Infarkt miokarda: dijagnoza

Na infarkt miokarda treba posumnjati kod muškaraca starijih od 30 godina i žena starijih od 40 godina (u mlađoj dobi kod pacijenata sa šećernom bolešću) ako je vodeći simptom bol ili nelagoda u prsima. Bol treba razlikovati od boli uzrokovane upalom pluća, plućnom embolijom, perikarditisom, prijelomom rebara, spazmom jednjaka, akutnom disekcijom aorte, bubrežnom kolikom, infarktom slezene ili raznim bolestima abdomena. Kod pacijenata s prethodno dijagnosticiranom hernijom, peptičkim ulkusom ili patologijom žučnog mjehura, kliničar ne bi trebao pokušavati objasniti nove simptome isključivo tim bolestima.

Za bilo koji AKS, pristupi liječenju pacijenata su isti: izvođenje početnog i serijskog EKG-a, proučavanje aktivnosti srčano specifičnih enzima u dinamici, što nam omogućuje razlikovanje nestabilne angine, HSTHM-a i STHM-a. Svaki hitni odjel trebao bi imati dijagnostički sustav za hitnu identifikaciju pacijenata s bolovima u prsima radi njihovog hitnog pregleda i EKG-a. Također se provode pulsna oksimetrija i rendgen prsnog koša (prvenstveno za otkrivanje medijastinalnog širenja, što ukazuje na disekciju aorte).

[ 1 ]

Elektrokardiografija

EKG je najvažnija pretraga i treba ga provesti unutar 10 minuta od prijema. EKG je ključni trenutak u određivanju taktike, budući da primjena fibrinolitičkih lijekova donosi korist pacijentima sa STHM-om, ali može povećati rizik kod pacijenata s HSTHM-om.

Kod pacijenata sa STHM-om, početni EKG je obično dijagnostički jer pokazuje elevaciju segmenta > 1 mm u dva ili više susjednih odvoda koji predstavljaju mjesto lezije. Abnormalni val nije nužan za dijagnozu. EKG se mora pažljivo pročitati jer elevacija segmenta može biti mala, posebno u donjim odvodima (II, III, aVF). Ponekad se pažnja liječnika pogrešno usmjeri na odvode koji pokazuju depresiju segmenta. U prisutnosti karakterističnih simptoma, elevacija segmenta ima specifičnost od 90% i osjetljivost od 45% za dijagnozu infarkta miokarda. Serijska analiza EKG serije (izvodi se svakih 8 sati prvog dana, a zatim svakodnevno) omogućuje prepoznavanje dinamike promjena s njihovim postupnim obrnutim razvojem ili pojavom abnormalnih valova, što omogućuje potvrdu dijagnoze unutar nekoliko dana.

Budući da se netransmuralni infarkt miokarda obično javlja u subendokardijalnom ili intramuralnom sloju, ne proizvodi dijagnostičke valove ili značajne elevacije segmenta. Tipično, takve infarkte miokarda karakteriziraju različite ST-T promjene koje su manje značajne, varijabilne ili nesigurne i ponekad ih je teško interpretirati (HSTHM). Ako se takve promjene donekle poboljšaju (ili pogoršaju) ponovljenim EKG-ima, ishemija je vjerojatna. Međutim, kada ponovljeni EKG-i ostanu nepromijenjeni, dijagnoza akutnog infarkta miokarda je malo vjerojatna, a ako klinički nalazi koji upućuju na infarkt miokarda i dalje postoje, moraju se koristiti drugi kriteriji za postavljanje dijagnoze. Normalan EKG u pacijenta bez boli ne isključuje nestabilnu anginu; Normalan elektrokardiogram snimljen na pozadini sindroma boli, iako ne isključuje anginu, ukazuje na vjerojatnost drugog uzroka boli.

Ako se sumnja na infarkt miokarda desne klijetke, obično se izvodi 15-kanalni EKG; dodatni odvodi se snimaju u V4R _i (za otkrivanje stražnjeg infarkta miokarda) u _V8 i _V9.

EKG dijagnoza infarkta miokarda (IM) je teža ako je prisutan blok lijeve grane snopa jer EKG nalazi sliče nalazima s tromboembolijom trombusa (SMTHM). Elevacija segmenta u skladu s QRS kompleksom ukazuje na IM, kao i elevacija segmenta veća od 5 mm u najmanje dva prekordijalna odvoda. Općenito, svaki pacijent s kliničkim značajkama koje ukazuju na IM i razvoj bloka lijeve grane snopa (ili ako se nije znalo da je prisutan prije događaja) tretira se kao pacijent sa STHM.

