada su simptomi intoksikacije najizraženiji. Na kraju prodromalnog razdoblja koncentracija virusa u krvi počinje se smanjivati, a već od 3-5 dana od početka žutice virusni antigen u krvi, u pravilu, nije detektiran.

Manifestacije početnog (preikteričnog) razdoblja hepatitisa A su polimorfne, ali to ne može poslužiti kao osnova za razlikovanje pojedinačnih kliničkih sindroma (astenovegetativnog, dispeptičkog, kataralnog itd.), kao što to čine mnogi autori. Kod djece se takvo razlikovanje sindroma čini neprimjerenim, budući da se sindromi opažaju uglavnom u kombinaciji, te je teško razlučiti vodeće značenje bilo kojeg od njih.

Unatoč heterogenosti kliničkih manifestacija i odsutnosti patognomonskih simptoma hepatitisa A u preikteričnom razdoblju, na hepatitis A se može posumnjati u tom razdoblju na temelju karakteristične kombinacije simptoma intoksikacije sa znakovima početnog oštećenja jetre (povećanje, zbijanje i bolnost). Dijagnoza je značajno pojednostavljena prisutnošću tamnog urina i promijenjene boje stolice, epidemijskom situacijom i može se potkrijepiti laboratorijskim pretragama. Najvažnija od njih u ovom razdoblju bolesti je hiperenzimemija. Aktivnost gotovo svih enzima jetrenih stanica (ALT, AST, F-1-FA, sorbitol dehidrogenaza, glutamat dehidrogenaza, urokaninaza itd.) naglo je povećana u prvim danima bolesti kod svih pacijenata. Povećava se i timolni test i beta-liloproteini.

Određivanje bilirubina u krvnom serumu u ovom razdoblju bolesti ima manju dijagnostičku vrijednost u usporedbi s enzimskim testovima i testovima sedimentacije. Ukupna količina bilirubina na početku bolesti još nije povećana, ali je još uvijek često moguće otkriti povećan sadržaj njegove vezane frakcije. Od prvih dana bolesti količina urobilina u mokraći se povećava, a na kraju preikteričnog razdoblja žučni pigmenti se otkrivaju s velikom pravilnošću,

Promjene u perifernoj krvi nisu tipične. Eritrociti se ne mijenjaju, sedimentacija eritrocita (ESR) nije povećana, ponekad se primjećuje brzo prolazna blaga leukocitoza.

Trajanje prodromalnog razdoblja, prema različitim autorima, varira u prilično značajnim granicama: od nekoliko dana do 2 ili čak 3 tjedna. U djece uglavnom ne prelazi 5-8 dana, samo kod 13% pacijenata preikterično razdoblje je od 8 do 12 dana.

Većina autora smatra da trajanje prodromalnog razdoblja ovisi o težini bolesti. Kod odraslih je bolest blaža što je prodromalno razdoblje kraće. Prema našim podacima, koji su u skladu s podacima većine pedijatara, težina virusnog hepatitisa je veća što je preikterično razdoblje kraće. Kod blagih oblika hepatitisa A žutica se obično pojavljuje 4.-7. dana, a kod umjerenih oblika - 3.-5. Istodobno, kod blagih oblika bolest počinje odmah pojavom žutice 2 puta češće nego kod umjerenih oblika. To se očito objašnjava činjenicom da su kod blagih oblika simptomi intoksikacije u preikteričnom razdoblju toliko slabo izraženi da mogu ostati nezapaženi.

Simptomi hepatitisa A u ikteričnom razdoblju

Prijelaz u vršno razdoblje (ikterično razdoblje) obično se događa s početkom jasnog poboljšanja općeg stanja i smanjenjem tegoba. S pojavom žutice, opće stanje 42% pacijenata s hepatitisom A može se ocijeniti kao zadovoljavajuće, a kod ostalih - kao umjereno teško tijekom još 2-3 dana ikteričnog razdoblja. U sljedećim danima ovi pacijenti također praktički ne pokazuju simptome intoksikacije ili su slabo izraženi, a opće stanje se može ocijeniti kao zadovoljavajuće.

Isprva se pojavljuje žutilo bjeloočnice, tvrdog i mekog nepca, zatim - kože lica, tijela, kasnije - ekstremiteta. Žutica se brzo povećava, unutar 1-2 dana, često pacijent požuti kao "preko noći".

Žutica kod hepatitisa A može biti blagog ili umjerenog intenziteta. Nakon što dostigne svoj vrhunac, žutica kod hepatitisa A počinje se smanjivati nakon 2-3 dana i nestaje nakon 7-10 dana. U nekim slučajevima može potrajati 2-3 tjedna. Žutica najdulje traje u naborima kože, na ušnim školjkama, sluznici mekog nepca, posebno ispod jezika i na bjeloočnici - u obliku "marginalnog ikterusa s rubovima". Svrbež kože nije tipičan za hepatitis A, ali u nekim slučajevima na vrhuncu žutice je moguć, posebno kod djece predpubertetskog ili pubertetskog razdoblja, kao i kod odraslih.

Osip na koži nije tipičan za hepatitis A; samo nekoliko pacijenata ima urtikarijalni osip, koji uvijek može biti povezan s alergijom na hranu.

Pojavom žutice, veličina jetre se dodatno povećava, rub joj postaje gušći, zaobljen (rjeđe oštar), bolan na palpaciju. Povećanje veličine jetre odgovara uglavnom težini hepatitisa: kod blagog oblika bolesti jetra obično strši ispod ruba rebarnog luka za 2-3 cm, a kod umjerenog oblika - za 3-5 cm.

Povećanje veličine jetre je uglavnom jednoliko, ali često je pretežno zahvaćen jedan režanj, obično lijevi.

Povećana slezena kod hepatitisa A opaža se relativno rijetko - ne više od 15-20% pacijenata, ali ipak se ovaj simptom hepatitisa A može pripisati tipičnim ili čak patognomoničkim znakovima bolesti. Obično slezena strši ispod ruba rebarnog luka ne više od 1-1,5 cm, rub joj je zaobljen, umjereno zbijen, bezbolan na palpaciju. Povećana slezena obično se primjećuje na vrhuncu akutnog razdoblja: s nestankom žutice, slezena se palpira samo kod izoliranih pacijenata. Većina autora ne prepoznaje definitivnu vezu između povećane slezene i težine bolesti, kao ni intenziteta žutice.

