Herpetički encefalitis

Vjerojatnost zaraze virusima Herpes simplexa (herpes simplex) vrlo je velika. Smatra se da je velika većina odrasle populacije planeta seropozitivna protiv labijalnog herpesa. Zastrašanost ovog unutarćelijskog parazita leži u činjenici da je u stanju dugo vremena ostati u latentnom stanju, a pod uvjetima pogodnim za njegov razvoj utječe na središnji živčani sustav. 

Encefalitis je upala mozga parenhima s neurološkom disfunkcijom koja može biti uzrokovana infektivnim, postinfektivnim i neinfektivnim uzrocima. [1]Infekcija čini otprilike 50% identificiranih slučajeva i najčešća je etiološka kategorija encefalitisa. [2]

Herpetički encefalitis prilično je rijetka i teška bolest, čiji je najveći broj slučajeva uzrokovan upravo virusom prvog tipa. U nedostatku pravodobne dijagnoze i tijeka antivirusne terapije, bolest je popraćena visokom smrtnošću i velikim brojem teških neuroloških komplikacija povezanih s lokalnom uključenošću u limbički sustav mozga.

Riječ herpes prevodi se kao "puzeći" ili "puzeći", a odnosi se na herpetičke lezije na koži. Goodpasture [3] i suradnici pokazali su da materijal s herpetičkih lezija i genitalnih lezija uzrokuje encefalitis prilikom ulaska u rožnicu rožnice ili kože kunića. U 1920-ima, Matthewsonova komisija bila je među prvim izvještajima da je HSV uzrokovao encefalitis kod ljudi. Prvo dječje izvješće o HSVE-u objavljeno je 1941. Godine. [4]Prvi slučaj odraslih, 25-godišnji muškarac s glavoboljom, vrućicom, afazijom i razrijeđenom lijevom zjenicom, prijavljen je 1944. Godine. [5]Post-mortem pregled pokazao je brojne petehije i ekhimoze s perivaskularnom limfocitnom manžetom u lijevom temporalnom režnja, srednjem mozgu i donjem dijelu leđa. Identificirane su intranuklearne inkluzije i virus je izoliran iz pacijentovog mozga. Od pojave ovih ranih izvještaja postignut je značajan napredak na području patobiologije, dijagnoze i liječenja HSVE-a.

Epidemiologija

U svijetu svake godine od herpetičkog encefalitisa oboli od dva do četiri od milijun ljudi. Među svim encefalitisima različitog podrijetla, herpetički slučajevi su oko 15%, ta brojka iz godine u godinu varira u nešto većem ili manjem smjeru.

U 60-90% slučajeva virus herpes HSV-1 otkriven je u bolesnika. [6] Većina stručnjaka ne primjećuje povezanost incidencije s godišnjim dobom, ali neki su naznačili da je u proljeće herpetični encefalitis češći.

Osoba može biti bolesna bilo kojeg spola i dobi, međutim, otprilike trećina slučajeva javlja se kod djece i adolescenata (do 20 godina), a polovina - u bolesnika koji su prešli pola stoljeća.

Iako je encefalitis rijetkost u zaraženih ljudi, HSV-1 je uvijek najčešći uzrok sporadičnog encefalitisa u svijetu. [7],  [8] Pojavnost HSV u svijetu, procjenjuje se na 2 do 4 slučaja / 1 milijun,  [9] dok je u SAD-u incidencija je slična. Postoji bimodalna distribucija s vršnom incidencijom u djece (do 3 godine) i opet kod odraslih starijih od 50 godina, ali većina se slučajeva javlja kod ljudi starijih od 50 godina, bez obzira na spol. [10], [11]

Uzroci herpetički encefalitis

Većina stručnjaka sklona je vjerovanju da se razvoj ove bolesti događa kao posljedica aktiviranja herpes virusa koji latentno postoje, integrirajući se u DNK lance stanica živčanog tkiva.

U obliku upalnog procesa u korteksu može se javiti potkorteks, bijela tvar mozga, primarna infekcija HSV-1 ili 2 i biti jedina manifestacija infekcije. Takvi su slučajevi karakteristični za prvi susret s virusom herpesa u djetinjstvu i adolescenciji.

Difuzno oštećenje virusa herpes simpleksa, kada su uključeni visceralni organi i koža, često se može proširiti na središnji živčani sustav s razvojem encefalitisa.

U ogromnoj većini bolesnika s herpetičkom upalom tvari u mozgu otkriva se virus herpes simplex prvog tipa (HSV-1), naime onaj koji se pojavljuje s svrbežnim vezikulama na usnama, a puno rjeđe - drugi (HSV-2), takozvani genitalni. U slučajevima kroničnog sporog encefalitisa, HSV-3 (Zoster-ov herpes, koji uzrokuje vjetricu / šindru), HSV-4 (Epstein-Barr virus, uzrokujući Filatovu bolest ili zaraznu mononukleozu), citomegalovirus HSV-5, humani herpesvirus HSV-6 i HSV 7, koji su "primijećeni" u razvoju sindroma kroničnog umora. Ponekad u jednom pacijentu stanice različitih tkiva utječu virusi različitih sojeva (mješoviti oblik). Dakle, teoretski, poraz svih ovih vrsta može dovesti do herpetičkog encefalitisa.