EKG kod infarkta miokarda s Q valom

Velikofokalne promjene. EKG se koristi za dijagnosticiranje infarkta miokarda s Q valom, određivanje stadija infarkta miokarda i lokalizaciju velikih fokalnih promjena.

Patološki Q val u većini slučajeva počinje se formirati nakon 2 sata i u potpunosti se formira unutar 12-24 sata. Kod nekih pacijenata, patološki Q val se formira unutar jednog sata nakon pojave simptoma infarkta miokarda. AQ val širine 0,04 s ili više (ili 0,03 s ako je njegova dubina veća od 1/3 R vala) ili QS kompleks smatra se patološkim. Osim toga, svaki, čak i "sitni" Q val (q) smatra se patološkim ako je zabilježen u prsnim odvodima V1-V3 ili u donjim odvodima (II, III, aVF) - qrS kompleksima. Američki koledž kardiologa predložio je da se Q valovi širine 0,03 s ili više i dubine 1 mm ili više, kao i bilo koji Q u odvodima V1-V3, smatraju znakom infarkta. Pojava bloka lijeve grane snopa klasificirana je kao "nespecificirani tip infarkta miokarda" (ACC, 2001).

Lokalizacija velikih žarišnih promjena

Uobičajeno je razlikovati 4 glavne lokalizacije infarkta: prednju, lateralnu, donju i stražnju. Infarkt miokarda donje lokalizacije ponekad se naziva stražnji ili stražnji dijafragmalni, a stražnji infarkt se naziva i posterobazalni ili "pravi stražnji".

Ako se u odvodima V1-4 zabilježe velike fokalne promjene na EKG-u, dijagnosticira se anteriorno-septalni infarkt; ako se u odvodima I, aVL, V5-6 dijagnosticira se lateralni infarkt (ako se velike fokalne promjene zabilježe samo u odvodu aVL, govore o "visokom lateralnom infarktu"); s promjenama u donjim odvodima II, III, aVF dijagnosticira se inferiorni infarkt. Stražnji (ili posterobazalni) infarkt miokarda prepoznaje se po recipročnim promjenama u odvodima V1-2 - sve je "obrnuto" ("invertirani MI"): umjesto Q - porast i širenje R vala, umjesto elevacije ST segmenta - depresija ST segmenta, umjesto negativnog T vala - pozitivan T val. Dodatnu važnost u identificiranju izravnih EKG znakova stražnjeg infarkta miokarda (Q valova) ima registracija stražnjih odvoda V8-V9 (lijevo duž skapularne i paravertebralne linije). U većini slučajeva, pacijenti sa stražnjim infarktom istovremeno razvijaju inferiorni ili lateralni infarkt, često zahvaćajući desnu klijetku. Izolirani stražnji infarkt je prilično rijetka pojava.

Među navedenim lokalizacijama infarkta miokarda, najteže je otkriti promjene u posteriornoj i visokoj lateralnoj lokalizaciji. Stoga je, u nedostatku očitih EKG promjena kod pacijenta sa sumnjom na infarkt miokarda, potrebno prije svega isključiti prisutnost znakova infarkta u tim lokalizacijama (promjene u odvodima V1-2 ili aVL).

Pacijenti s velikofokalnim inferiornim infarktom često (do 50%) imaju i infarkt desne klijetke, pri čemu 15% njih ima hemodinamski značajan infarkt desne klijetke (znaci zatajenja desne klijetke, hipotenzija, šok i AV blok II-III stupnja razvijaju se mnogo češće). Znak zahvaćenosti desne klijetke je elevacija ST segmenta u odvodu VI kod pacijenta s inferiornim infarktom. Za potvrdu prisutnosti infarkta desne klijetke potrebno je snimiti EKG u desnim prsnim odvodima VR4-VR6 - elevacija ST segmenta od 1 mm ili više znak je zahvaćenosti desne klijetke. Treba napomenuti da elevacija ST segmenta u desnim prsnim odvodima ne traje dugo - oko 10 sati.

