Imunohistokemijski markeri u dijagnostici prekanceroznih lezija oralne sluznice i crvenog ruba usne

Pravovremena i učinkovita dijagnostika neoplastičnih lezija oralne sluznice (OM) i crvenog ruba usana (VBL) ostaje ozbiljan problem u onkostomatologiji. Pločastocelularni karcinom usne šupljine zauzima šesto mjesto u svijetu po učestalosti među malignim tumorima svih lokalizacija. U Ruskoj Federaciji incidencija malignih neoplazmi usne šupljine iznosi 2-4% ukupnog broja malignih tumora kod ljudi.

Posljednjih godina došlo je do značajnih promjena u strukturi bolesti oralne sluznice, posebno do povećanja udjela prekanceroznih bolesti. U tom smislu, učinkovito neinvazivno otkrivanje znakova maligniteta ostaje hitan zadatak u stomatologiji.

Unatoč prividnoj jednostavnosti kliničke vizualizacije prediktivnih promjena u oralnoj sluznici i CCG-u u vezi s vanjskom lokalizacijom, definicija nozološkog oblika prekanceroze, temeljena samo na dojmu pregleda i palpacije, često dovodi do dijagnostičkih pogrešaka, budući da različit stupanj keratinizacije ili ulceracije čak i markernih elemenata lezije otežava njihovo razlikovanje. Rana dijagnoza malignosti posebno je teška, budući da se njezini klinički znakovi pojavljuju nešto kasnije od stvarne maligne transformacije.

Dakle, studije VP Kharchenka i suradnika pokazale su da više od 2/3 pacijenata ima III-IV stadij bolesti do trenutka kada potraže liječničku pomoć i postave dijagnozu. Jedan od razloga kasnog liječenja je "zamagljena" klinička slika u početnim fazama bolesti. Osim toga, dokazana je potreba za organizacijskim i metodološkim radom te povećanjem razine znanja stomatologa o ranim kliničkim manifestacijama prekanceroznih bolesti oralne sluznice. Testiranje je pokazalo da samo 42,8% stomatologa razlikuje rane manifestacije raka oralne sluznice, a 4,2% ispitanika može ispravno provesti primarne dijagnostičke mjere za otkrivanje raka ove lokalizacije.

Postotak neizlječivih oblika raka oralne sluznice zbog dijagnostičkih pogrešaka, prema raznim autorima, doseže 58,4-70%. Situaciju kompliciraju neriješena pitanja kliničke dijagnostike prekanceroze, posebno teškoće razlikovanja početka malignosti, kao i problem odabira metode liječenja prekancerozne bolesti. Ne postoje apsolutne i relativne indikacije za biopsiju, posebno u fazama konzervativnog liječenja. Do danas u literaturi ne postoji niti jedan primjer dijagnostičkog kriterija kliničke razine na koji bi se stomatolog mogao pozvati pri odabiru adekvatne metode liječenja određene prekancerozne bolesti.

Većina autora vidi rješavanje dijagnostičkih poteškoća u pomoćnim dijagnostičkim metodama (citološki pregled, heilostomatoskopija, biomikroskopija, optička koherentna tomografija). Međutim, te su metode prilično subjektivne, budući da opisuju samo kvalitativne promjene u zahvaćenim tkivima. Jedna od metoda za kvantitativnu procjenu morfoloških promjena je određivanje imunohistokemijskih biljega.

Uvođenjem suvremenih morfoloških metoda verifikacije tumora u svakodnevnu praksu značajno je poboljšana kvaliteta dijagnostike i liječenja malignih neoplazmi. Metodološke mogućnosti moderne molekularne onkologije su se proširile; danas je, korištenjem imunohistokemijskih istraživanja, moguće uspostaviti ne samo histološku dijagnozu tumora, već i dati njegove morfofunkcionalne karakteristike u smislu agresivnosti i prognoze u odnosu na prekancerozne lezije i već razvijenu onkološku bolest.

Prema modernim shvaćanjima, maligna transformacija stanica temelji se na aktivaciji jednog ili više staničnih onkogena ili supresorskih gena. Opažena je u 30% slučajeva raka kod ljudi i u mnogim slučajevima može se imunohistokemijski otkriti. Onkogeni ras p21, HER2/neu, bcl-2 i supresorski geni p53 i Rb proučavani su u raznim tumorima. Neki od navedenih onkogena (i supresorskih gena) neovisne su prognostičke i prediktivne značajke.

