Heroin: ovisnost o heroinu, simptomi, predoziranje i liječenje

Opioidi se prvenstveno koriste za liječenje sindroma boli. Neki od moždanih mehanizama koji reguliraju percepciju boli također su sposobni uzrokovati stanje samozadovoljstva ili euforije. U tom smislu, opioidi se koriste i izvan medicine - za stvaranje stanja euforije ili "higha". Sposobnost izazivanja euforije pretvara se u opasnost od zlouporabe, u vezi s čime su učinjeni brojni pokušaji odvajanja mehanizma analgezije od mehanizma razvoja euforije. Međutim, još nije bilo moguće stvoriti opioid koji bi uzrokovao analgeziju bez euforije. Ipak, potraga za takvim lijekom omogućila nam je bolje razumijevanje fizioloških mehanizama boli. Lijekovi stvoreni na sliku i priliku endogenih opioidnih peptida imaju specifičniji učinak, ali trenutno nisu dostupni za kliničku praksu. Lijekovi koji ne djeluju na opioidne receptore, na primjer, nesteroidni protuupalni lijekovi (aspirin, ibuprofen itd.), igraju važnu ulogu u liječenju nekih vrsta sindroma boli, posebno kronične boli. Međutim, opioidi ostaju najučinkovitiji tretman za jaku bol.

Opioidi se osobito često koriste u liječenju akutne boli. Neki pacijenti osjećaju zadovoljstvo kada se lijek primjenjuje ne samo zbog ublažavanja boli, već i zbog njegovih opuštajućih, anksiolitičkih i euforičnih učinaka. To je posebno često u situacijama s visokom anksioznošću, poput intenzivne boli u prsima kod pacijenata s infarktom miokarda. Zdravi dobrovoljci koji ne osjećaju bol prijavljuju neugodne senzacije povezane s nuspojavama lijeka - mučninom, povraćanjem ili sedacijom - kada se primjenjuju opioidi. Pacijenti s boli rijetko razvijaju zlouporabu ili ovisnost o opioidima. Naravno, neizbježno se razvija tolerancija uz kontinuiranu primjenu opioida, a ako se lijek naglo prekine, razvit će se sindrom odvikavanja. To znači "fizičku ovisnost", ali ne i ovisnost (tj. "ovisnost" prema službenim psihijatrijskim definicijama).

Opioidi se ne smiju uskratiti pacijentima s rakom zbog straha od razvoja ovisnosti. Ako je indicirana dugotrajna terapija opioidima, poželjniji su lijekovi sporog, ali dugog djelovanja koji se primjenjuju oralno. To smanjuje vjerojatnost rane euforije ili simptoma odvikavanja kada se lijek naglo prestane uzimati. U tom smislu, metadon je lijek izbora za jaku kroničnu bol. Može se koristiti i oralni morfij s polaganim oslobađanjem (MS-Contin). Opioidi s brzim, ali kratkotrajnim djelovanjem (npr. hidromorfon ili oksikodon) indicirani su prvenstveno za kratkotrajno liječenje akutne boli (npr. postoperativne). Kako se razvija tolerancija i fizička ovisnost, pacijenti mogu osjetiti simptome odvikavanja između doza, s nižim pragom boli za to razdoblje. Stoga, kada je potrebna kronična primjena, kod većine pacijenata treba dati prednost lijekovima dugog djelovanja.

Rizik od zlouporabe opioida ili ovisnosti posebno je visok kod pacijenata koji se žale na bol koja nema jasan fizički uzrok ili je povezana s kroničnim, ne-životno opasnim stanjem. Primjeri uključuju kroničnu glavobolju, bol u leđima, bol u trbuhu ili bol uzrokovanu perifernim neuropatijama. U tim slučajevima, opioidi se mogu koristiti za kratkotrajno liječenje jake boli, ali dugotrajna terapija se ne preporučuje. U relativno rijetkim slučajevima kada kontrolirana, legalna uporaba opioida eskalira do zlouporabe opioida, prijelaz se često signalizira povratkom pacijenta liječniku ranije nego inače kako bi podigao recept ili odlaskom na "hitnu pomoć" u drugu bolnicu žaleći se na jaku bol i tražeći injekciju opioida.

