Infarkt miokarda: dijagnoza

Infarkt miokarda treba posumnjati kod muškaraca u dobi od 30 godina i žene starije od 40 godina (kod dijabetičara - u mlađoj dobi), ako je vodeći simptom je bol u prsima ili nelagoda. Bol treba razlikovati od boli upale pluća, plućna embolija, perikarditis, fraktura rebara, jednjaka, akutna spazam disekciju aorte, bubrežnih kolika, infarkt slezene ili različitim bolestima trbušnoj šupljini. U bolesnika s pre-dijagnosticiranom hernijom, peptičkim ulkusom ili patologijom žučnog mjehura kliničar ne bi trebao pokušati objasniti nove simptome isključivo na ove bolesti.

U svakom ACS pristupe radi isti pacijentu: izvođenje početne serije i EKG, srčane aktivnosti enzima ispitani u dinamici koja omogućuje razlikovanje nestabilne angine, i HSTHM STHM. Svaka prijemna jedinica trebala bi imati dijagnostički sustav za neposrednu identifikaciju pacijenata s bolovima u prsima u svrhu hitnog pregleda i EKG-a. Oni također obavljaju pulsni oksimetriju i prsnog rendgenskog pregleda (prvenstveno za prepoznavanje širenja medijastina, što je dokaz u korist disekcije aorte).

[1],

Elektrokardiografija

EKG je najvažnija studija koja se mora obaviti unutar 10 minuta nakon primanja pacijenta. EKG je ključna točka u određivanju taktika, budući da uvođenje fibrinolitičkih lijekova koristi pacijente s STHM, ali može povećati rizik kod bolesnika s HSTHM.

U bolesnika s STHM-om, početni EKG obično je dijagnostički, jer pokazuje udaljenost u segmentu> 1 mm u dva ili više susjednih vodova, što odražava lokalizaciju zahvaćene površine. Patološki zglob nije nužan za dijagnozu. Elektrokardiogram treba pažljivo pročitati, budući da se elevacija segmenta može biti mala, posebno u nižim vodovima (II, III, aVF). Ponekad pozornost liječnika pogrešno je usredotočena na vodove gdje se smanjuje segment. U nazočnosti karakterističnih simptoma, elevacija segmenta ima specifičnost od 90% i osjetljivost od 45% za dijagnozu infarkta miokarda. Sekvencijalna analiza niza EKG podataka (koja se provodi prvog dana svakih 8 sati dnevno) može otkriti dinamiku promjena s postupnim reverznim razvojem ili pojavom patoloških zuba, što omogućuje potvrđivanje dijagnoze u roku od nekoliko dana.

Od netransmuralny infarkt miokarda obično u subendocardial ili unutar škole sloja, to nije popraćeno pojavom dijagnostički relevantna materijala ili lifta zubi segmentu. Tipično, kao infarkt miokarda karakterizira razne promjene u segmentu ST-T, su manje značajna, varijabla ili nesiguran, a ponekad teško tumačiti (HSTHM). Ako takve promjene nešto poboljšaju (ili pogoršaju) s ponovljenim EKG-om, ishemija je vjerojatno. Međutim, kada se podaci ponavlja elektrokardiogram ostaje nepromijenjena, dijagnoza akutnog infarkta miokarda je malo vjerojatno, a ako se skladišti kliničke podatke u korist infarkta miokarda, potrebno je koristiti druge kriterije za postavljanje dijagnoze. Normalan elektrokardiogram dobiven od pacijenta bez boli ne isključuje nestabilnu anginu; normalni elektrokardiogram zabilježen na pozadini sindroma boli, iako ne isključuje anginu, ukazuje na vjerojatnost još jednog uzroka boli.

Ako je desna ventrikula sumnja na infarkt miokarda, uobičajeno se izvodi EKG u 15 vodiča; Dodatni ispušnih snimljen u V ₄ R u (za detekciju infarkta miokarda podesiv) na V ₈ i V ₉.

EKG dijagnostika miokardijalnog infarkta je teža ako postoji blok grana lijevog bala, jer podaci ECG-a podsjećaju na promjene karakteristične za STHM. Odstupanje segmenta, konkretan QRS kompleks, podupire miokardijalni infarkt, kao i porast segmenta veći od 5 mm u barem dva torakalna potoka. Općenito, bilo koji pacijent s kliničkim znakovima infarkta miokarda i pojave blokade lijeve blok zajedničke grane (ili ako nije bio svjestan njezine nazočnosti u ovoj epizodi) se tretira kao pacijenta s STHM.

