Kokain, ovisnost o kokainu: simptomi i liječenje

Kokain i drugi stimulansi

Prevalencija zlouporabe psihostimulanata varira ciklički, za razliku od relativno konstantne razine zlouporabe opioida. U posljednjem stoljeću u Sjedinjenim Državama zabilježena su dva razdoblja visoke popularnosti kokaina. Posljednji vrhunac njegove popularnosti dogodio se 1985. Godine kada je broj ljudi koji su povremeno uzimali kokain dosegao 8,6 milijuna ljudi, a broj ljudi koji su redovito uzimali tu tvar bio je 5,8 milijuna ljudi. Više od 23 milijuna Amerikanaca ikada je uzelo kokain u životu, ali broj ljudi koji su nastavili uzimati kokain postupno se smanjio na 2,9 milijuna u 1988 i 1,3 milijuna u 1992. Sredinom 90-ih može se smatrati kasnim fazom epidemije. Od 1991. Godine broj ljudi koji često koriste kokain (barem tjedno) ostaje stabilan i iznosi 640.000 ljudi. Otprilike 16% ljudi koji su pokušali kokain izgubio je kontrolu u nekom trenutku i postao ovisnik. Neki čimbenici koji utječu na prijelaz iz uporabe kokaina na zlostavljanje kokaina i dalje od ovisnosti o kokainu, raspravljeni su na početku ovog poglavlja. Među njima, dostupnost i trošak lijeka su kritički važni. Do 1980-ih, kokain hidroklorid, prikladan za intranazalnu ili intravensku primjenu, bio je jedini dostupni oblik kokaina, a također i vrlo skup. Pojava jeftinijih alkaloida kokaina ("slobodna baza", "pukotina"), koja se može primijeniti inhalacijom. Osim toga, oni se lako mogu kupiti u većini većih gradova za 2-5 dolara po dozi. Zahvaljujući tome, kokain je postao dostupan djeci i adolescentima. Općenito, zloupotreba tvari češća je kod muškaraca nego kod žena, a kokain je približno 2: 1. Međutim, upotreba "pukotine" vrlo je česta među mladim ženama i doseže razinu karakterističnu za muškarce. U tom pogledu, prevalencija korištenja kokaina među trudnicama je prilično visoka.

Učinkovit učinak kokaina i njegovih analoga najbolje je povezan s sposobnošću lijeka da blokira transporter dopamina koji osigurava njegovu presinaptičku ponovnu primjenu. Transporter je specijalizirani membranski protein koji ponovno snima dopamin koji luči presinaptični neuron i nadopunjuje unutarstanične prodavaonice neurotransmitera. Smatra se da je blokada transporter povećava dopaminski aktivnost u kritičnim područjima mozga, koja se širi boravak neurotransmiter u sinaptičke pukotine. Kokaina i blokira transportera osigurati ponovni unos noradrenalina (NA) i serotonina (5-HT), pa da kronična primjena kokaina i promjene se pojavljuju u ovim sustavima. Stoga fiziološke i mentalne promjene uzrokovane unošenjem kokaina ne ovise samo o dopaminergičkim, već i drugim neurotransmiterskim sustavima.

Farmakološko djelovanje kokaina kod ljudi dobro je proučeno u laboratoriju. Kokain uzrokuje povećanje brzine otkucaja srca i povišeni krvni tlak povezan s dozom, što je popraćeno povećanom aktivnošću, poboljšanom izvedbom testova za pažnju i pojavom osjećaja samopouzdanja i dobrobiti. Veće doze uzrokuju euforiju, koja je kratkotrajna i dovodi do želje za ponovnim uzimanjem lijeka. Može postojati prisilna motorička aktivnost, stereotipi, paranoidne manifestacije. Ljudi koji dugo doziraju kokain za dugo vremena zabilježeni su zbog razdražljivosti i moguće su agresivne epidemije. Istraživanje statusa dopamin D2 receptora u hospitaliziranih pacijenata koji dugo koriste kokain otkrilo je smanjenje osjetljivosti tih receptora, koja je postojala dugi niz mjeseci nakon posljednjeg uzimanja kokaina. Mehanizam i posljedice smanjenja osjetljivosti receptora ostaju nejasni, no vjeruje se da se može povezati s simptomima depresije kod pojedinaca koji su prethodno koristili kokain i često su uzrok recidiva.