Heroin je najčešće zlouporabljani opioid. Heroin se ne koristi klinički u Sjedinjenim Državama. Neki tvrde da heroin ima jedinstvena analgetska svojstva i da se može koristiti za liječenje jake boli, ali to nikada nije dokazano u dvostruko slijepim ispitivanjima koja uspoređuju heroin s drugim parenteralno primijenjenim opioidima. Međutim, heroin se široko distribuira ilegalnim kanalima, a njegova cijena po miligramu značajno je pala 1990-ih. Dugi niz godina ilegalni heroin bio je niske potentnosti: doza od 100 mg sadržavala je 0 do 8 (prosječno 4) mg aktivne tvari, a ostatak se sastojao od inertnih ili toksičnih dodataka. Sredinom 1990-ih, čistoća heroina distribuiranog u većim gradovima porasla je na 45%, a u nekim uzorcima na 85%. Sukladno tome, prosječna doza koju su si korisnici heroina ubrizgavali postala je veća, što je dovelo do povećane razine fizičke ovisnosti i težih simptoma odvikavanja kada je prestala redovita upotreba. Dok je heroin prije zahtijevao intravensku primjenu, pripravci veće čistoće mogli su se pušiti. To je dovelo do toga da su heroin počeli koristiti ljudi koji su se prije suzdržavali od njegove upotrebe zbog opasnosti intravenske primjene.

Iako je nemoguće točno procijeniti broj ljudi ovisnih o heroinu u Sjedinjenim Državama, ako se uzmu u obzir smrtni slučajevi od predoziranja, liječenje i uhićenja zbog uporabe heroina, ukupan broj ljudi ovisnih o heroinu može se procijeniti na između 750 000 i 1 000 000. Nije poznato točno koliko je još ljudi kratkotrajnih korisnika heroina koji ne postaju redoviti korisnici. Istraživanje kućanstava pokazalo je da je 1,5% odraslih Amerikanaca u nekom trenutku života koristilo heroin, pri čemu 23% tih slučajeva ispunjava kriterije za ovisnost.

[ 1 ], [ 2 ]

Ovisnost o heroinu

Nakon intravenske primjene otopine heroina javljaju se razni osjeti, poput osjećaja širenja topline, euforije i izvanrednog užitka („nalet“ ili „high“), koji se uspoređuju sa seksualnim orgazmom. Postoje neke razlike između opioida u prirodi njihovog akutnog učinka: morfij uzrokuje izraženiji učinak oslobađanja histamina, a meperidin uzrokuje jače uzbuđenje.

Međutim, čak ni iskusni ovisnici nisu mogli razlikovati učinke heroina i hidromorfona u dvostruko slijepim studijama. Štoviše, ne postoje znanstveni dokazi da je heroin učinkovitiji od hidromorfona u ublažavanju jake boli, iako neki liječnici u zemljama u kojima se heroin još uvijek koristi kao analgetik vjeruju da je superiorniji. Popularnost heroina u Sjedinjenim Državama posljedica je njegove dostupnosti na ilegalnom tržištu i brzog početka djelovanja.

Nakon intravenske primjene heroina, reakcija se događa unutar 1 minute. Heroin je visoko topljiv u lipidima i stoga brzo prodire kroz krvno-moždanu barijeru, nakon čega se deacetilira stvarajući aktivne metabolite 6-monoacetilmorfin i morfij. Nakon intenzivne euforije, koja traje od 45 sekundi do nekoliko minuta, slijedi razdoblje sedacije i smirenosti („zastoj“) koje traje oko sat vremena. Ovisno o dozi, heroin djeluje od 3 do 5 sati. Osobe koje pate od bolesti poput ovisnosti o heroinu mogu ga injektirati 2 do 4 puta dnevno, balansirajući tako između euforije i neugodnih osjeta povezanih s ranim sindromom odvikavanja. To uzrokuje brojne poremećaje, barem u dijelu koji kontroliraju endogeni opioidi.