Epitel oralne sluznice je locus praedifectionis nastanka tumora raka. Vanjski čimbenici (traumatski okluzijski čvorovi, oštri rubovi ispuna, insolventne ortopedske strukture, neracionalna individualna oralna higijena, upalno-destruktivne parodontne lezije) zajedno s genetskim (nasljednim) čimbenicima mogu igrati odlučujuću ulogu u nastanku raka ove lokalizacije. Oštećenje mehanizama kontrole epitelne hiperplazije i procesa metaplazije pločastih stanica može biti uključeno u razvoj karcinoma pločastih stanica oralne sluznice.

Morfološke značajke epitela oralne sluznice u procesu maligniteta povezane su s promjenama u skupu markera diferencijacije (prvenstveno citokeratinskog fenotipa epitelnog sloja), ekspresije CEA, kao i markera proliferacije Ki-67.

P53 je tumor supresorski gen čiji je proteinski produkt nuklearni transkripcijski faktor s mnogim funkcijama, uključujući blokiranje prolaska stanica kroz stanični ciklus i induciranje apoptoze. Protein p53 eksprimira se u svim stanicama tijela. U nedostatku oštećenja genetskog aparata, protein p53 je neaktivan, a kada dođe do oštećenja DNA, aktivira se. Aktivacija se sastoji od stjecanja sposobnosti vezanja na DNA i aktiviranja transkripcije gena koji sadrže nukleotidni slijed u regulatornoj regiji, koji je označen kao element odgovora na p53. Mutacija p53, koja se javlja u stanicama oko 50% tumora raka, dovodi do sinteze proteina s gubitkom svojih funkcija, ali koji posjeduje visoku stabilnost i akumulira se u jezgri, što se imunohistokemijski eksprimira u različitom nuklearnom bojenju.

"Divlji" tip gena tumor supresora wt-53 i protein p53 koji on kodira igraju središnju ulogu u razvoju apoptoze. Kada je DNA oštećena, eksprimiraju se gen wt53 i odgovarajući protein. Potonji blokira stanični ciklus u G1-S fazi i time inhibira daljnju replikaciju oštećene DNA, koja se sintetizira u S fazi, te stvara uvjete za uklanjanje oštećenog mjesta i popravak njezina promijenjenog dijela. Ako dođe do popravka, stanica se nastavlja dijeliti i stvarati zdrave stanice. Međutim, ako se popravak ne dogodi, aktiviraju se drugi mehanizmi koji osiguravaju uništenje takve stanice s oštećenom (mutagenom) DNA, tj. razvija se genetski program stanične smrti, apoptoza.
Nedavne studije sugeriraju da status p53 može biti odlučujući faktor koji određuje osjetljivost tumora na kemo- i radioterapiju. Ovu pretpostavku podupiru brojne studije koje pokazuju da je mutirani p53 faktor loše prognoze i neučinkovitosti adjuvantne terapije za različite neoplazme oralne sluznice.

Proliferacijski markeri također imaju vrlo informativnu dijagnostičku vrijednost u predviđanju tijeka malignih tumora. Proliferativna aktivnost vodeći je faktor i u mehanizmu maligne transformacije stanica i u biološkom ponašanju već nastalih tumora. Obećavajući marker proliferativne aktivnosti je antigen Ki-67, koji se eksprimira u gotovo svim fazama staničnog ciklusa i, sukladno tome, odražava veličinu proliferativnog skupa. Gen koji kodira Ki-67 nalazi se na dugom kraku kromosoma 10. Ki-67 je regulatorni protein. Njegova pojava podudara se s ulaskom stanice u mitozu, što mu omogućuje korištenje kao univerzalnog proliferacijskog markera u procjeni rasta malignih tumora.