Komplikacija u obliku upale mozga ponekad je uzrokovana takozvanim herpetičkim grloboljom. Strogo govoreći, ova bolest nema nikakve veze s virusom herpesa. Stoga je encefalitis koji je nastao na njegovoj pozadini virusni, ali ne i herpetičan. Uzročnik je virus Coxsackie - ovo je enterovirus. Povezana je s herpesom zbog njihove virusne prirode - sposobnosti parazitiranja unutar stanica, uključujući mozak. Isto se odnosi na bolest poput herpetičkog stomatitisa. U stvari, takozvani herpetični tonzilitis (stomatitis) jedna je ista bolest, samo kod angine, sluznica ždrijela je pogođenija, na nju se izlijevaju tvornice vezikula (vezikule) nalik herpesu. Uz stomatitis je više zahvaćena sluznica usne šupljine. Suvremena medicina ovu patologiju naziva enterovirusnim vezikularnim faringitisom ili stomatitisom, ovisno o prevladavajućoj zoni osipa i nelagodi povezanoj s njima. Te se bolesti, u osnovi, završavaju sasvim sigurno, potpun je oporavak, no u rijetkim se slučajevima mogu razviti komplikacije u obliku virusnog encefalitisa čiji su simptomi identični herpetičkim.

Herpes virusi koji inficiraju ljudske stanice kože ili sluznice orolabijalne zone, integriraju se u njih, počinju se množiti i migrirati kroz tijelo hematogenim i limfogenim putovima, dopirući do živčanih stanica. Nakon suzbijanja aktivnog stadija, koji se razvija nakon infekcije, virusi se integriraju u svoj genetski aparat i ostaju u stanju „spavanja“ živčanih stanica, ne razmnožavaju se i ne pokazuju se u većini nositelja. U istraživanjima post mortem oligonukleotidnog sondiranja virusa herpes simplex virusa DNA, moždana supstanca većine mrtvih pronađena je u neuronima, čiji uzrok smrti apsolutno nije bio povezan s infekcijom tim mikroorganizmom. Utvrđeno je da uvođenje virusa herpesa u stanice, posebice u živčana tkiva, ne prati uvijek njegovo množenje i smrt stanice domaćina. Obično inhibira izvanzemaljsku replikaciju, a mikroorganizam prelazi u stanje inkubacije.

Ali pod utjecajem nekih čimbenika pokretanja herpes virus se aktivira, a latentni tijek infekcije prelazi u akutni ili subakutni proces, a tvar mozga neće nužno utjecati.

Faktori rizika

Čimbenici rizika koji pokreću proces reaktivacije nisu točno utvrđeni. Pretpostavlja se da to mogu biti lokalne ozljede lica, stres, hipotermija ili pregrijavanje, imunosupresija, hormonalne fluktuacije, česta cijepljenja i nepažljivo ponašanje nakon njih. Važno je dob, a najviše rizika od herpetičkog encefalitisa su djeca i starija osoba.

Patogeneza

Patogeneza herpetičkog encefalitisa nije jednolika. Pretpostavlja se da za prve zaražene virus herpes simpleksa prvog tipa (u djetinjstvu i adolescenciji) ulazi u stanice moždane tvari iz epitela sluznice nazofarinksa. Prevladavši barijeru tkiva, na neurogeni način (duž neurita olfaktornih neurona) mikroorganizam migrira u njuškanu žarulju i pod uvjetima pogodnim za njen razvoj uzrokuje upalu moždane tvari.

Mehanizmi kojima HSV dobiva pristup središnjem živčanom sustavu (CNS) kod ljudi su nejasni, i to ostaje predmet rasprave. Najvjerojatniji način su retrogradni transport mirisni ili trigeminalnog živca  [12],  [13] ili od strane hematogeni širenje. Virusni tropizam orbitofrontalnog i mezotemporalnog režnja u većini se slučajeva protivi hematogenom diseminaciji. Eksperimentalni podaci na životinjama potvrđuju prijenos u središnji živčani sustav putem jednog ili oba trigeminalnog živca i njušnih putova i sugeriraju da se virioni mogu proširiti na kontralateralni temporalni režanj kroz prednji proboj. [14]

Za razliku od ostalih kranijalnih živaca sa osjetilnim funkcijama, putovi olfaktornih živaca ne prolaze kroz talamus, već se povezuju izravno s frontalnim i mezotemporalnim režnjevima (uključujući limbički sustav). Postoje dokazi koji podupiru širenje mirisa u središnjem živčanom sustavu kod ljudi, ali točnih je podataka malo. [15],  [16] Trigeminalni živac inervira meninge i može se širiti duž orbitofrontalnog i mesiotemporalnog režnja. [17] Međutim, budući da su osjetilna jezgra trigeminalnog živca smještena u moždanoj debli, moglo bi se očekivati da će relativno rijetki encefalitis mozga koji je povezan s HSVE biti češći ako je, u većini slučajeva, to glavni put do središnjeg živčanog sustava. [18], [19]

Da li je HSVE reaktivacija latentnog virusa ili uzrokovana primarnom infekcijom, također je sporno; mogu se dogoditi i jedno i drugo. Pretpostavljeni patogeni mehanizmi uključuju reaktivaciju latentnog HSV-a u trigeminalnim ganglijima, nakon čega slijedi širenje infekcije na temporalni i frontalni režanj, primarnu infekciju CNS-a ili eventualnu reaktivaciju latentnog virusa u samom parenhimu mozga. [20],  [21] Barem pola HSVE soj virusa odgovoran za encefalitisa, razlikuje od soja uzrokuje oku nevidljive mikrolezije kožne lezije u istog pacijenta, promatranje što upućuje na mogućnost primarne CNS infekcije. [22]