Promjene u drugim organima s hepatitisom A su slabo izražene. Moguće je primijetiti samo umjerenu bradikardiju, određeno smanjenje arterijskog tlaka, slabljenje srčanih tonova, nečistoću prvog tona ili blagi sistolički šum na vrhu, blago naglašavanje drugog tona na lijevoj ventrikularnoj arteriji, kratkotrajne ekstrasistole.

Kardiovaskularne promjene kod hepatitisa A nikada ne igraju značajnu ulogu u tijeku bolesti. Elektrokardiografske promjene, izražene uglavnom u spljoštenju i snižavanju T vala, blagom ubrzanju QRS kompleksa, ponekad i nekom smanjenju ST intervala, treba tumačiti kao posljedicu ekstrakardijalnih utjecaja, tj. kao "zarazno srce", a ne kao pokazatelj oštećenja miokarda.

Promjene živčanog sustava u kliničkoj slici hepatitisa A nisu od značajne važnosti. Međutim, na početku bolesti može se otkriti određena opća depresija središnjeg živčanog sustava, izražena promjenama raspoloženja, smanjenom aktivnošću, letargijom i dinamizmom, poremećajima spavanja i drugim manifestacijama.

U tipičnim slučajevima hepatitisa A, urin je intenzivno tamne boje (osobito pjenast), a njegova količina je smanjena. Na vrhuncu kliničkih manifestacija, u urinu se često nalaze tragovi proteina, pojedinačni eritrociti, hijalini i granularni cilindri.

Izlučivanje bilirubina u urinu jedan je od karakterističnih simptoma svih hepatitisa. Klinički se to izražava pojavom tamne mokraće. Kod hepatitisa A, intenzitet izlučivanja bilirubina u urinu strogo korelira s sadržajem konjugiranog (izravnog) bilirubina u krvi - što je viša razina izravnog bilirubina u krvi, to je tamnija boja urina. U tom razdoblju bolesti, funkcionalni testovi jetre su maksimalno promijenjeni. Sadržaj bilirubina u krvnom serumu je povećan, uglavnom zbog konjugirane frakcije, aktivnost enzima jetrenih stanica je uvijek povećana, a povećavaju se i promjene u drugim vrstama metabolizma.

Hematološke promjene kod hepatitisa A su dvosmislene; ovise o stadiju bolesti, dobi pacijenta i težini patološkog procesa.

Na vrhuncu bolesti opaža se određeno zgušnjavanje krvi uz istodobno povećanje količine unutarstanične tekućine. Povećava se hematokritski indeks. Povećava se volumen eritrocita uz gotovo nepromijenjen prosječni sadržaj hemoglobina. Broj eritrocita se ne mijenja značajno. Postotak retikulocita na vrhuncu bolesti često je povećan. U punkciji sternuma nalazi se povećanje broja eritroblastičnih elemenata, eritropenija koštane srži, blaga eozinofilija, sazrijevanje (u malim granicama) granuloblastičnih elemenata. Također se primjećuje određeno povećanje broja diferenciranih staničnih elemenata i izražena reakcija plazma stanica. Sve se ove promjene mogu objasniti stanjem iritacije eritropoetskog aparata koštane srži uzročnim virusom.

SE kod hepatitisa A je normalna ili blago usporena. Njeno povećanje se opaža kada se doda bakterijska infekcija. U bijelim krvnim zrncima najčešće se javlja normocitoza ili umjerena leukopenija, s relativnom i apsolutnom neutropenijom. monocitoza i limfocitoza. Samo u nekim slučajevima - blaga leukocitoza. U nekim slučajevima primjećuje se povećanje plazma stanica.

Za početno (preikterično) razdoblje tipična je blaga leukocitoza s pomakom ulijevo; s pojavom žutice broj leukocita je normalan ili ispod normalnog; tijekom razdoblja rekonvalescencije broj leukocita je normalan.

Faza obrnutog razvoja javlja se 7.-14. dana od početka bolesti i karakterizira je potpuni nestanak simptoma intoksikacije, poboljšanje apetita, smanjenje i nestanak žutice, značajno povećanje diureze (poliurija), žučni pigmenti se ne otkrivaju u urinu i pojavljuju se urobilinska tjelešca, stolica je obojena.

U normalnom tijeku bolesti, pad kliničkih manifestacija nastavlja se 7-10 dana. Od ove točke nadalje, pacijenti se osjećaju prilično zdravo, ali osim povećanja veličine jetre, a ponekad i slezene, njihovi funkcionalni testovi jetre ostaju patološki promijenjeni.

Razdoblje oporavka ili rekonvalescencije (preikterično) karakterizira normalizacija veličine jetre i obnavljanje njezina funkcionalnog stanja. U nekim slučajevima, pacijenti se i dalje mogu žaliti na brzi umor nakon fizičkog napora, bolove u trbuhu, povećanje jetre, disproteinemiju, epizodno ili stalno povećanje aktivnosti staničnih enzima jetre. Ovi simptomi hepatitisa A opažaju se izolirano ili u raznim kombinacijama. Trajanje razdoblja rekonvalescencije je oko 2-3 mjeseca.

Tijek hepatitisa A

Tijek hepatitisa A može biti akutan i dugotrajan, te gladak, bez egzacerbacija, s egzacerbacijama, kao i s komplikacijama iz žučnih putova i s pridruženim interkurentnim bolestima.

Razlika između akutnog i produljenog tijeka temelji se na vremenskom faktoru. Kod akutnog tijeka, potpuna obnova strukture i funkcije jetre događa se za 2-3 mjeseca, dok se kod produljenog tijeka - za 5-6 mjeseci od početka bolesti.

Akutni tijek

Akutni tijek opaža se u 90-95% pacijenata s verificiranim hepatitisom A. Unutar akutnog tijeka može doći do vrlo brzog nestanka kliničkih simptoma hepatitisa A, a do kraja 2-3 tjedna bolesti dolazi do potpunog kliničkog oporavka s normalizacijom funkcionalnog stanja jetre, ali može doći i do sporije obrnute dinamike kliničkih manifestacija s polaganim oporavkom jetrenih funkcija. Kod ovih pacijenata ukupno trajanje bolesti uklapa se u vremenski okvir akutnog hepatitisa (2-3 mjeseca), ali 6-8 tjedana nakon nestanka žutice mogu ostati određene tegobe (gubitak apetita, nelagoda u jetri itd.), kao i povećanje, otvrdnuće ili bolnost jetre, rijetko - povećanje veličine slezene, nepotpuna normalizacija jetrenih funkcija (prema rezultatima funkcionalnih testova) itd.

