Kokain, ovisnost o kokainu: simptomi i liječenje

Kokain i drugi psihostimulansi

Prevalencija zlouporabe stimulansa ciklički fluktuira, za razliku od relativno konstantne prevalencije zlouporabe opioida. Kokain je u prošlom stoljeću doživio dva razdoblja velike popularnosti u Sjedinjenim Državama. Njegov najnoviji vrhunac bio je 1985. godine, kada je broj povremenih korisnika kokaina dosegao 8,6 milijuna, a broj redovitih korisnika 5,8 milijuna. Više od 23 milijuna Amerikanaca koristilo je kokain u nekom trenutku svog života, ali broj stalnih korisnika stalno je opao na 2,9 milijuna 1988. i 1,3 milijuna 1992. godine. Sredina 1990-ih može se smatrati kasnom fazom epidemije. Od 1991. godine broj čestih (barem tjedno) korisnika kokaina ostao je stabilan na 640 000. Oko 16% korisnika kokaina u nekom trenutku izgubi kontrolu i postane ovisno. Neki od čimbenika koji utječu na prelazak od upotrebe kokaina do zlouporabe, a zatim do ovisnosti, raspravljeni su na početku ovog poglavlja. Među njima su dostupnost i cijena ključni. Do 1980-ih, kokain hidroklorid, pogodan za intranazalnu ili intravenoznu primjenu, bio je jedini dostupan oblik kokaina, a bio je i prilično skup. Pojava jeftinijih kokainskih alkaloida (freebase, crack), koji su se mogli inhalirati i bili su lako dostupni u većini većih gradova za 2 do 5 dolara po dozi, učinio je kokain dostupnim djeci i adolescentima. Općenito, zlouporaba droga češća je među muškarcima nego ženama, a za kokain je omjer oko 2:1. Međutim, uporaba cracka prilično je česta među mladim ženama, približavajući se razinama koje se vide kod muškaraca. Posljedično, uporaba kokaina prilično je česta među trudnicama.

Pojačavajući učinak kokaina i njegovih analoga najbolje se povezuje sa sposobnošću droge da blokira transporter dopamina, što osigurava njegov presinaptički ponovni unos. Transporter je specijalizirani membranski protein koji ponovno hvata dopamin koji oslobađa presinaptički neuron, čime se obnavljaju unutarstanične zalihe neurotransmitera. Vjeruje se da blokada transportera pojačava dopaminergičku aktivnost u kritičnim područjima mozga, produžujući prisutnost medijatora u sinaptičkoj pukotini. Kokain također blokira transportere koji osiguravaju ponovni unos norepinefrina (NA) i serotonina (5-HT), pa dugotrajna uporaba kokaina uzrokuje promjene i u tim sustavima. Dakle, fiziološke i mentalne promjene uzrokovane unosom kokaina mogu ovisiti ne samo o dopaminergičkom, već i o drugim neurotransmiterskim sustavima.

Farmakološki učinci kokaina na ljude dobro su proučeni u laboratoriju. Kokain uzrokuje porast otkucaja srca i krvnog tlaka ovisan o dozi, što je popraćeno povećanom aktivnošću, poboljšanim rezultatima na testovima pažnje te osjećajem samozadovoljstva i dobrobiti. Veće doze uzrokuju euforiju koja je kratkotrajna i stvara želju za ponovnim uzimanjem droge. Mogu se uočiti nevoljna motorička aktivnost, stereotipije i paranoidne manifestacije. Osobe koje su dugo uzimale velike doze kokaina doživljavaju razdražljivost i moguće izljeve agresije. Studija stanja dopaminskih D2 receptora kod hospitaliziranih osoba koje su dugo koristile kokain otkrila je smanjenje osjetljivosti tih receptora, koje je trajalo mnogo mjeseci nakon posljednje upotrebe kokaina. Mehanizam i posljedice smanjenja osjetljivosti receptora ostaju nejasni, ali se vjeruje da može biti povezano sa simptomima depresije koji se opažaju kod osoba koje su prethodno koristile kokain i često su uzrok recidiva.

