Herpetički encefalitis

Vjerojatnost infekcije virusima Herpes simplexa je vrlo visoka. Smatra se da je velika većina odrasle populacije planeta seropozitivna na labijalni herpes. Podmuklost ovog unutarstaničnog parazita je u tome što može dugo ostati latentan, a pod povoljnim uvjetima za njegov razvoj može utjecati na središnji živčani sustav.

Encefalitis je upala moždanog parenhima s neurološkom disfunkcijom koja može biti uzrokovana infektivnim, postinfektivnim i neinfektivnim uzrocima.[ 1 ] Infekcija čini otprilike 50% identificiranih slučajeva i najčešća je etiološka kategorija encefalitisa.[ 2 ]

Herpetički encefalitis je prilično rijetka i teška bolest, čija je većina slučajeva uzrokovana virusom prvog tipa. U nedostatku pravovremene dijagnoze i antivirusne terapije, bolest je popraćena visokom smrtnošću i velikim brojem teških neuroloških komplikacija povezanih s lokalnim zahvaćanjem limbičkog sustava mozga.

Riječ herpes prevodi se kao "puzanje" ili "gmizanje" i odnosi se na herpetičke lezije kože. Goodpasture [ 3 ] i drugi pokazali su da materijal iz herpetičnih labialnih i genitalnih lezija uzrokuje encefalitis kada se inokulira u ožiljnu rožnicu ili kožu zečeva. U 1920-ima, Mathewsonova komisija bila je među prvima koja je izvijestila da HSV uzrokuje encefalitis kod ljudi. Prvo pedijatrijsko izvješće o HSVE objavljeno je 1941. [ 4 ] Prvi slučaj odrasle osobe, 25-godišnjeg muškarca s glavoboljom, vrućicom, afazijom i proširenjem lijeve zjenice, prijavljen je 1944. [ 5 ] Postmortalna patologija otkrila je brojne petehije i ekhimoze s perivaskularnim limfocitnim izraslinama u lijevom temporalnom režnju, srednjem mozgu i lumbalnoj kralježnici. Identificirane su intranuklearne inkluzije i virus je izoliran iz mozga pacijenta. Od ovih ranih izvješća postignut je značajan napredak u patobiologiji, dijagnozi i liječenju HSVE.

Epidemiologija

Herpetički encefalitis pogađa dvije do četiri osobe od milijun ljudi diljem svijeta svake godine. Među svim encefalitisima različitog podrijetla, herpetični slučajevi čine oko 15%, a ta se brojka mijenja iz godine u godinu u nešto višem ili nižem smjeru.

U 60-90% slučajeva, herpes virus HSV-1 se otkriva kod pacijenata. [ 6 ] Većina stručnjaka ne primjećuje vezu između učestalosti bolesti i godišnjeg doba, ali neki su naznačili da se herpes encefalitis češće javlja u proljeće.

Može oboljeti osoba bilo kojeg spola i dobi, međutim, otprilike trećina slučajeva javlja se u djetinjstvu i adolescenciji (do 20 godina), a polovica se javlja kod pacijenata koji su prešli dobnu granicu od pola stoljeća.

Iako je encefalitis rijedak kod zaraženih osoba, HSV-1 je dosljedno najčešći uzrok sporadičnog encefalitisa u svijetu.[ 7 ],[ 8 ] Incidencija HSV-a u svijetu procjenjuje se na 2 do 4 slučaja/1.000.000,[ 9 ] a incidencija u Sjedinjenim Državama je slična. Postoji bimodalna distribucija s vršnom incidencijom kod djece (<3 godine) i ponovno kod odraslih >50 godina, ali većina slučajeva javlja se kod osoba starijih od 50 godina, bez obzira na spol.[ 10 ],[ 11 ]

Uzroci herpetički encefalitis

Većina stručnjaka sklona je vjerovati da razvoj ove bolesti nastaje kao rezultat aktivacije herpes virusa, koji postoje latentno, integrirajući se u lance DNA stanica živčanog tkiva.

Primarna infekcija HSV-1 ili 2 može se pojaviti u obliku upalnog procesa u korteksu, subkorteksu i bijeloj tvari mozga i biti jedina manifestacija infekcije. Takvi slučajevi tipični su za prvi susret s herpes virusom u djetinjstvu i adolescenciji.

Difuzna infekcija virusom herpes simplexa, kada su u proces uključeni visceralni organi i koža, često se može proširiti na središnji živčani sustav s razvojem encefalitisa.

Kod velike većine pacijenata s herpetičnom upalom moždane tvari pronađen je herpes simplex virus tipa 1 (HSV-1), onaj koji se manifestira kao svrbežni mjehurići na usnama, mnogo rjeđe - drugi (HSV-2), tzv. genitalni. U slučajevima kroničnog tromog encefalitisa nalaze se HSV-3 (herpes zoster, uzrokuje vodene kozice/herpes zoster), HSV-4 (Epstein-Barr virus, uzrokuje Filatovljevu bolest ili infektivnu mononukleozu), citomegalovirus HSV-5, humani herpesvirusi HSV-6 i HSV-7, koji se "primjećuju" u razvoju sindroma kroničnog umora. Ponekad kod jednog pacijenta stanice različitih tkiva budu zahvaćene virusima različitih sojeva (mješoviti oblik). Dakle, teoretski, oštećenje svim tim tipovima može dovesti do herpetičkog encefalitisa.