Među 1158 djece koju smo pregledali, a koja su preboljela hepatitis A, do trenutka otpusta iz bolnice (25.-30. dan bolesti), 2/3 uopće nije imalo kliničke simptome hepatitisa A, a većina testova jetrene funkcije vratila se u normalu. Simptomi intoksikacije nestali su kod 73% djece do 10. dana bolesti. Žutilo kože nestalo je do 15. dana bolesti kod 70% djece, dok je kod preostalih 30% perzistiralo kao blaga žutica bjeloočnice do 25 dana. Potpuna normalizacija indeksa metabolizma pigmenata nastupila je do 20. dana bolesti kod 2/3 djece, a kod ostatka do 25.-30. dana bolesti. Aktivnost enzima jetrenih stanica dosegla je normalne vrijednosti do tada kod 54% pacijenata; U 41% djece veličina jetre se do tog razdoblja normalizirala, u preostalih 59% rub jetre stršio je ispod rebarnog luka (ne više od 2-3 cm), ali kod većine njih to povećanje moglo bi se povezati s obilježjima povezanim sa starenjem. Nakon 2 mjeseca od početka bolesti, samo 14,2% djece koja su preboljela hepatitis A imalo je blagu hiperenzimiju (aktivnost ALT-a premašivala je normalne vrijednosti za najviše 2-3 puta) u kombinaciji s blagim povećanjem veličine jetre (rub jetre stršio je ispod rebarnog luka za 1-2 cm), povećanjem pokazatelja timolovog testa i disproteinemijom. Patološki proces u tim slučajevima procijenili smo kao produljenu rekonvalescenciju. Daljnji tijek bolesti kod većine ovih pacijenata također je bio benigan.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Dugotrajni tečaj

Prema suvremenim shvaćanjima, dugotrajni hepatitis treba shvatiti kao patološki proces karakteriziran trajnim kliničkim, biokemijskim i morfološkim znakovima aktivnog hepatitisa, koji traje od 3 do 6-9 mjeseci. Kod hepatitisa A, dugotrajni hepatitis je relativno rijedak. SN Sorinsoy uočio je dugotrajni tijek hepatitisa A u 2,7% pacijenata, IV Shakhgildyan - u 5,1, PA Daminov - u 10%. Relativno širok raspon fluktuacija učestalosti dugotrajnog hepatitisa A može se objasniti ne samo različitim sastavom pacijenata, već prvenstveno različitim pristupima dijagnozi. Dugotrajni hepatitis obično se smatra svim slučajevima bolesti koji traju od 3 do 9 mjeseci. Kod hepatitisa A, dugotrajni hepatitis treba dijagnosticirati ako je trajanje bolesti dulje od 2 mjeseca.

U promatranih bolesnika s produženim hepatitisom A, početne manifestacije bolesti malo su se razlikovale od onih kod akutnog hepatitisa. Bolest je, u pravilu, započela akutno, porastom tjelesne temperature na 38-39 °C i pojavom simptoma intoksikacije. Trajanje predikteričnog razdoblja u prosjeku je iznosilo 5 + 2 dana. S pojavom žutice, simptomi intoksikacije obično su slabili. Žutica je dosegla maksimalnu težinu 2.-3. dana ikteričnog razdoblja. U većini slučajeva, simptomi intoksikacije i žutice nestajali su unutar vremenskog okvira koji odgovara akutnom tijeku bolesti. Poremećaj cikličnosti uočen je samo u razdoblju ranog oporavka. Istodobno, veličina jetre dugo je ostala povećana, rijetko - slezene. U krvnom serumu, aktivnost enzima jetrenih stanica nije pokazivala tendenciju normalizacije, a vrijednosti timolskog testa ostale su visoke. U četvrtine pacijenata s jasnom početnom pozitivnom dinamikom kliničkih i biokemijskih parametara tijekom razdoblja rekonvalescencije ponovno se povećala aktivnost ALT-a i F-1-FA te su se povećali rezultati timolskog testa, dok se samo u izoliranim slučajevima pojavila blaga (količina bilirubina nije bila veća od 35 μmol/l) i kratkotrajna žutica.

Važno je naglasiti da dugotrajni hepatitis A uvijek završava oporavkom.

Morfološki podaci dobiveni tijekom biopsije jetre punkcijom 4-6 mjeseci nakon početka bolesti ukazivali su na nastavak akutnog procesa u odsutnosti znakova kroničnog hepatitisa.

Prikazani činjenični podaci pokazuju da proces oporavka u slučaju produljenog hepatitisa A može biti značajno odgođen i trajati dulje od 6 mjeseci. Međutim, to ne daje osnova za razmatranje takvih oblika kao kroničnog hepatitisa. Podrijetlo produljenog hepatitisa A temelji se na osobitostima imunološkog odgovora. Indeksi staničnog imuniteta u takvih pacijenata tijekom akutnog razdoblja karakterizirani su blagim smanjenjem broja T-limfocita i gotovo potpunim odsutnošću promjena u imunoregulacijskim subpopulacijama. Istodobno, omjer T-pomagača/T-supresora ne odstupa od normalnih vrijednosti. Odsutnost preraspodjele imunoregulacijskih subpopulacija, vjerojatno, ne doprinosi proizvodnji globulina. U pacijenata s produljenim hepatitisom A, broj B-limfocita i koncentracija serumskih IgG i IgM na vrhuncu akutnog razdoblja obično su unutar normalnih vrijednosti, a razina specifičnih anti-HAV IgM protutijela, iako se povećava, je neznatna. Tek krajem 2. mjeseca od početka bolesti dolazi do blagog smanjenja broja T-supresora, što u konačnici dovodi do povećanja broja B-limfocita, povećanja koncentracije serumskih imunoglobulina za 1,5-2 puta i povećanja razine specifičnih anti-HAV IgM protutijela. Takvi imunološki pomaci doveli su do odgođenog, ali ipak potpunog uklanjanja virusa i oporavka.

Dakle, u smislu prirode imunološkog odgovora, produljeni hepatitis A sličan je akutnom hepatitisu, s jedinom razlikom što ga karakterizira spora specifična imunogeneza i stvaranje produženog ciklusa infektivnog procesa.

