Adenokarcinom prostate

Adenokarcinom prostate je najčešći maligni tumor ovog organa (preko 95% svih slučajeva raka prostate), kod kojeg dolazi do patološke proliferacije žljezdanih epitelnih stanica. Epitelni tumor može biti ograničen na kapsulu žlijezde ili može rasti u obližnje strukture. Ulaskom u limfu, atipične tumorske stanice zahvaćaju ilijakalne i retroperitonealne limfne čvorove, a metastaze u koštano tkivo šire se hematogeno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uzroci adenokarcinoma prostate

Brojne studije dokazale su da uzroci adenokarcinoma prostate, kao i njegove benigne hiperplazije, leže u hormonskoj neravnoteži i poremećaju njihove interakcije u muškom tijelu.

U većini slučajeva, neravnoteža spolnih hormona objašnjava se prirodnim starenjem - andropauzom. Do nedavno se vjerovalo da je sve u smanjenju razine testosterona. No, uz svu važnost ovog glavnog androgena, treba napomenuti da je u nastanak adenokarcinoma prostate uključen produkt metabolizma testosterona, dihidrotestosteron (DHT), za koji se pretpostavlja da se nakuplja u stanicama žljezdanog tkiva i aktivira njihovu diobu. Osim toga, znanstvenici su otkrili da je povećanje razine određenih hormona uvelike povezano sa smanjenjem brzine njihove inaktivacije i katabolizma, kao i s povećanjem aktivnosti enzima 5-alfa-reduktaze, koji pretvara testosteron u DHT.

No, kao što je poznato, i muškarci imaju ženske hormone (progesteron i estrogen), koje mora uravnotežiti njihov antagonist testosteron. S hormonskim disbalansom povezanim sa starenjem, povećana razina estrogena počinje imati kancerogeni učinak na estrogenske alfa receptore tkiva prostate. Zbog toga kategorija muškaraca nakon 60-65 godina čini dvije trećine kliničkih slučajeva raka prostate.

Međutim, adenokarcinom prostate može se pojaviti i u mlađoj dobi. Liječnici povezuju razloge njegovog razvoja sa:

• s adrenalnom insuficijencijom (zbog čega je poremećena sinteza enzima aromataze, koji izlučuje transformaciju testosterona u estrogen, što dovodi do smanjenja androgena);
• s pretilošću (masno tkivo sadrži aromatazu, pod utjecajem koje se estrogen sintetizira iz kolesterola, zbog čega višak masnoće dovodi do njegovog viška kod muškaraca);
• s viškom ili nedostatkom hormona štitnjače;
• s oštećenom funkcijom jetre, koja je uključena u metabolizam većine spolnih hormona;
• s zlouporabom alkohola i pušenja;
• s prekomjernom konzumacijom hrane koja negativno utječe na razinu hormona;
• s nasljednim čimbenicima i genetskom predispozicijom;
• s utjecajem štetnih čimbenika okoliša i uvjeta proizvodnje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomi adenokarcinoma prostate

Mnogi problemi s pravovremenom medicinskom pomoći povezani su s činjenicom da su u početku simptomi adenokarcinoma prostate jednostavno odsutni.

U ovom slučaju, patološki proces je latentan, a njegov razvoj u kasnijim fazama bolesti, kada tumor počinje pritiskati mokraćnu cijev, očituje se pritužbama na povećane porive za mokrenjem (mokrenje) ili njihovo smanjenje, češće ili, obrnuto, rijetko mokrenje sa slabljenjem mlaza. Mnogi pacijenti se žale na nedostatak osjećaja potpunog pražnjenja mjehura i bolno mokrenje. Moguća je i inkontinencija - nevoljko mokrenje ili urinarna inkontinencija, što je povezano s činjenicom da je adenokarcinom prodro u vrat mjehura.

Kako neoplazma raste, zahvaćajući strukture i organe smještene u blizini prostate, dodaju se znakovi adenokarcinoma prostate poput krvi u mokraći (hematurija) i u spermi (hemospermija); nedostatak erektilne funkcije; uporna bol različitog intenziteta u anusu, preponama, donjem dijelu trbuha, koja se širi unatrag u sakrum. Ako noge otiču, zdjelične kosti, donji dio kralježnice, rebra bole, onda je to znak metastaza. Pritužbe pacijenata na nedostatak apetita, gubitak težine, osjećaj stalne slabosti i brzog umora, kao i smanjenje razine crvenih krvnih stanica u općem testu krvi, liječnicima ukazuju na opću intoksikaciju tijela.

Početni problemi s mokrenjem mogu biti povezani i s upalom prostate - prostatitisom i adenomom (benignim tumorom prostate), pa samo sveobuhvatan pregled omogućuje postavljanje ispravne dijagnoze.