Komplikaciju u obliku upale mozga ponekad uzrokuje takozvana herpetička angina. Strogo govoreći, ova bolest nema nikakve veze s herpes virusom. Stoga je encefalitis koji se javlja na njezinoj pozadini virusan, ali ne i herpetičan. Uzročnik je Coxsackie virus - enterovirus. Ono što ga povezuje s herpesom jest njihova virusna priroda - sposobnost parazitiranja unutar stanica, uključujući i mozak. Isto vrijedi i za bolest kao što je herpetički stomatitis. Zapravo, takozvana herpetička angina (stomatitis) je ista bolest, samo što je kod angine u većoj mjeri zahvaćena sluznica ždrijela, na njoj se pojavljuju vezikule, nalik herpesu. Kod stomatitisa je u većoj mjeri zahvaćena sluznica usne šupljine. Moderna medicina ovu patologiju naziva enterovirusnim vezikularnim faringitisom ili stomatitisom, ovisno o pretežnom području osipa i nelagodi povezanoj s njim. Ove bolesti uglavnom završavaju prilično dobro, potpunim oporavkom, međutim, u rijetkim slučajevima mogu se razviti komplikacije u obliku virusnog encefalitisa, čiji su simptomi identični herpesu.

Herpes virusi koji utječu na stanice ljudske kože ili sluznice orolabijalne zone ugrađeni su u njih, počinju se množiti i migrirati po cijelom tijelu hematogenim i limfogenim putovima, dosežući živčane stanice. Nakon suzbijanja aktivne faze koja se razvija nakon infekcije, virusi se ugrađuju u svoj genetski aparat i ostaju u živčanim stanicama u "uspavanom" stanju, ne množe se i ne manifestiraju se kod većine nositelja. U studijama s postmortalnim oligonukleotidnim sondiranjem, DNA herpes simplex virusa pronađena je u neuronima moždanog tkiva većine preminulih osoba, čiji uzrok smrti apsolutno nije bio povezan s infekcijom ovim mikroorganizmom. Utvrđeno je da unošenje herpes virusa u stanice, posebno živčano tkivo, nije uvijek popraćeno njegovom reprodukcijom i smrću stanice domaćina. Obično inhibira replikaciju stranca, a mikroorganizam prelazi u stanje inkubacije.

Ali pod utjecajem određenih okidačkih faktora, herpes virus se aktivira, a latentni tijek infekcije prelazi u akutni ili subakutni proces, dok moždano tkivo neće nužno biti pogođeno.

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji pokreću proces reaktivacije nisu precizno utvrđeni. Pretpostavlja se da to mogu biti lokalne ozljede lica, stres, hipotermija ili pregrijavanje, imunosupresija, hormonalne fluktuacije, česta cijepljenja i nepažljivo ponašanje nakon njih. Dob je važna, dojenčad i starije osobe najviše su izložene riziku od razvoja herpesnog encefalitisa.

Patogeneza

Patogeneza herpes encefalitisa nije ujednačena. Pretpostavlja se da kod onih koji su prvi put zaraženi, virus herpes simpleksa tipa 1 (djetinjstvo i adolescencija) ulazi u stanice moždane tvari iz epitela sluznice nazofarinksa. Nakon što prebrodi tkivnu barijeru, mikroorganizam neurogeno (duž neurita olfaktornih neurona) migrira u olfaktorni bulbus i, pod povoljnim uvjetima za svoj razvoj, uzrokuje upalu moždane tvari.

Mehanizmi kojima HSV ulazi u središnji živčani sustav (SŽS) kod ljudi nisu jasni i ostaju predmet rasprave. Najvjerojatniji putevi uključuju retrogradni transport putem olfaktornog ili trigeminalnog živca [ 12 ], [ 13 ] ili hematogenom diseminacijom. Virusni tropizam orbitofrontalnog i mezotemporalnog režnja u većini slučajeva govori protiv hematogene diseminacije. Eksperimentalni podaci na životinjama podržavaju prijenos u SŽS putem jednog ili oba trigeminalna i olfaktorna puta i sugeriraju da se virioni mogu diseminirati u kontralateralni temporalni režanj putem prednje komisure. [ 14 ]

Za razliku od drugih kranijalnih živaca sa senzornim funkcijama, putevi njušnih živaca ne prolaze kroz talamus, već su izravno povezani s frontalnim i mezotemporalnim režnjevima (uključujući limbički sustav). Postoje neki dokazi koji podupiru proširenje njušne funkcije na središnji živčani sustav (SŽS) kod ljudi, ali nedostaju konačni podaci.[ 15 ],[ 16 ] Trigeminalni živac inervira moždane ovojnice i može se protezati u orbitofrontalni i meziotemporalni režnjevi.[ 17 ] Međutim, budući da se trigeminalne senzorne jezgre nalaze u moždanom deblu, moglo bi se očekivati da će relativno rijedak encefalitis moždanog debla povezan s HSVE-om biti češći ako je to u većini slučajeva bio primarni put ulaska u SŽS.[ 18 ],[ 19 ]

Je li HSVE reaktivacija latentnog virusa ili je uzrokovan primarnom infekcijom također je predmet rasprave; oboje se može dogoditi. Predloženi patogeni mehanizmi uključuju reaktivaciju latentnog HSV-a u trigeminalnim ganglijima s naknadnim širenjem infekcije na temporalni i frontalni režnjev, primarnu infekciju središnjeg živčanog sustava ili moguću reaktivaciju latentnog virusa u samom moždanom parenhimu.[ 20 ],[ 21 ] U najmanje polovici slučajeva HSVE-a, virusni soj odgovoran za encefalitis razlikuje se od soja koji uzrokuje herpetičke lezije kože kod istog pacijenta, što sugerira mogućnost primarne infekcije središnjeg živčanog sustava.[ 22 ]