EKG s infarktom miokarda s Q

Promjene velikih razmjera. Elektrokardiogram je dijagnosticiran infarktom miokarda s Q-valom, određuje stupanj miokardijalnog infarkta i lokalizaciju velikih promjena.

Patološki Q zub u većini slučajeva počinje da se formira nakon 2 sata i sformirovyvaetsya potpuno unutar 12-24 sati. U nekih bolesnika, patološki Q zub formirana u roku od jednog sata nakon početka simptoma infarkta miokarda. Patološki Q se smatra širinom od 0,04 cm ili više (ili 0,03 s ako je dubina veća od 1/3 R-vala) ili QS kompleks. Dodatno, bilo koji patološki smatrati i "maleni" zub Q (q), ako je registriran u vodi precordial V1-V3 ili slabije vodi (II, III, AVF) - tip kompleksima QRS. American College of Cardiology predloženi smatra znakom miokardijalne zupca Q širine od 0.03 ili više i na dubini od 1 mm i više, i bilo Q u žila V1-V3. Pojava blokova grane lijeve skupine se klasificira kao "neodređeni tip MI" (ACC, 2001).

Lokalizacija velikih promjena

Prihvaća se razlikovanje 4 glavne lokalizacije infarkta: prednje, bočne, donje i stražnje. Infarkt miokarda donje lokalizacije ponekad se zove posteriorni ili posteriorni dijafragmatični, a stražnji infarkt se također naziva stražnji bazal ili "pravi stražnji".

Ako se macrofocal EKG promjene zabilježene u vodi V1-4 - dijagnosticirati prednji septuma infarkt ako je u vodi sam, AVL, V5-6 - strana (ako su macrofocal promjena zabilježena je samo u AVL otmici - govoriti o „visokim bočnim infarkta miokarda”), s promjenama u nižim vodovima II, III, aVF - niži infarkt. Stražnje (ili stražnji-bazalni) infarkt miokarda prepoznati recipročnim promjena dovodi V1-2 - sve „okrene” ( „obrnuti IM”) umjesto Q - povećanje i širenje zuba R, umjesto podizanja segmenta ST - segment depresije ST, umjesto negativan T-val - pozitivne zub T. Dodatna vrijednost na izravnoj detekciji infarkt miokarda podesiv EKG znakove (Q) zubi stražnji prijava ima vodi V8-V9 (na lijevo rame i paraverteb-svrstati me linije). U većini slučajeva bolesnika s infarktom stražnji lokalizaciju istovremeno razvija manji ili strana miokarda, koje često uključuje desnu klijetku. Izolirani stražnji infarkt je rijedak fenomen.

Među popisanim lokalizacijama miokardijalnog infarkta, najteže je detektirati promjene u stražnjoj i visokoj lateralnoj lokalizaciji. Dakle, ne postoje očite promjene u EKG pacijenta sa sumnjom na srčani infarkt, to je potrebno najprije ukloniti znakove infarkta u tim mjestima (promjene u vodi V1-2 ili AVL).

Bolesnici s velikim žarišne infarkt donjeg lokalizaciju često (50%) također imaju pravo miokarda klijetke, a 15% njih hemodinamski značajna infarkt desne klijetke (postoje znakovi zatajenja desne klijetke, hipotenzija, šok, mnogo veću vjerojatnost za razvoj AV blok II-III stupanj). Pokazatelj uključenosti desne klijetke je elevacijom ST segmenta u olovo VI u pacijenta s infarktom niže. Za potvrdu prisutnost infarkta desne klijetke elektrokardiogram potrebno je da se registrirate na pravim precordial vodi VR4-vr6 - elevacijom ST segmenta za 1 mm ili više je pokazatelj uključenosti desne klijetke. Treba napomenuti da je visina ST segmenta u pravim precordial vodi potraje dugo - oko 10 sati.