Proveden je niz studija kako bi se ispitala dijagnostička vrijednost imunohistokemijskih markera u predviđanju tijeka prekanceroznih lezija oralne sluznice i crvenog ruba. Murti PR i suradnici proučavali su ekspresiju p53 u lihen planusu oralne sluznice. Imunohistokemijsko određivanje ekspresije p53 nije uspjelo otkriti maligni status prekanceroze oralne sluznice. Autori su sugerirali da je vrhunac hiperekspresije p53 vremenski blizak trenutku transformacije prekanceroze u rak i ne može se koristiti kao rani marker za predviđanje malignosti prekanceroze oralne sluznice. Drugi istraživači su otkrili da ljudski gen TP53 kodira najmanje 9 različitih izoformi. Drugi član obitelji p53, p63, uključuje 6 različitih izoformi i igra ključnu ulogu u razvoju oralne sluznice, žlijezda slinovnica, zuba i kože. Sugerirano je da je p63 povezan s razvojem karcinoma pločastih stanica glave i vrata. Međutim, statistički značajne promjene u ekspresiji novih izoformi p53 i p63 u prekancerozi oralne sluznice u usporedbi s nepromijenjenim tkivom nisu otkrivene. Studije De Souse FA potvrdile su prognostički značaj markera p53 u određivanju potencijala za malignu transformaciju prekanceroze oralne sluznice. Istovremeno, neki autori smatraju da se p53 ne može koristiti kao jedini marker za predviđanje razvoja raka.

Ništa manje obećavajuće u pogledu prognoze nije imunohistokemijsko otkrivanje podoplanina u uzorcima tkiva koji su predmet istraživanja - integralnog membranskog mukoproteina koji eksprimiraju i nepromijenjeni i upalno promijenjeni te neoplastični endotel limfnih kapilara. Istraživači su utvrdili statistički značajnu vezu između ekspresije podoplanina i ABCG2 (ATP-vezujući protein, podskupina G2) s rizikom od maligne transformacije lichen planusa (rizik je bio značajno veći uz koekspresiju podoplanina i ABCG2 nego bez koekspresije podoplanina i ABCG2) te su zaključili da se podoplanin i ABCG2 mogu koristiti kao biomarkeri za procjenu rizika od maligne transformacije u prekanceroznim lezijama oralne sluznice.

Studije stranih znanstvenika potvrdile su dijagnostički značaj ekspresije Fas/FasL kao biomarkera za razvoj raka oralne sluznice. Fas je transmembranski glikoprotein tipa I (sinonimi APO-I, CD95) i inducira apoptozu u stanici nakon interakcije s Fas ligandom (FasL) ili agonističkim monoklonskim antitijelima protiv Fas.

Istodobno, poznato je da se Fas eksprimira u gotovo svim vrstama tkiva. Povećana ekspresija Fas-a opažena je u bubrezima, jetri, srcu i timusu. Osim toga, ovaj receptor se eksprimira na mnogim tumorima, kao i na stanicama zaraženim virusom. Razlog otpornosti različitih tipova stanica na Fas-ovisnu apoptozu može biti povećana proizvodnja topljivog Fas-a od strane tih stanica. Topljivi Fas je produkt alternativnog spajanja i sposoban je inhibirati apoptozu induciranu agonističkim monoklonskim antitijelima protiv Fas-a ili FasL-a.

Dakle, dvosmislena interpretacija rezultata studija koje su proveli različiti autori omogućuje nam zaključak da je u trenutnoj fazi razvoja molekularne onkologije upotreba imunohistokemijskih markera obećavajuća u kombinaciji s drugim metodama dijagnostike i prognoze tijeka prekanceroznih lezija oralne sluznice.

Problem rangiranja imunohistokemijskih markera prema dijagnostičkom značaju od posebne je važnosti. Smatramo da se oni u silaznom redoslijedu značajnosti mogu poredati na sljedeći način:

1. Imunohistokemijski markeri visokog dijagnostičkog značaja: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Imunohistokemijski markeri umjerenog dijagnostičkog značaja: Bax, MMP-9;
3. Obećavajući imunohistokemijski markeri, čiji dijagnostički značaj zahtijeva daljnja istraživanja: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Imunohistokemijski markeri čiji dijagnostički značaj za predviđanje tijeka prekanceroznih bolesti nije dokazan: p53, p63.

Na temelju provedene analize literaturnih podataka može se zaključiti da određivanje imunohistokemijskih markera ne treba smatrati jedinom metodom za predviđanje tijeka prekanceroznih bolesti oralne sluznice i utvrđivanje stupnja rizika maligne transformacije, ali, ipak, metoda ima visoku dijagnostičku vrijednost u kombinaciji s drugim metodama za predviđanje tijeka prekanceroznih bolesti.

Viša istraživačica Kuznetsova Roza Gilevna. Imunohistokemijski markeri u dijagnostici prekanceroznih lezija oralne sluznice i crvenog ruba usana // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]