Vrste adenokarcinoma prostate

Ovisno o lokaciji, stupnju razvoja i histološkim značajkama neoplazme, razlikuju se sljedeće:

• acinarni adenokarcinom (mali acinar i veliki acinar);
• slabo diferencirani adenokarcinom;
• umjereno diferencirani adenokarcinom;
• visoko diferencirani adenokarcinom;
• adenokarcinom bistrih stanica;
• papilarni adenokarcinom;
• solidni trabekularni adenokarcinom;
• žljezdani cistični adenokarcinom itd.

Na primjer, acinarni adenokarcinom prostate javlja se u brojnim acinusima - lobulusima odvojenim vezivno-mišićnim pregradama (stromom); sekret žlijezde nakuplja se u acinusima i postoje cjevasti izvodni kanali okruženi žljezdanim tkivom. Najčešće dijagnosticirani mali acinarni adenokarcinom prostate razlikuje se od velikog acinarnog adenokarcinoma po veličini formacija: obično su točkaste, a biokemijska analiza sadržaja zahvaćenih stanica pokazuje povećanu razinu mukoproteina u citoplazmi.

Adenokarcinom prostate bistre stanice karakterizira činjenica da su zahvaćene stanice (tijekom histološkog pregleda) obojene manje intenzivno od normalnih. A u žljezdano-cističnom obliku, u žljezdanom epitelu prostate nalaze se inkluzije slične cistama.

Treba napomenuti da se uz međunarodnu klasifikaciju stadija tumora raka (TNM klasifikacija malignih tumora), u kliničkoj onkourologiji posljednjih pola stoljeća koristi sustav prognostičkog stupnjevanja adenokarcinoma prostate temeljen na njegovoj histološkoj specifičnosti - Gleasonova klasifikacija (razvio ju je Donald F. Gleason, patolog u američkoj bolnici za ratne veterane u Minneapolisu).

Dobro diferencirani adenokarcinom prostate GI (1-4 boda): neoplazme male veličine sadrže dovoljan broj nepromijenjenih stanica; takav se adenokarcinom najčešće otkriva u uretri tijekom operacije benignog povećanja prostate. Razvoj patologije odgovara stadiju T1 prema TNM-u; uz pravovremenu dijagnozu uspješno se liječi.

Umjereno diferencirani adenokarcinom prostate GII (5-7 bodova), odgovara stadiju T2 prema TNM-u: obično je lokaliziran u stražnjem dijelu žlijezde, a otkriva se ili tijekom digitalnog rektalnog pregleda pacijenata ili rezultatima testa specifičnog antigena prostate (PSA). U većini slučajeva takav se tumor može liječiti.

Nisko diferencirani adenokarcinom prostate GIII (8-10 bodova): sve tumorske stanice su patološki promijenjene (polimorfna neoplazija); nemoguće je odrediti početno zahvaćene stanice; tumor zahvaća susjedne strukture genitourinarnog sustava i metastazira u druge organe. Odgovara stadijima T3 i T4 prema TNM-u; prognoza je nepovoljna.

Godine 2005., naporima vodećih stručnjaka Međunarodnog društva za urološke patologije (ISUP), Gleasonov sustav je neznatno modificiran, a kriteriji ocjenjivanja su razjašnjeni na temelju novih kliničkih i patoloških podataka: GI ≤ 6 bodova, GII ≤ 7-8 bodova, GIII 9-10 bodova. A specijalisti onkološke urologije u Njemačkoj klasificiraju adenokarcinom prostate ovisno o stadiju bolesti, a glavni kriterij za procjenu razvoja patologije je veličina tumora, njegovo širenje ili neširenje izvan prostate, kao i prisutnost i lokalizacija metastaza.

Dijagnoza adenokarcinoma prostate

U praktičnoj onkološkoj urologiji, dijagnoza adenokarcinoma prostate provodi se pomoću:

• prikupljanje anamneze pacijenta (uključujući obiteljsku anamnezu);
• rektalni pregled prostate palpacijom;
• klinička analiza krvi i urina;
• testovi krvnog seruma za PSA (prostatski specifični antigen - specifični protein koji sintetiziraju tumorske stanice izlučnih kanala žlijezde);
• pregledna i ekskretorna urografija;
• uroflowmetrija (mjerenje brzine mokrenja);
• TRUS (transrektalni ultrazvučni pregled prostate);
• Ultrazvuk trbušne šupljine;
• MRI (magnetska rezonancija, uključujući dinamičku MRI s kontrastom, MR spektroskopiju i difuzijski ponderiranu MRI);
• radioizotopska studija strukture neoplazmi u žlijezdi;
• limfografija;
• laparoskopska limfadenektomija;
• histološki pregled biopsije prostate i limfnih čvorova.

