Histiocitoza Langerhansovih stanica (histiocitoza X): uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Histiocitoza Langerhansovih stanica (granulomatoza Langerhansovih stanica; histiocitoza X) je proliferacija dendritičnih mononuklearnih stanica s difuznom ili fokalnom infiltracijom organa. Bolest se javlja prvenstveno kod djece. Manifestacije uključuju plućnu infiltraciju, koštane lezije, kožni osip, poremećaje jetre, hematopoetske i endokrine funkcije. Dijagnoza se temelji na biopsiji. Liječenje uključuje potpornu njegu, kemoterapiju ili lokalnu terapiju kirurškim zahvatom, radioterapiju, ovisno o opsegu bolesti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologija

Histiocitoza X javlja se s učestalošću 1:50 000, a većina oboljelih su mala djeca, iako postoje slučajevi djece u adolescenciji. Međutim, često obolijevaju odrasli, starije osobe, a uglavnom muškarci.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Faktori rizika

Čimbenici koji predisponiraju nepovoljnu prognozu uključuju dob ispod 2 godine i širenje procesa, posebno zahvaćenost hematopoetskog sustava, jetre i/ili pluća.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Histiocitoza Langerhansovih stanica (LCH) je poremećaj funkcije dendritičnih stanica. Različiti klinički sindromi ovog poremećaja povijesno su opisani kao eozinofilni granulom, Hand-Schüler-Christianova bolest i Letterer-Siweova bolest. Budući da ovi sindromi mogu biti različite manifestacije osnovnog poremećaja i budući da većina pacijenata s LCH ima više od jednog sindroma, definiranje različitih sindroma sada je uglavnom povijesno.

Histiocitoza X karakterizirana je razvojem abnormalne proliferacije dendritičnih stanica u jednom ili više organa. Mogu biti zahvaćeni kosti, koža, zubi, tkivo desni, uši, endokrini organi, pluća, jetra, slezena, limfni čvorovi i koštana srž. Organi mogu biti zahvaćeni proliferirajućim stanicama koje uzrokuju njihovu disfunkciju ili ti organi mogu osjećati pritisak od susjednih, uvećanih organa. U polovici slučajeva zahvaćeno je više organa.

[ 11 ], [ 12 ]

Simptomi histiocitoza X

Simptomi i znakovi su raznoliki i ovise o tome koji su organi infiltrirani. Sindromi se opisuju prema anamnestičkim indikacijama, ali samo mali broj pacijenata ima klasične manifestacije bolesti.

Eozinofilni granulom

Solitarni ili multifokalni eozinofilni granulom (60-80% slučajeva histiocitoze X) javlja se pretežno kod starije djece i mladih odraslih osoba, obično mlađih od 30 godina; vrhunac incidencije javlja se između 5. i 10. godine života. Kosti su najčešće zahvaćene, često s boli, nemogućnošću podnošenja težine i stvaranjem osjetljive, meke otekline (često tople).

[ 13 ], [ 14 ]

Hand-Schüller-Christian bolest

Ovaj sindrom (15-40% slučajeva histiocitoze X) najčešće se javlja kod djece u dobi od 2 do 5 godina, a rjeđe kod starije djece i odraslih. To je sistemski poremećaj koji klasično zahvaća plosnate kosti lubanje, rebara, zdjelice i lopatice. Duge kosti i lumbosakralna kralježnica rjeđe su zahvaćeni; zapešća, šake, stopala i vratni kralješci rijetko su zahvaćeni. Pacijenti se klasično prezentiraju s egzoftalmusom zbog orbitalne tumorske mase. Gubitak vida ili strabizam rijedak je i uzrokovan je zahvaćenošću vidnog živca ili orbitalnih mišića. Gubitak zuba zbog apikalne i gingivalne infiltracije čest je kod starijih pacijenata.

Tipična manifestacija bolesti je kronični otitis media i otitis externa uzrokovan zahvaćenošću mastoidnog nastavka i petroznog dijela temporalne kosti s djelomičnom opstrukcijom slušnog kanala. Diabetes insipidus je posljednja komponenta klasične trijade, koja uključuje zahvaćenost ravnih kostiju i egzoftalmus, dijagnosticira se u 5-50% pacijenata, češće kod djece koja imaju sistemsku zahvaćenost orbite i lubanje. Do 40% djece sa sistemskom bolešću karakterizira nizak rast. Infiltracija hipotalamusa može dovesti do razvoja hiperprolaktinemije i hipogonadizma. U rijetkim slučajevima mogući su i drugi simptomi.

Letterer-Sieveova bolest

Ova sistemska bolest (15-40% slučajeva histiocitoze X) je najteži oblik histiocitoze X. Obično se javlja kod djece mlađe od 2 godine kao ekcematoidni osip s ljuskavom eksfolijacijom i seborejom, ponekad ljubičaste boje, koji zahvaća vlasište, ušne kanale, trbuh, a karakteristično ima i područja pelenskog osipa na vratu i licu. Deepitelizacija kože može potaknuti invaziju mikroba, što dovodi do sepse. Često se razvija otitis, limfadenopatija, hepatosplenomegalija i, u teškim slučajevima, disfunkcija jetre s hipoproteinemijom i oštećenom sintezom faktora koagulacije. Česti su anoreksija, razdražljivost, razvojni poremećaji i plućni simptomi (npr. kašalj, tahipneja, pneumotoraks). Javljaju se teška anemija, a ponekad i neutropenija; trombocitopenija je loš prognostički znak. Roditelji često prijavljuju prijevremeno nicanje zubića, što je trenutak kada desni zapravo izbijaju i nezreli dentin je otkriven. Roditelji mogu biti nemarni i grubi prema svom djetetu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dijagnostika histiocitoza X

Histiocitoza X se sumnja kod pacijenata (osobito mladih) s neobjašnjivom plućnom infiltracijom, koštanim lezijama, lezijama oka ili abnormalnostima kostiju lica, te kod djece mlađe od 2 godine s tipičnim osipom ili teškom neobjašnjivom multiorganskom patologijom.

