Hipotermija

Hipotermija je smanjenje unutarnje tjelesne temperature ispod 35 °C. Simptomi napreduju od drhtavice i pospanosti do konfuzije, kome i smrti.

Kod umjerene hipotermije može biti dovoljno ostati u toplom okruženju i ugrijati se pokrivačima (pasivno zagrijavanje). Teška hipotermija zahtijeva aktivno zagrijavanje površine tijela (posebno sustavima s protokom toplog zraka, grijačima za podnošavanje topline, električnim grijaćim jastučićima) ili unutarnjeg okruženja tijela (na primjer, ispiranje tjelesnih šupljina, ekstrakorporalno zagrijavanje krvi).

Hipotermija nastaje kada gubitak topline premašuje proizvodnju topline. Hipotermija je najčešća po hladnom vremenu ili prilikom uranjanja u hladnu vodu, ali je moguća i po toplom vremenu, nakon što je osoba jako dugo nepomično ležala na hladnoj površini (na primjer, kada je opijena) ili nakon što je jako dugo bila u vodi temperature normalne za plivanje (na primjer, 20-24 °C).

Primarna hipotermija uzrokuje oko 600 smrtnih slučajeva u Sjedinjenim Državama svake godine. Hipotermija također ima značajan i ne uvijek shvaćen utjecaj na rizik od smrti kod kardiovaskularnih i neuroloških bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Uzroci hipotermije

Nepokretnost, vlažna odjeća, vjetroviti uvjeti i ležanje na hladnoj površini povećavaju rizik od hipotermije. Stanja koja uzrokuju gubitak svijesti, nepokretnost ili oboje (npr. trauma, hipoglikemija, napadaji, moždani udar, intoksikacija lijekovima ili alkoholom) najčešći su predisponirajući čimbenici.

Hipotermija usporava sve fiziološke funkcije, uključujući kardiovaskularnu i respiratornu funkciju, provođenje živčanih impulsa, mentalnu aktivnost, vrijeme neuromuskularne reakcije i metabolizam. Termoregulacija prestaje na tjelesnoj temperaturi ispod oko 30°C; nakon ove točke, ponovno zagrijavanje je moguće samo iz vanjskog izvora. Disfunkcija bubrežnih stanica i smanjene razine antidiuretskog hormona rezultiraju proizvodnjom velikih količina razrijeđenog urina (hladna diureza). Diureza plus curenje tekućine u intersticijski prostor uzrokuje hipovolemiju. Vazokonstrikcija koja se javlja s hipotermijom može prikriti hipovolemiju, koja se zatim može manifestirati kao iznenadni šok ili srčani zastoj tijekom ponovnog zagrijavanja (kolaps ponovnog zagrijavanja) kada se periferne žile prošire.

Uranjanje u hladnu vodu može izazvati refleks "ronjenja", s vazokonstrikcijom u visceralnim mišićima; krv se usmjerava u vitalne organe (npr. srce, mozak). Refleks je posebno izražen kod male djece i može imati zaštitni učinak. Osim toga, potpuno uranjanje u vodu na temperaturama blizu nule može zaštititi mozak od hipoksije smanjenjem metaboličkih zahtjeva. Ovaj fenomen vjerojatno je temelj slučajeva preživljavanja nakon produljenog srčanog zastoja zbog kritične hipotermije.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi hipotermije

U početku se javlja intenzivno drhtanje, ali ono prestaje kada tjelesna temperatura padne ispod 31 °C, što doprinosi još bržem padu tjelesne temperature. Kako se tjelesna temperatura smanjuje, napreduje disfunkcija CNS-a; ljudi ne osjećaju hladnoću. Pospanost i utrnulost praćene su zbunjenošću, razdražljivošću, ponekad halucinacijama i, na kraju, komom. Zjenice prestaju reagirati na svjetlost. Disanje i srčane kontrakcije se usporavaju i na kraju prestaju. Prvo se razvija sinusna bradikardija i spora atrijska fibrilacija, terminalni ritam je ventrikularna fibrilacija i asistola. Međutim, takvi poremećaji ritma potencijalno su manje opasni nego kod normotermije.

Dijagnoza hipotermije

Dijagnoza se postavlja rektalnom termometrijom. Elektronički termometri su poželjniji, budući da standardni živini termometri imaju donju granicu mjerenja od 34 °C, čak i posebni niskotemperaturni. Ezofagusni senzori i termistorski senzori za katetere plućne arterije pružaju najtočnije informacije, ali nisu uvijek dostupni.