Struja s egzacerbacijom

Egzacerbacija je povećanje kliničkih znakova hepatitisa i pogoršanje indeksa funkcionalnih jetrenih testova na pozadini perzistentnog patološkog procesa u jetri. Egzacerbacije treba razlikovati od relapsa - ponovljene pojave (nakon razdoblja odsutnosti vidljivih manifestacija bolesti) glavnog sindroma bolesti u obliku povećanja veličine jetre, često slezene, pojave žutice, povišenja tjelesne temperature itd. Recidivi se mogu javiti i u obliku anikterične varijante. I egzacerbacije i relapsi uvijek su popraćeni povećanjem aktivnosti hepatocelularnih enzima. Otkrivaju se odgovarajuće promjene u testovima sedimentnih proteina i drugim laboratorijskim testovima. U nekim slučajevima primjećuje se samo odstupanje od norme u testovima jetre bez ikakvih kliničkih manifestacija bolesti. To su takozvane biokemijske egzacerbacije.

Uzroci egzacerbacija i recidiva trenutno nisu precizno utvrđeni. S obzirom na to da se recidivi u većini slučajeva javljaju 2-4 mjeseca nakon početka hepatitisa A, može se pretpostaviti superinfekcija virusima druge vrste hepatitisa. Prema literaturi, u polovici slučajeva tijekom recidiva otkriva se prolazna HBs antigenemija, što ukazuje na superponirani hepatitis B. Pokazalo se da superpozicijom hepatitisa B tijek hepatitisa A može biti valovit zbog enzimskih egzacerbacija ili se javljaju recidivi, koji se odvijaju s tipičnom kliničkom slikom hepatitisa B. Studije provedene u našoj klinici potvrđuju vodeću ulogu superinfekcije u pojavi recidiva hepatitisa A. Kod gotovo svih pacijenata s tzv. recidivom hepatitisa A dokumentirali smo superinfekciju HB virusom ili nismo mogli isključiti superpoziciju virusnog hepatitisa "ni A ni B".

Međutim, ako većina istraživača pitanje geneze recidiva hepatitisa A rješava nedvosmisleno - superpozicijom druge vrste hepatitisa, onda nije uvijek lako razumjeti uzrok egzacerbacija. Često se egzacerbacije hepatitisa A javljaju kod pacijenata s takozvanom produženom rekonvalescencijom, odnosno na pozadini još uvijek očuvane aktivnosti enzima jetrenih stanica i odstupanja od norme drugih testova jetre. Rast aktivnosti patološkog procesa u jetri u takvim slučajevima događa se bez vidljivih razloga i, u pravilu, na pozadini cirkulacije u krvi specifičnih anti-HAV klase IgM. Naravno, može se pretpostaviti da u tim slučajevima postoji infekcija drugom antigenskom varijantom virusa hepatitisa A, ali ipak postoji više osnova za vjerovanje da je glavni uzrok egzacerbacije aktivacija virusa kod pacijenta s funkcionalnom insuficijencijom imunološkog sustava i kašnjenjem u punopravnom imunološkom odgovoru, što može rezultirati niskom razinom specifičnih antitijela određene geneze i ponovnim probojem virusa u slobodnu cirkulaciju. U nizu slučajeva, u razdoblju koje je prethodilo pogoršanju, uočili smo smanjenje titra anti-HAV klase IgA u krvnom serumu.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tečaj s oštećenjem žučnih kanala

Kod hepatitisa A, oštećenje žučnih putova obično je popraćeno diskinetičkim fenomenima, koji se mogu dijagnosticirati u bilo kojoj fazi bolesti. Prevladavajući tip diskinezije je hipertonična, karakterizirana hipertenzijom depresornog mišića, povećanim tonusom cističnog kanala i žučnog mjehura. Ove promjene se opažaju kod bilo kojeg oblika hepatitisa A, ali su izraženije kod umjerenog oblika, posebno kod pacijenata s kolestatskim sindromom.

U većine pacijenata s lisicama, kinetički fenomeni u žučnim putevima prolaze bez ikakvog liječenja jer se eliminiraju simptomi virusnog oštećenja jetre, što omogućuje da se njihova pojava u akutnom razdoblju bolesti izravno poveže s HAV infekcijom. Oštećenje žučnih puteva u akutnom razdoblju hepatitisa A ne utječe značajno na prirodu tijeka patološkog procesa u jetri. Ukupno trajanje bolesti u većini slučajeva spada u okvire akutnog hepatitisa. Samo u rijetkim slučajevima oštećenje žučnih puteva prati kolestatski sindrom. Oštećenje žučnih puteva često se otkriva u razdoblju oporavka. U tom slučaju, pacijenti se žale na periodične bolove u trbuhu, mučninu, a ponekad i povraćanje. Često imaju podrigivanje na prazan želudac. Objektivnim pregledom mogu se otkriti bolovi u jetri, uglavnom u projekciji žučnog mjehura. U nekim slučajevima primjećuju se pozitivni "mjehurni" simptomi hepatitisa A i hepatomegalija bez izrazitih subjektivnih tegoba.

Tijek s preklapajućim interkurentnim bolestima

Općenito je prihvaćeno da kombinacija dviju zaraznih bolesti uvijek utječe na njihov klinički tijek. Mnogi također smatraju interkurentne bolesti jednim od mogućih uzroka egzacerbacija, relapsa i produljenog tijeka hepatitisa A.

U literaturi se izražava mišljenje o otežavajućem učinku na tijek bolesti takvih interkurentnih infekcija kao što su dizenterija, upala pluća, tifus, akutne respiratorne virusne infekcije, ospice, hripavac, kao i helmintska invazija, gastroduodenitis, ulcerozni kolitis i mnogi drugi.

Međutim, treba napomenuti da većina literaturnih podataka o problemu miješanog hepatitisa nije uvjerljiva, budući da su opažanja provedena na verificiranom hepatitisu A te stoga nisu isključili hepatitis B, C i „ni A ni B“ u ovoj skupini pacijenata.

Među 987 pacijenata s potvrđenim hepatitisom A koje smo promatrali, u 33% slučajeva bolest se javila u kombinaciji s drugim infekcijama, uključujući 23% s akutnim respiratornim virusnim infekcijama i 4% s infekcijama mokraćnog sustava.