Poluvrijeme eliminacije kokaina je otprilike 50 minuta, ali želja za dodatnim kokainom kod korisnika cracka obično se javlja unutar 10-30 minuta. Intranazalna i intravenska primjena također proizvode kratkotrajnu euforiju koja korelira s razinom kokaina u krvi, što sugerira da kako koncentracije opadaju, euforija jenjava i pojavljuje se želja za još kokaina. Ovu teoriju podupiru podaci pozitronske emisijske tomografije (PET) korištenjem radioaktivnog pripravka kokaina koji sadrži izotop "C", koji pokazuju da se tijekom euforičnog iskustva droga apsorbira i premješta u striatum (Volkow i sur., 1994.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Toksičnost kokaina

Kokain ima izravan toksični učinak na organske sustave. Uzrokuje srčanu aritmiju, ishemiju miokarda, miokarditis, disekciju aorte, cerebralni vazospazam i epileptičke napadaje. Upotreba kokaina kod trudnica može uzrokovati prijevremeni porođaj i abrupciju posteljice. Bilo je izvješća o razvojnim abnormalnostima kod djece rođene od majki koje koriste kokain, ali one mogu biti povezane s drugim čimbenicima, poput prijevremenog rođenja, izloženosti drugim tvarima i loše prenatalne i postnatalne skrbi. Intravenski kokain povećava rizik od raznih hematogenih infekcija, ali rizik od spolno prenosivih infekcija (uključujući HIV) povećava se čak i kod pušenja cracka ili intranazalne upotrebe kokaina.

Zabilježeno je da kokain izaziva produljene i intenzivne orgazme kada se uzima prije spolnog odnosa. Njegova uporaba stoga je povezana sa seksualnom aktivnošću koja je često kompulzivna i poremećena. Međutim, kod dugotrajne uporabe, smanjeni libido je čest, a seksualna disfunkcija je česta među korisnicima kokaina koji traže liječenje. Osim toga, psihijatrijski poremećaji, uključujući anksioznost, depresiju i psihozu, česti su među ovisnicima o kokainu koji traže liječenje. Iako neki od ovih poremećaja nesumnjivo postoje prije početka uporabe stimulansa, mnogi se razvijaju kao posljedica zlouporabe kokaina.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Farmakološki aspekti upotrebe kokaina

Ponavljana uporaba lijeka obično uzrokuje procese prilagodbe u živčanom sustavu, a naknadna primjena iste doze uzrokuje manje značajan učinak. Taj se fenomen naziva tolerancija. Akutna tolerancija, ili tahifilaksa, slabljenje je učinka brzom ponovljenom primjenom lijeka. Akutna tolerancija razvija se eksperimentalno i kod ljudi i kod životinja. Povremenom primjenom lijeka, na primjer, primjenom jedne doze jednom svakih nekoliko dana, mogu se uočiti suprotne promjene. U studijama psihostimulansa (poput kokaina ili amfetamina) na pokusnim životinjama (na primjer, štakorima kod kojih je procijenjena aktivacija ponašanja), ponovljenom primjenom lijeka, njegov je učinak bio pojačan, a ne oslabljen. To se naziva senzibilizacija - pojam koji znači povećanje učinka ponovljenom primjenom iste doze psihostimulansa. Korisnici kokaina i oni koji su tražili liječenje nisu prijavili mogućnost senzibilizacije u odnosu na euforogeni učinak lijeka. Senzibilizacija nije uočena kod ljudi u laboratorijskim studijama, iako nisu provedeni specifični eksperimenti za otkrivanje ovog učinka. Naprotiv, neki iskusni korisnici kokaina izvijestili su da im s vremenom trebaju sve veće doze droge kako bi postigli euforiju. To ukazuje na razvoj tolerancije. U laboratoriju je uočena tahifilaksa (brzo razvijajuća tolerancija) s učinkom slabljenja kada je ista doza primijenjena u jednom eksperimentu. Senzibilizacija može biti uvjetno refleksne prirode. U tom smislu, zanimljivo je da korisnici kokaina često prijavljuju snažan učinak povezan s vizualnom percepcijom doze i koji se javlja prije nego što droga uđe u tijelo. Ova reakcija proučavana je u laboratoriju: korisnicima kokaina u stanju odvikavanja prikazivani su videoisječci sa scenama povezanim s upotrebom kokaina. Uvjetno refleksna reakcija sastoji se od fiziološke aktivacije i povećanja žudnje za drogom.