Na primjer, hipotalamičko-hipofizno-gonadna ili hipotalamičko-hipofizno-adrenalna os funkcionira abnormalno kod osoba s ovisnošću o heroinu. Žene ovisne o heroinu imaju neredovite menstruacije, a muškarci razne seksualne probleme. Nakon injektiranja heroina, libido se smanjuje, a tijekom razdoblja apstinencije često se opažaju preuranjene ejakulacije, pa čak i spontane ejakulacije. Afektivno stanje također pati. Osobe koje su ovisne o heroinu relativno su poslušne i popustljive, ali tijekom razdoblja apstinencije postaju razdražljive i agresivne.

Pacijenti izvještavaju da se tolerancija na euforične učinke opioida brzo razvija. Tolerancija se također razvija na njihovu sposobnost depresije disanja, izazivanja analgetskih i sedativnih učinaka te mučnine. Korisnici heroina obično povećavaju svoju dnevnu dozu ovisno o dostupnosti droge i mogućnosti kupnje. Ako je droga dostupna, doza se ponekad povećava i 100 puta. Čak i uz visoku toleranciju, i dalje postoji rizik od predoziranja ako doza prijeđe prag tolerancije. Predoziranje će vjerojatno nastupiti kada je učinak stečene doze neočekivano jači ili kada se heroin pomiješa s jačim opioidom, poput fentanila.

Kako se manifestira ovisnost o heroinu?

Ovisnost o heroinu ili drugim kratkodjelujućim opioidima uzrokuje promjene u ponašanju i obično je nespojiva s punim i produktivnim životom. Postoji određeni rizik od zlouporabe opioida i ovisnosti među liječnicima i drugim zdravstvenim djelatnicima koji imaju svakodnevni pristup tim lijekovima. Liječnici često počinju s pretpostavkom da mogu pronaći dozu koja će poboljšati njihovo stanje. Na primjer, liječnici s bolovima u leđima mogu si sami propisati injekcije hidromorfona kako bi održali razinu aktivnosti i sposobnost brige za pacijente. Međutim, s vremenom se gubi kontrola nad uporabom opioida i događaju se promjene u ponašanju koje mogu postati vidljive obitelji i kolegama. Kronična uporaba opioida prvenstveno uključuje promjene u ponašanju i rizik od predoziranja, posebno ako se slučajno ubrizga jači lijek, ali obično ne rezultira toksičnošću unutarnjih organa ili sustava.

Opioidi se često koriste u kombinaciji s drugim drogama. Uobičajena kombinacija je heroin i kokain ("speedball").

Ljubitelji ove kombinacije tvrde da proizvodi intenzivniju euforiju nego bilo koja droga zasebno. Ovisnici ponekad koriste heroin za "liječenje" uznemirenosti i razdražljivosti koji često slijede kokain. Farmakološki učinci opioida i psihostimulansa često se međusobno ometaju. Kokain povećava razinu dinorfina kod štakora, a buprenorfin, djelomični agonist mu-opioidnih receptora i antagonist kappa-opioidnih receptora, smanjuje spontanu upotrebu kokaina kod životinja. Kokain također smanjuje simptome odvikavanja od opioida kod štakora. Klinički značaj ove interakcije između opioida i kokaina ili drugih psihostimulansa ostaje slabo shvaćen.

Iako su sami opioidi netoksični, stopa smrtnosti među ovisnicima o heroinu je visoka. Ove rane smrti često se pripisuju slučajnom predoziranju, sudjelovanju u kriminalnim aktivnostima i izloženosti dilerima droge. Mnoge ozbiljne infekcije povezane su s upotrebom nesterilnih lijekova i dijeljenom opremom za injektiranje. Bakterijske infekcije, uključujući one koje uzrokuju apscese kože, infekcije pluća i endokarditis, te virusne infekcije, posebno HIV i hepatitis C, česte su među ovisnicima o heroinu. Intravenska uporaba droga postala je glavni čimbenik u širenju HIV-a i hepatitisa C, što može uzrokovati teške komplikacije i ranu smrt.