Infekcija HSV-om izaziva snažan odgovor urođenog imunološkog sustava dok adaptivni imunitet ne može pomoći eliminiranju aktivne infekcije. Na početku imunološkog odgovora na HSV, receptori za prepoznavanje uzorka nazvani receptori nalik na toll (TLR) koji se nalaze na stanicama urođenog imunološkog sustava prepoznaju i vežu se na molekularne uzorke povezane s patogenima. [23] To aktivira TLR dimerizaciju, koja potom aktivira signalne putove koji pokreću proizvodnju proupalnih citokina, poput interferona (IFN), faktora nekroze tumora i različitih interleukina. [24] IFN doprinose otpornosti domaćina na proliferaciju virusa aktiviranjem signala Jak-Stat  [25] i pokretanjem proizvodnje oba enzima RNAse koji uništavaju staničnu RNA (i domaćina i virusa), i dvolančane proteine kinaze ovisne o RNA, koja zaustavlja translaciju stanica. [26] Nedostaci imunološkog odgovora na HSV (npr. Oštećenja puta TLR-3, uključujući sam TLR3, UNC93B1, IFN-β, faktor-3 koji sadrži TIR domenu, povezani s receptorom faktora nekroze tumora, kinazom 1 koja veže TANK ili regulatornim faktorom IFN-3) ostavite domaćina osjetljivog na HSVE. [27], [28]

Upalna kaskada pokreće adaptivni imunitet, što može dovesti do nekroze i apoptoze zaraženih stanica. Iako je imunološki odgovor domaćina ključan za moguću kontrolu virusa, upalni odgovor, posebno regrutovanje aktiviranih bijelih krvnih stanica, može doprinijeti uništavanju tkiva i naknadnim neurološkim posljedicama. [29], [30]

Nakon početne infekcije, virus uspostavlja latentno stanje za život domaćina i ostaje u mirovanju ako se ne aktivira. [31] Da bi se uspostavila i održala odgoda, broj složenih procesa mora biti uravnotežen. Uključuju tišinu virusnih gena litske faze, ukidanje obrambenih mehanizama stanica domaćina (npr. Apoptoza) i izbjegavanje imunosti domaćina, uključujući i urođeni i stečeni imunološki odgovor (npr. Suzbijanje ekspresije glavnog kompleksa histokompatibilnosti)  [32],  [33] HSV-specifični CD8 + T stanice se naseljavaju u trigeminalnim ganglijima i pomažu u održavanju virusa u latentnom stanju. [34] Za vrijeme reaktivacije, ekspresija virusnih gena događa se na privremeni način organiziranja, kao što se nedavno smatralo. [35] Nakon reaktivacije, virus može zaraziti susjedne neurone i premjestiti se u tkiva koja se zaraze zaraženim ganglijima korijena dorzalnih stanica, uzrokujući recidiv bolesti i oslobađajući zarazne virusne čestice koje se mogu prenijeti drugima.

U ranoj dojenačkoj dobi češće se otkriva HSV-2 virus. Glavni dio infekcije pada na napredovanje djeteta kroz porođajni kanal majke, ako trenutno ima akutni stadij bolesti (postoje osipi na genitalijama). Vjerojatnost zaraze u vrijeme rođenja je najveća, stoga se ženama s akutnim oblikom genitalnog herpesa obično preporučuje poroditi carskim rezom.

Mnogo rjeđe herpetički encefalitis kod novorođenčadi može biti posljedica intrauterine infekcije, a isto tako može biti uzrokovan kontaktom s bolesnim roditeljem ili predstavnikom bolničkog osoblja nakon rođenja, ali mnogo je manje takvih slučajeva.

Odrasli pacijenti s ovom neuroinfekcijom obično su imali herpetičke erupcije u prošlosti ili se, prema rezultatima ispitivanja, pokazalo seropozitivno na viruse herpes simpleksa. Encefalitis se može razviti ponovnom infekcijom s drugim sojem virusa - u ovom se slučaju soj virusa herpesa nalazi na sluznici usne šupljine ili ždrijela (nosa) koji se razlikuje od onog koji je utjecao na tvar mozga. Različiti sojevi se nalaze u oko četvrtine bolesnika s herpetičkim encefalitisom.

Tri četvrtine preostalih slučajeva ima sojeve virusa orolabija koji su identični onima u moždanom tkivu. U ovom se slučaju očekuju dva scenarija. Prva opcija razmatra hipotezu da je virus latentan u čvorovima trigeminalnog živca ili simpatičkih lanaca, a kada se reaktivira neurogenim putem (duž živaca koji inerviraju srednju kranijalnu fosu), dopire do moždanog tkiva. Druga opcija pretpostavlja da je virus, nakon infekcije, već stigao do neurona mozga i bio tamo u stanju latencije, gdje je pod povoljnim uvjetima došlo do njegove reaktivacije.

Replikacija virusa herpesa događa se intracelularno, s tvorbom intranuklearnih inkluzija, koji utječu na neurone, pomoćne stanice (glia) i uništavaju interneuronalne veze.

Kako se prenosi herpetični encefalitis?