HSV infekcija izaziva snažan odgovor urođenog imunološkog sustava sve dok adaptivni imunološki sustav ne može pomoći u eliminaciji aktivne infekcije. U ranoj fazi imunološkog odgovora na HSV, receptori za prepoznavanje uzoraka nazvani Toll-slični receptori (TLR) smješteni na stanicama urođenog imunološkog sustava prepoznaju i vežu se za molekularne uzorke povezane s patogenom. [ 23 ] To pokreće dimerizaciju TLR-a, koja potom aktivira signalne putove koji pokreću proizvodnju proupalnih citokina poput interferona (IFN), faktora tumorske nekroze i raznih interleukina. [ 24 ] IFN doprinose otpornosti domaćina na virusnu proliferaciju aktivacijom Jak-Stat signalnog puta [ 25 ] i pokretanjem proizvodnje enzima RNase koji razgrađuju staničnu RNA (i domaćina i virusnu) i dvolančane RNA-ovisne proteinske kinaze, koja zaustavlja staničnu translaciju. [ 26 ] Nedostaci u imunološkom odgovoru na HSV (npr. defekti u TLR-3 putu, uključujući sam TLR3, UNC93B1, IFN-β koji inducira adaptor koji sadrži TIR domenu, faktor-3 povezan s receptorom faktora tumorske nekroze, kinazu 1 koja veže TANK ili regulatorni faktor-3 IFN-a) čine domaćina osjetljivim na HSVE. [ 27 ], [ 28 ]

Upalna kaskada pokreće adaptivni imunitet, što može dovesti do nekroze i apoptoze zaraženih stanica. Iako je imunološki odgovor domaćina ključan za konačnu kontrolu virusa, upalni odgovor, posebno regrutiranje aktiviranih leukocita, može doprinijeti uništavanju tkiva i posljedičnim neurološkim posljedicama.[ 29 ],[ 30 ]

Nakon primarne infekcije, virus uspostavlja latentno stanje za cijeli život domaćina i ostaje uspavan osim ako se ne reaktivira.[ 31 ] Da bi se uspostavila i održala latencija, mora se uravnotežiti niz složenih procesa. To uključuje utišavanje virusnih gena u litičkoj fazi, ukidanje obrambenih mehanizama stanica domaćina (npr. apoptoza) i izbjegavanje imuniteta domaćina, uključujući i urođene i adaptivne imunološke odgovore (npr. smanjenje ekspresije glavnog kompleksa histokompatibilnosti).[ 32 ],[ 33 ] HSV-specifične CD8+ T stanice nalaze se u trigeminalnim ganglijima i doprinose održavanju virusne latencije.[ 34 ] Tijekom reaktivacije, ekspresija virusnih gena odvija se na prolazno organiziran način, kako je nedavno pregledano.[ 35 ] Nakon reaktivacije, virus može inficirati susjedne neurone i putovati u tkiva inervirana zaraženim ganglijima dorzalnog korijena, uzrokujući recidiv bolesti i oslobađajući zarazne virusne čestice koje se mogu prenijeti na druge.

U ranom dojenačkom razdoblju najčešće se otkriva virus HSV-2. Većina infekcija događa se tijekom prolaska djeteta kroz majčin rodni kanal ako je ona trenutno u akutnoj fazi bolesti (postoje osipi na genitalijama). Vjerojatnost infekcije u trenutku poroda je najveća, pa se ženama s akutnim genitalnim herpesom obično savjetuje porod carskim rezom.

Mnogo rjeđe, herpes encefalitis kod novorođenčadi može biti posljedica intrauterine infekcije, a može ga uzrokovati i kontakt s bolesnim roditeljem ili predstavnikom osoblja rodilišta nakon rođenja, ali takvi su slučajevi mnogo rjeđi.

Odrasli pacijenti s ovom neuroinfekcijom obično su u prošlosti imali herpes osip ili su prema rezultatima testova bili seropozitivni na viruse herpes simpleksa. Encefalitis se može razviti ponovljenom infekcijom drugim sojem virusa - u tom slučaju se na sluznici usne šupljine ili ždrijela (nosa) nalazi soj herpes virusa, različit od onog koji je zahvatio moždano tkivo. Različiti sojevi nalaze se kod otprilike četvrtine pacijenata s herpes encefalitisom.

Tri četvrtine preostalih pacijenata imaju orolabijalne sojeve virusa identične onima pronađenima u moždanom tkivu. U ovom slučaju pretpostavljaju se dva scenarija. Prva opcija razmatra hipotezu da je virus latentan u čvorovima trigeminalnog živca ili simpatičkim lancima, a kada se neurogeno reaktivira (duž živaca koji inerviraju srednju kranijalnu jamu) dospijeva u moždano tkivo. Druga opcija pretpostavlja da je virus, nakon infekcije, već dospio do neurona mozga i tamo se nalazio u stanju latentnosti, gdje se, pod povoljnim uvjetima, reaktivirao.

Replikacija herpes virusa događa se unutarstanično, stvaranjem intranuklearnih inkluzija, koje utječu na neurone, pomoćne stanice (gliju) i uništavaju interneuronske veze.

Kako se prenosi herpes encefalitis?

