Preaktivan mjehur - liječenje

Liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura prvenstveno je usmjereno na vraćanje izgubljene kontrole nad funkcijom pohrane mjehura. Za sve oblike preaktivnog mokraćnog mjehura glavna metoda liječenja je lijekovi. Standardni lijekovi izbora su antikolinergici (m-antikolinergici). U pravilu se lijekovi kombiniraju s bihevioralnom terapijom, biofeedbackom ili neuromodulacijom. Mehanizam djelovanja antikolinergičkih lijekova je blokiranje postsinaptičkih (m2, m1) muskarinskih kolinergičkih receptora detrusora. To smanjuje ili sprječava učinak acetilkolina na detrusor, smanjujući njegovu hiperaktivnost i povećavajući kapacitet mjehura.

Do nedavno, liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura sastojalo se od oksibutinina (driptan). Maksimalna doza lijeka obično je 5-10 mg 2-3 puta dnevno. Posljednjih godina predloženi su novi lijekovi za liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura, kao što su trospijev klorid (spazmex) 10-15 mg 2-3 puta dnevno, tolterodin (detrusitol) 2 mg 2 puta dnevno i solifenacin (vesicar) 5-10 mg jednom dnevno. Svi antikolinergici imaju nuspojave povezane s blokiranjem m-kolinergičkih receptora drugih organa i tkiva. Suha usta, glavna nuspojava antikolinergika, uzrokovana je blokiranjem muskarinskih receptora slinovnica. Druge sistemske nuspojave antikolinergičkih lijekova koji blokiraju muskarinske kolinergičke receptore u raznim organima uključuju zamagljen vid, smanjen tonus glatkih mišićnih organa (inhibicija crijevne peristaltike, zatvor), tahikardiju, u nekim slučajevima centralne učinke (pospanost, vrtoglavica) itd. Treba napomenuti da je trospijev klorid jedini kvaternarni spoj u ovoj skupini i, za razliku od tercijarnih amina, ne prodire krvno-moždanu barijeru i ne uzrokuje nuspojave iz središnjeg živčanog sustava.

Trospijev klorid, tolterodin i solifenacin općenito se smatraju onima s boljim sigurnosnim profilom od oksibutinina. Kod dugotrajne primjene kolinoltonika u bolesnika s hiperreaktivnim mjehurom (osobito s neirogenom prekomjernom aktivnošću detrusora), može se razviti oštećena kontraktilna aktivnost detrusora s razvojem kronične retencije urina, ureterohidronefroze i kroničnog zatajenja bubrega. Posebno je opasno propisivati antikolinergičke lijekove bolesnicima s hiperreaktivnim mjehurom u kombinaciji s oštećenom kontraktilnom aktivnošću detrusora. Za pravovremenu kontrolu mogućih nuspojava potrebno je pratiti rezidualni urin.

Liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura provodi se i drugim lijekovima - miotropnim antispazmodičnim relaksansima, blokatorima kalcijevih kanala (nifedipin, verapamil), tricikličkim antidepresivima (imipramin). Međutim, rezultati liječenja lijekovima ovih skupina u mnogočemu su inferiorni u odnosu na blokatore muskarinskih receptora, te se stoga obično koriste u kombinaciji s potonjima.

U teškim slučajevima neirogene preaktivnosti detrusora, kada antikolinergički lijekovi nisu učinkoviti, koristi se intratruzorska injekcija botulinskog neurotoksina tipa A i intravezikalna injekcija lijekova s neurotoksičnim djelovanjem, poput kapsaicina.

Mehanizam djelovanja botulinskog neurotoksina tipa A je presinaptička blokada oslobađanja acetilkolina, što dovodi do opuštanja detrusora i povećanja volumena mjehura. U detrusor se ubrizgava 200-300 U botulinskog neurotoksina tipa A razrijeđenog u 10-20 ml izotonične otopine natrijevog klorida na 20-30 točaka. Kod velike većine pacijenata potrebne su ponovljene injekcije lijeka svaka 3-12 mjeseci kako bi se održao klinički učinak.