Bliski kontakt s pacijentom nije opasan u smislu izravne infekcije herpetičkim encefalitisom. Prenosi se samo sam virus. Češće se to događa kada je u neposrednom kontaktu sa zaraženom osobom u akutnom stadiju, kada ima orolabialne, genitalne, kožne osipe. Nije čudo što se herpes naziva i "bolest poljubaca". Tečna tajna od nakupljanja vezikula na pacijentovim usnama jednostavno je zasićena virusima, njegova slina i nosni iscjedak također su zasijani patogenima. Infekcija utječe na oštećenu kožu (s mikro pukotinama, ogrebotinama) kada kapljice šire sline s mikroorganizmima ili rinobronhijalnim sekrecijama prilikom kašljanja i kihanja, emocionalnih razgovora, s izravnim kontaktom, na primjer, poljupcem. U male djece virus može prodrijeti čak i kroz netaknutu kožu. Može se zaraziti naizmjeničnom uporabom jednog ručnika, posuđa, ruža za usne i drugim sličnim radnjama.

Možete dobiti staničnog parazita prve i druge vrste tijekom oralno-genitalnog seksa sa zaraženim partnerom. A ako su vezikule na usnama jasno vidljive, tada je često problematično odrediti aktivnu fazu HSV-2 (seksualnu), jer se kod većine zaraženih ljudi egzacerbacije mogu pojaviti u izbrisanom obliku, a sam pacijent toga jednostavno nije svjestan.

U latentnom stadiju također se možete zaraziti. Obično se to događa s čestim izravnim dodirom sluznice ili uz prisutnost ozljeda i mikrodomamenata na kontaktnim površinama tijela zdrave osobe.

Genitalni herpes prenosi se s majke zaražene tijekom trudnoće na bebu vertikalno (unutar maternice) i kontaktnim putem tijekom porođaja.

Simptomi herpetički encefalitis

Prvi znakovi bolesti su nespecifični i nalikuju manifestaciji mnogih akutnih zaraznih bolesti. U ranoj fazi postoji visoka (39 ℃ i više) temperatura, pogoršava glavobolja u predelu i sljepoočnici, slabost, pospanost i nedostatak apetita. Mučnina i povraćanje, u oko polovice bolesnika, pridružuju se simptomima opće intoksikacije u prvim satima bolesti. Vrlo brzo, u ranoj fazi, drugog ili trećeg dana, počinju se pojavljivati neurološki simptomi, što ukazuje na mogućnost herpetičkog encefalitisa.

Pacijent se počinje ponašati neprimjereno, a poremećaji ponašanja napreduju. Dolazi do zbrke, pacijent gubi prostorno-vremensku orijentaciju, ponekad prestaje prepoznavati voljene, zaboravlja riječi, događaje. Primjećuju se halucinacije - slušni, vizualni, olfaktorni, taktilni, žarišni, pa čak i generalizirani epileptiformni napadaji, što ukazuje na oštećenje limbičkog dijela mozga. Poremećaji ponašanja mogu biti izraženi, kod nekih bolesnika se opaža stanje delirija - oni su hiper-ekscitativni, agresivni, nekontrolirani. U nekim slučajevima (kada virus inficira medijabasalna područja temporalnih režnjeva) opažaju se očni napadaji - pacijent vrši automatske pokrete žvakanjem, sisanjem i gutanjem.

Herpetički encefalitis u male djece često je popraćen mioklonskim napadajima.

Kontakt s pacijentom već u ranoj fazi predstavlja određene poteškoće povezane s usporavanjem mentalnih reakcija, gubitkom pamćenja, zbunjenošću i stuporom svijesti.

Rana faza herpetičkog encefalitisa obično traje nekoliko dana, ponekad i do tjedan dana, ali može se kretati brzinom munje i za nekoliko sati preći u stadijum visine bolesti, koju karakterizira oslabljena svijest do razvoja stupora i kome. U stanju sopora, pacijentova svijest je odsutna, on ne reagira na okretanje prema sebi, ali motoričke reakcije na bol, svjetlost i slušne podražaje i dalje postoje. [36], [37]

U nizu od 106 slučajeva HSVE-a, glavni razlozi za pojavljivanje u bolnici bili su konvulzije (32%), nenormalno ponašanje (23%), gubitak svijesti (13%) i zbunjenost ili dezorijentacija (13%). [38]

Simptomi koji ukazuju na razvoj kome kod pacijenta su poremećaji dišnog ritma, s isprekidanim zaustavljanjem (apneja), motoričkim poremećajima na obje strane, simptomima dekortifikacije (onesposobljavanje funkcija moždane kore) i decerebracijom (onesposobljavanje prednjeg mozga). Ove reakcije na pozoton su izuzetno nepovoljni znakovi.

Poza, što ukazuje na krutost dekortikacije - gornji udovi su savijeni, a donji su savijeni. Decerebralno držanje - pacijentovo tijelo povlači se u strunu, svi su udovi savinuti, mišići ekstenzora napeti, a udovi ispravljeni. Razina oštećenja moždanog stabljika određena je stupnjem oslabljene svijesti i disfunkcijom lica i bulbarnih živaca.

U nedostatku odgovarajućeg liječenja, razvija se cerebralni edem, izmjenjujući mjesto njegova debla u odnosu na druge strukture. Klinast temporalnih dijelova mozga u šatoru je karakterističan, što je praćeno trojkom simptoma: gubitak svijesti, različite veličine zjenica očiju (anisocoria); slabljenje jedne polovice tijela. Promatraju se i druga žarišta oštećenja mozga i kranijalnih živaca.

