Infarkt miokarda: liječenje

Liječenje infarkta miokarda usmjereno je na smanjenje oštećenja, uklanjanje ishemije, ograničavanje zone infarkta, smanjenje opterećenja srca i sprječavanje ili liječenje komplikacija. Infarkt miokarda je hitno medicinsko stanje, ishod uvelike ovisi o brzini dijagnoze i terapije.

Liječenje infarkta miokarda provodi se istovremeno s dijagnozom. Potrebno je osigurati pouzdan venski pristup, dati pacijentu kisik (obično 2 L putem nazalnog katetera) i započeti praćenje EKG-a u jednom odvodu. Predbolničke mjere tijekom hitne pomoći (uključujući EKG, žvakanje aspirina, ranu trombolizu provedenu pri prvoj prilici i prijevoz u odgovarajuću bolnicu) mogu smanjiti rizik od smrtnosti i komplikacija.

Rani rezultati srčanih markera pomažu u identificiranju pacijenata s niskim rizikom i sumnjom na AKS (npr. pacijenata s početno negativnim srčanim markerima i EKG-om), koji se mogu primiti u jedinicu 24-satnog promatranja ili centar za kardiologiju. Pacijente s višim rizikom treba uputiti u jedinicu s mogućnostima praćenja ili specijaliziranu jedinicu intenzivne kardiologije. Postoji nekoliko prihvaćenih ljestvica stratifikacije rizika. Indeks rizika od trombolize kod infarkta miokarda vjerojatno je najčešće korišten. Pacijente sa sumnjom na HSTHM i umjerenim do visokim rizikom treba primiti u jedinicu kardiologije. Pacijenti sa STHM upućuju se u specijaliziranu jedinicu intenzivne kardiologije.

Za rutinsko kontinuirano praćenje, korisni su otkucaji srca, ritam i EKG s jednim odvodom. Međutim, neki kliničari preporučuju rutinsko praćenje višeodvodnog EKG-a s kontinuiranim snimanjem ST segmenta kako bi se otkrile prolazne promjene ST segmenta. Takvi simptomi, čak i kod asimptomatskih pacijenata, ukazuju na ishemiju i mogu pomoći u identificiranju pacijenata s visokim rizikom kojima može biti potrebna agresivnija procjena i liječenje.

Kvalificirane medicinske sestre sposobne su prepoznati pojavu aritmije na temelju EKG podataka i započeti liječenje prema odgovarajućem protokolu. Svo osoblje mora biti sposobno provoditi mjere srčane reanimacije.

Također je potrebno aktivno liječiti popratne bolesti (npr. anemiju, zatajenje srca).

Odjel za takve pacijente trebao bi biti tih, miran, po mogućnosti s jednokrevetnim sobama; povjerljivost praćenja je bitna. Posjeti i telefonski pozivi članovima obitelji obično su ograničeni prvih nekoliko dana. Zidni sat, kalendar i prozor pomažu pacijentu da se orijentira i spriječi osjećaj izolacije, kao i dostupnost radija, televizije i novina.

Strogo mirovanje u krevetu obavezno je prvih 24 sata. Prvog dana pacijenti bez komplikacija (npr. hemodinamska nestabilnost, tekuća ishemija) i oni koji su uspješno obnovili perfuziju miokarda fibrinolitičkim sredstvima ili NOVA-om mogu sjediti na stolici, započeti s pasivnim vježbama i koristiti noćni ormarić. Ubrzo je dopušteno hodanje do toaleta i lagani papirološki rad. U slučaju neučinkovite obnove perfuzije ili komplikacija, pacijentima se propisuje dulje mirovanje u krevetu, ali oni (osobito starije osobe) trebaju se početi kretati što je prije moguće. Dugotrajno mirovanje u krevetu dovodi do brzog gubitka fizičkih sposobnosti s razvojem ortostatske hipotenzije, smanjenim performansama, povećanim brojem otkucaja srca tijekom vježbanja i povećanim rizikom od duboke venske tromboze. Dugotrajno mirovanje u krevetu također povećava osjećaj depresije i bespomoćnosti.

Anksioznost, promjene raspoloženja i negativni stavovi su česti. Često se propisuju blagi trankvilizatori (obično benzodiazepini), ali mnogi stručnjaci smatraju da su takvi lijekovi rijetko potrebni.