Bliski kontakt s pacijentom ne predstavlja opasnost u smislu izravne infekcije herpes encefalitisom. Prenosi se samo sam virus. Najčešće se to događa tijekom izravnog kontakta sa zaraženom osobom u akutnoj fazi, kada ima orolabijalni, genitalni, kožni osip. Nije slučajno da se herpes naziva i "bolest ljubljenja". Tekući sekret iz nakupljanja vezikula na usnama pacijenta jednostavno je prezasićen virusima, a njegova slina i iscjedak iz nosa također su zasićeni patogenima. Infekcija zahvaća oštećenu kožu (s mikropukotinama, ogrebotinama) kada kapljice sline zasićene mikroorganizmima ili rinobronhijalnim sekretom dospijevaju u kožu kada pacijent kašlje i kiše, tijekom emocionalnog razgovora ili tijekom izravnog kontakta, na primjer, prilikom ljubljenja. Kod male djece virus može prodrijeti čak i kroz neoštećenu kožu. Moguće je zaraziti se naizmjeničnim korištenjem istog ručnika, posuđa, ruža za usne i drugim sličnim radnjama.

Prvu i drugu vrstu staničnog parazita možete dobiti tijekom oralno-genitalnog seksa sa zaraženim partnerom. A ako su vezikule na usnama jasno vidljive, onda je često problematično odrediti aktivnu fazu HSV-2 (seksualnu), budući da većina zaraženih osoba može imati pogoršanja u latentnom obliku, a sam pacijent to jednostavno ne mora sumnjati.

Također je moguće zaraziti se u latentnoj fazi. To se obično događa čestim izravnim kontaktom sluznica ili ozljedama i mikrooštećenjima na kontaktnim površinama tijela zdrave osobe.

Genitalni herpes se prenosi s majke zaražene tijekom trudnoće na dijete vertikalno (in utero) i kontaktom tijekom poroda.

Simptomi herpetički encefalitis

Prvi znakovi bolesti su nespecifični i nalikuju manifestaciji mnogih akutnih zaraznih bolesti. U ranoj fazi primjećuje se visoka temperatura (39℃ i više), pojačana glavobolja u čelu i sljepoočnicama, slabost, pospanost i gubitak apetita. Mučnina i povraćanje, kod otprilike polovice oboljelih, pridružuju se simptomima opće intoksikacije u prvim satima bolesti. Prilično brzo u ranoj fazi, drugog ili trećeg dana, počinju se pojavljivati neurološki simptomi, što ukazuje na mogućnost herpes encefalitisa.

Pacijent se počinje neprimjereno ponašati, a poremećaji u ponašanju napreduju. Pojavljuje se zbunjenost svijesti, pacijent gubi prostorno-vremensku orijentaciju, ponekad prestaje prepoznavati bliske osobe, zaboravlja riječi, događaje. Opažaju se halucinacije - slušne, vidne, olfaktorne, taktilne, fokalne, pa čak i generalizirane epileptiformne napadaje, što ukazuje na oštećenje limbičkog dijela mozga. Poremećaji u ponašanju mogu biti izraženi, neki pacijenti doživljavaju stanje delirija - hiperekscitabilni su, agresivni, nekontrolirani. U nekim slučajevima (s oštećenjem medijalnih bazalnih područja temporalnih režnjeva virusom) opažaju se operkularni napadaji - pacijent izvodi automatske pokrete žvakanja, sisanja, gutanja.

Herpes encefalitis kod male djece često je popraćen miokloničkim napadajima.

Kontakt s pacijentom već u ranoj fazi predstavlja određene poteškoće povezane s usporavanjem mentalnih reakcija, gubitkom pamćenja, zbunjenošću i tupošću svijesti.

Rani stadij herpetičnog encefalitisa obično traje nekoliko dana, ponekad i do tjedan dana, ali može brzo napredovati i za nekoliko sati prijeći u stadij vrhunca bolesti, koji karakteriziraju poremećaji svijesti do razvoja sopora i kome. U stanju sopora, svijest pacijenta je odsutna, ne reagira na obraćanje, ali su motoričke reakcije na bol, svjetlost i slušne podražaje očuvane. [ 36 ], [ 37 ]

U seriji od 106 slučajeva HSVE-a, glavni razlozi za bolničko liječenje bili su napadaji (32%), abnormalno ponašanje (23%), gubitak svijesti (13%) i zbunjenost ili dezorijentacija (13%).[ 38 ]

Simptomi koji ukazuju na razvoj kome kod pacijenta uključuju poremećaje respiratornog ritma, s periodičnim pauzama (apneja), motoričke poremećaje s obje strane, simptome dekortikacije (isključenje funkcija moždane kore) i decerebracije (isključenje prednjeg dijela mozga). Ove posturalne reakcije su izuzetno nepovoljni znakovi.

Položaj koji ukazuje na početak dekortikatne ukočenosti jest da su gornji udovi savijeni, a donji ispruženi. Položaj decerebracije jest da je tijelo pacijenta zategnuto u niz, svi udovi ispruženi, mišići ekstenzora napeti, a udovi ispravljeni. Razina oštećenja moždanog debla određena je stupnjem poremećene svijesti i disfunkcijom facijalnih i bulbarnih živaca.

U nedostatku adekvatnog liječenja razvija se cerebralni edem, pomičući položaj njegovog debla u odnosu na druge strukture. Tipično, temporalna područja mozga su ukliještena u tentorijalni otvor, što je popraćeno trijadom simptoma: gubitak svijesti, različite veličine zjenica (anizokorija); slabljenje jedne polovice tijela. Također se opažaju i druge žarišne lezije mozga i kranijalnih živaca.

