Infarkt miokarda: liječenje

Liječenje infarkta miokarda usmjereno je na smanjenje oštećenja, isključujući ishemiju, ograničavanje infarktne zone, smanjenje tereta na srcu i sprečavanje ili liječenje komplikacija. Infarkt miokarda - hitna medicinska situacija, rezultat ovisi uglavnom o brzini dijagnoze i terapije.

Liječenje infarkta miokarda se provodi istodobno s dijagnozom. Potrebno je osigurati pouzdanu intravenski pristup, dati kisik pacijenta (obično 2 litre po nosna kanila) i početi praćenje EKG u jednom olova. Prehospitalnom aktivnosti tijekom izvanrednog stanja (uključujući EKG, žvakanje aspirina, rano Trombolitično, izrađen je prije moguće, a prijevoz do odgovarajućeg bolnicu) može smanjiti rizik od smrtnosti.

Prvi rezultati istraživanja srčanih biljega pomoći u prepoznavanju bolesnika niskog rizika sa sumnjom na akutni koronarni sindrom (npr bolesnici s prvotno negativnim srčanih biljega i EKG podataka), koji se mogu hospitaliziranih u odjelu za 24-satni nadzor i kardiologiju centra. Pacijenti s većim rizikom treba uputiti na odjel s mogućnošću praćenja ili specijalizirane jedinice za reanimaciju srca. Postoji nekoliko općenito prihvaćenih skala za određivanje rizika. Ljestvica rizika za trombolizu tijekom infarkta miokarda vjerojatno je najčešća. Bolesnici s sumnjom na HSTHM i umjereni ili visoki rizik trebaju biti hospitalizirani u odjelu za kardiologiju. Pacijenti s STHM-om upućuju se specijaliziranom OKP-u.

Što se tiče rutinskog dugoročnog praćenja, brzina otkucaja srca, broj otkucaja srca i ECG podaci u jednom vodiču su indikativni. Međutim, neki kliničari preporučuju rutinsko praćenje ECG podataka u mnogim vodičima uz kontinuiranu registraciju ST segmenta , što omogućuje praćenje prijelaznih promjena u ovom segmentu. Takvi simptomi, čak i kod pacijenata koji se ne žale, ukazuju na ishemiju i pomažu identificirati visokorizične pacijente koji trebaju više aktivne dijagnoze i liječenja.

Kvalificirane medicinske sestre mogu prepoznati pojavu aritmije prema ECG podacima i započeti liječenje prema odgovarajućem protokolu. Svi zaposlenici bi trebali biti u mogućnosti provoditi kardio-rekreacijske aktivnosti.

Istodobne bolesti (npr. Anemija, zatajenje srca) također se moraju aktivno liječiti.

Odjel za takve pacijente treba biti tih, smiren, po mogućnosti s jednim sobama; potrebno je osigurati povjerljivost u provedbi praćenja. Uobičajeno, posjeti i telefonski pozivi članovima obitelji su ograničeni tijekom prvih nekoliko dana. Prisutnost zidnih satova, kalendara i prozora pomaže pacijentu da plovi i spriječi osjećaj izolacije, kao i dostupnost radija, televizije i novina.

Strogo mirovanje je potrebno u prvih 24 sata. Na dan bolesnika prvih bez komplikacija (na primjer, hemodinamski nestabilnosti, u tijeku ishemija), kao i one koji su uspješno oporavio prokrvljenost miokarda pomoću fibrinolitička sredstva ili NOVA, mogu sjediti na stolici, za početak pasivne vježbe, i koristiti noćni ormarić. Čim omogućiti hodanje u kupaonicu i izvršenje opušteni rad s dokumentima. U slučaju neučinkovite oporavka krvne opskrbe ili prisutnost komplikacija pacijent je propisan dulji mirovanje, međutim, i oni (osobito starije osobe) mora početi kretati u najkraćem mogućem roku. Dugotrajno mirovanje dovodi do naglog gubitka tjelesne sposobnosti s razvojem ortostatske hipotenzije, smanjena učinkovitost, povećan broj otkucaja srca tijekom vježbanja i povećan rizik od duboke venske tromboze. Dulji ležajni odmor također povećava osjećaj depresije i bespomoćnosti.

Anksioznost, promjene raspoloženja i negativni stavovi vrlo su česti. Često, u takvim slučajevima, imenovati svjetlo tranquilizers (obično benzodiazepini), ali mnogi stručnjaci vjeruju da takvi lijekovi su vrlo rijetko potrebno.