Depresija se najčešće razvija do 3. dana bolesti i (kod gotovo svih pacijenata) tijekom oporavka. Nakon akutne faze bolesti, najvažniji zadatak često je izvođenje pacijenta iz depresije, rehabilitacija i provedba dugoročnih preventivnih programa. Pretjerano inzistiranje na mirovanju u krevetu, neaktivnost i naglašavanje ozbiljnosti bolesti pojačava depresivno stanje, pa pacijente treba poticati da što prije sjednu, ustanu iz kreveta i započnu s pristupačnom tjelesnom aktivnošću. S pacijentom treba detaljno razgovarati o manifestacijama bolesti, prognozi i individualnom programu rehabilitacije.

Važno je održavati normalnu funkciju crijeva propisivanjem laksativa (npr. bisakodila) kako bi se spriječio zatvor. Zadržavanje urina često je kod starijih osoba, posebno nakon nekoliko dana mirovanja u krevetu ili kada je propisan atropin. Povremeno će možda biti potrebno umetnuti kateter, ali najčešće se stanje spontano povlači kada pacijent ustane ili sjedne na WC školjku.

Budući da je pušenje u bolnici zabranjeno, boravak u bolnici može pomoći u prestanku pušenja. Svi njegovatelji trebaju stalno poticati pacijenta da potpuno prestane pušiti.

Iako gotovo svi pacijenti u akutnom stanju imaju slab apetit, ukusna hrana u malim količinama održava dobro raspoloženje. Obično se propisuje lagana prehrana (1500 do 1800 kcal/dan), uz smanjen unos natrija na 2-3 g. U slučajevima kada nema znakova zatajenja srca, ograničenje unosa natrija nije potrebno nakon prva 2 ili 3 dana. Pacijentima se propisuje prehrana s niskim udjelom kolesterola i zasićenih masti kako bi se pacijent naučio zdravoj prehrani.

Budući da bol u prsima povezana s infarktom miokarda obično nestaje unutar 12 do 24 sata, svaka bol u prsima koja traje dulje ili se ponavlja indikacija je za daljnju procjenu. Može ukazivati na komplikacije poput tekuće ishemije, perikarditisa, plućne embolije, upale pluća, gastritisa ili ulkusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Lijekovi za infarkt miokarda

Antitrombotski i antitrombotski lijekovi se obično koriste za sprječavanje stvaranja tromba. Često se dodaju antiishemijski agensi (npr. beta-blokatori, intravenski nitroglicerin), posebno u situacijama kada bol u prsima ili hipertenzija perzistiraju. Fibrinolitici se ponekad koriste kod STMM-a, ali pogoršavaju prognozu kod nestabilne angine pektoris ili HSTMM-a.

Bol u prsima može se ublažiti primjenom morfija ili nitroglicerina. Morfin intravenozno od 2 do 4 mg, koji se po potrebi ponavlja nakon 15 minuta, vrlo je učinkovit, ali može deprimirati disanje, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan je venski vazodilatator. Arterijska hipotenzija i bradikardija nakon morfija mogu se liječiti brzim podizanjem ruku prema gore. Nitroglicerin se u početku daje sublingvalno, a zatim se, ako je potrebno, nastavlja davati intravenski putem drip-infuzije.

Pri prijemu na hitnu, većina pacijenata ima normalan ili blago povišen krvni tlak. Tijekom sljedećih nekoliko sati krvni tlak postupno pada. Ako hipertenzija traje dulje vrijeme, propisuju se antihipertenzivni lijekovi. Poželjan je intravenski nitroglicerin: snižava krvni tlak i smanjuje opterećenje srca. Teška arterijska hipotenzija ili drugi znakovi šoka zloslutni su simptomi i moraju se intenzivno liječiti intravenskim tekućinama i (ponekad) vazopresornim lijekovima.