Razdoblje kokain polueliminacije od otprilike 50 minuta, ali želja da se dodatni dozu kokaina u ispitanika koji su pušili „crack”, obično se javlja nakon 10-30 minuta. Do kroz nos i intravenozno davanje također postavlja kratkoročne euforije, što korelira s razinom kokaina u krvi i pokazuje da je smanjenje koncentracija je u pratnji prestanka euforije i želju za dolaskom novog doze. Ova teorija je podržan od strane podacima pozitronske emisijske tomografije (PET) pomoću kokaina radioaktivni lijek koji sadrži izotop „C, koji pokazuju da je tijekom euforičnog osjećaja napomenuti hvatanje i kreće lijek u striatumu (Volkow i sur., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Toksičnost kokaina

Kokain ima izravni toksični učinak na organske sustave. Uzrokuje poremećaje srčanog ritma srca, ishemije miokarda, miokarditis, disekciju aorte, spazam moždanih krvnih žila, napadaja. Uzimanje kokaina sa trudnicama može izazvati preuranjeno porođaj i placentalni poremećaj. Prijavljenih slučajeva prirođenih malformacija u novorođenčadi majki koje su koristile kokain, ali oni mogu biti povezane s drugim čimbenicima kao što su prerani porod, utjecajem drugih tvari, lošeg prenatalne i postnatalne skrbi. Kada intravenski kokain povećan rizik od raznih hematogeni infekcije, ali je rizik od infekcije, spolno prenosive bolesti (uključujući HIV infekciju) povećana čak i kada je pušenje „crack” ili intranazalnu primjenu kokaina.

Prijavljeno je da kokain uzrokuje produljeni i intenzivan orgazam, ako se uzima prije spolnog odnosa. Njegova je upotreba, stoga, povezana sa seksualnom aktivnošću, koja često ima kompulzivan i neuredan karakter. Međutim, s produljenom uporabom često dolazi do smanjenja libida, a kod ljudi koji koriste kokain i traže liječenje, pritužbe na seksualne poremećaje nisu neuobičajene. Osim toga, među ljudima koji zlostavljaju kokain i traže liječenje, često postoje mentalni poremećaji, uključujući anksioznost, depresiju, psihozu. Iako su neki od tih poremećaja nedvojbeno postojali prije upotrebe stimulansa, mnogi se razvijaju već u pozadini zlouporabe kokaina.

[5], [6], [7], [8],

Farmakološki aspekti uporabe kokaina

Ponovljena upotreba lijeka obično uzrokuje prilagodljive procese u živčanom sustavu, a kasnija primjena iste doze uzrokuje manje značajni učinak. Taj fenomen se zove tolerancija. Akutna tolerancija, ili tahiilaksa, je slabljenje učinka s brzom ponovnom injekcijom lijeka. Akutna tolerancija razvija se u eksperimentu i ljudi i životinja. Uz povremenu upotrebu lijeka, na primjer, uvođenjem jedne doze, jednom svakih nekoliko dana može doći do suprotnih promjena. U istraživanju (kao što su psihostimulansi kokain ili amfetamin) u eksperimentalnih životinja (npr štakora, u kojem je procijenjena aktivaciju ponašanja) nakon ponovljenih davanja lijekom njegova pojačavaju nije smanjena. To se naziva senzibilizacija - pojam znači povećani učinak kada se ponovila istu dozu stimulansa. Osobe koje koriste kokain i traže liječenje nisu prijavile mogućnost senzibilizacije s obzirom na euphorogeni učinak lijeka. Senzitizacija nije bila promatrana kod ljudi i u laboratorijskim studijama, iako nisu provedeni posebni eksperimenti za otkrivanje tog učinka. Nasuprot tome, neki iskusni pisci kokaina su izvijestili da su tijekom vremena zahtijevali sve veće doze kako bi se postigla euforija. To ukazuje na razvoj tolerancije. U laboratoriju je primijećena tachyphylaxis (brzo podizanje tolerancije) s slabljenim učinkom kada se tijekom jednog eksperimenta primjenjuje ista doza. Osjetljivost može biti uvjetovana refleksom. S tim u vezi, zanimljivo je da ljudi koji koriste kokain često izvješćuju o jakom učinku povezanom s vizualnom percepcijom doze i koja se javlja prije nego što lijek uđe u tijelo. Ova reakcija je ispitana u laboratoriju: ljudi koji su koristili kokain i bili su u stanju apstinencije prikazani su videozapisi s prizorima povezanim s uzimanjem kokaina. Kondicionirana refleksna reakcija sastoji se u fiziološkoj aktivaciji i jačanju žudnje za lijekom.

