Operativna histeroskopija

Nakon što se vizualnim pregledom utvrdi priroda intrauterine patologije, dijagnostička histeroskopija može biti odmah popraćena operacijom ili se operacija može izvesti nakon prethodne pripreme pacijentice (taktika ovisi o prirodi utvrđene patologije i vrsti predložene operacije). Razina moderne endoskopske opreme i mogućnosti histeroskopije danas nam omogućuju da govorimo o posebnom dijelu operativne ginekologije - intrauterinoj kirurgiji. Neke vrste histeroskopskih operacija zamjenjuju laparotomiju, a ponekad i histerektomiju, što je od velike važnosti za žene reproduktivne dobi i starije pacijentice s teškom somatskom patologijom, kada ozbiljni kirurški zahvati predstavljaju rizik za život.

Histeroskopske operacije se konvencionalno dijele na jednostavne i složene. Jednostavne operacije ne zahtijevaju posebnu dugotrajnu pripremu, mogu se izvesti tijekom dijagnostičke histeroskopije, ne zahtijevaju laparoskopsku kontrolu, mogu se izvesti ambulantno ako postoji jednodnevna bolnica. Jednostavne histeroskopske operacije se izvode specifično pod kontrolom histeroskopa. Ne zahtijevaju uvijek složenu opremu; češće se koristi operacijski histeroskop i pomoćni instrumenti.

Jednostavni zahvati uključuju uklanjanje malih polipa, cijepanje tankih priraslica, uklanjanje intrauterinog uloška slobodno smještenog u šupljini maternice, malih submukoznih miomatoznih čvorova na peteljci i tanke intrauterine pregrade, sterilizaciju jajovoda, uklanjanje hiperplastične sluznice maternice, ostataka tkiva posteljice i jajne stanice.

Sve ostale operacije [uklanjanje velikih parijetalnih fibroznih polipa endometrija, disekcija gustih fibroznih i fibromuskularnih priraslica, disekcija širokog intrauterinog septuma, miomektomija, resekcija (ablacija) endometrija, uklanjanje stranih tijela ugrađenih u stijenku maternice, faloposkopija] su složene histeroskopske operacije. Izvode ih u bolnici iskusni endoskopisti. Neke od ovih operacija zahtijevaju prethodnu hormonsku pripremu i laparoskopsku kontrolu.

Ako nema potrebe za prethodnom hormonskom pripremom, sve histeroskopske operacije najbolje je izvesti u ranoj proliferativnoj fazi. Nakon hormonske terapije, vrijeme operacije ovisi o korištenom lijeku:

• kod korištenja GnRH agonista, operaciju treba izvesti 4-6 tjedana nakon posljednje injekcije;
• Nakon upotrebe antigonadotropnih lijekova ili gestagena, operacija se izvodi odmah nakon završetka liječenja.

Postoje sljedeće metode operativne histeroskopije:

1. Mehanička kirurgija.
2. Elektrokirurgija.
3. Laserska kirurgija.

Tekuća histeroskopija se obično koristi za intrauterine kirurške zahvate. Većina kirurga smatra da tekućina pruža dobar pogled, što olakšava operaciju. Samo Galliant preferira korištenje CO2 _za širenje šupljine maternice tijekom laserske operacije.

Pri izvođenju operacija pomoću mehaničkih instrumenata obično se koriste jednostavne tekućine: fiziološka otopina, Hartmannova otopina, Ringerova otopina itd. To su dostupni i jeftini mediji.

U elektrokirurgiji se koriste neelektrolitne tekućine koje ne provode električnu struju; prednost se daje otopinama niske molekularne mase: 15% glicin, 5% glukoza, 3% sorbitol, reopoliglucin, poliglucin.

Kod korištenja lasera koriste se jednostavne fiziološke tekućine: fiziološka otopina, Hartmannova otopina itd.

Upotreba svih tekućih medija zahtijeva oprez, budući da njihova značajna apsorpcija u krvožilni sustav može rezultirati sindromom preopterećenja tekućinom u krvožilnom sustavu.

Dakle, ako značajna količina glicina uđe u vaskularni sloj, moguće su sljedeće komplikacije:

1. Preopterećenje tekućinom što dovodi do plućnog edema.
2. Hiponatremija s hipokalemijom i njihove posljedice - srčana aritmija i cerebralni edem.
3. Glicin se u tijelu metabolizira u amonijak, koji je vrlo toksičan i može dovesti do poremećaja svijesti, kome, pa čak i smrti.

Kako bi se izbjegle ove ozbiljne komplikacije, potrebno je pažljivo pratiti ravnotežu ubrizgane i izlučene tekućine. Ako je deficit tekućine 1500 ml, bolje je prekinuti operaciju.

Neki autori preferiraju korištenje 5%-tne glukoze i 3%-tnog sorbitola. Ove otopine mogu uzrokovati iste komplikacije kao i glicin ako se značajno apsorbiraju (preopterećenje tekućinom, hiponatremija, hipokalemija), ali njihovi metaboliti ne uključuju amonijak.

Pri korištenju jednostavnih fizioloških otopina može se razviti i sindrom vaskularnog preopterećenja (preopterećenje tekućinom).

Kako bi se spriječile ove komplikacije, potrebno je pratiti i intrauterini tlak. Tekućinu treba dovoditi u šupljinu maternice pod minimalnim tlakom, osiguravajući odgovarajuću vidljivost (obično 40-100 mm Hg, u prosjeku 75 mm Hg). Za lakše praćenje tlaka u šupljini maternice i ravnoteže tekućine, bolje je koristiti endomat.