Stručnjaci naglašavaju da je zbog prilično dugog razvoja patološkog procesa u prostati i praktične odsutnosti specifičnih simptoma, rana dijagnoza adenokarcinoma povezana s velikim poteškoćama i u nekim slučajevima može dovesti do netočne dijagnoze.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liječenje adenokarcinoma prostate

Danas se liječenje adenokarcinoma prostate provodi pomoću različitih metoda, čiji izbor ovisi o vrsti tumora i stadiju patološkog procesa, kao i o dobi pacijenata i njihovom stanju.

Onkolozi-urolozi koriste kirurške metode, radioterapiju, uništavanje tumora (ablaciju) ultrazvukom (HIFU terapija) ili zamrzavanjem (krioterapija), kao i liječenje lijekovima usmjereno na androgenu blokadu stanica prostate. Kemoterapija se koristi kao krajnje sredstvo za borbu protiv adenokarcinoma i njegovih metastaza kada su druge metode neučinkovite.

Kirurško liječenje adenokarcinoma je otvorena ili laparoskopska prostatektomija (potpuno uklanjanje prostate), koja se izvodi samo ako se neoplazija nije proširila izvan žlijezde. Abdominalna operacija uklanjanja prostate izvodi se u općoj anesteziji, endoskopsko uklanjanje - u epiduralnoj (spinalnoj) anesteziji.

Operacija uklanjanja testisa ili njihovog dijela (bilateralna orhiektomija ili subkapsularna orhiektomija) koristi se kada onkolozi odluče o preporučljivosti potpune blokade proizvodnje testosterona. Ali u te svrhe mogu se koristiti hormonski lijekovi s istim terapijskim učinkom (vidi dolje Liječenje adenokarcinoma prostate hormonskim sredstvima), pa se ova operacija izvodi u rijetkim slučajevima.

Radioterapija također daje maksimalan učinak samo u ranim fazama bolesti (T1-T2 ili GI). Kod daljinske radioterapije, sama prostata i susjedni limfni čvorovi izloženi su rendgenskim zrakama. Intratkivna kontaktna radioterapija (brahiterapija) provodi se uvođenjem mikrokapsule s radioaktivnom komponentom (izotopi I125 ili Ir192) u tkivo žlijezde pomoću igle aplikatora. Prema riječima stručnjaka, brahiterapija daje mnogo manje nuspojava u usporedbi s daljinskim zračenjem. Osim toga, daljinskom radioterapijom nije uvijek moguće neutralizirati sve atipične stanice.

Liječenje lokaliziranog adenokarcinoma prostate ultrazvučnom ablacijom (HIFU) provodi se pod epiduralnom anestezijom transrektalno, tj. kroz rektum. Kada se tumor izloži jasno fokusiranom ultrazvuku visokog intenziteta, zahvaćena tkiva se uništavaju. A tijekom krioablacije, kada se tumor izloži ukapljenom argonu, unutarstanična tekućina kristalizira, što dovodi do nekroze tumorskog tkiva. Istovremeno, zdrava tkiva nisu oštećena zahvaljujući posebnom kateteru.

Budući da većina pacijenata preživi nakon takvog liječenja, a tumor gotovo nikada ne recidivira, onkorolozi Europskog udruženja urologa preporučili su krioterapiju za sve tumore raka prostate, iako kao alternativnu metodu.

Liječenje hormonskim sredstvima

Liječenje adenokarcinoma prostate lijekovima uključuje kemoterapiju (spomenutu u prethodnom odjeljku) i upotrebu hormonskih lijekova koji utječu na sintezu endogenog testosterona kako bi ga suzbili. Međutim, ne koriste se za adenokarcinome otporne na hormone. A kako bi se osiguralo da je hormonska terapija potrebna, treba testirati krv na razinu testosterona i dihidrotestosterona.

U slučaju adenokarcinoma koji su prošli izvan kapsule prostate i metastazirali u limfne čvorove, kao antitumorski lijekovi usmjereni na blokiranje gonadotropin-oslobađajućeg hormona hipofize (koji aktivira sintezu spolnih hormona) koriste se lijekovi s antiestrogenim i antiandrogenim učincima: Triptorelin (Trelstar, Decapeptyl, Diphereline Depot), Goselerin (Zoladex), Degarelix (Firmagon), Leuprorelin (Lupron Depot). Ovi lijekovi se primjenjuju intramuskularno ili potkožno jednom mjesečno ili svaka tri mjeseca (ovisno o specifičnom lijeku) tijekom 1-1,5 godina. Pacijenti trebaju biti spremni na nuspojave, uključujući svrbež kože, glavobolje, bolove u zglobovima, dispepsiju, impotenciju, povišen šećer u krvi, promjene krvnog tlaka, pojačano znojenje, promjene raspoloženja, gubitak kose itd.