Stadij obrnutog razvoja herpetičkog encefalitisa nastupa krajem mjeseca od početka bolesti i njegovo trajanje može se izračunati u mjesecima. Oko petine pacijenata se u potpunosti oporavlja, ostali imaju doživotni neurološki deficit različite težine. To mogu biti lokalni psihomotorni poremećaji ili vegetativno stanje.

Herpetički encefalitis u novorođenčadi najteže je podnijeti prerano i oslabljenu bebu. Često imaju bolest u fulminantnom nekrotičnom obliku ili respiratorno zatajenje, što dovodi do kome. Obično nema osipa, ali gotovo uvijek postoje grčevi, pareza, uslijed čega je refleks gutanja poremećen, a dijete ne može jesti.

Kod novorođenčadi obično se primjećuje blaži tijek. Stanje se pogoršava postupno - hipertermija, dijete je slabo i kapriciozno, nema apetita. Kasnije se mogu pridružiti neurološki simptomi - konvulzije, mioklonus, pareza.

Kronični progresivni herpetički encefalitis u novorođenčadi očituje se simptomima u prvom ili drugom tjednu života. Temperatura djeteta raste, postaje letargična i suza, na glavi i tijelu pojavljuju se karakteristični vezikuli vezikule, a kasnije se pridružuje i epileptiformna simptomatologija. Bez liječenja, dijete može pasti u komu i umrijeti.

Herpetički encefalitis u odraslih i starijoj djeci također se odvija različitim stupnjem ozbiljnosti. Klasični akutni tijek bolesti uzrokovan virusom prvog i drugog tipa opisan je gore. Subakut se razlikuje po relativno manje izraženim simptomima intoksikacije i neurološkog nedostatka. Ne doseže komu, ali nužna je hipertermija, glavobolja, fotofobija, mučnina, febrilni napadaji, pospanost, oštećenje kognitiva, zaborav i konfuzija.

Pored toga, postoje više "mekših" varijanti tijeka bolesti. Kronični tromi herpetični encefalitis progresivna je virusna lezija mozga, što češće obolijevaju ljudi stariji od 50 godina. Simptomatologija se od akutnog tijeka razlikuje postupnim porastom. Osoba primjećuje stalni povećani umor, progresivnu slabost. Povremeno se može, na primjer, navečer, temperatura popeti na subfebrilne vrijednosti i može se primijetiti stalno subfebrilno stanje. Na pozadini povećanog živčanog i fizičkog stresa, stresa, nakon što su preboljeli prehladu i gripu, u pravilu se opaža pogoršanje sporog procesa. Povećava se astenizacija tijela i na kraju dovodi do smanjenja intelektualnog potencijala, gubitka radne sposobnosti i demencije.

Jedan od oblika laganog herpetičnog encefalitisa je sindrom kroničnog umora, čiji je okidač obično prenesena bolest s simptomima nalik gripi. Nakon toga pacijent se ne može oporaviti dugo vremena (više od šest mjeseci). Osjeća stalnu slabost, umorna je od uobičajenih dnevnih aktivnosti, koje prije bolesti nije primijetila. Sve vrijeme kada želim leći, performanse su na nuli, pažnja se raspršuje, memorija propada i tako dalje. Uzrok ovog stanja trenutno se smatra neurovirusnom infekcijom, a najvjerojatniji etiofaktori su herpes virusi i to ne samo jednostavni, već i HSV-3 - HSV-7.

Vrste herpetičkog encefalitisa razvrstavaju se prema različitim kriterijima. Prema težini simptoma (oblik tijeka), bolest se dijeli na akutnu, subakutnu i kroničnu relapsu.

Prema stupnju oštećenja tvari u mozgu razlikuje se žarišni i difuzni upalni proces.

Lokalizacija lezija ogleda se u sljedećoj klasifikaciji:

• upala pretežno sive tvari mozga - polioencefalitis;
• pretežno bijeli - leukoencefalitis;

Generalizirani proces, koji pokriva sva tkiva - panencefalitis.

Komplikacije i posljedice

Herpetički encefalitis je potencijalno izliječiva bolest, ali pravovremeno liječenje je od velike važnosti. Svojom odsutnošću ili kasnim početkom bolesti bolest često uzrokuje smrt pacijenta ili teške neuropsihijatrijske komplikacije. Najteža posljedica herpetičkog encefalitisa je akinetski mutizam ili progresivno vegetativno stanje. Pacijent potpuno gubi sposobnost intelektualne aktivnosti, ne govori i ne kreće se, samo se ciklus spavanja i budnosti potpuno vraća. Osim toga, sačuvana je funkcija disanja i cirkulacije krvi. Svi ostali vitalni procesi su nenormalni: pacijent nije u stanju jesti, piti, pratiti higijenu svog tijela, ne kontrolira pražnjenje crijeva i mjehura. Ovo je stanje nepovratno i posljedica je velikog oštećenja moždanog tkiva. Razvija se kod pacijenata nakon izlaska iz produljene kome.

Kod mnogih bolesnika koji su preživjeli teški tijek herpetičkog encefalitisa, trajni neuropsihički poremećaji različite težine ostaju cijeli život: hemipareza, hemiplegija, oštećenje vida i sluha (često s jedne strane), epileptiformni napadaji. [39]

Dijagnostika herpetički encefalitis

Prvi prijedlog takve dijagnoze je prisutnost neuroloških poremećaja - neprimjerenog ponašanja, konvulzivnih napadaja, zbunjenosti, koji proizlaze iz simptoma kao što su visoka groznica i jaka glavobolja.