Kao što je već navedeno, nemoguće je točno odrediti lokalizaciju lezije kod infarkta miokarda bez Q vala pomoću EKG-a, budući da depresija ST segmenta ili negativni T valovi ne odražavaju lokalizaciju ishemije ili fokalne nekroze miokarda. Međutim, uobičajeno je zabilježiti lokalizaciju EKG promjena (anteroseptalni, inferiorni ili lateralni) ili jednostavno naznačiti EKG odvode u kojima su te promjene zabilježene. U 10-20% bolesnika s infarktom miokarda bez Q vala, elevacija ST segmenta opaža se u ranoj fazi - u tim slučajevima moguće je manje-više točno odrediti lokalizaciju infarkta miokarda (nakon čega se obično opaža depresija ST segmenta i/ili inverzija T vala).

Trajanje EKG promjena kod infarkta miokarda bez Q vala može biti od nekoliko minuta ili sati do nekoliko tjedana ili mjeseci.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Srčani specifični markeri

Srčani markeri su miokardijalni enzimi (npr. CK-MB) i stanične komponente (npr. troponin I, troponin T, mioglobin) koji se oslobađaju u cirkulaciju nakon nekroze miokardijalnih stanica. Markeri se pojavljuju u različito vrijeme nakon ozljede i smanjuju se u različitim stupnjevima. Nekoliko različitih markera obično se mjeri u intervalima, obično svakih 6 do 8 sati tijekom 1 dana. Noviji testovi na mjestu pružanja zdravstvene zaštite praktičniji su i osjetljiviji kada se rade u kraćim intervalima (npr. prilikom pregleda, a zatim nakon 1, 3 i 6 sati).

Kriterij za postavljanje dijagnoze infarkta miokarda je otkrivanje povećane razine biokemijskih markera nekroze miokarda. Međutim, povišene razine markera nekroze miokarda počinju se određivati tek 4-6 sati nakon početka infarkta miokarda i stoga se obično određuju nakon što je pacijent hospitaliziran. Štoviše, u predhospitalnoj fazi nema potrebe za identificiranjem znakova nekroze miokarda, jer to ne utječe na izbor mjera liječenja.

Glavni marker nekroze miokarda je porast razine srčanih troponina T ("ti") i I ("ai"). Povećanje razine troponina (i posljedična dinamika) najosjetljiviji je i specifični marker IM (miokardijalne nekroze) u kliničkim manifestacijama koje odgovaraju prisutnosti akutnog koronarnog sindroma (povećanje razine troponina može se primijetiti i kod oštećenja miokarda "neishemične" etiologije: miokarditis, plućna embolija, zatajenje srca, kronično zatajenje bubrega).

Određivanje troponina može otkriti oštećenje miokarda kod otprilike jedne trećine pacijenata s infarktom miokarda koji nemaju povišen MB CPK. Povišenje troponina počinje 6 sati nakon početka infarkta miokarda i ostaje povišeno 7-14 dana.

"Klasični" marker infarkta miokarda je povećanje aktivnosti ili mase izoenzima MB CPK ("srčano specifičan" izoenzim kreatin fosfokinaze). Normalno, aktivnost MB CPK nije veća od 3% ukupne aktivnosti CPK. Kod infarkta miokarda opaža se povećanje MB CPK za više od 5% ukupnog CPK (do 15% ili više). Pouzdana doživotna dijagnostika sitnofokalnog infarkta miokarda postala je moguća tek nakon uvođenja metoda za određivanje aktivnosti MB CPK u kliničku praksu.

Manje specifična je promjena aktivnosti LDH izoenzima: porast aktivnosti pretežno LDH1, porast omjera LDH1/LDH2 (više od 1,0). Ranija dijagnoza može se postaviti određivanjem izoformi CPK. Maksimalno povećanje aktivnosti ili porast mase CPK ("vrh CPK") opaža se prvog dana infarkta miokarda, nakon čega se opaža smanjenje i povratak na početnu razinu.

Određivanje aktivnosti LDH i njegovih izoenzima indicirano je kod kasnog prijema pacijenata (nakon 24 sata ili više). Vrhunac LDH primjećuje se 3.-4. dana infarkta miokarda. Osim povećanja aktivnosti ili mase enzima, kod infarkta miokarda primjećuje se i povećanje sadržaja mioglobina. Mioglobin je najraniji (u prvih 1-4 sata), ali nespecifični marker nekroze miokarda.