Potrebno je utvrditi uzroke. Laboratorijski testovi uključuju kompletnu krvnu sliku, određivanje koncentracije glukoze u plazmi, elektrolita, uree, kreatinina i sastava plinova u krvi. Sastav plinova u krvi na niskim temperaturama se ne korigira. EKG karakterizira pojava J vala (Osborneov val) i produljenje PR, QT i QRS intervala, iako se to ne događa uvijek. Ako uzrok hipotermije nije jasan, određuje se sadržaj alkohola i lijekova u krvi te se testira funkcija štitnjače. Treba uzeti u obzir sepsu, skrivenu traumu kostura ili kraniocerebralnu traumu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prognoza i liječenje hipotermije

Pacijenti uronjeni u ledenu vodu sat vremena ili dulje (rijetko) uspješno su se ugrijali bez rezidualne ozljede mozga (vidi odgovarajući odjeljak), čak i kada im je tjelesna temperatura bila 13,7 °C, a zjenice nisu reagirale na svjetlost. Predviđanje ishoda je teško i ne bi se trebalo provoditi pomoću Glasgowske skale kome. Snažni prognostički markeri uključuju dokaze stanične lize (hiperkalemija >10 mEq/L) i intravaskularne tromboze (fibrinogen <50 mg/dL). Djeca se češće oporavljaju od odraslih za određeni stupanj i trajanje hipotermije.

Prvi korak je zaustaviti daljnji gubitak topline, ukloniti vlažnu odjeću, umotati pacijenta u deke i izolirati glavu. Naknadne mjere ovise o težini hipotermije, prisutnosti hemodinamske nestabilnosti ili srčanog zastoja. Vraćanje pacijenta na normalnu tjelesnu temperaturu nakon hipotermije nije toliko hitno kao nakon teške hipertermije. Za stabilne pacijente prihvatljivo je povećanje tjelesne temperature od 1 °C/sat.

Ako je hipotermija umjerena i termoregulacija nije poremećena (to se pokazuje drhtavicom i tjelesnom temperaturom unutar 31-35 °C), dovoljno je utopljavanje dekama i toplim napitcima.

Nadoknađivanje tekućine kod hipovolemije je ključno. Pacijentima se intravenozno daje 1-2 L 0,9%-tne otopine natrijevog klorida (20 mL/kg tjelesne težine za djecu); zagrijano na 45 °C ako je moguće. Za održavanje normalnog protoka krvi u organe može biti potrebno više tekućine.

Aktivno zagrijavanje potrebno je ako pacijenti imaju hemodinamsku nestabilnost, tjelesnu temperaturu <32,2 °C, endokrinu insuficijenciju ili hipotermiju uzrokovanu traumom, trovanjem ili bolešću. Ako je tjelesna temperatura bliže gornjoj granici kritičnog raspona, za vanjsko zagrijavanje mogu se koristiti grijaći jastučići ili puhanje vrućeg zraka. Pacijentima s nižim temperaturama, posebno onima s niskim krvnim tlakom ili srčanim zastojem, potrebno je unutarnje zagrijavanje. Metoda izbora je ispiranje trbušne i prsne šupljine vrućom 0,9%-tnom otopinom natrijevog klorida. Zagrijavanje krvi u arteriovenskom ili venovenskom krugu (kao kod hemodijalize) je učinkovitije, ali mnogo teže za izvesti. Najučinkovitiji je aparat srce-pluća. Ove ekstrakorporalne mjere zahtijevaju unaprijed pripremljen protokol liječenja i obučeno medicinsko osoblje.

Kardiopulmonalna reanimacija se ne provodi ako je broj otkucaja srca dovoljan za opskrbu organa krvlju, čak i u odsutnosti pulsa; davanje tekućine i zagrijavanje se nastavljaju kako je gore opisano. Arterijska hipotenzija i bradikardija očekivane su pri niskoj tjelesnoj temperaturi i ne zahtijevaju agresivno liječenje kod izolirane hipotermije. Pacijenti s ventrikularnom fibrilacijom ili asistolijom liječe se kardiopulmonalnom reanimacijom, zatvorenom masažom srca i trahealnom intubacijom. Pri niskoj tjelesnoj temperaturi, defibrilacija je otežana. Ako su 1. ili 2. pokušaj neučinkoviti, defibrilaciju treba odgoditi dok se temperaturne granice ne povećaju na >28 °C. Intenzivna njega se nastavlja dok tjelesna temperatura ne dosegne 32 °C, u odsutnosti ozljeda ili bolesti nespojivih sa životom. Međutim, kardiotropni lijekovi (poput antiaritmika, vazopresora, inotropnih sredstava) obično se ne koriste. Male doze dopamina (1-5 mcg/kg x min) ili infuzija drugih kateholamina daju se pacijentima s nesrazmjerno teškom arterijskom hipotenzijom ili koji ne reagiraju na kristaloide i zagrijavanje. Teška hiperkalemija (>10 mEq/L) tijekom reanimacije obično ukazuje na smrtni ishod i može poslužiti kao jedan od kriterija za prekid mjera reanimacije.