Kao što je već napomenuto, precizna definicija lokalizacije lezija u infarktu bez Q - vala na EKG je nemoguća, jer Depresija ST segmenta ili negativnog T vala ne odražava lokalizaciju ishemije ili malu žarišnu nekrozu miokarda. Ipak, uobičajeno je zabilježiti lokalizaciju promjena na EKG (anteroposteriorni, niži ili bočni) ili jednostavno označiti EKG vodove u kojima se te promjene bilježe. U 10-20% pacijenata s infarktom miokarda bez Q vala navedeno u visini ranoj fazi segmenta ST - u ovim slučajevima može biti više ili manje precizno određivanje lokalizacije infarkta miokarda (obično opažen nakon depresija ST segmenta i / ili T-val inverzija).

Trajanje ECG promjena u MI bez Q vala može biti bilo - od nekoliko minuta ili sati do nekoliko tjedana ili mjeseci.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Cardiospecifični markeri

Cardiospecific markera - infarkt enzimi (na primjer, CK-MB), te komponente stanica (npr troponin I, troponin T, mioglobin), koji idu u krvi nakon nekroze miokarda stanica. Oznake se pojavljuju u različito vrijeme nakon oštećenja, a njihov broj se smanjuje u različitim stupnjevima. Obično se u redovitim razmacima pregledavaju nekoliko različitih markera, često svakih 6-8 sati tijekom jednog dana. Novija ispitivanja izvedena izravno na pacijentovom krevetu su prikladnija; oni su također osjetljivi kada se izvode u kraćim intervalima (na primjer, u trenutku prijema, a zatim na 1,3 i 6 sati).

Kriterij za utvrđivanje dijagnoze infarkta miokarda je otkrivanje porasta razine biokemijskih markera miokardijalne nekroze. Međutim, povišene razine markera miokardijalne nekroze počinju se otkrivati tek 4-6 sati nakon nastupa infarkta miokarda i stoga se obično njihovo određivanje provodi nakon hospitalizacije pacijenta. Štoviše, u pre-bolničkoj fazi, nema potrebe identificirati znakove miokardijalne nekroze, jer to ne utječe na izbor terapijskih mjera.

Glavni pojava infarkta marker nekroze je povećanje srčanog troponina T stupanj ( „minute”) i (I «") Ay. Povećana troponin (i naknadne promjene) je najosjetljiviji i specifičan marker MI (infarkt nekroze) u kliničkih manifestacija koje odgovaraju prisutnosti akutnim koronarnim sindromom (povećane razine tropin može promatrati tijekom miokardijalne ozljede „neishemičnom” etiologije miokarditis, plućne embolije, srčanog zatajenja, CRF).

Određivanje troponina omogućuje otkrivanje oštećenja miokarda kod oko jedne trećine pacijenata s infarktom miokarda koji nemaju porast MB CK. Povišenje troponina započinje 6 sati nakon razvoja infarkta miokarda i ostaje povišen 7-14 dana.

"Klasični" marker infarkta miokarda je povećanje aktivnosti ili povećanje mase izoenzima MB CKK ("kardiospecifični" izoenzim kreatin fosfokinaze). Uobičajeno, aktivnost MB CK ne iznosi više od 3% ukupne aktivnosti CKK. Uz infarkt miokarda dolazi do povećanja MB CK za više od 5% ukupnog CK (do 15% ili više). Pouzdan intravitalna dijagnoza malog fokalnog miokardijalnog infarkta postala je moguća tek nakon uvođenja u kliničku praksu metoda za određivanje aktivnosti MB CK.

Manje specifična je promjena aktivnosti LDH izoenzima: povećanje aktivnosti pretežno LDH1, povećanje omjera LDH1 / LDH2 (više od 1,0). Raniju dijagnozu omogućuje određivanje CK izoformi. Maksimalno povećanje aktivnosti ili povećanje mase CK ("vrh CK") primijećeno je prvim danom infarkta miokarda, nakon čega se opaža smanjenje i povratak na početnu vrijednost.

Određivanje aktivnosti LDH i njegovih izoenzima je naznačeno kasnim primanjem bolesnika (24 sata ili više). Najveći LDH je promatran 3-4. Dana IM-a. Pored povećanja aktivnosti ili mase enzima u miokardijalnom infarktu, zabilježeno je povećanje sadržaja mioglobina. Moglobin je najraniji (u prvih 1-4 sati), ali nespecifični marker miokardijalne nekroze.