Razine troponina su najpouzdaniji markeri za dijagnosticiranje infarkta miokarda, ali mogu biti povišene kod ishemije miokarda bez infarkta; visoke vrijednosti (stvarne vrijednosti ovise o metodi određivanja) smatraju se dijagnostičkim. Granične razine troponina u bolesnika s progresivnom anginom pektoris ukazuju na visok rizik od budućih štetnih događaja i, stoga, potrebu za daljnjom procjenom i liječenjem. Lažno pozitivni rezultati ponekad se dobivaju kod zatajenja srca i bubrega. Aktivnost CK-MB je manje specifičan marker. Lažno pozitivni rezultati javljaju se kod zatajenja bubrega, hipotireoze i oštećenja skeletnih mišića. Razine mioglobina nisu specifične za infarkt miokarda, ali budući da se njihove razine povećavaju ranije od drugih markera, mogu biti rani dijagnostički trag koji pomaže u dijagnozi u prisutnosti neuobičajenih promjena u EKG podacima.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ehokardiografija

Ehokardiografija se široko koristi za otkrivanje područja regionalnih poremećaja kontraktilnosti. Osim otkrivanja područja hipokinezije, akinezije ili diskinezije, ehokardiografski znak ishemije ili infarkta je odsutnost sistoličkog zadebljanja stijenke lijeve klijetke (ili čak njezino stanjivanje tijekom sistole). Ehokardiografija pomaže u otkrivanju znakova infarkta miokarda stražnje stijenke, infarkta miokarda desne klijetke te u određivanju lokalizacije infarkta miokarda kod pacijenata s blokom lijeve klijetke. Ehokardiografija je vrlo važna u dijagnosticiranju mnogih komplikacija infarkta miokarda (ruptura papilarnog mišića, ruptura interventrikularnog septuma, aneurizma i "pseudoaneurizma" lijeve klijetke, perikardijalni izljev, otkrivanje tromba u srčanim šupljinama i procjena rizika od tromboembolije).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Druge studije

Rutinski laboratorijski testovi nisu dijagnostički, ali mogu pokazati neke abnormalnosti koje se mogu javiti kod nekroze tkiva (npr. povećana sedimentacija eritrocita, umjereno povećanje broja leukocita s pomakom broja leukocita ulijevo).

Slikovne pretrage nisu potrebne za dijagnozu ako srčani markeri ili EKG nalazi podržavaju dijagnozu. Međutim, kod pacijenata s infarktom miokarda, ehokardiografija uz krevet je neprocjenjiva u identificiranju abnormalnosti kontraktilnosti miokarda. Pacijenti sa znakovima AKS-a, ali normalnim EKG nalazima i normalnim srčanim markerima podvrgavaju se stresnom testiranju sa snimanjem (radioizotopska ili ehokardiografska studija provedena tijekom vježbanja ili farmakološkog stresa) prije ili ubrzo nakon otpusta iz bolnice. Promjene otkrivene kod takvih pacijenata ukazuju na visok rizik od komplikacija u sljedeća 3 do 6 mjeseci.

Kateterizacija desnog srca pomoću plućnog katetera balonskog tipa može se koristiti za mjerenje tlaka u desnom srcu, tlaka u plućnoj arteriji, tlaka okluzije plućne arterije i minutnog volumena srca. Ovaj test se obično provodi samo ako pacijent ima teške komplikacije (npr. teško zatajenje srca, hipoksiju, hipotenziju).

Koronarna angiografija se najčešće koristi za istovremenu dijagnozu i liječenje (npr. angioplastika, stentiranje). Međutim, može se koristiti u dijagnostičke svrhe kod pacijenata sa znakovima tekuće ishemije (na temelju EKG-a i kliničkih nalaza), hemodinamske nestabilnosti, tekućim ventrikularnim tahiaritmijama i drugim stanjima koja ukazuju na ponavljanje ishemijskih epizoda.

Formulacija dijagnoze infarkta miokarda

„Anteroseptalni Q-valni infarkt miokarda (datum početka simptoma infarkta miokarda); „Infarkt miokarda bez Q-valca (datum početka simptoma).“ U prvih nekoliko dana infarkta miokarda mnogi kardiolozi u dijagnozu uključuju definiciju „akutnog“ (formalno se akutno razdoblje infarkta miokarda smatra 1 mjesecom). Specifični kriteriji za akutno i subakutno razdoblje definirani su samo za EKG znakove nekompliciranog Q-valnog infarkta miokarda. Nakon dijagnoze infarkta miokarda, naznačene su komplikacije i popratne bolesti.