Infarkt miokarda: prognoza i rehabilitacija

Rehabilitacija i liječenje u ambulantnoj fazi

Tjelesna aktivnost se postupno povećava tijekom prvih 3 do 6 tjedana nakon otpusta. Potiče se nastavak spolne aktivnosti, što je često problem za pacijenta, i druga umjerena tjelesna aktivnost. Ako se dobra srčana funkcija održi 6 tjedana nakon akutnog infarkta miokarda, većina pacijenata može nastaviti normalnu aktivnost. Racionalni program tjelesne aktivnosti, uzimajući u obzir način života, dob i srčano stanje, smanjuje rizik od ishemijskih događaja i povećava opće dobrostanje.

Akutno razdoblje bolesti i liječenje AKS-a treba iskoristiti za razvoj snažne motivacije za modifikaciju faktora rizika kod pacijenta. Prilikom procjene fizičkog i emocionalnog stanja pacijenta i razgovora o njima s pacijentom, potrebno je razgovarati o načinu života (uključujući pušenje, prehranu, režim rada i odmora, potrebu za tjelesnom aktivnošću), budući da uklanjanje faktora rizika može poboljšati prognozu.

Lijekovi. Neki lijekovi značajno smanjuju rizik od smrtnosti nakon infarkta miokarda i uvijek ih treba koristiti osim ako postoje kontraindikacije ili netolerancija.

Acetilsalicilna kiselina smanjuje smrtnost i učestalost ponovljenih infarkta u bolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda za 15 do 30%. Za dugotrajnu primjenu preporučuje se brzo otapajući aspirin u dozi od 81 mg jednom dnevno. Podaci pokazuju da istodobna primjena varfarina sa ili bez acetilsalicilne kiseline smanjuje smrtnost i učestalost ponovljenih infarkta.

B-blokatori se smatraju standardnom terapijom. Najrasprostranjeniji B-blokatori (kao što su acebutolol, atenolol, metoprolol, propranolol, timolol) smanjuju smrtnost nakon infarkta miokarda za približno 25% tijekom najmanje 7 godina.

ACE inhibitori se propisuju svim pacijentima koji su preboljeli infarkt miokarda. Ovi lijekovi mogu pružiti dugotrajnu zaštitu srca poboljšanjem endotelne funkcije. Ako se ACE inhibitori ne podnose, na primjer zbog kašlja ili alergijskog osipa (ali ne i vaskularnog edema ili zatajenja bubrega), mogu se zamijeniti blokatorima receptora angiotenzina II.

Pacijentima su također indicirani inhibitori HMG-CoA reduktaze (statini). Snižavanje razine kolesterola nakon infarkta miokarda smanjuje učestalost ponovljenih ishemijskih događaja i smrtnost kod pacijenata s povišenim ili normalnim razinama kolesterola. Statini će vjerojatno biti korisni kod pacijenata nakon infarkta miokarda, bez obzira na početne razine kolesterola. Pacijenti nakon infarkta miokarda koji imaju dislipidemiju povezanu s niskim HDL-om ili povišenim trigliceridima mogu imati koristi od fibrata, ali njihova učinkovitost još nije eksperimentalno potvrđena. Hipolipidemijska terapija je indicirana dulje vrijeme ako nema značajnih nuspojava.

Prognoza infarkta miokarda

Nestabilna angina. Oko 30% pacijenata s nestabilnom anginom doživjet će infarkt miokarda unutar 3 mjeseca od epizode; iznenadna smrt javlja se rjeđe. Uočljive promjene na EKG-u, uz bol u prsima, ukazuju na veći rizik od naknadnog infarkta miokarda ili smrti.

Infarkt miokarda bez elevacije ST segmenta i infarkt miokarda s elevacijom ST segmenta. Ukupna stopa smrtnosti je približno 30%, pri čemu 50% do 60% ovih pacijenata umire prehospitalno (obično zbog ventrikularne fibrilacije). Mortalitet u bolnici je približno 10% (uglavnom zbog kardiogenog šoka), ali značajno varira ovisno o težini zatajenja srca. Većina pacijenata koji umiru zbog kardiogenog šoka ima kombinaciju infarkta i postinfarktne kardioskleroze ili novi infarkt miokarda zahvaća najmanje 50% mase lijeve klijetke. Pet kliničkih karakteristika predviđa 90% smrtnosti kod pacijenata sa STHM: starija dob (31% ukupne smrtnosti), nizak sistolički krvni tlak (24%), klasa > 1 (15%), visoka frekvencija srca (12%) i prednja lokacija (6%). Smrtnost je nešto veća među pacijentima sa šećernom bolešću i ženama.

Mortalitet među pacijentima koji su inicijalno hospitalizirani iznosi 8% do 10% u prvoj godini nakon akutnog infarkta miokarda. Većina smrtnih slučajeva događa se u prva 3 do 4 mjeseca. Perzistentna ventrikularna aritmija, zatajenje srca, slaba ventrikularna funkcija i perzistentna ishemija su markeri visokog rizika. Mnogi stručnjaci preporučuju provođenje testa opterećenja s EKG-om prije ili unutar 6 tjedana od otpusta iz bolnice. Dobar rezultat testa bez promjena u EKG nalazima povezan je s povoljnom prognozom; daljnje testiranje obično nije potrebno. Niska tolerancija na vježbanje povezana je s lošom prognozom.

Stanje srčane funkcije nakon oporavka uvelike ovisi o tome koliko je funkcionalnog miokarda ostalo nakon akutnog napada. Ožiljci od prethodnih infarkta miokarda dodaju se novoj šteti. U slučaju oštećenja > 50% mase lijeve klijetke, dug životni vijek je malo vjerojatan.

Killipova klasifikacija i smrtnost od akutnog infarkta miokarda*

Razred	RO 2	Simptomi	Bolnička smrtnost, %
1	Normalan	Nema znakova zatajenja lijeve klijetke	3-5
Drugi	Blago smanjeno	Blago do umjereno zatajenje lijeve klijetke	6-10
III.	Smanjeno	Teško zatajenje lijeve klijetke, plućni edem	20-30
IV.	Teški stupanj insuficijencije	Kardiogeni šok: arterijska hipotenzija, tahikardija, poremećaj svijesti, hladni ekstremiteti, oligurija, hipoksija	>80

Utvrđuje se tijekom ponovljenih pregleda pacijenta tijekom bolesti. Utvrđuje se udiše li pacijent sobni zrak.