Ako se otkriju karakteristični simptomi, provodi se rendgenski pregled. Koštane lezije obično imaju oštre rubove, okruglog su ili ovalnog oblika, sa zakošenim rubom, stvarajući dojam dubine. Neke se lezije ponekad ne mogu razlikovati od Ewingovog sarkoma, osteosarkoma, drugih benignih i malignih patologija ili osteomijelitisa.

Dijagnoza se temelji na biopsiji. Langerhansove stanice su obično jasno vidljive, osim u starijim lezijama. Ove stanice identificira patolog s iskustvom u dijagnosticiranju histiocitoze X prema njihovim imunohistokemijskim karakteristikama, koje uključuju detekciju površinskog CD1a i S-100. Nakon što se postavi dijagnoza, opseg bolesti mora se odrediti odgovarajućim laboratorijskim i slikovnim tehnikama.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje histiocitoza X

Pacijenti bi trebali redovito posjećivati specijalizirane medicinske ustanove kako bi se ispravilo liječenje histiocitoze X. Opća potporna terapija je od velike važnosti i uključuje pažljivu osobnu higijenu kako bi se ograničilo oštećenje ušiju, kože i usne šupljine. Kirurško liječenje, pa čak i resekcije kod teških lezija tkiva desni, ograničavaju opseg oštećenja usne šupljine. Upotreba šampona koji sadrže selen 2 puta tjedno učinkovit je lijek za seboroični dermatitis vlasišta. U nedostatku pozitivnog učinka od upotrebe šampona, glukokortikoidi se primjenjuju lokalno u malim količinama na malim područjima oštećenja.

Mnogim pacijentima je potrebna hormonska nadomjesna terapija za dijabetes insipidus ili druge manifestacije hipopituitarizma. Pacijentima sa sistemskim manifestacijama bolesti potrebno je pratiti kroničnu disfunkciju, posebno kozmetičke ili funkcionalne ortopedske i kožne probleme, neurotoksičnost i psihološke probleme, a može im biti potrebna i psihosocijalna podrška.

Kemoterapija je indicirana za pacijente s multiorganskim zahvaćanjem. Koriste se protokoli koje preporučuje Društvo za histiocitozu, podijeljeni prema kategoriji rizika. Kod gotovo svih pacijenata s dobrim odgovorom na terapiju, liječenje se može prekinuti. Protokoli za slab odgovor na terapiju su u razvoju.

Lokalna kirurgija ili radioterapija koristi se za bolesti koje zahvaćaju jednu kost ili, rjeđe, više koštanih lezija. Kada su lezije dostupne u nekritičnim područjima, izvodi se kirurška kiretaža. Kirurški zahvat treba izbjegavati ako postoji rizik od funkcionalnog oštećenja ili značajnih kozmetičkih ili ortopedskih komplikacija. Radioterapija može biti indicirana kod pacijenata s rizikom od deformiteta skeleta, gubitka vida zbog egzoftalmusa, patoloških prijeloma, uništavanja kralježnice i ozljede leđne moždine ili kod pacijenata s jakom boli. Doze radioterapije koje se koriste su usporedno niže od onih koje se koriste u liječenju onkoloških bolesti. Kirurški zahvat i radioterapiju trebaju koristiti specijalisti s iskustvom u liječenju histiocitoze X.

Kod pacijenata s zahvaćenošću više organa i progresijom procesa, standardna terapija je neučinkovita te je potrebna agresivnija kemoterapija. Pacijenti koji ne reagiraju na terapiju druge linije (terapiju spašavanja) mogu se podvrgnuti transplantaciji koštane srži, eksperimentalnoj kemoterapiji ili imunosupresivnoj i imunomodulatornoj terapiji.

Prognoza

Bolest ograničena na kožu, limfne čvorove i kosti u bolesnika mlađih od 2 godine ima dobru prognozu. Značajna razina morbiditeta i mortaliteta uočava se kod mladih bolesnika s multiorganskim zahvaćanjem. Bolesnici s multiorganskim zahvaćanjem pripadaju skupini visokog rizika. Oko 25% bolesnika je u skupini niskog rizika. Kriteriji niskog rizika su dob iznad 2 godine, bez zahvaćanja hematopoetskog sustava, jetre, pluća, slezene. Kriteriji rizika su dob ispod 2 godine ili zahvaćenost ovih organa. Ukupno preživljenje u bolesnika s multiorganskim zahvaćanjem uz liječenje je oko 80%. Smrtni ishodi praktički su odsutni u skupini bolesnika niskog rizika, ali su mogući u skupini bolesnika visokog rizika koji nisu reagirali na početnu terapiju. Recidivi bolesti su česti. Mogu se javiti razdoblja pogoršanja kroničnog tijeka bolesti, posebno u odraslih bolesnika.

[ 24 ], [ 25 ]