Senzibilizacija kod ljudi također može biti temelj paranoidnih psihotičnih manifestacija koje se javljaju kod upotrebe kokaina. Ovu sugestiju podupire činjenica da se paranoidne manifestacije povezane s prekomjernim pijenjem javljaju tek nakon dulje upotrebe kokaina (u prosjeku 35 mjeseci) i samo kod osjetljivih osoba. Stoga, ponovljena primjena kokaina može biti potrebna za razvoj senzibilizacije i pojavu paranoidnih simptoma. Fenomen kindlinga također se koristio kao objašnjenje senzibilizacije na kokain. Ponovljena primjena subkonvulzivnih doza kokaina na kraju dovodi do pojave epileptičkih napadaja kod štakora. Ovo opažanje može se usporediti s procesom kindlinga koji dovodi do razvoja epileptičkih napadaja s električnom stimulacijom mozga ispod praga. Moguće je da sličan proces objašnjava postupni razvoj paranoidnih simptoma.

Budući da se kokain obično koristi epizodno, čak i česti korisnici kokaina doživljavaju česte epizode odvikavanja ili "slomove". Simptomi odvikavanja opaženi su kod ovisnika o kokainu. Pažljivo proučavanje simptoma odvikavanja od kokaina pokazalo je postupno slabljenje simptoma tijekom 1-3 tjedna. Nakon završetka razdoblja odvikavanja može se pojaviti rezidualna depresija, koja zahtijeva liječenje antidepresivima ako potraje.

Zlouporaba kokaina i ovisnost

Ovisnost je najčešća komplikacija uporabe kokaina. Međutim, neke osobe, posebno oni koji šmrkaju kokain, mogu ga sporadično koristiti dugi niz godina. Za druge, uporaba postaje kompulzivna unatoč pažljivim mjerama za ograničavanje uporabe. Na primjer, student medicine može se zavjetovati da će kokain koristiti samo vikendom ili odvjetnik može odlučiti da neće trošiti više na kokain nego što bankomat može pružiti. Na kraju, ta ograničenja više ne funkcioniraju i osoba počinje češće koristiti kokain ili trošiti na njega više novca nego što je prije namjeravala. Psihostimulansi se obično uzimaju rjeđe od opioida, nikotina ili alkohola. Prejedanje kokainom je uobičajeno, traje od nekoliko sati do nekoliko dana i završava tek kada se zalihe droge potroše.

Primarni put metabolizma kokaina je hidroliza svake od njegove dvije esterske skupine, što rezultira gubitkom njegove farmakološke aktivnosti. Benzoilekgonin-demetilirani oblik je glavni metabolit kokaina koji se nalazi u urinu. Standardni laboratorijski testovi za dijagnozu uporabe kokaina oslanjaju se na detekciju benzoilekgonina, koji se može detektirati u urinu 2-5 dana nakon prejedanja. Kod korisnika visokih doza, ovaj metabolit se može detektirati u urinu do 10 dana. Dakle, testiranje urina može pokazati da je osoba koristila kokain u posljednjih nekoliko dana, ali ne nužno i trenutno.