Depresija se češće javlja do 3. Dana bolesti i (gotovo u svim bolesnicima) tijekom oporavka. Na kraju akutne faze bolesti, najvažniji zadatak je često ukloniti bolesnika od depresije, rehabilitira i provodi dugoročne preventivne programe. Pretjerano inzistiranje na odmor u krevetu, neaktivnosti, te naglašavaju ozbiljnost bolesti jača depresiju, pa bolesnike treba poticati da sjesti, ustati iz kreveta i započeti dostupne fizičke aktivnosti što je prije moguće. S pacijentom morate detaljno razgovarati o manifestiranim bolestima, prognozi i individualnom programu rehabilitacije.

Važno je održavati normalno funkcioniranje crijeva propisivanjem laksativa (na primjer, bisacodil) kako bi se spriječilo zatvor. Starije osobe često imaju kašnjenje u urinu, osobito nakon nekoliko dana spavanja ili protiv imenovanja atropina. Ponekad ćete morati instalirati kateter, ali češće se stanje riješi sami, kada pacijent diže ili sjedne na WC.

Budući da je pušenje u bolnici zabranjeno, boravak u bolnici može prestati pušiti. Svi polaznici trebaju stalno prilagoditi pacijenta kako bi završili s odvikavanjem.

Unatoč činjenici da gotovo svi bolesnici u akutnom stanju imaju loš apetit, ukusna hrana u maloj količini održava dobru raspoloženost. Obično se propisuje lagana prehrana (od 1500 do 1800 kcal / dan) uz smanjenje unosa natrija na 2-3 g. U slučajevima kada nema znakova zatajenja srca, natrijev restrikcija nije potrebna nakon prvih 2 ili 3 dana. Pacijenti su propisani dijetom niske razine kolesterola i zasićenih masnoća kako bi poučili pacijenta zdravu prehranu.

Budući da bol u prsima povezan s infarktom miokarda obično nestaje u roku od 12-24 sata, bilo koja bol u prsima koja ostaje dulje ili se ponovno pojavljuje znak je za dodatno ispitivanje. To može ukazivati na komplikacije kao što su trajna ishemija, perikarditis, plućna embolija, upala pluća, gastritis ili ulkusi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Lijekovi za infarkt miokarda

Obično se koriste antitrombocitni i antitrombozni lijekovi koji sprečavaju stvaranje krvnih ugrušaka. Često dodajte anti-ishemijske lijekove (npr., Beta-blokatore, nitroglicerin intravenozno), posebno u onim situacijama u kojima bol u prsima ili AH nastavi. Fibrinolitici se ponekad propisuju za STMM, ali pogoršavaju prognozu za nestabilnu anginu ili HSTMM.

Bol u prsima može biti potisnut imenovanjem morfina ili nitroglicerina. Morfij intravenozno od 2 do 4 mg s ponavljanom primjenom nakon 15 minuta, ako je potrebno, vrlo je djelotvoran, ali može inhibirati disanje, smanjiti kontraktilnost miokarda i snažan vazalni vazodilatator. Uz arterijsku hipotenziju i bradikardiju nakon uporabe morfina može se boriti brzo podizanje ruku. Nitroglicerin je početno davao sublingvalno, a zatim, ako je potrebno, nastavio je injektirati intravenozno kapanje.

Pri ulasku u odjel za prijam u većinu bolesnika, krvni tlak je normalan ili malo povećan. Tijekom sljedećih nekoliko sati krvni tlak postupno smanjuje. S dugotrajnim AH propisanim antihipertenzivnim lijekovima. Nitroglicerin je poželjan intravenski: snižava krvni tlak i smanjuje opterećenje srca. Izražena arterijska hipotenzija ili drugi znakovi šoka su prijeteći simptomi, oni se intenzivno potiskuju intravenskom injekcijom tekućina i (ponekad) vazopresornih lijekova.