Ako se pretpostavi mogućnost herpetičkog encefalitisa, hitno se naručuju testovi (mikroskopija cerebrospinalne tekućine i njezina lančana reakcija polimeraze radi otkrivanja fragmenata genotipa virusa herpesa), kao i instrumentalna ispitivanja, od kojih je najinformativnija snimka nuklearne magnetske rezonancije. Ako to nije moguće, rađuje se računalna tomografija i elektroencefalografija,  [40] što može biti korisno za procjenu učinkovitosti antikonvulziva. Istina, podmuklost bolesti leži u činjenici da u ranim fazama razvoja dijagnostički kriteriji ne mogu prijeći normu. Zatim se studije ponavljaju tijekom prvog tjedna.

Polimerna lančana reakcija cerebrospinalne tekućine daje rezultate s velikom točnošću i omogućava vam da zamijenite takvo traumatično istraživanje kao biopsija moždane tvari. Otkriveni fragmenti DNA herpes virusa ukazuju na herpetičku etiologiju encefalitisa, a pozitivan rezultat studije ostaje tjedan dana nakon početka antivirusne terapije.

Mikroskopija cerebrospinalne tvari otkriva limfocitozu, prisustvo crvenih krvnih stanica (s hemoragičnim oblikom), povećanu razinu proteina, nisku ili normalnu glukozu.

Glavna metoda snimanja je nuklearna MRI. Koristi se iz hitnih razloga. Osim toga, omogućuje vam da razjasnite može li pacijent napraviti lumbalnu punkciju za analizu. Herpetički encefalitis na MRI pokazuje porast signala u temporalnoj režnjevi ili otočiću moždane kore, na površini orbitalnog frontalnog gyrus-a, za koji su karakteristične jednostrane ili dvostrane lezije s nedostatkom simetrije. Ovi su rezultati lišeni specifičnosti, ali u kombinaciji s kliničkim simptomima i podacima laboratorijskih ispitivanja u većini slučajeva može se postaviti točna dijagnoza. [41]

Rana dijagnoza ne potvrđuje uvijek dijagnozu: u 10% bolesnika, CSF mikroskopija i MRI podaci, a u 5% bolesnika rezultati PCR-a su lažno negativni. [42] Ipak, kod većine bolesnika barem neka istraživanja potvrđuju dijagnozu, a naknadne vizualizacije otkrivaju očite i progresivne promjene - prisutnost edema i krvarenja, difuzno širenje lezija.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, potrebno je utvrditi podrijetlo patogena, budući da je glavni tretman usmjeren na njegovo neutraliziranje: virusni encefalitis zahtijeva masovnu antivirusnu terapiju, bakterijski - imenovanje antibiotika, parazitski - odgovarajuće antiparazitske lijekove itd. U tom smislu, rezultati analiza, osobito PCR, igraju presudnu ulogu. [43], [44]

Herpetički encefalitis mora se razlikovati od multiple skleroze, neoplazme, apscesa, cerebrovaskularne nesreće, na primjer, moždanim udarom u bazenu srednje moždane arterije, bazalne jezgre su obično oštećene (što se može vidjeti na MRI), a herpetičkim encefalitisom nisu pogođene, mijelitisi - upala leđne moždine, posebno jer se diseminirana neuroinfekcija često širi na područja leđne moždine (herpetički encefalomijelitis).

HSV-2 virus češće od HSV-1 uzrokuje upalni proces u mekim membranama mozga (herpetički meningitis), iako je rijetko iste lokalizacije. Upala se brzo širi na moždanu tvar - neurone i glijalne stanice, a razvija se herpetički meningoencefalitis. Ako je utvrđeno podrijetlo patogena, tada je princip liječenja sličan (antivirusna terapija). Ali područje lezije je veće, odnosno komplikacije i posljedice mogu biti ozbiljnije. Razlikuje prema rezultatima instrumentalnih studija.

Liječenje herpetički encefalitis

Bolesnici s sumnjom na akutno oštećenje mozga virusom herpes simpleksa moraju biti hospitalizirani, osim toga, u odjelu intenzivne njege ili odjelu intenzivne njege. [45] To je zbog velike vjerojatnosti razvoja koma, respiratornog zatajenja, poremećaja radnje gutanja i drugih poremećaja vitalnih funkcija, koji se ne mogu održavati kod kuće.

U početnoj fazi preporučuje se davanje kurantil antitrombotskog sredstva tri puta dnevno u jednoj dozi od 25-50 mg. To se radi kako bi se spriječila ishemijska cerebrovaskularna nesreća.

Glavni je etiotropni tretman usmjeren na smanjenje aktivnosti virusa herpesa (trenutno ga nije moguće potpuno uništiti). Lijek izbora je Acyclovir i njegovi sinonimi, posebno učinkoviti protiv herpes virusa HSV-1 i HSV-2. Pravovremena antivirusna terapija može značajno povećati šanse pacijenta za povoljan ishod bolesti i minimalne komplikacije.

Aciklovir je lijek fokusiran na takozvane molekularne mete, purinski analog guanina, sastojke nukleinskih kiselina. Slična struktura omogućuje acikloviru da prodre u stanicu virusa i, u interakciji s njegovim enzimima, pretvori se u aciklovir trifosfat, koji, integrirajući se u lanac virusne DNK, prekida proces reprodukcije patogenog mikroorganizma. I što je najvažnije - Aciklovir ne utječe značajno na genske aparate ljudskih stanica i pomaže u mobiliziranju imuniteta.