Antitrombocitna sredstva

Primjeri antitrombocitnih lijekova uključuju aspirin, klopidogrel, tiklopidin i inhibitore receptora glikoproteina IIb/IIIa. Svim pacijentima se u početku daje aspirin 160–325 mg (obične tablete, ne brzootapajući oblik) osim ako nije kontraindicirano. Zatim se daje 81 mg jednom dnevno tijekom duljeg razdoblja. Žvakanje tablete prije gutanja ubrzava apsorpciju. Aspirin smanjuje i kratkoročni i dugoročni rizik od smrtnosti. Ako se ovaj lijek ne može propisati, može se koristiti klopidogrel (75 mg jednom dnevno) ili tiklopidin (250 mg dva puta dnevno). Klopidogrel je uvelike zamijenio tiklopidin jer tiklopidin nosi rizik od neutropenije, stoga je potrebno redovito praćenje broja bijelih krvnih stanica. Pacijentima s nestabilnom anginom ili HSTMM-om koji nisu planirani za rano kirurško liječenje propisuje se acetilsalicilna kiselina i klopidogrel istodobno tijekom najmanje 1 mjeseca.

Inhibitori receptora glikoproteina IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatid) su snažni antitrombocitni agensi koji se primjenjuju intravenski. Najčešće se koriste s NOVA-om, posebno kada je uključeno postavljanje stenta. Rezultati su najbolji kada se ovi lijekovi primjenjuju najmanje 6 sati prije NOVA-e. Ako se NOVA ne provede, inhibitori receptora glikoproteina IIb/IIIa rezervirani su za pacijente s visokim rizikom, posebno one s povišenim srčanim markerima, one s perzistentnim simptomima unatoč adekvatnoj terapiji lijekovima ili kombinaciju ovih čimbenika. Ovi lijekovi se primjenjuju 24 do 36 sati, a angiografija se izvodi prije kraja vremena primjene. Rutinska primjena inhibitora receptora glikoproteina IIb/IIIa s fibrinoliticima trenutno se ne preporučuje.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Antitrombotski lijekovi (antikoagulansi)

Niskomolekularni heparin (LMWH) ili nefrakcionirani heparin obično se propisuju osim ako nije kontraindicirano (npr. aktivno krvarenje ili prethodna primjena streptokinaze ili anistreplaze). Oba lijeka mogu se koristiti kod nestabilne angine i HSTMM-a. Kod STMM-a izbor ovisi o metodi obnavljanja perfuzije miokarda. Pri korištenju nefrakcioniranog heparina potrebno je pratiti aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme (APTT) tijekom 6 sati, a zatim svakih 6 sati dok se ne postigne 1,5-2 puta kontrolno vrijeme; pri propisivanju LMWH, APTT testiranje nije potrebno.

Fibrinolitički lijekovi dostupni u SAD-u

Karakteristično	Streptokinaza	Nystreplaza	Alteplaza	Tenekteplaza
Doza za intravensku primjenu	1,5 x 10 6 jedinica u 30-60 minuta	30 mg u 5 minuta	15 mg bolus, zatim 0,75 mg/kg tijekom sljedećih 30 minuta (maks. 50 mg), zatim 0,50 mg/kg tijekom 60 minuta (maks. 35 mg) do ukupne doze od 100 mg	Izračunato prema tjelesnoj težini, jednokratni bolus u 5 sekundi: <60 kg - 30 mg; 60-69 kg - 35 mg; 70-79 kg - 40 mg; 80-89 kg - 45 mg; > 90 kg - 50 mg
Poluvrijeme raspada, min	20	100	6	Početno vrijeme poluraspada je 20-24 minute; vrijeme poluraspada preostale količine je 90-130 minuta.
Kompetitivna interakcija s natrijevim heparinom	Ne	Ne	Da	Da
Alergijske reakcije	Da Izraženo	Da Izraženo	Rijetko Umjereno	Rijetko Umjereno
Učestalost intracerebralnih krvarenja, %	0,3	0,6	0,6	0,5-0,7
Brzina rekanalizacije miokarda u 90 minuta, %	40	63	79	80
Broj spašenih života na 100 liječenih pacijenata	2,5	2,5	3,5	3,5
Cijena jedne doze	Jeftin	Skup	Vrlo skupo	Vrlo skupo

Enoksaparin natrij je nizkomolekularni heparin izbora i najučinkovitiji je kada se primijeni odmah po dolasku u bolnicu. Nadroparin kalcij i dalteparin natrij također su učinkoviti. Svojstva hirudina i bivalirudina, novih izravnih antikoagulanata, zahtijevaju daljnja klinička istraživanja.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Beta-blokatori

Ovi lijekovi se ne propisuju samo ako postoje kontraindikacije (poput bradikardije, srčanog bloka, arterijske hipotenzije ili astme), posebno kod pacijenata s visokim rizikom.