Kokain se često koristi u kombinaciji s drugim supstancama. Alkohol je još jedna droga koju korisnici kokaina koriste kako bi smanjili razdražljivost koja se javlja pri uzimanju visokih doza kokaina. Neki ljudi razviju ovisnost o alkoholu uz ovisnost o kokainu. Kada se uzimaju zajedno, kokain i alkohol mogu međusobno djelovati. Dio kokaina se transesterificira u kokaetilen, metabolit koji je jednako učinkovit kao i kokain u blokiranju ponovnog preuzimanja dopamina. Poput kokaina, kokaetilen povećava lokomotornu aktivnost kod štakora i vrlo je adiktivan (spontano izaziva ovisnost) kod primata.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi sindroma odvikavanja od kokaina

• Disforija, depresija
• Pospanost
• Umor
• Povećana žudnja za kokainom
• Bradikardija.

Antikonvulziv karbamazepin predložen je za liječenje na temelju svoje sposobnosti blokiranja procesa paljenja, hipotetskog mehanizma za razvoj ovisnosti o kokainu. Međutim, nekoliko kontroliranih ispitivanja nije uspjelo pokazati učinak karbamazepina. Nedavne studije pokazale su da disulfiram (vjerojatno zbog svoje sposobnosti inhibiranja dopamin beta-hidroksilaze) može biti koristan u liječenju ovisnosti o kokainu kod pacijenata s komorbidnim alkoholizmom i zlouporabom opioida. Izviješteno je da fluoksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane serotonina, uzrokuje statistički značajno smanjenje upotrebe kokaina, procijenjeno mjerenjem razine metabolita kokaina benzoilekgonina u urinu, u usporedbi s placebom. Pokazalo se da buprenorfin, parcijalni opioidni agonist, inhibira spontanu upotrebu kokaina kod primata, ali u kontroliranoj studiji pacijenata koji su ovisnici o opioidima i kokainu nije uočeno smanjenje upotrebe kokaina. Dakle, svi lijekovi koji su proučavani kako bi se spriječio povratak ovisnosti o kokainu u najboljem su slučaju imali umjeren učinak. Čak je i mala poboljšanja teško ponoviti i sada je općeprihvaćeno da ne postoji lijek koji je učinkovit u liječenju ovisnosti o kokainu.

Liječenje ovisnosti o kokainu

Budući da je odvikavanje od kokaina obično blago, često ne zahtijeva specifično liječenje. Primarni cilj u liječenju ovisnosti o kokainu nije toliko prestati koristiti drogu koliko pomoći pacijentu da se odupre porivu za povratkom kompulzivnoj uporabi kokaina. Neki dokazi upućuju na to da rehabilitacijski programi koji uključuju individualnu i grupnu psihoterapiju i temelje se na principima Anonimnih alkoholičara i metodama bihevioralne terapije (korištenje testiranja metabolita kokaina u urinu kao potkrepljenja) mogu značajno povećati učinkovitost liječenja. Međutim, postoji veliki interes za pronalaskom lijeka koji bi mogao pomoći u rehabilitaciji ovisnika o kokainu.

Desipramin je triciklički antidepresiv koji je testiran u nekoliko dvostruko slijepih studija o ovisnosti o kokainu. Poput kokaina, desipramin inhibira ponovnu pohranu monoamina, ali primarno djeluje na noradrenergički prijenos. Neki sugeriraju da desipramin može ublažiti neke od simptoma odvikavanja od kokaina i žudnje tijekom prvog mjeseca nakon prestanka upotrebe kokaina, razdoblja kada je relaps najčešći. Desipramin je imao klinički značajan učinak na početku epidemije u populaciji koja je pretežno bila "bijeli ovratnici" i koristila je kokain intranazalno. Naknadne studije desipramina kod intravenskih korisnika kokaina i pušača cracka imale su mješovite rezultate. Neki dokazi upućuju na to da beta-blokator propranolol može ublažiti simptome odvikavanja kod ovisnosti o kokainu.

Drugi lijekovi koji su se pokazali učinkovitima uključuju amantadin, dopaminergički agens koji može imati kratkotrajni učinak u detoksikaciji.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]