Predoziranje heroinom i njegovo liječenje

Predoziranje heroinom rezultira pospanošću ili komom s teškom respiratornom depresijom. Često je kod novorođenčadi rođenih od majki koje su tijekom poroda primale opioidne analgetike. Isti obrazac se opaža kod ovisnika o heroinu koji su si injektirali drogu veće čistoće od uobičajene ili jači opioid od heroina. To se ponekad događa kada dileri droge fentanil prodaju kao heroin.

Srećom, postoji antidot koji je učinkovit protiv predoziranja heroinom. Nalokson ima visoki afinitet za mu-opioidni receptor, mjesto djelovanja morfija i drugih jakih opioidnih agonista. Nalokson istiskuje opioide s receptora, čime se poništavaju simptomi predoziranja. Kada se primjenjuje intravenozno, učinak se javlja za manje od 1 minute, ali mogu biti potrebne dodatne injekcije ako se primjenjuje vrlo velika doza opioida. Važno je zapamtiti da nalokson djeluje vrlo kratko. Ako je predoziranje uzrokovano dugodjelujućim opioidom, nalokson će probuditi pacijenta, ali unutar 45 minuta simptomi predoziranja heroinom će se vratiti.

Liječenje ovisnosti o heroinu

Kao i kod drugih oblika ovisnosti, prva faza liječenja usmjerena je na uklanjanje fizičke ovisnosti i sastoji se od detoksikacije. Apstinencijska kriza od heroina subjektivno je izuzetno neugodna, ali rijetko opasna po život. Razvija se 6-12 sati nakon posljednje primjene kratkodjelujućeg opioida ili 72-84 sata nakon primjene dugodjelujućeg opioida. Osobe koje su ovisne o heroinu često prolaze kroz ranu fazu heroinske apstinencijske krize kada ne mogu dobiti drugu dozu. Neke grupe za podršku ovisnicima namjerno ne ublažavaju simptome apstinencijske krize - kako bi ih ovisnik mogao iskusiti na pozadini grupne podrške. Trajanje i intenzitet sindroma određeni su farmakokinetikom korištene droge. Apstinencijska kriza od heroina je intenzivna, kratkotrajna i traje 5-10 dana. Apstinencijska kriza od metadona razvija se sporije i traje dulje. Druga faza apstinencijske krize, takozvani produljeni sindrom apstinencijske krize, vjerojatno će također biti duljeg trajanja uz upotrebu metadona.

Kako ublažiti odvikavanje od heroina?

Detoksikaciju treba provesti ako se planira potpuna apstinencija pacijenta u budućnosti sudjelovanjem u jednom od programa psihološke rehabilitacije za osobe koje su odustale od droga (u grupama za uzajamnu pomoć ili kao dio ambulantnog liječenja). U nedostatku učinkovitog programa prevencije recidiva, u većini slučajeva dolazi do recidiva nakon postupka detoksikacije. Detoksikaciju treba provesti i ako se pacijentu planira propisivanje dugodjelujućeg antagonista opioidnih receptora naltreksona. Međutim, ako je pacijentu propisana terapija održavanja opioidima i on preferira ovu metodu liječenja, tada se detoksikacija ne provodi. U tom slučaju, pacijent se može odmah prebaciti s heroina na metadon ili L-alfa-acetilmetadol (L-AAM).

Najčešće korištena metoda preokretanja opioidne apstinencijske krize temelji se na fenomenu unakrsne tolerancije i sastoji se od prelaska na legalnu opioidnu drogu, a zatim postupnog smanjenja doze. Principi detoksikacije od opioida isti su kao i za druge psihoaktivne tvari koje uzrokuju fizičku ovisnost. Preporučuje se zamjena kratkodjelujućeg opioida, poput heroina, dugodjelujućim lijekom, poput metadona. Početna doza metadona obično je 20 mg. Ovo je testna doza koja omogućuje predviđanje doze potrebne za preokret heroinske apstinencijske krize. Ukupna doza prvog dana liječenja može se odrediti uzimajući u obzir odgovor na ovu početnu dozu metadona. Ako 20 mg metadona ne proizvede klinički očit učinak, doza se može povećati. Obično 20 mg metadona dva puta dnevno pruža dovoljno olakšanje simptoma apstinencijske krize, uz smanjenje od 20% dnevno tijekom sljedeće detoksikacije. Ako je doza heroina bila veća, početna doza metadona također bi trebala biti veća.