Sredstva protiv trombocita

Primjeri sredstava protiv trombocita su acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tiklopidin i IIb / IIIa inhibitori receptora glikoproteina. Prvo, svi bolesnici primaju acetilsalicilnu kiselinu u dozi od 160 do 325 mg (redovite tablete, a ne brzo otapanje), ako nema kontraindikacija. Zatim je ovaj lijek propisan njima 81 mg jednom dnevno dulje vrijeme. Žvakanje tableta prije gutanja ubrzava apsorpciju. Acetilsalicilna kiselina smanjuje kratkoročne i dugoročne smrtnosti. Ako se ovaj lijek ne može propisati, možete koristiti klopidogrel (75 mg jednom dnevno) ili tiklopidin (250 mg 2 puta dnevno). Klopidogrel je u velikoj mjeri zamijenio tiklopidin, jer postoji opasnost od razvoja neutropenije kada je propisana tiklopidin, pa je stoga potrebno redovito kontrolirati broj bijelih krvnih stanica u krvi. Pacijenti s nestabilnom anginom ili HSTMM koji nisu na rasporedu za rano kirurško liječenje propisuju acetilsalicilnu kiselinu i klopidogrel istodobno najmanje 1 mjesec.

Inhibitori IIb / IIIa antagonisti receptora glikoprotein (abciksimab, tirofiban, eptifibatid) - antitrombocitni agens, intravenozno. Najčešće se koriste kod NOVA, naročito kod postavljanja stentova. Rezultati su najbolji ako se ti lijekovi daju najmanje 6 sati prije NOVA. NOVA ako djeluje inhibitori glikoproteina IIb / IIIa receptora odrediti pacijenata visokog rizika, posebice onih s povećanim količinama srčanih biljega u bolesnika s postojane simptome usprkos odgovarajuće medicinske terapije, ili kombinacija ovih čimbenika. Davanje ovih lijekova se nastavlja tijekom 24 do 36 sati, a angiografija se izvodi prije kraja vremena primjene. Trenutno se ne preporučuje rutinska primjena inhibitora IIb / IIIa receptora glikoproteina s fibrinolitičkim sredstvima.

[9], [10], [11]

Antitrombotski lijekovi (antikoagulansi)

Obično propisuje oblika niske molekulske mase (LMWH heparina) ili nefrakcionirani heparin, ako nema kontraindikacije (npr krvarenje ili prethodna upotreba streptokinaza ili ani-streplazy). Uz nestabilnu anginu i HSTMM, možete koristiti bilo koji lijek. S STMM-om, izbor ovisi o načinu vraćanja miokardijalne krvi. Kada se koristi frakcionirani heparin, kontrola aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena (APTT) je neophodna tijekom 6 sati, zatim svakih 6 sati do 1.5-2 puta kontrolnog vremena; Na imenovanje LMWH, studija APTTV nije potrebna.

Dostupan u američkim fibrinolitičkim lijekovima

Svojstvo	Streptokinaza	Nistreplaza	Alteplase	Nekteplaza
Doza za intravenoznu primjenu	1,5 h10 6 jedinica za 30-60 minuta	30 mg u 5 minuta	15 mg bolusa, zatim 0,75 mg / kg tijekom slijedećih 30 minuta (maksimalno 50 mg), zatim 0,50 mg / kg tijekom 60 minuta (maksimalno 35 mg) do ukupne doze od 100 mg	Izračunato po masi bolusa tijela jednom na 5 sekundi: <60 kg-30 mg; 60-69 kg-35 mg; 70-79 kg-40 mg; 80-89 kg-45 mg; > 90 kg - 50 mg
Poluvrijeme, min	20	100	6	Početni poluživot je 20-24 min; poluživot preostalog iznosa iznosi 90-130 minuta
Konkurentska interakcija s natrijevim heparinom	Ne	Ne	Koji	Koji
Alergijske reakcije	Koji Izražen	Koji Izražen	Rijetko Umjereno	Rijetko Umjereno
Učestalost intracerebralnog krvarenja,%	0,3	0.6	0.6	0,5-,7
Učestalost recanalizacije miokarda u 90 minuta,%	40	63	79	80
Broj spašenih života na 100 liječenih bolesnika	2.5	2.5	3.5	3.5
Vrijednost doze	Jeftino	Skupo	Vrlo skupo	Vrlo skupo

Enoxaparin natrij - LMWH po izboru, najučinkovitiji je na početku uvođenja odmah po isporuci pacijenta u kliniku. Također su učinkovite i nadroparin kalcij i natrij tepidarin. Svojstva hirudina i bivalirudina, novih direktnih antikoagulansa, zahtijevaju daljnje kliničko ispitivanje.