Beta-blokatori smanjuju broj otkucaja srca, krvni tlak i kontraktilnost, čime se smanjuje opterećenje srca i potreba za kisikom. Intravenska primjena beta-blokatora u prvih nekoliko sati poboljšava prognozu smanjenjem veličine infarkta, stope recidiva, incidencije ventrikularne fibrilacije i rizika od smrtnosti. Veličina infarkta uvelike određuje srčanu funkciju nakon oporavka.

Tijekom liječenja b-adrenergičkim blokatorima potrebno je pažljivo praćenje krvnog tlaka i srčanog ritma. Ako se razvije bradikardija i arterijska hipotenzija, doza se smanjuje. Izražene nuspojave mogu se potpuno ukloniti primjenom b-adrenergičkog agonista izoprotenola u dozi od 1-5 mcg/min.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nitrati

Kod nekih pacijenata daje se kratkodjelujući nitrat nitroglicerin kako bi se smanjilo opterećenje srca. Ovaj lijek širi vene, arterije i arteriole, smanjujući pre- i post-opterećenje lijeve klijetke. Kao rezultat toga, smanjuje se potreba miokarda za kisikom i posljedično ishemija. Intravenski nitroglicerin preporučuje se tijekom prvih 24-48 sati kod pacijenata sa zatajenjem srca, prethodnim opsežnim infarktom miokarda, upornom nelagodom u prsima ili hipertenzijom. Krvni tlak može se smanjiti za 10-20 mm Hg, ali ne ispod sistoličkog 80-90 mm Hg. Dulja primjena može biti indicirana kod pacijenata s ponavljajućom boli u prsima ili upornom plućnom kongestijom. Kod pacijenata s visokim rizikom, nitroglicerin dan u prvih nekoliko sati pomaže u smanjenju područja infarkta i kratkoročnog, a moguće i dugoročnog rizika od smrtnosti. Nitroglicerin se obično ne propisuje pacijentima s niskim rizikom i nekompliciranim infarktom miokarda.

Ostali lijekovi

Dokazano je da ACE inhibitori smanjuju rizik od smrtnosti u bolesnika s infarktom miokarda, posebno kod prednjeg infarkta miokarda, zatajenja srca ili tahikardije. Najveći učinak vidljiv je kod bolesnika s najvećim rizikom tijekom ranog razdoblja oporavka. ACE inhibitori se daju 24 sata ili više nakon trombolize; njihov dugotrajni blagotvorni učinak omogućuje dugotrajnu upotrebu.

Blokatori receptora angiotenzina II mogu biti učinkovita alternativa za pacijente koji ne mogu uzimati ACE inhibitore (npr. zbog kašlja). Trenutno se ne smatraju lijekovima prve linije za liječenje infarkta miokarda. Kontraindikacije uključuju arterijsku hipotenziju, zatajenje bubrega, bilateralnu stenozu bubrežne arterije i alergiju.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez elevacije ST segmenta

Lijekovi se daju kako je gore opisano. Može se koristiti LMWH ili nefrakcionirani heparin. NOVA (ponekad CABG) također se može izvesti kod nekih pacijenata. Fibrinolitici se ne daju kod nestabilne angine ili HSTHM jer rizici nadmašuju potencijalne koristi.

Perkutana koronarna arterijska premosnica

Hitna ACE angiografija obično nije indicirana za nestabilnu anginu ili HSTHM. Međutim, rana ACE angiografija (unutar 72 sata od prijema u bolnicu ako je moguće) indicirana je kod pacijenata s visokim rizikom, posebno onih s hemodinamskom nestabilnošću, značajno povišenim srčanim markerima ili oboje, te kod onih koji ostaju simptomatski unatoč maksimalnoj medicinskoj terapiji. Ova strategija poboljšava ishod, posebno kada se koriste i inhibitori glikoproteinskih receptora IIb/IIIa. Kod pacijenata sa srednjim rizikom i kontinuiranom miokardnom ishemijom, rana angiografija je korisna za identifikaciju prirode lezije, procjenu opsega drugih promjena i procjenu funkcije lijeve klijetke. To može pomoći u određivanju potencijalne koristi ACE ili CABG.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda s elevacijom ST-segmenta

Acetilsalicilna kiselina, beta-blokatori i nitrati propisuju se na isti način kao što je gore opisano. Gotovo uvijek se koristi natrijev heparin ili LMWH, a izbor lijeka ovisi o mogućnosti vraćanja opskrbe miokarda krvlju.