Drugi pristup detoksikaciji temelji se na upotrebi klonidina, koji se često koristi kao antihipertenzivno sredstvo. Klonidin je agonist alfa2-adrenergičkih receptora koji aktivira presinaptičke autoreceptore u locus coeruleusu, čime inhibira aktivnost adrenergičkih sustava u mozgu i periferiji. Mnogi autonomni simptomi opioidne apstinencije (npr. mučnina, povraćanje, bolni grčevi mišića, znojenje, tahikardija, hipertenzija) nastaju zbog gubitka inhibitornog učinka opioida, uključujući i adrenergičke sustave. Dakle, klonidin, iako nije opioidni lijek, može ublažiti mnoge simptome heroinske apstinencije. Međutim, budući da klonidin ne smanjuje difuznu bol ili žudnju za opioidima karakterističnu za apstinencijsku krizu, pacijenti često i dalje osjećaju određenu nelagodu kada se liječe ovim lijekom. Nedostatak ovog pristupa je što doza klonidina koja potiskuje simptome apstinencijske krize često uzrokuje i arterijsku hipotenziju i vrtoglavicu.

Treći režim liječenja sindroma odvikavanja od opioida ima teorijski značaj, ali se ne koristi u praksi. Temelji se na aktivaciji endogenog opioidnog sustava bez upotrebe lijekova. Ova metoda uključuje upotrebu akupunkture i različitih metoda aktiviranja središnjeg živčanog sustava pomoću transkutane električne stimulacije. Eksperiment je pokazao da električna stimulacija može blokirati simptome odvikavanja kod štakora i povećati aktivnost endogenog opioidnog sustava.

Iako se stimulacija endogenog opioidnog sustava čini najprirodnijim načinom liječenja simptoma odvikavanja od opioida, njegovu je učinkovitost teško potvrditi u kontroliranim ispitivanjima. Temeljni problem je što su pacijenti koji su odviknuti od opioida vrlo sugestibilni, što otežava isključivanje placebo učinka uzrokovanog smještajem u tajanstvenu komoru ili umetanjem igala pod kožu.

Dugotrajno liječenje ovisnosti o heroinu

Ako se pacijenti jednostavno otpuste iz bolnice nakon što je sindrom odvikavanja ublažen, postoji velika vjerojatnost recidiva kompulzivne upotrebe opioida. Ovisnost je kronična bolest koja zahtijeva dugotrajno liječenje. Različiti čimbenici predodređuju razvoj recidiva. Jedan od tih čimbenika je da se sindrom odvikavanja ne povlači nakon 5-7 dana. Njegove blage manifestacije često se nazivaju "protrahiranim sindromom odvikavanja" i mogu trajati do 6 mjeseci. Ove trajne promjene imaju tendenciju fluktuacije kako se uspostavlja nova referentna točka, iako mehanizam za taj proces nije poznat. Nakon postupka detoksikacije, ambulantno liječenje s potpunim odvikavanjem od droge rijetko je uspješno. Čak i nakon intenzivnog postupka detoksikacije i uz dugotrajno liječenje u posebnim grupama za uzajamnu pomoć, stopa recidiva je vrlo visoka.

Najuspješniji tretman za ovisnost o heroinu je stabilizacija metadonom. Ako pacijent koji je potpuno prestao uzimati drogu recidivira, može se odmah prevesti na metadon bez detoksikacije. Doza metadona trebala bi biti dovoljna da spriječi simptome odvikavanja tijekom najmanje 24 sata. L-AAM je još jedan lijek odobren od strane FDA za terapiju održavanja i blokira simptome odvikavanja tijekom 72 sata. Dakle, stabilnim pacijentima L-AAM se može propisati 2-3 puta tjedno, čime se eliminira potreba za svakodnevnim kliničkim praćenjem, što može ometati postupak rehabilitacije. Zbog podataka o mogućnosti produljenja QT intervala tijekom liječenja L-AAM-om, upotreba ovog lijeka u nekim europskim zemljama trenutno je obustavljena.