[12], [13], [14], [15], [16], [17],

Beta-blokatori

Ovi lijekovi nisu propisani samo ako postoje kontraindikacije (kao što su bradikardija, srčana blokada, arterijska hipotenzija ili astma), osobito kod pacijenata s visokim rizikom.

B-adrenoblokteri smanjuju broj otkucaja srca, krvni tlak i kontraktilnost, čime se smanjuje opterećenje srca i potreba za kisikom. Intravenska primjena b-adrenoblokova u prvih nekoliko sati poboljšava prognozu, smanjuje veličinu infarktne zone, učestalost recidiva, broj ventrikularnih fibrilacija i rizik od smrtnosti. Veličina infarkta u velikoj mjeri određuje funkciju srca nakon oporavka.

Tijekom liječenja b-adrenoblokovima potrebno je pažljivo pratiti krvni tlak i brzinu otkucaja srca. S razvojem bradikardije i arterijske hipotenzije, doza se smanjuje. Izražene nuspojave mogu se potpuno ukloniti primjenom agonista β-adrenergičkog izoprotenola u dozi od 1-5 μg / min.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Nitrati

Neki pacijenti su propisani nitrat-nitroglicerin kratkog djelovanja za smanjenje opterećenja srca. Ovaj lijek širi vene, arterije i arteriole, smanjujući pre- i postnagruzku na lijevoj komori. Kao rezultat toga, potreba za miokardijem u kisiku smanjuje, a time i ishemiju. Preporučuje se intravenozni nitroglicerin tijekom prvih 24-48 sati u bolesnika s zatajivanjem srca prije opsežnog infarkta miokarda, trajne nelagode u prsima ili AH. Krvni tlak može se smanjiti za 10-20 mm Hg. Ali ne ispod sistoličke 80-90 mm Hg. Čl. Dulje korištenje može biti naznačeno kod bolesnika s povratnim bolovima u prsima ili trajnom zagušenja u plućima. U bolesnika s visokim rizikom, primjena nitroglicerina u prvih nekoliko sati doprinosi smanjenju zone infarkta i kratkoročnom, a možda i udaljenom, riziku smrtnosti. Nitroglicerin se obično ne propisuje bolesnicima s niskim rizikom s nekompliciranim miokardijalnim infarktom.

Ostali lijekovi

Pokazalo se da ACE inhibitori smanjuju rizik od smrtnosti kod bolesnika s infarktom miokarda, posebice s prednjim miokardijalnim infarktom, zatajenjem srca ili tahikardijom. Najveći učinak zabilježen je u bolesnika s najvišim rizikom u ranom razdoblju oporavka. ACE inhibitori su propisani 24 sata kasnije i nakon trombolize; zbog dugoročnog pozitivnog učinka mogu se koristiti dulje vrijeme.

Blokatori receptora angiotenzina II mogu biti učinkovita alternativa za pacijente koji ne mogu uzimati ACE inhibitore (npr. Zbog kašljanja). Trenutno se ne smatraju lijekovima prve linije u liječenju infarkta miokarda. Kontraindikacije uključuju arterijsku hipotenziju, zatajenje bubrega, bilateralnu stenozu bubrežnih arterija i alergije.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda bez povećanja ST segmenta

Ljekovite tvari se primjenjuju kako je gore opisano. Možete koristiti LMWH ili nefrakcionirani heparin. Neki pacijenti mogu također izvesti NOVA (ponekad CABG). Fibrinolitički lijekovi nisu propisani za nestabilnu anginu ili HSTHM, jer rizik nadilazi potencijalnu korist.

Perkutana operacija na koronarnim arterijama

Hitna PTCA obično nije propisana za nestabilnu anginu ili HSTHM. Međutim, rano izvođenje angiografije CHOVA (ako je moguće, u roku od 72 sata nakon prijema) pokazuje visokorizičnih bolesnika, posebno onih s hemodinamskom nestabilnosti, je značajno povećanje srčanih biljega ili oba od tih kriterija, kao i onih koji su zadržali simptome zbog maksimalne doze terapija. Ta taktika poboljšava rezultat, pogotovo kada se koriste inhibitori IIb / IIIa receptora glikoproteina. U bolesnika s rizikom intermedijera i kontinuirano ishemije miokarda rane angiografije prikladna za detekciju lezija prirode, procjena jačine i druge promjene u funkciji lijeve klijetke. Dakle, može se pojasniti moguća izvedivost izvođenja NOVA ili CABG.