Kod STMM-a, brza obnova protoka krvi u oštećeni miokard pomoću NOVA-e ili fibrinolize značajno smanjuje rizik od smrtnosti. Hitna CABG je najbolja opcija za otprilike 3% do 5% pacijenata s opsežnom koronarnom bolešću (otkrivenom tijekom hitne angiografije). CABG također treba razmotriti u situacijama kada NOVA ne uspije ili se ne može izvesti (npr. akutna disekcija koronarne arterije). Kada ga izvode iskusni kirurzi, CABG kod akutnog STMM-a ima stopu smrtnosti od 4% do 12% i stopu recidiva od 20% do 43%.

Perkutana koronarna arterijska premosnica

Pod uvjetom da se izvodi unutar prva 3 sata nakon početka infarkta miokarda od strane iskusnog osoblja, NOVA je učinkovitija od trombolize i poželjnija je opcija za obnavljanje opskrbe miokarda krvlju. Međutim, ako se NOVA ne može izvesti unutar tog vremenskog intervala ili postoje kontraindikacije za njezinu provedbu, koristi se intravenska fibrinolitička terapija. U nekim situacijama, tromboliza se izvodi prije NOVA-e "light" verzijom NOVA-e. Točan vremenski interval u kojem se tromboliza mora izvesti prije NOVA-e još uvijek nije poznat.

Indikacije za odgođenu NOVA uključuju hemodinamsku nestabilnost, kontraindikacije za trombolizu, maligne aritmije koje zahtijevaju implantaciju pacemakera ili ponovljenu kardioverziju i dob stariju od 75 godina. NOVA nakon trombolize se razmatra ako bol u prsima ili elevacija EKG-a potraje ili se ponovi 60 minuta ili više nakon početka trombolize, ali samo ako se NOVA može izvesti prije 90 minuta nakon ponovne pojave simptoma. Ako NOVA nije dostupna, tromboliza se može ponoviti.

Nakon NOVA-e, posebno ako se postavlja stent, indicirana je dodatna terapija abciximabom (prioritetni inhibitor IIb/IIIa glikoproteinskih receptora), čije trajanje je 18-24 sata.

Fibrinolitici (trombolitici)

Obnova opskrbe miokarda krvlju trombolitičkim lijekovima najučinkovitija je u prvih nekoliko minuta do sati nakon početka infarkta miokarda. Što se ranije započne tromboliza, to bolje. Ciljano vrijeme od prijema do primjene lijeka je 30 do 60 minuta. Najbolji rezultati postižu se u prva 3 sata, ali lijekovi mogu biti učinkoviti i do 12 sati. Međutim, primjena fibrinolitika od strane obučenog osoblja hitne pomoći prije hospitalizacije može smanjiti i poboljšati vrijeme liječenja. Kada se koriste s aspirinom, fibrinolitici smanjuju smrtnost u bolnici za 30 do 50% i poboljšavaju funkciju ventrikula.

Elektrokardiografski kriteriji za trombolizu uključuju elevaciju segmenta u dva ili više susjednih odvoda, tipične simptome i novonastali blok lijeve grane snopa te stražnji infarkt miokarda (visoki R val u V i depresija segmenta u odvodima V3-V4 potvrđena 15-kanalnim EKG-om). U nekih pacijenata, hiperakutna faza infarkta miokarda manifestira se divovskim T valovima. Takve promjene se ne smatraju indikacijom za hitnu trombolizu; EKG se ponavlja nakon 20-30 minuta kako bi se utvrdilo je li se pojavila elevacija ST segmenta.

Apsolutne kontraindikacije za trombolizu uključuju disekciju aorte, perikarditis, prethodni hemoragijski moždani udar (u bilo kojem trenutku), prethodni ishemijski moždani udar unutar prethodne godine, aktivno unutarnje krvarenje (ne menstrualno) i intrakranijalni tumor. Relativne kontraindikacije uključuju krvni tlak veći od 180/110 mmHg (tijekom primanja antihipertenzivne terapije), traumu ili veći kirurški zahvat unutar prethodna 4 tjedna, aktivni peptički ulkus, trudnoću, hemoragijsku dijatezu i hipokoagulabilno stanje (INR > 2). Pacijentima koji su primali streptokinazu ili anistreplazu ne smiju se ponovno davati ovi lijekovi.