Ne postoji značajan utjecaj interkurentnih bolesti na težinu kliničkih manifestacija, stupanj funkcionalnih poremećaja, kao ni na prirodu tijeka, neposredne i udaljene ishode hepatitisa A. Samo kod pojedinačnih pacijenata sa superponiranom interkurentnom bolešću uočeno je povećanje jetre, povećana aktivnost jetreno-plućnih enzima, povećane vrijednosti timolskog testa, pa čak i ponovno sporiji tempo funkcionalnog oporavka jetre. Međutim, čak ni kod tih pacijenata nije bilo moguće povezati uočene promjene isključivo sa superponiranom infekcijom. Očito je da se pitanje međusobnog utjecaja hepatitisa A i istodobnih bolesti ne može smatrati potpuno riješenim; po našem mišljenju, nema dovoljno osnova za preuveličavanje značaja interkurentnih bolesti za težinu, prirodu tijeka i ishode hepatitisa A.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikacija hepatitisa A

Hepatitis A se klasificira prema vrsti, težini i tijeku.

Pokazatelji ozbiljnosti:

• klinički - povišena tjelesna temperatura, povraćanje, smanjen apetit, hemoragijske manifestacije, intenzivna žutica, povećana jetra;
• laboratorij - sadržaj bilirubina, protrombin, titar sublimata itd.

Tip	Oblik	Protok
		Po trajanju	Po prirodi
Tipično	Lagano Srednje Teško	Akutni Protrahirani	Bez egzacerbacija S egzacerbacijama S komplikacijama žučnih putova S interkurentnim bolestima
Atipično	Anikterično izbrisani subklinički

Tipični oblici uključuju sve slučajeve praćene pojavom žutila kože i vidljivih sluznica, atipični oblici uključuju neikterični, izbrisani i subklinički. Tipični hepatitis A može biti blag, umjeren ili težak. Atipični slučajevi su obično blagi.

Kao i kod drugih zaraznih bolesti, težina hepatitisa A može se procijeniti tek na vrhuncu bolesti, kada su svi simptomi hepatitisa A dosegli svoj maksimalni razvoj, pri čemu je potrebno uzeti u obzir težinu predikteričnog razdoblja.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Klinički oblici hepatitisa A

Simptomi opće intoksikacije (povišena tjelesna temperatura, povraćanje, adinamija, smanjen apetit) u početnom, preikteričnom razdoblju su izraženiji, što je oblik bolesti teži. Kratko preikterično razdoblje tipično je za teže oblike. Razlike u intoksikaciji ovisno o težini bolesti posebno se jasno otkrivaju u ikteričnom razdoblju. Kod blagih i umjerenih oblika bolesti, s pojavom žutice, simptomi intoksikacije značajno slabe ili čak potpuno nestaju. Kod težih oblika, s pojavom žutice, stanje pacijenata, naprotiv, pogoršava se zbog pojave "metaboličke" ili sekundarne toksikoze. Pacijenti se žale na glavobolju, vrtoglavicu, opću slabost, gubitak apetita.

Objektivni kriteriji za težinu virusnog hepatitisa kod pacijenata uključuju stupanj povećanja jetre i intenzitet žutice.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Umjereni hepatitis A

Javlja se u 30% pacijenata. Karakteriziraju ga umjereni simptomi intoksikacije. U preikteričnom razdoblju tjelesna temperatura raste na 38-39 °C tijekom 2-3 dana. Karakteriziraju ga letargija, promjene raspoloženja, dispeptički simptomi (mučnina, povraćanje), bolovi u trbuhu, ponekad i poremećaji crijeva. Trajanje preikteričnog razdoblja je u prosjeku 3,3±1,4 dana, tj. kraće je nego kod blažih oblika bolesti. S pojavom žutice, simptomi intoksikacije, iako slabe, perzistiraju; letargija i gubitak apetita - kod svih, mučnina, ponekad povraćanje - kod trećine, subfebrilna tjelesna temperatura - kod polovice pacijenata. Žutica od umjerene do značajne, u izoliranim slučajevima moguć je svrbež kože. Jetra je bolna, rub joj je gust, strši ispod rebarnog luka za 2-5 cm. Slezena je povećana kod 6-10% pacijenata, palpira se na rubu rebarnog luka. Često se primjećuje bradikardija, a često i hipotenzija. Količina urina je smanjena.

U krvnom serumu razina ukupnog bilirubina je od 85 do 150 μmol/l, rijetko do 200 μmol/l, uključujući slobodni (neizravni) do 50 μmol/l. Moguće je smanjenje protrombinskog indeksa (do 70%), titra sublimata (do 1,7 U). Aktivnost organskih enzima premašuje normalne vrijednosti za 15-25 puta.

Tijek bolesti je obično cikličan i benigni. Simptomi intoksikacije obično traju do 10.-14. dana bolesti, žutica - 2-3 tjedna. Potpuna obnova strukture i funkcije jetre događa se 40.-60. dana bolesti. Produženi tijek opaža se samo u 3% pacijenata.

Teški oblik hepatitisa A

Iznimno je rijedak kod hepatitisa A, javlja se kod ne više od 5% pacijenata. Čini se da su teški oblici hepatitisa A mnogo češći kod infekcija koje se prenose vodom.

Karakteristični znakovi teškog oblika su intoksikacija i izražene biokemijske promjene u krvnom serumu. Bolest uvijek počinje akutno porastom tjelesne temperature na 39-40 °C. Od prvih dana karakteristični su slabost, anoreksija, mučnina, ponovljeno povraćanje, bolovi u trbuhu, moguće su vrtoglavica i želučane tegobe. Predikterično razdoblje je često kratko - 2-3 dana. S pojavom žutice stanje pacijenata ostaje teško. Pacijenti se žale na opću slabost, glavobolju, vrtoglavicu, potpuni nedostatak apetita. Žutica se brzo pojačava, unutar 24 sata, obično je svijetla, ali nema svrbeža. Hemoragični osip je moguć na koži, obično se pojavljuje na vratu ili ramenima nakon primjene podveza zbog intravenskih manipulacija. Srčani tonovi su prigušeni, puls je ubrzan, krvni tlak ima tendenciju pada. Jetra je oštro povećana, palpacija je bolna, slezena je povećana.

Ukupni sadržaj bilirubina u krvnom serumu je veći od 170 μmol/l. Razina konjugiranog bilirubina je pretežno povećana, ali 1/3 ukupnog bilirubina je slobodna frakcija. Protrombinski indeks se smanjuje na 40%, titar sublimata - na 1,4 BD, aktivnost organskih specifičnih enzima jetrenih stanica je naglo povećana, posebno u preikteričnom razdoblju i u prvim danima žutice. Bolest protiče glatko. Dugotrajni tijek se gotovo nikada ne susreće.

