Histerosalpingografija

Histerosalpingografija je rendgenski pregled maternice i jajovoda kada se njihove šupljine ispune kontrastnim sredstvima. Metoda se koristi u ginekološkoj praksi za utvrđivanje prohodnosti jajovoda, za utvrđivanje anatomskih promjena u stijenkama maternične šupljine. Histerosalpingografija omogućuje otkrivanje znakova priraslica u području zdjelice. Za izvođenje histerosalpingografije koriste se vodotopivi radiopakni agensi (verotrast, urotrast, verografin itd.). Zbog svojih svojstava, ove tvari pružaju jasniju sliku pukotina, lakuna, izbočina i niša u stijenci maternice, a također i kontrastnih priraslica u zdjeličnoj šupljini.

Histerosalpingografija za određivanje prohodnosti jajovoda najbolje se izvodi u prvoj fazi menstrualnog ciklusa 5.-7. dana. Histerografija ima određenu vrijednost u dijagnostici spolnog infantilizma, anomalija u razvoju maternice. Normalno je omjer duljine šupljine i duljine cervikalnog kanala 2:1, kod infantilizma 1:2 s izraženim naborima sluznice cervikalnog kanala.

Glosterosalpingografija se može izvesti samo u odsutnosti upalnih bolesti genitalnih organa.

Tijekom histeroskopije ponekad je teško procijeniti oblik i veličinu šupljine maternice, veličinu i položaj intrauterinih struktura te njihove odnose. Može doći do poteškoća u dijagnosticiranju patoloških struktura smještenih izvan šupljine maternice u debljini miometrija, kao i u slučaju raširenih intrauterinih priraslica i nekih malformacija maternice. U takvim slučajevima histerografija pruža vrijedne dodatne informacije.

Dugi niz godina rendgenski pregled zdjeličnih organa bio je glavna metoda za dijagnosticiranje ginekološke patologije. Histerosalpingografiju je 1909. godine predložio N. M. Nemenov, koji je preporučio uvođenje Lugolove otopine u šupljinu maternice za kontrastiranje unutarnjih spolnih organa žena. Rindfleisch je 1910. godine uveo otopinu bizmuta u šupljinu maternice. Naknadno su predložena kontrastna sredstva topiva u ulju i vodi. Svako od njih ima svoje prednosti i nedostatke. Liječnik koji provodi pregled mora znati njihova svojstva, budući da o tome ovisi tehnologija pregleda i ispravna interpretacija dobivenih slika. Kontrastna sredstva topiva u vodi brže prolaze kroz šupljinu maternice i jajovode, pa je potrebna veća količina lijeka. Pregled se najbolje provodi pod kontrolom monitora, promatrajući prolazak kontrastnog sredstva tijekom njegovog uvođenja. Kod upotrebe uljnih kontrastnih sredstava potrebna je mala količina lijeka; za dijagnozu peritubalnih adhezija potreban je odgođeni (nakon 24 sata) pregled.

Za uvođenje kontrastnog sredstva koriste se razne kanile, uključujući i one s vakuumskim čepovima. Yoder je 1988. godine predložio korištenje balona koji se uvodi kroz cervikalni kanal i napuhuje uvođenjem 2 ml sterilne otopine ili zraka u njega. Takva sonda je vrlo praktična za pregled radi razjašnjenja stanja jajovoda, ali istovremeno se može previdjeti neka patologija u donjem segmentu maternice. Autori knjige koriste maternične sonde-manipulatore tvrtke "Karl Storz".

Prije izvođenja histerosalpingografije potrebno je pregledati razmaze uzete iz cervikalnog kanala na floru. III stupanj čistoće razmaza prepoznat je kao kontraindikacija za studiju.

Kako bi se isključili lažno pozitivni rezultati (spazam proksimalnih jajovoda), antispazmodici i sedativi se daju 2 sata prije postupka.

Vrijeme histerosalpingografije ovisi o svrsi studije, ali najčešće se provodi 7.-8. dana menstrualnog ciklusa. Za dijagnosticiranje isthmičko-cervikalne insuficijencije, histerografija se izvodi prije menstruacije, kada je širenje donjeg segmenta maternice maksimalno.

Pregled se provodi u opremljenoj rendgenskoj sobi, po mogućnosti pod kontrolom monitora. Pacijent je na rendgenskom stolu sa savijenim nogama u koljenima i kukovima.