Prilikom osiguranja sigurnosti u smislu preopterećenja tekućinom i krvarenja, najvažniji uvjet je ograničavanje dubine oštećenja miometrija. Ako se miometrij previše duboko prodre, može se oštetiti krvna žila velikog promjera.

Principi elektro- i laserske kirurgije

Upotreba elektrokirurgije u histeroskopiji datira iz 1970-ih, kada se kauterizacija jajovoda koristila za sterilizaciju. U histeroskopiji, visokofrekventna elektrokirurgija istovremeno omogućuje hemostazu i disekciju tkiva. Prvo izvješće o elektrokoagulaciji u histeroskopiji pojavilo se 1976. godine, kada su Neuwirth i Amin koristili modificirani urološki resektoskop za uklanjanje submukoznog miomatoznog čvora.

Principi elektro- i laserske kirurgije

Vrste elektrokirurgije

Razlikuje se monopolarna i bipolarna elektrokirurgija. U monopolarnoj elektrokirurgiji cijelo tijelo pacijenta je vodič. Električna struja prolazi kroz njega od kirurške elektrode do pacijentove elektrode. Prije su se nazivale aktivnim i pasivnim (povratnim) elektrodama. Međutim, radi se o izmjeničnoj struji, gdje nema stalnog kretanja nabijenih čestica s jednog pola na drugi, već dolazi do njihovih brzih oscilacija. Kirurške i pacijentove elektrode razlikuju se po veličini, površini kontakta s tkivom i relativnoj vodljivosti. Osim toga, sam pojam "pasivna elektroda" uzrokuje nedovoljnu pozornost liječnika prema ovoj ploči, što može postati izvor ozbiljnih komplikacija.

Vrste elektrokirurgije

Preoperativna priprema za kiruršku histeroskopiju i ublažavanje boli

Preoperativna priprema za kiruršku histeroskopiju ne razlikuje se od one za dijagnostičku histeroskopiju. Prilikom pregleda pacijenta i pripreme za složenu histeroskopsku operaciju važno je zapamtiti da svaka operacija može završiti laparoskopijom ili laparotomijom.

Bez obzira na složenost i trajanje operacije (čak i za najkraće manipulacije), potrebno je imati potpuno opremljenu operacijsku salu kako bi se pravovremeno prepoznale i započele liječenje mogućih kirurških ili anestezioloških komplikacija.

Priprema za kiruršku histeroskopiju i ublažavanje boli

Metodologija izvođenja histeroskopskih operacija

Ciljana biopsija endometrija. Obično se izvodi tijekom dijagnostičke histeroskopije. Nakon temeljitog pregleda šupljine maternice, kroz operacijski kanal tijela histeroskopa uvode se biopsijske pincete te se pod vizualnom kontrolom provodi ciljana biopsija komadića endometrija koji se zatim šalju na histološki pregled. U uputnici histologu potrebno je navesti dan menstrualno-jajničkog ciklusa (ako je ciklus očuvan), je li provedeno liječenje hormonskim lijekovima i kojima, kada je liječenje završeno, prisutnost proliferativnih procesa u endometriju u anamnezi.

Metodologija izvođenja histeroskopskih operacija

Resekcija (ablacija) endometrija

Krvarenje iz maternice (menoragija i metroragija), koje se ponavlja i dovodi do anemije, često je indikacija za histerektomiju. Hormonska terapija nema uvijek pozitivan učinak, a kod nekih je žena kontraindicirana. Dugi niz godina istraživači su tražili različite metode liječenja krvarenja iz maternice kako bi izbjegli histerektomiju. Ablaciju endometrija prvi je predložio Bardenheuer 1937. godine. Njezina je bit uklanjanje cijele debljine endometrija i površinskog dijela miometrija. Tijekom godina predloženi su različiti pristupi kako bi se to postiglo. U početku su razvijene kemijske i fizikalne metode. Tako je Rongy 1947. izvijestio o uvođenju radija u šupljinu maternice. Droegmuller i sur. 1971. koristili su kriodestrukciju za uništavanje endometrija. Ova je ideja kasnije razvijena i usavršena u radovima VN Zaporozhana i sur. (1982., 1996.) i drugih. Shenker i Polishuk (1973.) uveli su kemikalije u šupljinu maternice kako bi uništili endometrij i uzrokovali zatvaranje šupljine maternice. Pokušalo se uvesti vruću vodu u šupljinu maternice, ali ta metoda nije korištena zbog termičkih komplikacija.

Resekcija (ablacija) endometrija

Histeroskopska miomektomija za submukozne fibrome maternice

Histeroskopski pristup se trenutno smatra optimalnim za uklanjanje submukoznih miomatoznih čvorova. Ova operacija služi kao alternativa laparotomiji s minimalnom invazivnošću i boljim rezultatima.

Histeroskopska miomektomija za submukozne fibrome maternice

Histeroskopska disekcija intrauterinih priraslica

Metoda izbora za liječenje intrauterinih priraslica je njihova disekcija histeroskopom pod izravnom vizualnom kontrolom.

Nakon postavljanja dijagnoze, određivanja vrste intrauterinih priraslica i stupnja okluzije šupljine maternice, potrebno je provesti liječenje. Cilj liječenja je vratiti normalan menstrualni ciklus i plodnost. Glavna metoda liječenja je kirurška disekcija intrauterinih priraslica bez oštećenja okolnog endometrija. To se najbolje izvodi pod vizualnom kontrolom pri velikom povećanju - tijekom histeroskopije.

Histeroskopska disekcija intrauterinih priraslica

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]