Anikterični oblik hepatitisa A

Karakteristična značajka ovog oblika bolesti je potpuna odsutnost histerije kože i bjeloočnice tijekom cijele bolesti. Tijekom ciljanog pregleda skupina u epidemijskim žarištima hepatitisa A, anikterični oblici dijagnosticiraju se 3-5 puta češće od ikteričnih.

Kliničke manifestacije anikteričnog oblika praktički se ne razlikuju od onih kod blagih tipičnih oblika.

Anikterični oblici hepatitisa A karakterizirani su kombinacijom dispeptičnih i astenovegetativnih simptoma s povećanjem veličine jetre, kao i promjenom boje urina zbog povećanja koncentracije urobilina i žučnih pigmenata. U krvnom serumu uvijek se otkriva povećana aktivnost enzima jetrenih stanica (ALT, AST, F-1-FA itd.), vrijednosti timolskog testa su značajno povećane, sadržaj konjugiranog bilirubina često se povećava, ali razina ukupnog bilirubina ne prelazi 35 μmol/l. Protrombinski indeks i titar sublimata uvijek su unutar normalnih vrijednosti. Klinički simptomi hepatitisa A, s izuzetkom povećanja veličine jetre, kao i kršenja biokemijskih parametara, u anikteričnim oblicima traju kratko. Opće stanje pacijenta praktički nije poremećeno, te stoga, uz nedovoljno pažljivo promatranje, pacijent može podnijeti bolest na nogama, ostajući u timu.

[ 28 ]

Izbrisani oblik

Latentni oblik uključuje slučajeve virusnog hepatitisa sa slabo izraženim glavnim simptomima bolesti. Karakteristična značajka latentnog oblika je jedva primjetna žutila kože, vidljivih sluznica i bjeloočnica, koja nestaje nakon 2-3 dana. U latentnom obliku, simptomi hepatitisa A početnog (prodromalnog) razdoblja su neznatno izraženi ili su odsutni. Moguće je kratkotrajno (1-2 dana) povišenje tjelesne temperature, letargija, slabost, pogoršanje apetita: povećanje veličine jetre je neznatno. Tamna mokraća i promijenjena boja stolice opažaju se s velikom konstantnošću, ali kratko vrijeme. U krvi se otkriva umjereno povećana aktivnost enzima jetrenih stanica. Sadržaj ukupnog bilirubina je neznatno povećan zbog konjugirane (izravne) frakcije. Pokazatelji timolskog testa su povećani 1,5-2 puta. Općenito, kliničke i biokemijske manifestacije latentnog oblika mogu se okarakterizirati kao blaga, rudimentarna varijanta blagog tipičnog oblika, koji ima abortivan tijek. Njegov značaj, kao i kod anikteričnog oblika, leži u teškoći prepoznavanja, s posljedičnim epidemiološkim posljedicama.

Subklinički (inaparentni) oblik

U ovom obliku, za razliku od anikteričnog i izbrisanog, uopće nema kliničkih manifestacija. Dijagnoza se postavlja samo laboratorijskim pregledom osoba u kontaktu s oboljelima od virusnog hepatitisa. Od biokemijskih testova, najvažniji za dijagnozu takvih oblika su indeksi enzimske aktivnosti, a prije svega povećanje aktivnosti ALT i F-1-FA u krvnom serumu; rjeđe se povećava aktivnost AST-a i otkriva pozitivan timolski test. Kod svih pacijenata sa subkliničkim oblikom hepatitisa A u krvi se nalaze specifična antitijela - anti-HAV klase IgM, što je od odlučujuće važnosti za dijagnozu. Općeprihvaćeno je mišljenje da se u žarištu hepatitisa A većina pacijenata zarazi i pati uglavnom od inaparentnog oblika bolesti. U žarištima hepatitisa A, za jednu bolest dijagnosticiranu klinički i uz pomoć biokemijskih testova, otkriva se u prosjeku 5-10 pacijenata s prisutnošću virusa hepatitisa A u stolici. Pokazalo se da ako se kontakti u žarištima hepatitisa A pregledavaju samo biokemijskim testovima, bolest se otkriva u prosjeku u 15%, dok se virološkim metodama otkriva u 56, pa čak i 83% kontakata.

Visoka prevalencija subkliničkih oblika hepatitisa A dokazuje se činjenicom da među pacijentima s anti-HAV klasom IgM samo 10-15% pati od ikteričnog oblika bolesti. Značaj inaparentnih subkliničkih oblika hepatitisa A je u tome što, ostajući neprepoznati, oni, poput anikteričnih oblika, služe kao nevidljiva karika, neprestano podržavajući lanac epidemijskog procesa.

Virusni hepatitis A s kolestatskim sindromom

U ovoj varijanti virusnog hepatitisa, simptomi mehaničke žutice dolaze do izražaja u kliničkoj slici. Postoji razlog za vjerovanje da ovaj oblik bolesti nema kliničku neovisnost. Sindrom kolestaze može se javiti i u blagim i u težim oblicima bolesti. Njegov razvoj temelji se na zadržavanju žuči na razini intrahepatičnih žučnih vodova. Pretpostavlja se da zadržavanje žuči nastaje zbog oštećenja kolangiola izravno samim virusom. Mnogi autori ukazuju na uključenost intrahepatičnih žučnih vodova u patološki proces kod virusnog hepatitisa. U ovom slučaju opaža se oticanje, granularnost citoplazme epitela, oštećenje plazma membrana žučnih kapilara, karioliza jezgri stanica duktularnog epitela. Upalne promjene u intrahepatičnim žučnim vodovima, njihova povećana propusnost, dijapedeza žuči, povećanje njezine viskoznosti dovode do stvaranja krvnih ugrušaka, velikih kristala bilirubina; nastaju poteškoće u kretanju žuči kroz žučne kapilare i kolangiole. Do određene mjere, intrakanalikularna retencija žuči povezana je s perikolangiolitičkom i periportalnom infiltracijom, koja nastaje kao posljedica hiperergičnih poremećaja. Također je nemoguće isključiti sudjelovanje samih hepatocita u ovom procesu, naime, povećanje propusnosti staničnih membrana s razvojem izravnih komunikacija između žučnih kapilara i Disseovog prostora, što vjerojatno podrazumijeva pojavu viška proteina u žuči, njezino zgušnjavanje i stvaranje tromba.