Antiandrogeni se propisuju paralelno ili odvojeno od drugih lijekova koji blokiraju djelovanje dihidrotestosterona (DHT) na receptore stanica prostate. Najčešće su to Flutamid (Flucinom, Flutacan, Cebatrol itd.), Bikalutamid (Androblok, Balutar, Bikaprost itd.) ili Ciproteron (Androcur). Ovi lijekovi također imaju mnoge nuspojave, posebno prestanak proizvodnje sperme i povećanje mliječnih žlijezda, depresiju i pogoršanje funkcije jetre. Doziranje i trajanje primjene određuje samo liječnik ovisno o specifičnoj dijagnozi.

Za smanjenje aktivnosti enzima aromataze (vidi Uzroci adenokarcinoma prostate) mogu se koristiti njegovi inhibitori aminoglutetimid, anastrozol ili eksemestan. Ovi lijekovi se koriste u stadijima bolesti stadija T2 prema TNM-u, kao i u slučajevima recidiva tumora nakon orhiektomije.

Lijek Proscar (dutasterid, finasterid) je inhibitor 5-alfa-reduktaze, enzima koji pretvara testosteron u DHT. Njegova primjena kod pacijenata s adenokarcinomom prostate dovodi do smanjenja veličine prostate i razine PSA (prostatski specifični antigen). Nuspojave ovog lijeka uključuju smanjeni libido, smanjeni volumen sperme, erektilnu disfunkciju i oticanje dojki.

Prema brojnim studijama, hormonsko liječenje adenokarcinoma prostate u stadijima T3-T4 (tj. u prisutnosti metastaza) inhibira proliferaciju stanica raka prilično dugo uz minimalne moguće komplikacije.

Prevencija adenokarcinoma prostate

Prevencija adenokarcinoma prostate, koja je dostupna svima, uvelike je povezana s prehranom. Ako imate višak kilograma, jedete puno crvenog mesa, volite masnu i slatku hranu, redovito i u velikim količinama pijete pivo (koje sadrži fitoestrogen hmelja), onda znajte: rizik od ove patologije povećava se nekoliko puta!

Stručnjaci Američkog društva za rak, na temelju proučavanja različitih povijesti bolesti i kliničkih slučajeva malignih neoplazmi prostate, preporučuju uravnoteženu prehranu s naglaskom na biljnu hranu: povrće, voće, cjelovite žitarice, orašaste plodove, sjemenke (bundeva, suncokret, sezam), grah i grašak. Crveno meso, kao izvor životinjskih proteina, najbolje je zamijeniti ribom, bijelim mesom peradi i jajima. Kako bi se osiguralo da tjelesna težina ne prelazi normu, prehrana treba biti dobro uravnotežena u kalorijama i usporediva s razinom tjelesne aktivnosti. Istovremeno, proteini u dnevnoj prehrani ne bi trebali činiti više od 30% kalorija, ugljikohidrati 50%, a masti samo 20%.

Od povrća su posebno korisne rajčice, slatke crvene paprike, mrkva i crveni kupus; od voća i bobičastog voća ružičasti grejp, lubenica, krkavina i šipak. Svi oni sadrže puno karotenoidnog pigmenta likopena (ili likopena), koji je snažan antioksidans. Prema rezultatima nekih preliminarnih studija, konzumiranje rajčice (uključujući sok i umake od rajčice) može smanjiti rizik od razvoja raka prostate. Međutim, FDA još nije vidjela uvjerljive argumente koji potvrđuju učinak likopena na mehanizme razvoja raka prostate, posebno adenokarcinoma prostate. Ali u svakom slučaju, čaša soka od rajčice zdravija je od čaše piva…

Ali uloga leptina, kojeg sintetiziraju stanice masnog tkiva, u proizvodnji spolnih hormona više nije upitna; za više detalja pogledajte Što je leptin i kako utječe na težinu?

Ovisno o stadiju bolesti i diferencijaciji tumora, prognoza za adenokarcinom prostate je sljedeća. Nakon liječenja slabo diferenciranog adenokarcinoma u stadiju T1, 50% pacijenata živi najmanje pet godina, u stadiju T2 25-45%, u stadiju T3 20-25%. Adenokarcinom prostate u posljednjem stadiju (T4) dovodi do brze smrti, a samo 4-5 pacijenata od 100 mogu preživjeti neko vrijeme.