Liječenje nestabilne angine i infarkta miokarda s povećanjem ST segmenta

Primjenjuju se acetilsalicilna kiselina, b-adrenoblokova i nitrati na isti način kao što je gore opisano. Gotovo uvijek primjenjuje heparin natrij ili LMWH, a izbor lijeka ovisi o mogućnosti vraćanja opskrbe krvlju na miokard.

S STMM-om, brza obnova protoka krvi u oštećeno područje miokarda zbog HOBA ili fibrinolize značajno smanjuje rizik smrtnosti. Emergency CABG je najbolja metoda za oko 3-5% bolesnika s raširenom koronarnom arterijskom bolesti (identificiranu u angiografiji hitne medicinske pomoći). Pitanje CABG-a također bi se trebalo razmotriti u situacijama gdje NOVA nije uspjela ili se ne može izvršiti (na primjer, akutnom koronarnom disekcijom). Pod uvjetom da iskusni kirurzi obavljaju CABG s akutnim STMM-om, stopa smrtnosti je 4-12% i ponovna pojava bolesti u 20-43% slučajeva.

Perkutana operacija na koronarnim arterijama

Pod uvjetom da je u prva 3 sata nakon deblokiranog infarkta od strane iskusnog osoblja NOVA učinkovitiji od trombolize i služi kao poželjna opcija za obnovu miokardijalne krvne opskrbe. Međutim, ako je implementacija NOVA u ovom vremenskom intervalu nemoguća ili postoje kontraindikacije u njegovoj primjeni, primjenjuje se intravenozna fibrinolitička terapija. U nekim situacijama s "light" verzijom NOVA prije nego što se izvodi tromboliza. Točan vremenski interval u kojem je potrebno obaviti trombolizu prije NOVA još nije poznat.

Indikacije za odgođeno NOVA uključuju hemodinamski nestabilnost, kontraindikacije za Trombolitično, maligne aritmije koje zahtijevaju elektrostimulatora srca implantaciju ili ponovno kardioverzija, stariji od 75 godina. Pitanje implementacije NOVA nakon trombolize smatra, nakon 60 minuta ili više nakon početka trombolizom očuvan bol u prsima ili nadmorske visine segmenta na elektrokardiogram ili se ponavljaju, ali samo ako je NOVA može provesti u roku od 90 minuta nakon nastavka simptoma. Ako NOVA nije dostupan, tromboliza se može ponoviti.

Nakon HOBA, posebno ako je instaliran stent, prikazana je dodatna terapija abciximabom (inhibitor prioriteta IIb / IIIa receptora glikoproteina) koji traje 18-24 sata.

Fibrinolytics (thrombolytics)

Obnova opskrbe krvlju u miokardu zbog djelovanja trombolitičkih lijekova najučinkovitija je u prvih nekoliko minuta ili sati nakon debliza miokardijalnog infarkta. Što je ranije nastupila tromboliza, to bolje. Ciljno vrijeme od primanja u administraciju lijeka je od 30 do 60 minuta. Najbolji rezultati dobivaju se u prva 3 sata, ali lijekovi mogu biti učinkoviti do 12 sati. Ipak, uvođenje fibrinolitika od strane treniranog osoblja hitne pomoći prije hospitalizacije može smanjiti vrijeme liječenja i poboljšati ga. Kada se upotrebljava s fibrinoliticima acetilsalicilne kiseline, smanjuje bolničku smrtnost za 30-50% i poboljšava funkciju ventrikula.

Kriteriji za trombolizu elektrokardiografske uključuju porast segment u dva ili više susjednih vodi karakteristični simptoma i prvi blokade nastao lijevi blok zajedničke grane, a stražnji infarkt miokarda (high zub R la i V-segment depresije u vodi V3 -V4 potvrdila EKG 15 vodi). U nekih bolesnika, akutna faza infarkta infarktf vidio pojavu div zubi T. Te promjene nisu uzeti u obzir indikacije za hitnu Trombolitično; EKG se ponavlja nakon 20-30 minuta kako bi se utvrdilo je li ST segment porastao.