Kapsaicin uzrokuje ekstremnu iritaciju nemijeliniziranih C-vlakana smještenih u subepitelnom sloju stijenke mjehura. Neurotoksični učinak kapsaicina* prati smanjenje povećane kontraktilne aktivnosti detrusora i povećanje kapaciteta mjehura. Derivat homovanilične kiseline kapsaicin* dobiva se iz ljute crvene paprike. Učinak jednokratne intravezikalne instilacije kapsaicina traje u prosjeku 3-4 mjeseca, nakon čega je potrebna ponovljena primjena lijeka. Nuspojave se očituju u pojavi osjećaja peckanja i akutnih refleksnih kontrakcija mjehura u prvim minutama nakon primjene.

Liječenje preaktivnog mokraćnog mjehura također zahtijeva primjenu neuromodulacije, tj. procesa formiranja izgubljenog mehanizma mokrenja korištenjem izravne ili neizravne stimulacije slabom električnom strujom aferentnih vlakana somatskog dijela perifernog živčanog sustava. Vlakna su dio različitih živčanih stabala, ali se uglavnom formiraju od trećeg sakralnog živca. Utjecaj na njih smanjuje parasimpatičku aktivnost zdjeličnog živca i povećava simpatičku aktivnost hipogastričnog živca. To dovodi do inhibicije povećane kontraktilne aktivnosti detrusora. Najučinkovitije su tibijalna i sakralna električna stimulacija.

Tehnika električne stimulacije tibijalnog živca sastoji se u njegovom iritiranju slabom električnom strujom. Za to se koristi igličasta elektroda koja se uvodi na dubinu od 3-4 cm kroz kožu do točke koja se nalazi 5 cm kranijalno od medijalnog maleola. Pasivna elektroda postavlja se u područje gležnja. Jedan postupak liječenja traje 30 minuta. Provodi se 12 postupaka, jedan tjedno. Pacijenti s nestankom ili poboljšanjem simptoma preaktivnog mokraćnog mjehura uključeni su u tzv. završni protokol. To znači da im se u budućnosti, ovisno o rezultatima liječenja, propisuje jedan postupak tijekom 2-3 tjedna. Ovaj tretman preaktivnog mokraćnog mjehura ne uzrokuje nuspojave.

Tehnika električne stimulacije sakralnog živca uključuje sekvencijalno provođenje testa akutne stimulacije, privremene stimulacije i ugradnje trajnog električnog stimulatora. U prvoj fazi, prije implantacije elektrode za privremenu stimulaciju, provodi se test akutne stimulacije. Nakon infiltracijske anestezije s 0,5%-tnom otopinom prokaina (novokaina), izvodi se istraživačka punkcija trećeg sakralnog foramena duž stražnje površine sakruma. Istraživačka igla spaja se na uređaj za vanjsku električnu stimulaciju i provodi se test akutne stimulacije kako bi se odredio položaj vrha igle. Iritacija živčanih vlakana na razini S3 električnom strujom dovodi do kontrakcije perinealnih mišića i plantarne fleksije palca na strani stimulacije, što se smatra pozitivnim testom. Nakon toga, elektroda se kroz iglu uvodi u treći sakralni foramen. Položaj elektrode kontrolira se radiološki u anteroposteriornoj i lateralnoj projekciji. Nakon implantacije, elektroda se fiksira na kožu i spaja na prijenosni uređaj za stimulaciju živaca. Učinak se postiže monofaznim, pravokutnim impulsima širine 210 μs, frekvencije 25 Hz i napona 0,5-5 V. Privremena stimulacija provodi se 3-5 dana. Test privremene stimulacije smatra se pozitivnim ako se simptomi tijekom razdoblja stimulacije smanje za više od 50% početnih vrijednosti, a simptomi se ponovno pojave nakon prestanka stimulacije. Pozitivni rezultati testa privremene stimulacije služe kao indikacija za potkožnu implantaciju trajnog stimulatora za sakralnu neuromodulaciju. Implantacija uključuje ugradnju elektrode u područje trećeg sakralnog živca s priključkom na trajni stimulator postavljen pod kožu u glutealnoj regiji. Komplikacije sakralne neuromodulacije: migracija elektrode i infektivni i upalni procesi.

Kirurško liječenje hiperreaktivnog mjehura koristi se izuzetno rijetko i sastoji se od zamjene mjehura dijelom crijeva (tankog ili debelog) ili miektomije s povećanjem volumena mjehura.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]