Osjetljivost kod ljudi također može biti temelj paranoidne psihotične manifestacije koje se javljaju pri korištenju kokaina. Ta pretpostavka potvrđuje i činjenica da se paranoidne manifestacije povezane s "pijavanjem" pojavljuju tek nakon dugotrajne upotrebe kokaina (prosječno 35 mjeseci) i samo u predisponiranim pojedincima. Dakle, može se zahtijevati ponovno uvođenje kokaina kako bi se razvila senzibilizacija i pojava paranojskog simptoma. Fenomen Kindling također je uključen u objašnjenje senzitizacije kokaina. Ponovljena primjena subkonvulzivnih doza kokaina dovodi do epileptičkih napadaja kod štakora. Ovo se promatranje može usporediti s procesom zapaljenja, što dovodi do razvoja epileptičkih napadaja s subthreshold električnom stimulacijom mozga. Moguće je da sličan proces objašnjava postupni razvoj paranoidnih simptoma.

Budući da se kokain obično koristi sporadično, čak i osobe koje koriste kokain često imaju česte epizode povlačenja ili "povlačenja". Manifestacije sindroma povlačenja kod osoba s ovisnošću o kokainu. Temeljito istraživanje sindroma povlačenja kokaina pokazalo je postupno slabljenje simptoma u roku od 1-3 tjedna. Nakon završetka perioda povlačenja, može se pojaviti preostala depresija, uz dugotrajno održavanje liječenja antidepresiva.

Zlostavljanje kokaina i ovisnost o tome

Ovisnost je najčešća komplikacija uporabe kokaina. Ipak, neki pojedinci, osobito oni koji inhale kokain intranazalno, svibanj povremeno konzumirati droge za mnogo godina. U drugima, uporaba lijeka postaje kompulzivna, usprkos pažljivim mjerama koje ograničavaju ulazak. Na primjer, medicinski student može se zakleti da će vikendima koristiti kokain, a odvjetnik će donijeti čvrstu odluku da neće potrošiti više od kokaina koji se može primiti putem bankomata. No, postupno se ta ograničenja prestaju raditi i ljudi počinju češće uzimati kokain ili troše više novca nego što je prethodno mislilo. Psiostimulanse se obično uzimaju manje redovito od opioida, nikotina ili alkohola. Često se opaža "pijenje" kokaina, koja može trajati od nekoliko sati do nekoliko dana, a završava tek kad se oporavi droga.

Glavni put metabolizma kokaina je hidroliza svake od dvije esterske skupine, što dovodi do gubitka njegove farmakološke aktivnosti. Bentil-demetilirani oblik je glavni metabolit kokaina koji se nalazi u urinu. Standardni laboratorijski testovi za dijagnozu uporabe kokaina temelje se na otkrivanju benzoylcgonina, koji se može detektirati u mokraći 2-5 dana nakon "binge". Kod ljudi koji konzumiraju visoke doze lijeka, ovaj se metabolizam može naći u urinu i nakon 10 dana. Dakle, test urina može pokazati da osoba koristi kokain u zadnjih nekoliko dana, ali ne nužno u ovom trenutku.