Apsolutne kontraindikacije za trombolizu su disekciju aorte, perikarditis prenosi hemoragijski moždani udar (u svakom trenutku), moždani udar u prethodnoj godini, aktivni unutarnje krvarenje (nije menstruacija) intrakranijalna i tumor. Relativne kontraindikacije uključuju arterijski tlak veći od 180/110 mm Hg. Čl. (U pozadini anihipertenzivnoj terapiji), traume ili veći kirurški zahvat unutar prethodnih 4 tjedna, aktivni peptički ulkus, trudnoća, hemoragijski dijatezu i stanje antikoagulacije (MH +> 2). Pacijenti koji su primali streptokinazu ili anesteplazu, ti lijekovi se ne preraspodjeljuju.

Tenteplase, alteplase, reteplase, streptokinase i anestreplase (uninsulated plasminogen-activator complex), dani intravenski, su plazminogenski aktivatori. Oni pretvaraju plasminogen s jednim lancem u dvostruko nasukane, koji imaju fibrinolitičku aktivnost. Lijekovi imaju različite karakteristike i režim doziranja.

Najviše se preporučuje tenecteplaza i reteplaza, budući da se tenecteplaza primjenjuje s jednim bolusom za 5 s, i reteplase - s dvostrukim bolusom. Smanjenje trajanja primjene dovodi do smanjenja broja pogrešaka u usporedbi s drugim fibrinoliticima s kompleksnijim režimom doziranja. Tenecteplaza, poput alteplase, ima umjereni rizik od intrakranijalnih krvarenja, veću stopu oporavka prohodnosti plovila u usporedbi s drugim tromboliticima, ali imaju visoku cijenu. Reteplase stvara najveći rizik od intracerebralnih krvarenja, učestalost obnavljanja permeabilnosti plovila je usporediva s tenecteplase, cijena je visoka.

Streptokinaza može uzrokovati alergijske reakcije, osobito ako je propisana prije, osim toga, vrijeme primjene je od 30 do 60 minuta; Međutim, ovaj lijek ima mali rizik od razvoja intrakranijalnih krvarenja i relativno je jeftin. Anistreplase u usporedbi s streptokinazom daje istu učestalost alergijskih komplikacija, košta malo više, ali se može davati jednim bolusom. Nijedan od ovih lijekova ne zahtijeva istodobnu primjenu heparin natrija. Učestalost oporavka permeabilnosti plovila u oba pripravka je inferiorna s drugim aktivatorima plazminogena.

Alteplase se primjenjuje u ubrzanom obliku ili kontinuiranom injekcijom do 90 minuta. Kombinacijska primjena alteplase s intravenskom primjenom natrij heparina povećava učinkovitost, nije alergična i ima veću učestalost prohodnosti žila u usporedbi s drugim fibrinoliticima, ali je skupa.

[25], [26], [27], [28], [29], [30],

Antikoagulansi

Intravenozno upravljanje nefrakcioniranim heparinom ili LMWH propisano je svim bolesnicima s STMM, osim onih koji su primili streptokinazu ili alteplase, i ako postoje druge kontraindikacije. U imenovanju heparin natrija APTT se određuje nakon 6 sati i dalje svakih 6 sati do povećanja indeksa od 1,5-2 puta u usporedbi s kontrolom. LMWH ne zahtijeva definiciju APTT-a. Administracija antikoagulansa može se nastaviti tijekom više od 72 sata u bolesnika s visokim rizikom od tromboembolijskih komplikacija.

LMWH natrij enoksaparin koji se koristi s tenecteplase ima istu učinkovitost kao frakcionirani heparin i ekonomski je održiv. Nisu provedene velike studije o kombiniranoj primjeni natrij enoksaparina s alteplase, reteplase ili CHOVA. Prva supkutana injekcija se provodi odmah nakon intravenske primjene. Supkutana primjena se nastavlja do revaskularizacije ili iscjedak. U bolesnika starijih od 75 godina, kombinirana upotreba natrij enoksaparina i tenecteplase povećava rizik od hemoragijskih moždanog udara. Za ove pacijente je poželjna uporaba nefrakcioniranog heparina u dozi koja je izračunata prema tjelesnoj težini pacijenta.

Trenutno se ne preporučuje uporaba intravenoznog natrij heparina s streptokinazom ili alteplasom. Potencijalne prednosti subkutane primjene heparin natrija u usporedbi s odsustvom trombolitičke terapije nisu razjašnjene. Međutim, kod pacijenata s visokim rizikom od sistemske embolije, [npr opsežna s prethodnim infarktom miokarda, prisutnost tromba u lijevu klijetku, atrijalne fibrilacije (AF)] Natrij intravenozno heparin smanjuje broj mogućih tromboembolijskih događaja.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]