U odnosu na kolestatski oblik virusnog hepatitisa, stajalište autora iz prošlosti nije bez osnova. Prema njemu, glavni uzrok kolestaze je mehanička opstrukcija koja se javlja na razini žučnih vodova, žučnog mjehura, pa čak i mišića-konstriktora glavnog žučnog voda.

U literaturi se ovi oblici bolesti opisuju pod različitim nazivima: „akutni ikterični oblik s kolestatskim sindromom“, „kolestatski ili kolangiolitički hepatitis“, „hepatitis s intrahepatičkim kolecistitisom“, „kolangiolitički hepatitis“, „virusni hepatitis s produljenim zadržavanjem žuči“ itd.

Podaci iz literature o učestalosti kolestatskog oblika virusnog hepatitisa prilično su kontradiktorni: od 2,5 do 10%.

Vodeći klinički simptom hepatitisa A s kolestatskim sindromom je više ili manje izražena kongestivna žutica tijekom dugog vremena (do 30-40 dana ili više) i svrbež kože. Često žutica ima zelenkastu ili šafranastu nijansu, ali ponekad žutica kože može biti slabo izražena, a klinička slika dominira svrbežom kože. U kolestatskom obliku nema simptoma intoksikacije ili su slabo izraženi. Veličina jetre se blago povećava. Urin je obično taman, a kapica je promijenjene boje. Sadržaj bilirubina u serumu je obično visok, isključivo zbog konjugirane frakcije. Aktivnost enzima jetrenih stanica umjereno se povećava od prvih dana, a zatim, unatoč visokom sadržaju bilirubina u serumu, smanjuje se na gotovo normalne vrijednosti. Karakterističnim za kolestatski oblik može se smatrati visok sadržaj beta-lipoproteina, ukupnog kolesterola, kao i značajno povećanje aktivnosti alkalne fosfataze i leucin aminopeptidaze u serumu. Pokazatelji ostalih funkcionalnih testova (sublimatni test, razina faktora koagulacije, timolni test itd.) mijenjaju se neznatno ili ostaju unutar normalnih vrijednosti.

Tijek hepatitisa A s kolestatskim sindromom, iako dug, uvijek je povoljan, te dolazi do potpunog obnavljanja funkcionalnog stanja jetre. Kronični hepatitis se ne razvija.

Ishodi hepatitisa A

Ishodi hepatitisa A su oporavak s potpunom obnovom strukture i funkcije jetre, oporavak s anatomskim defektom (rezidualna fibroza) ili stvaranje različitih komplikacija iz žučnih putova i gastroduodenalne zone.

Oporavak s potpunom obnovom strukture i funkcije jetre

Prema jednoj od klinika, od 1158 djece koja su imala hepatitis A, do otpusta iz bolnice (25.-30. dan bolesti) klinički oporavak i normalizacija biokemijskih testova zabilježeni su u 50% slučajeva, nakon 2 mjeseca - u 67,6%, nakon 3 mjeseca - u 76%, nakon 6 mjeseci - u 88,4%; kod preostalih 11,6% djece otkrivene su različite posljedice hepatitisa A 6 mjeseci nakon početka bolesti, uključujući 4,4% - povećanje i otvrdnjavanje jetre uz potpuno očuvanje njezinih funkcija, 7,2% - bol u trbuhu zbog bilijarne diskinezije (3%), kolecistitis ili kolangitis 0,5%), gastroduodenitis (2,5%), pankreatopatiju (0,2%). Ni u jednom slučaju nije uočeno stvaranje kroničnog hepatitisa.

Oporavak s anatomskim defektom, posthepatitisna hepatomegalija (rezidualna fibroza).

Moguće je dugotrajno ili doživotno perzistentno povećanje jetre nakon hepatitisa A u potpunoj odsutnosti kliničkih simptoma i laboratorijskih promjena. Morfološka osnova hepatomegalije je rezidualna fibroza jetre. U ovom slučaju, distrofične promjene hepatocita su potpuno odsutne, ali su moguće proliferacija Kupfferovih stanica i grubljenje strome. Međutim, treba napomenuti da se ne može svako povećanje jetre nakon akutnog hepatitisa smatrati rezidualnom fibrozom. Povećanje veličine i zbijenost jetre 1 mjesec nakon otpusta iz bolnice primjećuje se kod 32,4% djece, 3 mjeseca - kod 24, a 6 mjeseci - kod 11,6% pacijenata. Kod svih tih pacijenata jetra je stršila ispod ruba rebarnog luka za 1,5-2,5 cm i bila je bezbolna, a biokemijski testovi pokazali su potpuni oporavak njezine funkcionalne aktivnosti. Prema formalnim znakovima, takvo povećanje veličine jetre moglo bi se protumačiti kao rezidualna fibroza jetre kao posljedica hepatitisa A. Međutim, nakon pažljivog proučavanja anamneze i kao rezultat ciljanog pregleda (ultrazvuk, imunološki testovi itd.), kod većine ovih pacijenata povećanje veličine jetre procijenjeno je kao konstitucijska značajka ili kao posljedica drugih ranije preboljelih bolesti. Samo kod 4,5% pacijenata dokumentirana je rezidualna fibroza kao posljedica hepatitisa A.

Bolest žučnih kanala

Ispravnije je tumačiti leziju žučnih puteva ne kao ishod, već kao komplikaciju hepatitisa A, koji nastaje kao rezultat kombinirane lezije žučnih puteva virusom i sekundarnom mikrobnom florom. Po svojoj prirodi, to je dijekinetički ili upalni proces. Često se kombinira s lezijom drugih dijelova gastrointestinalnog trakta, gastroduodenitisom, pankreatitisom, enterokolitisom.

Klinički se oštećenje žučnih vodova manifestira tegobama različite prirode (bol u desnom hipohondriju ili epigastriju, često periodična ili paroksizmalna, povezana s unosom hrane, ponekad osjećaj težine ili pritiska u desnom hipohondriju, mučnina, povraćanje). U pravilu, bol u trbuhu javlja se 2-3 mjeseca nakon hepatitisa A.

Među 1158 promatranih pacijenata s hepatitisom A, bol u trbuhu zabilježena je u 84 slučaja 6 mjeseci nakon početka bolesti, što je 7,2%. Svi ovi pacijenti, uz umjerenu hepatomegaliju, žalili su se na bol u trbuhu, mučninu, ponekad povraćanje, podrigivanje na prazan želudac ili povezano s unosom hrane. Palpacijom je otkrivena bol u epigastričnom području. Neki pacijenti imali su pozitivne simptome "mjehura" i hepatomegaliju bez izrazitih subjektivnih tegoba. Sveobuhvatnim kliničkim i laboratorijskim pregledom isključen je razvoj kroničnog hepatitisa kod svih ovih pacijenata. Kako bismo razjasnili dijagnozu, detaljno su pregledani u gastroenterološkom centru korištenjem suvremenih istraživačkih metoda (fibrogastraduodenoskopija, kolonoskopija, irigoskonija, frakcijsko ispitivanje želučanog soka, duodenalna intubacija itd.).