Stadij regresije herpetičnog encefalitisa javlja se do kraja mjeseca od početka bolesti, a njegovo trajanje može se izračunati u mjesecima. Oko petine pacijenata se potpuno oporavi, ostali imaju doživotni neurološki deficit različite težine. To mogu biti lokalni psihomotorni poremećaji ili može postojati vegetativno stanje.

Herpetički encefalitis kod novorođenčadi najteže podnose nedonoščad i oslabljena djeca. Često imaju bolest u fulminantnom nekrotičnom obliku ili brzo razvijaju respiratorno zatajenje, što dovodi do kome. Obično nema osipa, ali gotovo uvijek postoje konvulzije, pareza, zbog čega je refleks gutanja oštećen, a dijete ne može jesti.

Dojenčad rođena u terminu obično ima blaži tijek. Stanje se postupno pogoršava - hipertermija, dijete je slabo i hirovito, nema apetita. Kasnije se mogu pridružiti neurološki simptomi - konvulzije, mioklonus, pareza.

Kronični progresivni herpetički encefalitis kod novorođenčadi manifestira se simptomima u prvom ili drugom tjednu života. Bebina temperatura raste, postaje letargična i cendrava, na glavi i tijelu pojavljuju se karakteristični vezikuli, a kasnije se pridružuju i epileptiformni simptomi. Bez liječenja, beba može pasti u komu i umrijeti.

Herpetički encefalitis kod odraslih i starije djece također se javlja s različitim stupnjevima težine. Klasični akutni tijek bolesti uzrokovan virusom prvog i drugog tipa opisan je gore. Subakutni se odlikuje relativno manje izraženim simptomima intoksikacije i neurološkog deficita. Ne doseže komatozno stanje, ali su uvijek prisutni hipertermija, glavobolja, fotofobija, mučnina, febrilni napadaji, pospanost, kognitivni poremećaji, zaboravnost, zbunjenost.

Osim toga, postoje i "blaže" varijante bolesti. Kronični tromi herpetički encefalitis je progresivna virusna lezija mozga, koja najčešće pogađa osobe starije od 50 godina. Simptomi se razlikuju od akutnog tijeka postupnim porastom. Osoba primjećuje stalni povećani umor, progresivnu slabost. Temperatura joj se periodično, na primjer, navečer, može povisiti do subfebrilnih vrijednosti ili može postojati stalna subfebrilna temperatura. Na pozadini povećanog živčanog i fizičkog stresa, stresa, nakon prehlade i gripe, u pravilu se opaža pogoršanje tromog procesa. Astenija tijela se povećava i na kraju dovodi do smanjenja intelektualnog potencijala, gubitka radne sposobnosti i demencije.

Jedan od oblika tromog herpetičnog encefalitisa je sindrom kroničnog umora, čiji je okidač za razvoj obično prethodna bolest sa simptomima sličnim gripi. Nakon toga, pacijent se ne može oporaviti dulje vrijeme (više od šest mjeseci). Osjeća stalnu slabost, umoran je od običnih svakodnevnih opterećenja, što prije bolesti nije primjećivao. Stalno želi leći, performanse su mu nule, pažnja je raspršena, pamćenje otkazuje i tako dalje. Uzrok ovog stanja trenutno se smatra neurovirusnom infekcijom, a najvjerojatniji etiološki čimbenici nazivaju se herpes virusi i to ne samo jednostavni herpes, već i HSV-3 - HSV-7.

Vrste herpetičnog encefalitisa klasificiraju se prema različitim kriterijima. Prema težini simptoma (obliku tijeka), bolest se dijeli na akutnu, subakutnu i kroničnu rekurentnu.

Ovisno o stupnju oštećenja moždanog tkiva, razlikuje se fokalni i difuzni upalni proces.

Lokalizacija lezija odražava se u sljedećoj klasifikaciji:

• upala uglavnom sive tvari mozga - polioencefalitis;
• pretežno bijela - leukoencefalitis;

Generalizirani proces koji zahvaća sva tkiva je panencefalitis.

Komplikacije i posljedice

Herpetički encefalitis je potencijalno izlječiva bolest, ali pravovremeno liječenje je od velike važnosti. U njegovoj odsutnosti ili kasnom početku, bolest često uzrokuje smrt pacijenta ili teške neuropsihijatrijske komplikacije. Najteža posljedica herpetičkog encefalitisa je akinetički mutizam ili progresivno vegetativno stanje. Pacijent potpuno gubi sposobnost intelektualne aktivnosti, ne govori niti se kreće, samo je ciklus spavanja i buđenja u potpunosti obnovljen. Osim toga, funkcija disanja i cirkulacije krvi je očuvana. Svi ostali životni procesi odvijaju se abnormalno: pacijent ne može jesti, piti, pratiti osobnu higijenu, ne kontrolira pražnjenje crijeva i mjehura. Ovo stanje je nepovratno i posljedica je velikog oštećenja moždanog tkiva. Razvija se kod pacijenata nakon izlaska iz duge kome.

Mnogi pacijenti koji su preživjeli teški tijek herpes encefalitisa pate od cjeloživotnih perzistentnih neuropsihijatrijskih poremećaja različite težine: hemipareze, hemiplegije, oštećenja vida i sluha (često na jednoj strani), epileptiformnih napadaja. [ 39 ]

Dijagnostika herpetički encefalitis

Ideju o takvoj dijagnozi sugerira prvenstveno prisutnost neuroloških poremećaja - neprimjereno ponašanje, napadaji, konfuzija, koji se javljaju sa simptomima poput visoke temperature i jake glavobolje.

