HIFU terapija i kriodestrukcija su minimalno invazivni tretmani za rak prostate

Prije samo nekoliko godina, jedina opcija dostupna urologu i onkologu za rak prostate bila je bilateralna orhidektomija. Početkom 1990-ih prošlog stoljeća udio ranih oblika raka značajno se povećao u Sjedinjenim Državama i europskim zemljama, kako među mladima tako i među starijim i senilnim osobama.

Sve češće je konačni izbor metode liječenja bio pod utjecajem mišljenja pacijenta. Pacijenti bi trebali dobiti potpune pouzdane informacije o mogućim mogućnostima liječenja i imati mogućnost izbora. Često pacijenti preferiraju nešto manje učinkovite, ali nježnije metode od traumatske prostatektomije. To je poslužilo kao poticaj za razvoj novih učinkovitih minimalno invazivnih tehnika.

Kriodestrukcija i ultrazvučna destrukcija tumora predložene su kao alternativa prostatektomiji i radioterapiji za lokalizirani rak prostate. Potonja metoda uvrštena je u preporuke Francuskog urološkog udruženja, a kriodestrukcija u preporuke Američkog urološkog udruženja. Obje metode smatraju se minimalno invazivnim intervencijama i, teoretski nisu inferiorne u odnosu na kirurgiju i zračenje, povezane su s manjim rizikom od komplikacija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kriodestrukcija raka prostate

Poznati su sljedeći mehanizmi stanične smrti tijekom smrzavanja:

• dehidracija povezana s denaturacijom proteina;
• ruptura staničnih membrana kristalima leda;
• usporavanje protoka krvi i kapilarna tromboza s oštećenom mikrocirkulacijom i ishemijom;
• apoptoza.

Pod transrektalnom ultrazvučnom kontrolom u prostatu se uvodi 12-15 igala za hlađenje promjera 17 G. Temperaturni senzori se ugrađuju u razini vrata mjehura i vanjskog sfinktera rektuma, a grijač se uvodi u uretru. Provode se dva ciklusa zamrzavanja i odmrzavanja (temperatura u debljini žlijezde i u području vaskularno-živčanih snopova doseže -40 °C).

Kriodestrukcija se najbolje izvodi kod pacijenata s niskim onkološkim rizikom. Volumen žlijezde ne smije prelaziti 40 cm3 ⁽ u suprotnom, kako bi se izbjeglo umetanje igala za smrzavanje ispod pubične simfize, započinje se hormonska terapija), razina PSA ne smije prelaziti 20 ng/ml, a Gleasonov indeks ne smije prelaziti 6. Budući da praktički nema podataka o rezultatima udaljenim 10 i 15 godina, pacijente s očekivanim životnim vijekom duljim od 10 godina treba obavijestiti da rezultati udaljenih metoda nisu dovoljno proučeni.

Kada se govori o učinkovitosti različitih novih tretmana, važno je zapamtiti da je rizik od smrti od lokaliziranog raka prostate unutar 10 godina nakon prostatektomije samo 2,4%.

Teško je procijeniti učinkovitost kriodestrukcije na temelju dinamike razine PSA, budući da su kriteriji za recidiv različiti pri korištenju različite opreme. Na primjer, pri korištenju opreme druge generacije u skupini od 975 pacijenata, 5-godišnje preživljavanje bez recidiva u skupinama niskog, srednjeg i visokog rizika bilo je 60, 45 i 36% (ako se recidivom smatra porast razine PSA za više od 0,5 ng/ml) ili 76, 71 i 61% (ako se recidivom smatra razina PSA od oko 1 ng/ml). Korištenje kriterija Američkog društva za terapijsku radiologiju i onkologiju (ASTRO), gdje se recidivom smatraju tri uzastopna porasta razine PSA, pokazuje 7-godišnje preživljavanje bez recidiva kod 92% pacijenata.

Kriodestrukcija s očuvanjem kavernoznih živaca moguća je zamrzavanjem polovice žlijezde koja je zahvaćena tumorom.

Erektilna disfunkcija javlja se u otprilike 80% pacijenata (bez obzira na korištenu tehniku). Pri korištenju opreme treće generacije, odbacivanje tkiva javlja se u 3% pacijenata, urinarna inkontinencija - u 4,4, zadržavanje urina - u 2, bol u donjem dijelu trbuha - u 1,4% pacijenata. Rizik od razvoja urinarne fistule ne prelazi 0,2%. U otprilike 5% slučajeva dolazi do opstrukcije uretre, što zahtijeva transuretralnu resekciju prostate.

Prema istraživanju, većina funkcionalnih poremećaja uzrokovanih kriodestrukcijom nestaje unutar godine dana. U sljedeće dvije godine ne događaju se pouzdane promjene. Tri godine nakon kriodestrukcije, 37% pacijenata može imati spolne odnose.

Kriodestrukcija je moguća u skupinama niskog rizika (T _1-2a, Gleasonov indeks manji od 6, razina PSA manja od 10 ng/ml) i srednjeg rizika (T _2b razina PSA 10-20 ng/ml ili Gleasonov indeks 7). Volumen prostate ne smije prelaziti 40 ^cm3.

Petogodišnje preživljenje bez bolesti u skupini niskog rizika je niže nego nakon prostatektomije, ali nedostaju podaci o dugoročnim ishodima i pacijente treba o tome upozoriti.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Ablacija prostate visokointenzivnim fokusiranim ultrazvukom (HIFU terapija)

Visokointenzivni ultrazvučni valovi uništavaju tumor zagrijavanjem i akustičnom kavitacijom. Tumor se zagrijava na 65 °C, što uzrokuje koagulacijsku (suhu) nekrozu. Postupak se izvodi u općoj ili spinalnoj anesteziji, u bočnom položaju. Uništavanje svakih 10 g žljezdanog tkiva traje oko 1 sat.

Kao i u slučaju kriodestrukcije, interpretacija rezultata ultrazvučne destrukcije komplicirana je nedostatkom općeprihvaćenih kriterija za učinkovitost. Osim toga, podaci iz literature omogućuju nam da procijenimo studije provedene na samo 10 tisuća pacijenata.

Gotovo svi pacijenti imaju retenciju urina, što zahtijeva kateterizaciju mjehura tijekom 7-10 dana ili epicistostomiju tijekom 12-35 dana. Blaga ili umjerena urinarna inkontinencija pod stresom primjećuje se kod 12% pacijenata. Transuretralna resekcija prostate ili disekcija vrata mjehura često su potrebne za uklanjanje uretre. Istodobno izvođenje oba postupka smatra se optimalnim. Rizik od impotencije je 55-70%.

HIFU terapija i kriodestrukcija mogu biti alternativa operaciji kod pacijenata s očekivanim životnim vijekom kraćim od 10 godina ili kada se provode na zahtjev pacijenta.