Tenekteplaza, alteplaza, reteplaza, streptokinaza i anistreplaza (neizolirani kompleks aktivatora plazminogena), primijenjeni intravenozno, su aktivatori plazminogena. Oni pretvaraju jednolančani plazminogen u dvolančani plazminogen, koji ima fibrinolitičku aktivnost. Lijekovi imaju različite karakteristike i režime doziranja.

Tenekteplaza i reteplaza se najviše preporučuju, budući da se tenekteplaza primjenjuje kao jedan bolus tijekom 5 sekundi, a reteplaza - kao dvostruki bolus. Smanjenje trajanja primjene dovodi do smanjenja broja pogrešaka u usporedbi s drugim fibrinoliticima koji imaju složeniji režim doziranja. Tenekteplaza, kao i alteplaz, ima umjeren rizik od intrakranijalnog krvarenja, veću stopu obnavljanja vaskularne prohodnosti u usporedbi s drugim tromboliticima, ali su skupi. Reteplaza stvara najveći rizik od intracerebralnog krvarenja, stopa obnavljanja vaskularne prohodnosti usporediva je s tenekteplazom, trošak je visok.

Streptokinaza može uzrokovati alergijske reakcije, posebno ako je prethodno primijenjena, a vrijeme primjene je 30 do 60 minuta; međutim, ovaj lijek ima nizak rizik od intrakranijalnog krvarenja i relativno je jeftin. Anistreplaza ima sličnu učestalost alergijskih komplikacija u usporedbi sa streptokinazom, nešto je skuplja, ali se može primijeniti kao jedan bolus. Nijedan lijek ne zahtijeva istodobnu primjenu natrijevog heparina. Brzina obnavljanja prohodnosti krvnih žila za oba lijeka je inferiorna u odnosu na druge aktivatore plazminogena.

Alteplaza se primjenjuje u ubrzanoj verziji ili kontinuiranom primjenom do 90 minuta. Kombinirana primjena alteplaze s intravenskim natrijevim heparinom povećava učinkovitost, nije alergena i ima veću stopu obnove prohodnosti krvnih žila u usporedbi s drugim fibrinoliticima, ali je skupa.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Antikoagulansi

Intravenska primjena nefrakcioniranog heparina ili LMWH propisuje se svim pacijentima sa STMM-om, osim onima kojima se daje streptokinaza ili alteplaza, te ako postoje druge kontraindikacije. Kada se propisuje natrijev heparin, APTT se određuje nakon 6 sati, a zatim svakih 6 sati dok se pokazatelj ne poveća 1,5-2 puta u usporedbi s kontrolom. LMWH ne zahtijeva određivanje APTT-a. Primjena antikoagulansa može se nastaviti dulje od 72 sata kod pacijenata s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

Niskomolekularni natrijev enoksaparin primijenjen s tenekteplazom ima istu učinkovitost kao nefrakcionirani heparin i isplativ je. Nisu provedene velike studije o kombiniranoj primjeni enoksaparin natrija s alteplazom, reteplazom ili CHOVA-om. Prva potkožna primjena provodi se odmah nakon intravenske. Potkožna primjena nastavlja se do revaskularizacije ili otpusta. U bolesnika starijih od 75 godina, kombinirana primjena enoksaparin natrija i tenekteplaze povećava rizik od hemoragijskog moždanog udara. Za ove bolesnike poželjniji je nefrakcionirani heparin u dozi izračunatoj prema tjelesnoj težini bolesnika.

Primjena intravenskog natrijevog heparina sa streptokinazom ili alteplazom trenutno se ne preporučuje. Potencijalne koristi potkožnog natrijevog heparina u usporedbi s nedostatkom trombolitičke terapije nisu jasne. Međutim, kod pacijenata s visokim rizikom od sistemske embolije [npr. prethodni masivni infarkt miokarda, prisutnost tromba u lijevoj komori, fibrilacija atrija (AF)], intravenski natrijev heparin smanjuje učestalost potencijalnih tromboembolijskih događaja.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]