Sadržaj troponina je najpouzdaniji za dijagnozu infarkta miokarda, ali je moguće povećati s ishemijom miokarda bez infarkta; visoke brojke (stvarne vrijednosti ovise o metodi određivanja) smatraju se dijagnostičkim. Troponinski granični pokazatelji u bolesnika s progresivnom anginom ukazuju na visoki rizik od nuspojava u budućnosti, a time i na potrebu daljnjeg pregleda i liječenja. Lažni pozitivni rezultati se ponekad dobivaju s kardijalnom i bubrežnom insuficijencijom. Aktivnost CK-MB je manje specifičan pokazatelj. Lažno pozitivni rezultati se javljaju kod otkazivanja bubrega, hipotireoza i oštećenja koštanog mišića. Broj mioglobin - pokazatelj su specifični za infarkt miokarda, međutim, jer je njegov sadržaj povećava ranije od ostalih markera, to može biti rani dijagnostički značajka pridonosi dijagnostici na neuobičajenoj promjene EKG.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ehokardiografija

Identificirati područja regionalnih poremećaja kontraktilnost su naširoko koristi ehokardiografija. Prepoznati lokacije za hipokinezije akineziju ili diskinezije, ehokardiografskom dokaz ishemije ili infarkta je odsutnost lijeve ventrikularne sistoličke debljine stijenke (ili čak i njegova utonyienie tijekom sistole). Provođenje ehokardiografiju otkriva znakove infarkta miokarda stražnjem zidu, infarkt miokarda desne klijetke, kako bi se utvrdilo lokalizacije infarkta miokarda u bolesnika s lijeve zajedničke grane blokade. Vrlo je važno da provede ehokardiografiju u dijagnostici mnogih komplikacija infarkta miokarda (rupture papilarnog mišića, ventrikularne septuma rupture, aneurizme i „pseudoaneurysm” lijeve klijetke, perikardijalna izljev, otkrivanje krvnih ugrušaka u šupljinama srca i procjenu rizika od tromboembolije).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Ostale studije

Rutinski laboratorijski pokusi nisu dijagnostički, međutim, mogu dokazati neke abnormalnosti koje mogu nastati prilikom nekroza tkiva (npr povećana sedimentacija stopa eritrocita, umjeren porast broja leukocita iz leukocita pomak lijevo).

Imaging studija nisu potrebne za dijagnozu ako srčani biljezi ili EKG podaci potvrđuju dijagnozu. Međutim, s obzirom na bolesnika s infarktom miokarda noćnom ehokardiografije je dragocjen kao metoda za identifikaciju povreda miokarda kontraktilnost. Prije otpusta iz bolnice ili ubrzo nakon toga, kod bolesnika sa simptomima ACS, ali nedostatku EKG promjena i normalnih srčanih biljega izvesti stres test sa slike (radionuklida ili ehokardiografskom pregled obavlja na pozadini fizičke ili farmakološkog stresa). Otkrivene promjene u takvim pacijentima ukazuju na visoki rizik od komplikacija u sljedećih 3-6 mjeseci.

Kateterizacija desnog srca komore pomoću plućni kateter balon tipa mogu se koristiti za mjerenje tlaka u desnoj srca, plućni arterija, plućna arterija klina tlak i srčani output. Ova se studija obično izvodi samo ako pacijent razvije ozbiljne komplikacije (na primjer, teški zatajenje srca, hipoksija, arterijska hipotenzija).

Koronarografija se najčešće koristi za istodobnu dijagnozu i liječenje (npr. Angioplastika, stentiranje). Međutim, može se koristiti u dijagnostičke svrhe u bolesnika s znakovima tijeku ishemije (na temelju EKG i kliničkoj slici), hemodinamski nestabilne, sa kontinuiranim ventrikularnih tahiaritmija i drugim uvjetima, kojom se potvrđuje da ponovljene ishemije.

Formulacija dijagnoze infarkta miokarda

"Infarkt miokarda s Q valom anterior-septal lokalizacije (datum pojave simptoma infarkta miokarda); "Infarkt miokarda bez Q vala (datum početka simptoma)". U prvih nekoliko dana infarkta miokarda, mnogi kardiolozi u dijagnostici uključuju definiciju „oštrog” (formalno akutnog infarkta miokarda se smatra da je 1 mjesec). Posebni kriteriji za akutne i subakutne razdoblja su definirani samo za EKG znakova jednostavnu infarkt miokarda sa zuba Q. Nakon dijagnoze infarkta miokarda i srodnih komplikacije ukazuju na bolest.