Nakon tretiranja vagine alkoholom, cerviks se fiksira metak-forcepsom, kanila se postavlja u cervikalni kanal, zatim se kroz nju postupno uvodi 10-20 ml kontrastnog sredstva. Prije njegovog uvođenja potrebno je ukloniti mjehuriće zraka iz kanile i osigurati hermetički kontakt između kanile i cerviksa.

Pod kontrolom monitora promatra se prolaz kontrastnog sredstva i punjenje šupljine maternice, odabiru se najoptimalniji trenuci za snimanje na rendgenskoj snimci. Ako ne postoji mogućnost vizualne kontrole prolaza kontrastnog sredstva, prvo se uvodi mala količina (5-10 ml), snima se rentgenska snimka, zatim se provodi gušće punjenje šupljine maternice kontrastnim sredstvom (15-20 ml) i ponovno se snima rentgenska snimka.

Prilikom korištenja kontrastnog sredstva topljivog u vodi, preporučljivo je snimiti sliku na rendgenskoj snimci u trenutku primjene, budući da ono brzo istječe iz šupljine maternice ako su jajovodi prohodni. Anteroposteriorna projekcijska rendgenska snimka je potrebna kako bi se odredila točna lokacija defekta punjenja. Za pregled cervikalnog kanala preporučljivo je odmah nakon vađenja kanile snimiti dodatnu rendgensku snimku. Odgođena rendgenska snimka (nakon 20 minuta kod korištenja kontrastnog sredstva topljivog u vodi i nakon 24 sata kod korištenja uljnog kontrastnog sredstva) izvodi se kod neplodnih pacijentica kako bi se procijenila raspodjela kontrasta u maloj zdjelici.

Normalno, šupljina maternice ima trokutasti oblik i glatke, ravne rubove. Gornja granica (dno maternice) može biti ovalna, konkavna ili sedlasta, kutovi maternice su u obliku oštrih kutova. Normalni donji segment ima glatke, ravne rubove. Ako postoji anamneza carskog reza, moguće je otkriti inkapsulirane šupljine ili klinaste divertikule u području ožiljka. U slučaju patologije cervikalnog kanala, mogući su defekti punjenja, njegovo pretjerano širenje, kanal može imati nazubljenu konturu.

U slučaju intrauterine patologije, sjena maternice na histerogramu je deformirana. Razlikuju se izravni i neizravni znakovi promjena.

Izravni uključuju defekte punjenja i konturne sjene, neizravni uključuju zakrivljenost šupljine maternice, njezino širenje ili smanjenje veličine. Temeljita analiza ovih znakova omogućuje nam da s visokom točnošću odredimo vrstu patologije.

Submukozni miom maternice. Histerografiju (metrografiju) koriste mnogi istraživači za dijagnosticiranje submukoznog mioma maternice. Prema njihovim podacima, podudarnost radioloških i histoloških dijagnoza varira s učestalošću od 58 do 85%.

Radiološki znakovi fibroida uključuju širenje i zakrivljenost sjene maternice.

U submukoznim miomatoznim čvorovima vidljivi su defekti punjenja s jasnim konturama, često na širokoj bazi.

Većina autora navodi da radiografski simptomi submukoznog mioma nisu patognomonični, već se nalaze i kod drugih patoloških procesa u maternici: velikih endometrijskih polipa, nodularne adenomioze, raka maternice. Do određene mjere dijagnostička vrijednost metrografije smanjena je nemogućnošću njezine provedbe u slučaju produljenog krvavog iscjetka. Trenutno se, zbog visoke razine i mogućnosti ultrazvučne opreme, kao i širokog uvođenja histeroskopije, metrografija rijetko koristi za dijagnosticiranje submukoznih čvorova.

Adenomioza se radiološki prikazuje konturnim sjenama, malim cističnim šupljinama. Neke od njih su povezane s materničnom šupljinom malim prolazima. Ponekad su te šupljine vidljive kao mali divertikuli nalik grožđu koji završavaju na konturama maternice. Osim toga, adenomiozu prati mišićna hipertrofija i fibroza, što dovodi do rigidnosti stijenke maternice, posebno njezinih kutnih kontura, pa su na slici proširene, a jajovodi su ispravljeni.

Učestalost otkrivanja adenomioze metrografijom varira između 33,14 i 80%. To je zbog činjenice da se radiološki otkrivaju samo žarišta koja komuniciraju s materničnom šupljinom. Radiološka dijagnostika nodularnog oblika adenomioze je teška; prema E. E. Rotkini (1967.), TV Lopatini (1972.), A. I. Volobuevu (1972.), opaža se u 5,3-8% slučajeva. Nodularni oblik adenomioze ima uobičajene radiološke simptome sa submukoznim miomom maternice.