Bolesnicima s teškim oblicima herpetičke encefalopatije s razvojem koma propisuje se aciklovir u jednoj dozi od 10-15 mg po kilogramu težine pacijenta tri puta dnevno intravenozno. Obično se kaplje, jer je potrebno ubrizgati lijek u venu vrlo sporo. Tijek liječenja je od jednog do dva tjedna. Prednost aciklovira u HSVE utvrđena su dva ikonična klinička ispitivanja provedena sredinom 1980-ih. Whitley i sur. [46], U modernim smjernicama preporučuje se primjena aciklovira intravenski 14–21 dana u slučajevima HSV-a. [47]

S blažim tijekom bolesti, ako pacijent može sam progutati lijek, može se propisati oblik tablete lijeka.

Acyclovir je dostupan i u tabletama. Dozu propisuje liječnik ovisno o stanju i dobi pacijenta, budući da se encefalitis liječi visokim dozama lijeka. U bolesnika s ozbiljnim zatajenjem bubrega doza se prilagođava. Uzimajte tablete u ljekovite svrhe do pet puta dnevno.

Ako je moguće, oralni oblik je ponekad preferirani valaciklovir. Ovo je moderniji lijek, čija je prednost što djeluje dugotrajno i ne može se uzimati tako često kao njegov prethodnik. U tijelu se aktivna tvar razgrađuje na aciklovir, nakon čega slijedi glavni, antiherpetički učinak i valin - alifatska kiselina, prirodni sastojak bjelančevina. Uz herpetički encefalitis dragocjena je sposobnost ove tvari da štiti i regenerira mijelinsku ovojnicu živčanih vlakana. Valin povećava energetski potencijal mišića tjelesnih mišića, poboljšava koordinaciju pokreta, potiče sintezu stanica i potiče obnovu tkiva.

Ovi antivirusni lijekovi su kontraindicirani ljudima koji imaju preosjetljivost na aciklovir. Prema vitalnim indikacijama, prepisuju se trudnicama, jer teratogenost lijeka nije utvrđena, međutim, potpuna sigurnost još nije dokazana. Valaciklovir nije propisan djeci. Nuspojave uzimanja izražene glavobolje, mučnine, oslabljene hematopoeze i izlučujuće funkcije bubrega.

Nedavna istraživanja otkrila su da je lijek protiv gripe Arbidol aktivan i protiv druge vrste virusa herpes simpleksa. Osim virološke sposobnosti, također potiče sintezu interferona, humoralnog i staničnog imuniteta.

Mogu se propisati i drugi imunomodulatori, na primjer, Laferobion, koji je humani interferon ili Levamisol. Doziranje i trajanje primjene lijekova za stimulaciju imunološkog sustava propisuje liječnik. Obično se koriste kratko vrijeme, od tri do pet dana. Oni također mogu izazvati alergijske reakcije i nisu poželjni za ljude s kroničnim bolestima srca, krvnih žila, jetre i bubrega.

Da bi smanjili upalu i spriječili edem mozga, propisani su glukokortikosteroidi (prednizolon, Medrol, deksametazon). [48] Njihova korisnost u encefalitisu nisu prepoznati od strane svih stručnjaka, budući da kortikosteroidi imaju i snažan protuupalni i imunomodulirajući učinak, što teoretski može doprinijeti umnožavanju virusa, ne čudi da postoje različita mišljenja o njihovoj primjeni u HSVE-u  [49],  [50] a broj nuspojava zastrašujuće je, pa oni pulsiraju kratki tečaj terapije. Kada ih uzimate, ni u kojem slučaju ne smijete kršiti režim doziranja i doziranja. Retrospektivna studija bez randomizacije na 45 bolesnika s HSV-om pokazala je da dodavanje kortikosteroida acikloviru može biti povezano s poboljšanim rezultatima,  [51] što dovodi do većih kliničkih ispitivanja.

B vitamini su propisani za poboljšanje rada središnjeg živčanog sustava, održavanje normalnog metabolizma u supstanci u mozgu i obnavljanje mijelinskih ovojnica živčanih vlakana. Tiamin, piridoksin, cijankobalamin (B1, B6, B12) su najznačajniji za funkcioniranje živčanog sustava. Tiamin normalizira provođenje živčanih impulsa, piridoksin jača mijelinsku ovojnicu živčanih vlakana i proizvodnju neurotransmitera. Cijanokobalamin nadopunjuje sve gore navedene učinke, osim toga potiče provođenje živčanih impulsa u distalnom živčanom sustavu. Ova skupina vitamina doprinosi normalizaciji stvaranja krvi, što je važno za tako ozbiljnu bolest i ozbiljnu terapiju lijekovima.

Mogu se uzimati u tabletama (Neurorubin, Neurobion) ili ukosnicama - svaka zasebno, naizmjenično. Ova se mogućnost smatra poželjnom.

Daje se i askorbinska kiselina, čija dnevna doza treba biti najmanje 1,5 g.

Ako je pacijent u stanju psihomotorne agitacije, mogu mu se propisati antipsihotici, uz epileptiformne napadaje, koriste se i antikonvulzivi, nootropici, antihipertenzivi.