Ako se sumnja na herpes encefalitis, hitno se propisuju testovi (mikroskopski pregled cerebrospinalne tekućine i njezina lančana reakcija polimeraze za otkrivanje fragmenata genotipa herpes virusa), kao i instrumentalne studije, od kojih je najinformativnija nuklearna magnetska rezonancija. Ako to nije moguće, provode se kompjuterizirana tomografija i elektroencefalografija [ 40 ], koje mogu biti korisne za procjenu učinkovitosti antikonvulziva. Međutim, podmuklost bolesti je u tome što u ranim fazama razvoja dijagnostički kriteriji možda neće prelaziti normu. Zatim se studije ponavljaju tijekom prvog tjedna.

Lančana reakcija polimeraze cerebrospinalne tekućine daje rezultate s visokom točnošću i omogućuje zamjenu takvog traumatskog pregleda kao što je biopsija moždane tvari. Otkriveni fragmenti DNA herpes virusa ukazuju na herpetičku etiologiju encefalitisa, a pozitivan rezultat studije održava se tjedan dana nakon početka antivirusne terapije.

Mikroskopija tvari leđne moždine otkriva limfocitozu, prisutnost eritrocita (u hemoragičnom obliku), povišene razine proteina i smanjene ili normalne razine glukoze.

Glavna metoda snimanja je nuklearna magnetska rezonancija (MR). Koristi se za hitne slučajeve. Osim toga, omogućuje razjašnjenje može li se pacijentu napraviti lumbalna punkcija radi analize. MR herpes encefalitisa pokazuje pojačane signale u temporalnim režnjevima ili inzularnoj regiji moždane kore, na površini orbitalnih frontalnih girusa, koji su karakterizirani jednostranim ili bilateralnim oštećenjem bez simetrije. Ovim rezultatima nedostaje specifičnosti, ali zajedno s kliničkim simptomima i laboratorijskim podacima, u većini slučajeva omogućuju točnu dijagnozu. [ 41 ]

Rana dijagnostika ne potvrđuje uvijek dijagnozu: u 10% pacijenata, podaci mikroskopije cerebrospinalne tekućine i magnetske rezonancije, te u 5% PCR rezultati su lažno negativni. [ 42 ] Međutim, u većine pacijenata, barem neki pregledi potvrđuju dijagnozu, a naknadne vizualizacije otkrivaju očite i progresivne promjene - prisutnost edema i krvarenja, difuzno širenje lezija.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno je utvrditi podrijetlo patogena, budući da je glavni tretman usmjeren na njegovu neutralizaciju: virusni encefalitis zahtijeva masivnu antivirusnu terapiju, bakterijski encefalitis zahtijeva antibiotike, parazitski encefalitis zahtijeva odgovarajuće antiparazitske lijekove itd. U tom smislu, rezultati testova, posebno PCR-a, igraju odlučujuću ulogu. [ 43 ], [ 44 ]

Herpetički encefalitis treba razlikovati od multiple skleroze, neoplazmi, apscesa, poremećaja moždane cirkulacije, na primjer, u slučaju moždanog udara u bazenu srednje moždane arterije obično su oštećeni bazalni gangliji (što je vidljivo na magnetskoj rezonanciji), dok u slučaju herpetičkog encefalitisa nisu zahvaćeni, mijelitis - upala leđne moždine, posebno jer se diseminirana neuroinfekcija često širi na područja leđne moždine (herpetički encefalomijelitis).

Virus HSV-2 češće uzrokuje upalu mekih membrana mozga (herpetički meningitis) nego HSV-1, iako je rijetko lokalizirana. Upala se brzo širi na moždanu tvar - neurone i glialne stanice, te se razvija herpetički meningoencefalitis. Ako se utvrdi podrijetlo patogena, princip liječenja je sličan (antivirusna terapija). Ali zahvaćeno područje je veće, a komplikacije i posljedice mogu biti ozbiljnije. Diferencira se na temelju rezultata instrumentalnih studija.

Liječenje herpetički encefalitis

Pacijenti sa sumnjom na akutno oštećenje mozga uzrokovano virusom herpes simpleksa nužno se hospitaliziraju i smještaju na jedinicu intenzivnog liječenja. [ 45 ] To je zbog velike vjerojatnosti razvoja kome, respiratornog zatajenja, poremećaja gutanja i drugih poremećaja vitalnih funkcija koji se ne mogu održavati kod kuće.

U početnoj fazi preporučuje se davanje antitrombotskog lijeka Curantil tri puta dnevno u jednoj dozi od 25-50 mg. To se radi kako bi se spriječili ishemijski poremećaji cerebralne cirkulacije.

Glavni tretman je etiotropni, usmjeren na smanjenje aktivnosti herpes virusa (trenutno ga nije moguće potpuno uništiti). Lijek izbora je Aciklovir i njegovi sinonimi, koji su posebno učinkoviti protiv herpes virusa HSV-1 i HSV-2. Pravovremena antivirusna terapija može povećati šanse pacijenta za povoljan ishod bolesti i minimalne komplikacije.