Mnogi stručnjaci koji se bave problemom dijagnosticiranja adenomioze primijetili su da je i danas metrografija jedna od važnih metoda za dijagnosticiranje adenomioze u kombinaciji s ultrazvukom i histeroskopijom.

Polipi endometrija. U 1960-ima i 1970-ima metrografija se široko koristila za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa endometrija. Polipi endometrija radiografski se definiraju kao defekti punjenja okruglog ili ovalnog oblika s jasnim konturama; obično šupljina maternice nije zakrivljena ili proširena. Pokretljivost polipa može se otkriti uzastopnim rendgenskim snimkama. Prisutnost višestrukih defekata punjenja različitih veličina s jasnim konturama karakteristična je za polipoidnu hiperplaziju endometrija; u ovom slučaju konture maternice mogu biti nejasne zbog značajne debljine endometrija.

Rak endometrija. Radiografije pokazuju defekte punjenja neujednačene strukture s nepravilnim konturama.

Trenutno, zbog široke upotrebe histeroskopije, koja pruža mnogo informacija o patološkim procesima u endometriju, metrografija se praktički ne koristi za dijagnosticiranje hiperplastičnih procesa u endometriju.

Intrauterine adhezije. Radiografska slika ovisi o prirodi adhezija i njihovoj prevalenciji. Obično se pojavljuju kao pojedinačni ili višestruki defekti punjenja, imaju nepravilan, lakunast oblik i variraju u veličini. Guste višestruke adhezije mogu podijeliti šupljinu maternice u mnoge komore različitih veličina, povezane malim kanalima. Takva patologija maternice ne može se detaljno identificirati histeroskopijom, koja vizualizira samo prvih nekoliko centimetara donjeg segmenta šupljine maternice.

Na temelju podataka histerografije moguće je odrediti klasifikacijske karakteristike intrauterinih adhezija, odabrati taktiku liječenja i metodu histeroskopske kirurgije.

Malformacije maternice. Metrografija je od velike vrijednosti u dijagnosticiranju malformacija maternice. Histerogram može jasno odrediti veličinu (duljinu, debljinu) i duljinu intrauterinog septuma; veličinu i položaj svakog roga dvoroge maternice; prisutnost rudimentarnog roga spojenog s materničnom šupljinom. Važno je zapamtiti da se kod širokog intrauterinog septuma može napraviti dijagnostička pogreška u razlikovanju od dvoroge maternice. Histeroskopija ne pruža uvijek sveobuhvatne informacije u dijagnosticiranju ove patologije.

Kako bi se utvrdila vrsta malformacije maternice, prije histeroskopije se izvodi metrografija.

Siegler (1967.) je predložio histerografske dijagnostičke kriterije za malformacije maternice.

• Kod dvoroge i dvostruke maternice, polovice njezinih šupljina imaju lučno zakrivljenu (konveksnu) srednju stijenku, a kut između njih je obično veći od 90°.
• Kod intrauterinog septuma, medijalne stijenke su ispravljene (ravne), a kut između njih je obično manji od 90°.

Prema J. Burbotu (1975.), dijagnostička točnost malformacija maternice tijekom histeroskopije je 86%, a tijekom histerografije - 50%.

U složenijim situacijama moguće je točno dijagnosticirati vrstu malformacije maternice nadopunjavanjem histeroskopije laparoskopijom.

Ožiljak na maternici. Histerografija je metoda izbora za procjenu stanja ožiljka na maternici nakon miomektomije, carskog reza i perforacije maternice. Neadekvatnost ožiljka određuje se kao konturni sakularni divertikulum - sjena otvorena prema van od konture šupljine maternice. Histeroskopija omogućuje određivanje samo stanja svježeg ožiljka na maternici nakon carskog reza.

Dakle, histeroskopija i histerografija su komplementarne, a ne konkurentske dijagnostičke metode. Histerografija je dodatna metoda pregleda u slučajevima kada histeroskopija nije dovoljno informativna. Histerografija je obavezna u slučajevima neplodnosti i procjene stanja ožiljka na maternici. U slučaju intrauterinih priraslica, histerografija se dodatno izvodi kada je nemoguće u potpunosti pregledati šupljinu maternice tijekom histeroskopije. Neplodnost u kombinaciji s intrauterinim priraslicama također se smatra indikacijom za histerografiju. Ako se tijekom histeroskopije otkrije ili se posumnja na adenomioz, preporučljivo je napraviti metrografiju kako bi se razjasnila dijagnoza. Sumnja na malformaciju maternice također zahtijeva histerografiju.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]