Kokain se često koristi u kombinaciji s drugim tvarima. Alkohol je još jedan lijek koji korisnici kokaina koriste za smanjenje razdražljivosti iskusnih uzimanjem visokih doza kokaina. U nekima, pored ovisnosti o kokainu, razvija se ovisnost o alkoholu. Uz istovremeni unos kokaina i alkohola mogu međusobno djelovati. Neke od kokaina su transesterificirane u kokain - metabolit, koji nije niži od kokaina u svojoj sposobnosti da blokira ponovni unos dopamina. Poput kokaina, kokain povećava lokomotornu aktivnost kod štakora i lako uzrokuje ovisnost (spontana potrošnja) kod primata.

[9], [10], [11],

Simptomi sindroma apstinencije kokaina

• Dysphoria, depresija
• mamurluk
• fatiguability
• Povećana žudnja za kokainom
• Bradikardija.

Predložena je antikonvulzivna karbamazepina za liječenje, temeljena na njegovoj sposobnosti da blokira proces zapaljivosti - hipotetski mehanizam za razvoj kokainske ovisnosti. Međutim, u nekoliko kontroliranih ispitivanja učinak karbamazepina nije dokazan. Nedavna istraživanja su pokazala da disulfiram (vjerojatno zbog svoje sposobnosti da inhibiraju beta-dopamina-hidroksilaze) mogu biti korisni u liječenju ovisnosti o kokainu u bolesnika s komorbidnu alkohola i zloupotrebe opioida. Postoje izvješća o sposobnosti fluoksetina - selektivnog inhibitora ponovne pohrane serotonina uzrokuje - da statistički značajno smanjenje u korištenju kokaina, procjenjuje se mjerenjem razine metabolita u mokraći kokaina benzoilekgonina - u usporedbi s placebom. Primijećeno je da se buprenorfin - djelomični agonist opioidnih receptora inhibira spontanu upotrebu kokaina primata, ali je u kontrolirano istraživanja u bolesnika, u isto vrijeme ovisno o opijatima i kokaina, čime se smanjuje korištenje kokain nije bilo. Dakle, svi proučeni lijekovi koji sprječavaju ponavljanje ovisnosti o kokainu, u najboljem slučaju imaju umjeren učinak. Čak i lagano poboljšanje je teško reproducirati, a sada je opće prihvaćeno da ne postoji lijek koji bi učinkovito pomogao u liječenju ovisnosti o kokainu.

Liječenje ovisnosti o kokainu

Zbog apstinencije kokaina je obično blaga, često ne zahtijeva poseban tretman. Glavni cilj u liječenju ovisnosti o kokainu nije toliko da prestanu koristiti drogu, kako pomoći pacijentu da se odupre želju za povratak na kompulzivne upotrebe kokaina. Prema nekim izvješćima, program rehabilitacije, uključujući i individualna i grupna psihoterapija i društva utemeljenog na principima „Anonimni alkoholičari” i metodama bihevioralne terapije (pomoću studiju o kokainu metabolita u urinu kao pojačanje test), može uvelike poboljšati učinkovitost liječenja. Ipak, postoji veliko zanimanje za pronalaženje lijeka koji bi mogao pomoći u rehabilitaciji ovisnika o kokainu.

Desipramin je triciklički antidepresiv koji je testiran u nekoliko dvostruko slijepih studija s ovisnošću o kokainu. Poput kokaina, desipramin inhibira ponovnu primjenu monoamina, ali uglavnom djeluje na noradrenergijski prijenos. Prema nekim pretpostavkama, dezipramma mogu ublažiti neke od simptoma kokainskih povlačenja simptoma i žudnja za kokain tijekom prvog mjeseca nakon prestanka njegove uporabe - u vrijeme kada su vrlo često recidiva. Dezipramma imao klinički značajan učinak u ranim godinama epidemije kada se koristi skupinu, koja je uključivala uglavnom „bijelih ovratnika”, a koristi kokain intranazalno. Rezultati naknadnih studija o učinkovitosti desipramina kod pojedinaca koji su intravenozno ubrizgali kokain ili pušili pukotine bili su dvosmisleni. Prema nekim izvorima, beta-blokator propranolol može smanjiti simptome povlačenja iz kokainske ovisnosti.

Među ostalim lijekovima, čija učinkovitost je pokazana, treba spomenuti amantadin-dopaminergički, koji može imati kratkotrajni učinak u detoksikaciji

[12], [13], [14], [15], [16], [17],