Aciklovir je lijek koji cilja takozvane molekularne ciljeve, purinski analog gvanina, komponente nukleinskih kiselina. Slična struktura omogućuje acikloviru da prodre u virusnu stanicu i, u interakciji s njegovim enzimima, pretvori se u aciklovir trifosfat, koji, kada se integrira u virusni lanac DNA, prekida proces reprodukcije patogenog mikroorganizma. I što je najvažnije, aciklovir nema značajan utjecaj na genetski aparat ljudskih stanica i potiče mobilizaciju imuniteta.

Pacijentima s teškim oblicima herpes encefalopatije s razvojem kome propisuje se aciklovir u jednoj dozi od 10-15 mg po kilogramu težine pacijenta tri puta dnevno intravenski. Obično se daje drip-infuzijom, budući da se lijek mora davati u venu vrlo sporo. Tijek liječenja je od jednog do dva tjedna. Prednost aciklovira kod HSVE utvrđena je u dva značajna klinička ispitivanja provedena sredinom 1980-ih. Whitley i sur. [ 46 ]. Trenutne smjernice preporučuju primjenu aciklovira intravenski tijekom 14-21 dan u slučajevima HSV-a. [ 47 ]

U blažim slučajevima bolesti, ako pacijent može samostalno gutati lijekove, može se propisati tabletni oblik lijeka.

Aciklovir je također dostupan u tabletama. Dozu propisuje liječnik ovisno o stanju i dobi pacijenta, budući da se encefalitis liječi visokim dozama lijeka. Za pacijente s teškim oblicima zatajenja bubrega doza se prilagođava. Tablete se uzimaju u terapijske svrhe do pet puta dnevno.

Ako je moguće, ponekad se preferira Valaciclovir. Riječ je o modernijem lijeku čija je prednost produljeno djelovanje i što se može uzimati rjeđe od svog prethodnika. U tijelu se aktivna tvar razgrađuje na aciklovir, koji ima glavni, antiherpetički učinak, i valin, alifatsku kiselinu, prirodni sastojak proteina. Kod herpes encefalitisa vrijedna je sposobnost ove tvari da zaštiti i regenerira mijelinsku ovojnicu živčanih vlakana. Valin povećava energetski potencijal mišićnih stanica tijela, poboljšava koordinaciju pokreta, stimulira staničnu sintezu i potiče obnovu tkiva.

Ovi antivirusni lijekovi su kontraindicirani za osobe s preosjetljivošću na aciklovir. Za vitalne indikacije propisuju se trudnicama, budući da teratogenost lijeka nije utvrđena, međutim, potpuna sigurnost još nije dokazana. Valaciklovir se ne propisuje djeci. Nuspojave od uzimanja su glavobolja, mučnina, poremećaji hematopoeze i bubrežne ekskretorne funkcije.

Nedavne studije pokazale su da je lijek protiv gripe Arbidol aktivan i protiv virusa herpes simplex tipa 2. Osim statičkog djelovanja na viruse, potiče i sintezu interferona, humoralni i stanični imunitet.

Mogu se propisati i drugi imunomodulatori, poput Laferobiona, koji je ljudski interferon, ili Levamisola. Doziranje i trajanje uzimanja lijekova za stimulaciju imunološkog sustava propisuje liječnik. Obično se koriste kratko vrijeme, od tri do pet dana. Također mogu izazvati alergijske reakcije i ne preporučuju se osobama s kroničnim bolestima srca, krvnih žila, jetre i bubrega.

Za smanjenje upale i sprječavanje cerebralnog edema propisuju se glukokortikosteroidi (prednizolon, Medrol, deksametazon). [ 48 ] Njihovu korisnost kod encefalitisa ne prepoznaju svi stručnjaci, budući da kortikosteroidi imaju i snažan protuupalni i imunosupresivni učinak, što teoretski može potaknuti replikaciju virusa. Nije iznenađujuće da postoje različita mišljenja o njihovoj upotrebi kod HSVE [ 49 ], [ 50 ], a broj nuspojava je zastrašujući, pa se pulsna terapija provodi u kratkom ciklusu. Prilikom njihovog uzimanja, doziranje i režim se ni pod kojim okolnostima ne smiju kršiti. Nerandomizirana retrospektivna studija na 45 pacijenata s HSV-om pokazala je da dodavanje kortikosteroida acikloviru može biti povezano s poboljšanim rezultatima [ 51 ], što potiče veća klinička ispitivanja.

Vitamini B skupine propisuju se za poboljšanje funkcioniranja središnjeg živčanog sustava, održavanje normalnog metabolizma u mozgu i obnavljanje mijelinskih ovojnica živčanih vlakana. Najvažniji za funkcioniranje živčanog sustava su tiamin, piridoksin i cijanokobalamin (B1, B6, B12). Tiamin normalizira provođenje živčanih impulsa, piridoksin jača mijelinsku ovojnicu živčanih vlakana i proizvodnju neurotransmitera. Cijanokobalamin nadopunjuje sve gore navedene učinke, a također potiče provođenje živčanih impulsa do distalnih dijelova živčanog sustava. Ova skupina vitamina pomaže u normalizaciji hematopoeze, što je važno kod tako ozbiljne bolesti i ozbiljne terapije lijekovima.

Mogu se uzimati u tabletama (Neurorubin, Neurobion) ili injicirati - svaka zasebno, naizmjenično jedna s drugom. Ova se opcija smatra poželjnijom.

Također se primjenjuje askorbinska kiselina, čija dnevna doza ne smije biti manja od 1,5 g.

Ako je pacijent u stanju psihomotorne agitacije, mogu mu se propisati antipsihotici, u slučaju epileptiformnih napadaja - koriste se i antikonvulzivi, nootropici i antihipertenzivi.