Terapija održavanja opioidnim agonistima

Pacijenti koji uzimaju metadon ili L-AAM ne doživljavaju „uspone“ i „padove“ koji se javljaju kod heroina. Žudnja za drogom se smanjuje i može nestati. Neuroendokrini ritmovi se postupno obnavljaju. Zbog unakrsne tolerancije (između metadona i heroina), pacijenti koji injektiraju heroin tijekom liječenja prijavljuju smanjenje učinka njegove uobičajene doze. Ova unakrsna tolerancija je učinak ovisan o dozi. Stoga, što je veća doza održavanja metadona, to je učinkovitija u sprječavanju upotrebe ilegalnih opioida, što se dokazuje testiranjem urina. Tijekom vremena, pacijenti razvijaju toleranciju na sedativni učinak metadona, pa mogu pohađati školu ili se nositi sa svojim poslom. Osim toga, opioidi također uzrokuju blagi, ali stalni stimulirajući učinak, koji postaje uočljiv nakon što se razvije tolerancija na sedativni učinak, pa se brzina reakcije i aktivnost povećavaju sa stabilnom dozom metadona. Nedavne studije pokazale su da metadon nije samo selektivni agonist mu-opioidnih receptora, već i umjereni antagonist NMDA receptora, što može objasniti, barem djelomično, nedostatak tolerancije na učinke metadona, koji traju dugi niz godina.

Liječenje antagonistima opioidnih receptora

Druga mogućnost liječenja je primjena antagonista opioidnih receptora. Naltrekson je, poput naloksona, antagonist opioidnih receptora, ali ima dulje djelovanje. Ima visoki afinitet za mu-opioidni receptor i stoga potpuno blokira učinke heroina i drugih agonista mu-receptora. Međutim, naltrekson gotovo da nema agonističkih svojstava, ne smanjuje žudnju za drogom i ne ublažava manifestacije dugotrajnih simptoma odvikavanja. Iz tih razloga, liječenje naltreksonom općenito nije privlačno ovisnicima o drogama. Međutim, lijek se može koristiti nakon detoksikacije kod pacijenata koji su visoko motivirani za apstinenciju od opioida. Ova metoda je posebno indicirana za liječnike, medicinske sestre i farmaceute koji imaju pristup opioidnim lijekovima. Iako je naltrekson izvorno bio namijenjen liječenju ovisnosti o opioidima, sada se šire koristi u cijelom svijetu za liječenje alkoholizma.

Novi tretmani za ovisnost o heroinu

Trenutno postoji veliki interes za nove lijekove koji su potencijalno učinkoviti u raznim oblicima ovisnosti. Jedan takav lijek je buprenorfin, parcijalni agonist mu-opioidnih receptora. Karakterizira ga spor početak i značajno trajanje djelovanja, blagi simptomi odvikavanja tijekom ukidanja i nizak rizik od predoziranja. Istovremeno, njegova sposobnost blokiranja djelovanja heroina usporediva je s naltreksonom. Buprenorfin se koristi i kao monoterapija i u kombinaciji s naloksonom. U kombiniranoj terapiji, omjer doza dva lijeka trebao bi biti takav da nalokson značajno ne blokira sposobnost buprenorfina da stimulira mu-opioidne receptore ako se oba lijeka uzimaju sublingvalno kako je propisano, ali ako netko pokuša intravenozno ubrizgati ovu kombinaciju kako bi postigao euforiju, nalokson, koji ima veću aktivnost kada se primjenjuje intravenozno, blokirao bi tu sposobnost. Moguće je da će, zbog svoje relativne sigurnosti i niskog potencijala zlouporabe u kombinaciji s naloksonom, buprenorfin biti manje strogo reguliran od drugih opioida. To bi moglo učiniti liječenje ovisnosti o opioidima sličnijim bilo kojem drugom medicinskom stanju, pri čemu bi pacijenti mogli birati između liječenja u privatnim ordinacijama ili u većim, manje ugodnim, "metadonskim" klinikama.