Analiza anamnestičkih podataka otkrila je da je polovica pacijenata imala pritužbe na bolove u trbuhu i dispeptičke poremećaje prije nego što su oboljeli od hepatitisa A. Neki su pacijenti liječeni u somatskim bolnicama zbog kroničnog gastroduodenitisa, bilijarne diskinezije, kroničnog kolitisa itd. Trajanje ovih bolesti prije hepatitisa A bilo je 1-7 godina. U ranim fazama rekonvalescencije (2-4 tjedna nakon otpusta iz bolnice za hepatitis), svi su ovi pacijenti ponovno razvili bolove u trbuhu i dispeptičke simptome hepatitisa A. Tijekom pregleda, većini je dijagnosticirano pogoršanje kroničnog gastroduodenitisa. FGDS je otkrio promjene na sluznici želuca i dvanaesnika u 82% slučajeva. U nekim slučajevima, u odsutnosti endoskopskih znakova oštećenja, otkriveni su funkcionalni poremećaji funkcije stvaranja kiseline i sekreta želuca. Često je otkrivena kombinirana patologija gastroduodenalnog sustava, crijeva i žučnih putova.

Retrospektivna analiza anamnestičkih podataka pokazala je da većina ovih pacijenata (62%) ima opterećenu nasljednost za gastroenterološku patologiju, koja se manifestira alergijama na hranu ili polivalentnim alergijama, bronhijalnom astmom, neurodermatitisom itd.

38% pacijenata nije imalo pritužbe na bolove u trbuhu ili bilo kakve dispeptičke poremećaje prije nego što su oboljeli od hepatitisa A. Bol se razvila 2-3 mjeseca nakon početka hepatitisa i bila je različite prirode, češće rano nakon jela, rjeđe kasno ili je bila stalna. U pravilu, bol se javljala u vezi s fizičkim naporom i bila je paroksizmalna ili bolna. Dispeptički simptomi obično su uključivali mučninu, rjeđe povraćanje, nestabilnu stolicu, podrigivanje, žgaravicu i zatvor.

Kliničkim pregledom utvrđena je bol pri palpaciji u epigastričnoj i piloroduodenalnoj regiji, u desnom hipohondriju i na mjestu žučnog mjehura. Svi ovi pacijenti imali su povećanje jetre (donji rub stršio je ispod rebarnog luka za 2-3 cm) i pozitivne simptome "mjehura" hepatitisa A. Endoskopija je otkrila znakove oštećenja sluznice želuca i dvanaesnika kod 76,7% pacijenata. U 63% slučajeva patologija je bila kombinirana (gastroduodenitis), a u 16,9% - izolirana (gastritis ili duodenitis). Samo 17,8% pacijenata vizualno nije otkrilo promjene na sluznici želuca i dvanaesnika. Međutim, frakcijskim pregledom želučanog soka otkriveni su poremećaji u funkciji stvaranja kiseline i sekreta želuca kod nekih od njih.

U velikoj većini slučajeva (85,7%), uz oštećenje gastroduodenalne zone, otkriveni su diskinetički poremećaji žučnog mjehura. Kod nekih pacijenata bili su kombinirani s anomalijom u razvoju žučnog mjehura ili s pojavama tromog kolecistitisa.

Dakle, takozvani rezidualni učinci ili udaljene posljedice otkrivene kod rekonvalescenata od hepatitisa A u obliku dugotrajnih simptoma opće astenije, nejasnih bolova u trbuhu, povećane jetre, dispeptičkih tegoba i drugih manifestacija, koje se u praktičnom radu obično tumače kao "posthepatitis sindrom", uz temeljit ciljani pregled u većini slučajeva dešifriraju se kao kronična gastroduodenalna ili hepatobilijarna patologija koja je otkrivena ili se razvila u vezi s hepatitisom A. Zato je, ako postoje pritužbe na bol u trbuhu, žgaravicu; mučninu ili povraćanje tijekom razdoblja rekonvalescencije od hepatitisa A, potrebno provesti dubinski pregled pacijenta kako bi se identificirala patologija iz gastroduodenalnog i bilijarnog sustava. Takve rekonvalescente treba promatrati gastroenterolog i primati odgovarajuću terapiju.

Posthepatitisna hiperbilirubinemija

Posthepatitis hiperbilirubinemija može se samo uvjetno povezati s virusnim hepatitisom. Prema modernim shvaćanjima, ovaj sindrom uzrokovan je nasljednim defektom u metabolizmu bilirubina, što dovodi do kršenja transformacije nekonjugiranog bilirubina ili kršenja izlučivanja konjugiranog bilirubina i, kao posljedica toga, do nakupljanja indirektne frakcije bilirubina (Gilbertov sindrom) ili izravne frakcije (Rotorov, Dubin-Johnsonov sindrom itd.) u krvi. Ovo je nasljedna bolest, a virusni hepatitis u takvim slučajevima je provocirajući faktor koji otkriva ovu patologiju, kao i, na primjer, fizički ili emocionalni stres, akutne respiratorne virusne infekcije itd.

Kao posljedica hepatitisa A, Gilbertov sindrom se razvija u 1-5% pacijenata, obično unutar prve godine nakon akutnog razdoblja bolesti. Najčešće se javlja kod dječaka tijekom puberteta. Vodeći klinički simptom hepatitisa A je blaga žutica zbog umjerenog porasta nekonjugiranog bilirubina u krvi (obično ne više od 80 μmol/l) uz potpunu odsutnost znakova karakterističnih za hemolitičku žuticu i virusni hepatitis. Isto se može reći i za Rotorov i Dubin-Johnsonov sindrom, s jedinom razlikom što u tim slučajevima krv sadrži povećan sadržaj isključivo konjugiranog bilirubina.

Kronični hepatitis se ne razvija kao posljedica hepatitisa A.

Benigna priroda procesa i odsutnost kroničnosti kod hepatitisa A također su potvrđeni rezultatima kliničkih i morfoloških studija drugih autora.