Liječenje je simptomatsko, usmjereno na stabilizaciju rada svih organa i sustava - provodi se dehidracijska terapija (diuretici), u težim slučajevima - detoksikacija. Podržavaju se vitalne funkcije tijela - respiratorne, po potrebi se provodi umjetna ventilacija pluća; normalizira se ravnoteža vode i elektrolita, reološka svojstva i sastav krvi itd.

Može se propisati deoksiribonukleaza, a u slučaju sekundarne bakterijske infekcije, antibakterijska terapija. [ 52 ]

Gotovo svaki lijek može izazvati alergijsku reakciju kod pacijenta, stoga su u režim liječenja nužno uključeni lijekovi za desenzibilizaciju (difenhidramin, suprastin, klaritin).

Tijekom razdoblja oporavka, pacijentu može biti potrebna i potpora lijekovima i fizikalna terapija.

Herpetički encefalitis je preozbiljna bolest i nije preporučljivo oslanjati se na narodno liječenje u ovom slučaju. Ishod bolesti izravno ovisi o brzini početka antivirusne terapije. U prošlosti, prije otkrića antiherpetičnih lijekova, stopa smrtnosti bila je od 70 do 100%. Dakle, nadajući se biljnom liječenju, možete samo propustiti vrijeme i priliku za oporavak. Međutim, recepti narodne medicine mogu biti korisni u razdoblju oporavka. Ljekovito bilje može ublažiti glavobolje, smanjiti anksioznost i smanjiti nemir. Za to su prikladni majčin travar, valerijana, metvica i božur. Gospina trava poznata je kao prirodni antidepresiv, a ehinacea je imunomodulator. Međutim, biljno liječenje je bolje koristiti pod nadzorom kvalificiranog travara.

Homeopatija također može biti korisna tijekom razdoblja oporavka; ima mnogo sredstava za detoksikaciju, normalizaciju živčanog sustava i jačanje imunološkog sustava, ali tijekom akutnog herpes encefalitisa bolje je što prije kontaktirati specijalista za zarazne bolesti.

Kirurško liječenje herpetičnog encefalitisa se ne koristi, ali ako se razviju komplikacije poput fokalne epilepsije otporne na lijekove, može se preporučiti operacija mozga kako bi se uklonio izvor patologije. Takve se operacije izvode prema individualnim strogim indikacijama.

Prevencija

Glavni cilj preventivnih taktika je izbjegavanje herpes infekcije. To se može usporediti s pokušajima zaštite od respiratornih virusnih infekcija. Prije svega, dobar imunitet može pomoći, za što je potrebno voditi zdrav način života: hraniti se dobro i raznoliko, kombinirati izvedivu tjelesnu aktivnost s odmorom, povećati otpornost na stres, budući da nitko ne može u potpunosti izbjeći stres u modernom svijetu, odreći se navika koje su štetne za zdravlje. Praksa pokazuje da je herpes virus vrlo čest, međutim, neki ljudi su otporni na infekciju, a za to bi trebali zahvaliti isključivo vlastitom imunološkom sustavu.

Međutim, ako vidite osobu s očitim simptomima labialnog herpesa, ne biste je trebali čvrsto grliti ili ljubiti. Ako se radi o vašem rođaku, trebali bi imati odvojeno posuđe i higijenske predmete, međutim, uvijek bi trebali biti individualni.

Vrijedi zapamtiti da se bolest u akutnoj fazi može prenositi i kapljicama iz zraka. Stoga, ako je moguće, vrijedi dezinficirati izložene dijelove tijela koji su mogli biti kontaminirani mikročesticama sekreta (lice, vrat) i isprati usta.

Barijerne kontracepcije i tretiranje genitalija antiseptikom nakon kontakta djelomično štite od genitalnog herpesa. Ali najbolja zaštita je izbjegavanje neobaveznog seksa.

Ako se infekcija nije mogla izbjeći, obratite se liječniku i redovito podvrgavajte preporučenoj antivirusnoj terapiji. Možete se poslužiti metodama tradicionalne medicine, konzultirati se s homeopatom. Takve mjere pomoći će u kontroli virusa herpesa i bit će dobra prevencija njegove ponovne aktivacije i razvoja ozbiljnih komplikacija.

Prognoza

Pravovremeni početak antivirusne terapije značajno povećava šanse za povoljnu prognozu čak i kod teških oblika herpes encefalitisa. Bez liječenja, herpes encefalitis u velikoj većini slučajeva dovodi do smrti ili teškog invaliditeta. Trenutno četvrtina do petina upala moždanog tkiva uzrokovanih herpes virusom završava nepovoljnim ishodom. Fulminantni oblik bolesti je posebno opasan, a širenje upalnog procesa na meke membrane mozga (meningoencefalitis) ostavlja teže posljedice.

Stopa smrtnosti od neliječenog HSV encefalitisa iznosi približno 70%, a 97% preživjelih se neće vratiti na prethodnu razinu funkcije.[ 53 ],[ 54 ]

Među najznačajnijim negativnim prognostičkim čimbenicima su starija dob, koma/niža razina svijesti prilikom pregleda, ograničena difuzija pri vožnji pod utjecajem alkohola i odgađanje uzimanja aciklovira.

Tromi proces je opasan zbog duljine latentnog razdoblja, zbog čega, do trenutka kada pacijent zatraži pomoć, već postoje opsežne i nepovratne lezije moždanih struktura.