Simptomatsko liječenje usmjereno na stabilizaciju rada svih organa i sustava provodi se dehidracijskom terapijom (diureticima), s teškim stupnjevima oštećenja - detoksikacijom. Podržavaju vitalne funkcije tijela - dišne, ako je potrebno, provode umjetnu ventilaciju pluća; normalizirati vodno-elektrolitnu ravnotežu, reološka svojstva i sastav krvi i druge.

Može se propisati deoksiribonukleoza, uz sekundarnu bakterijsku infekciju - tijek antibakterijske terapije. [52]

Gotovo svaki lijek može izazvati alergijsku reakciju kod pacijenta, stoga su desenzibilizirajući lijekovi (difenhidramin, Suprastin, Claritin) nužno uključeni u režim liječenja.

Tijekom razdoblja oporavka pacijent će također trebati medicinsku podršku i fizioterapeutski tretman.

Herpetički encefalitis je previše ozbiljna bolest, pa nije preporučljivo računati na alternativno liječenje u ovom slučaju. Ishod bolesti izravno ovisi o brzini započinjanja antivirusne terapije. U prošlosti se smrtnost kretala od 70 do 100% prije otkrića antiherpetičkih lijekova. Dakle, nadajući se biljnom tretmanu, možete samo propustiti vrijeme i priliku za oporavak. Međutim, recepti alternativne medicine mogu vam biti korisni tijekom razdoblja oporavka. Ljekovito bilje može zaustaviti glavobolju, smanjiti anksioznost, smanjiti anksioznost. Za to su prikladni matičnjaci, valerijana, metvica, božur. Šentjanževka je poznata kao prirodni antidepresiv, a ehinaceja kao imunomodulator. Međutim, bolje je primijeniti biljni tretman pod nadzorom kvalificiranog fitoterapeuta.

U razdoblju oporavka homeopatija također može biti korisna, u svom arsenalu ima mnogo alata za detoksikaciju, normalizaciju živčanog sustava, jačanje imuniteta, ali u razdoblju akutnog herpetičkog encefalitisa bolje je što prije kontaktirati stručnjaka za zarazne bolesti.

Ne koristi se kirurško liječenje herpetičkog encefalitisa, ali s razvojem komplikacija u obliku žarišne farmakoresistentne epilepsije može se preporučiti kirurgija mozga kako bi se eliminirao fokus patologije. Takve se operacije provode prema pojedinačnim strogim indikacijama.

Prevencija

Glavni cilj preventivne taktike je izbjeći infekciju herpesom. To se može usporediti s pokušajem zaštite od respiratornih virusnih infekcija. Prije svega, dobar imunitet može pomoći, za što trebate voditi zdrav način života: jesti dobro i varijabilno, kombinirati fizičku aktivnost s opuštanjem, povećati otpornost na stres jer u modernom svijetu nitko ne može u potpunosti izbjeći stres, napustiti navike koje donose štetu zdravlja. Praksa pokazuje da je herpesvirus vrlo čest, međutim, neki ljudi pokazuju otpornost na infekciju, a u tome trebaju zahvaliti samo vlastitom imunološkom sustavu.

Ipak, ako vidite osobu s očitim simptomima labijalnog herpesa, nemojte ga čvrsto zagrliti, poljubite. Ako vam je to rođak, trebao bi imati odvojeno posuđe i higijenske potrepštine, međutim, uvijek bi trebali biti pojedinačni.

Vrijedno je zapamtiti da se bolest u akutnoj fazi također može prenijeti kapljicama iz zraka. Stoga, ako je moguće, vrijedno je dezinficirati otvorene dijelove tijela, koji bi se mogli zasijati mikročesticama sekreta (lice, vrat), isprati usta.

Barijerski kontraceptivi i genitalni antiseptički tretman nakon kontakta djelomično štite od genitalnog herpesa. Ali najbolja obrana bilo bi uklanjanje nasumičnih veza.

Ako se infekcija ne može izbjeći, posavjetujte se s liječnikom i redovito uzimajte preporučeni tečaj antivirusne terapije. Možete pribjeći metodama alternativne medicine, obratite se homeopatu. Takve mjere pomoći će držanju herpes virusa pod kontrolom i dobro će spriječiti njegovu reaktivaciju i razvoj ozbiljnih komplikacija.

Prognoza

Pravodobno započeta antivirusna terapija značajno povećava šanse za povoljnu prognozu, čak i kod teških oblika herpetičkog encefalitisa. Ako se ne liječi, herpetički encefalitis u velikoj većini slučajeva dovodi do smrti ili teškog invaliditeta. Trenutno četvrtina do petina upale moždane tvari uzrokovane virusom herpesa završava nepovoljnim ishodom. Posebno je opasan fulminantni oblik bolesti, kao i ozbiljnije posljedice širenja upalnog procesa na meke membrane mozga (meningoencefalitis). 

Smrtnost od neliječenog HSV-encefalitisa iznosi oko 70%, a 97% preživjelih neće se vratiti na svoju prethodnu razinu funkcije. [53], [54]

Među najznačajnijim negativnim prognostičkim čimbenicima su starost, koma / niža razina svijesti tijekom manifestacije, ograničena difuzija prema DWI i kašnjenje unosa aciklovira. 

Spor proces je opasan tijekom latentnog razdoblja, zbog čega pacijent, u trenutku traženja pomoći, već ima opsežne i nepovratne lezije moždanih struktura.