Citomegalovirusna infekcija - simptomi

Inkubacija citomegalovirusne infekcije traje 2-12 tjedana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Glavni simptomi citomegalovirusne infekcije i dinamika njihovog razvoja

Kod kongenitalne citomegalovirusne infekcije, priroda oštećenja fetusa ovisi o razdoblju infekcije. Akutna citomegalovirusna infekcija kod majke u prvih 20 tjedana trudnoće može dovesti do teške fetalne patologije, što rezultira spontanim pobačajem, intrauterinom smrću fetusa, mrtvorođenčetom, manama, u većini slučajeva nespojivim sa životom. U slučaju citomegalovirusne infekcije u kasnim fazama trudnoće, prognoza za život i normalan razvoj djeteta je povoljnija. Izraženi simptomi citomegalovirusne infekcije u prvim tjednima života opaženi su kod 10-15% novorođenčadi zaražene citomegalovirusom. Manifestni oblik kongenitalne citomegalovirusne infekcije karakterizira hepatosplenomegalija, perzistentna žutica, hemoragični ili makulopapularni osip, teška trombocitopenija, povećana aktivnost ALT-a i razina izravnog bilirubina u krvi te povećana hemoliza eritrocita. Bebe se često rađaju prijevremeno, s niskom tjelesnom težinom, znakovima intrauterine hipoksije. Patologija CNS-a tipična je u obliku mikrocefalije, rjeđe hidrocefalusa, encefaloventrikulitisa, konvulzivnog sindroma, gubitka sluha. Citomegalovirusna infekcija glavni je uzrok kongenitalne gluhoće. Enterokolitis, fibroza gušterače, intersticijski nefritis, kronični sijaladenitis s fibrozom slinovnica, intersticijska pneumonija, atrofija vidnog živca, kongenitalna katarakta, kao i generalizirano oštećenje organa s razvojem šoka. DIC sindrom i smrt djeteta. Rizik od smrti u prvih 6 tjedana života novorođenčadi s klinički izraženom citomegalovirusnom infekcijom iznosi 12%. Oko 90% preživjele djece koja su preboljela manifestnu citomegalovirusnu infekciju ima udaljene posljedice bolesti u obliku smanjenog mentalnog razvoja, senzorineuralne gluhoće ili bilateralnog gubitka sluha, poremećaja percepcije govora s očuvanim sluhom, konvulzivnog sindroma, pareze i smanjenog vida. U slučaju intrauterine infekcije citomegalovirusom, moguć je asimptomatski oblik infekcije s niskim stupnjem aktivnosti, kada je virus prisutan samo u urinu ili slini, te visok stupanj aktivnosti ako se virus otkrije u krvi. U 8-15% slučajeva, antenatalna infekcija citomegalovirusom, bez ikakvih kliničkih simptoma, dovodi do stvaranja kasnih komplikacija u obliku gubitka sluha, smanjenja vida, konvulzivnih poremećaja, odgođenog fizičkog i mentalnog razvoja. Faktor rizika za razvoj bolesti s oštećenjem središnjeg živčanog sustava je trajna prisutnost DNA citomegalovirusa u punoj krvi u razdoblju od trenutka rođenja do 3 mjeseca života. Djeca s kongenitalnom infekcijom citomegalovirusom trebaju biti pod liječničkim nadzorom 3-5 godina, budući da oštećenje sluha može napredovati u prvim godinama života, a klinički značajne komplikacije mogu trajati čak i 5 godina nakon rođenja.

U odsutnosti otegotnih čimbenika, intranatalna ili rana postnatalna infekcija citomegalovirusom je asimptomatska, klinički se manifestira samo u 2-10% slučajeva, najčešće kao upala pluća. U prijevremeno oslabljene djece s niskom porođajnom težinom, zaražene citomegalovirusom tijekom poroda ili u prvim danima života transfuzijama krvi, do 3.-5. tjedna života razvija se generalizirana bolest, čije su manifestacije upala pluća, produljena žutica, hepatosplenomegalija, nefropatija, oštećenje crijeva, anemija, trombocitopenija. Infekcija citomegalovirusom je dugotrajnog recidivnog karaktera. Maksimalna smrtnost od infekcije citomegalovirusom javlja se u dobi od 2-4 mjeseca.

Simptomi stečene citomegalovirusne infekcije kod starije djece i odraslih ovise o obliku infekcije (primarna infekcija, reinfekcija, reaktivacija latentnog virusa), putovima infekcije, prisutnosti i stupnju imunosupresije. Primarna infekcija citomegalovirusom kod imunokompetentnih osoba obično je asimptomatska i samo u 5% slučajeva u obliku sindroma sličnog mononukleozi, čije su karakteristične značajke visoka temperatura, teški i dugotrajni astenični sindrom, u krvi - relativna limfocitoza, atipični limfociti. Bol u grlu i povećani limfni čvorovi nisu tipični. Infekcija virusom putem transfuzije krvi ili tijekom transplantacije zaraženog organa dovodi do razvoja akutnog oblika bolesti, uključujući visoku temperaturu, asteniju, bol u grlu, limfadenopatiju, mijalgiju, artralgiju, neutropeniju, trombocitopeniju, intersticijsku pneumoniju, hepatitis, nefritis i miokarditis. U nedostatku izraženih imunoloških poremećaja, akutna citomegalovirusna infekcija postaje latentna s doživotnom prisutnošću virusa u ljudskom tijelu. Razvoj imunosupresije dovodi do ponovnog početka replikacije citomegalovirusa, pojave virusa u krvi i moguće manifestacije bolesti. Ponovljeni ulazak virusa u ljudski organizam na pozadini imunodeficijencije također može biti uzrok viremije i razvoja klinički izražene citomegalovirusne infekcije. Tijekom reinfekcije, manifestacija citomegalovirusne infekcije javlja se češće i teža je nego tijekom reaktivacije virusa.

Citomegalovirusna infekcija kod imunosupresivnih osoba karakterizirana je postupnim razvojem bolesti tijekom nekoliko tjedana, simptomi citomegalovirusne infekcije pojavljuju se u obliku brzog umora, slabosti, gubitka apetita, značajnog gubitka težine, produljene valovite vrućice nepravilnog tipa s porastom tjelesne temperature iznad 38,5 °C, rjeđe - znojenja noću, artralgije i mialgije. Ovaj kompleks simptoma naziva se "CMV-povezani sindrom". Kod male djece, početak bolesti može se dogoditi bez izražene početne toksikoze s normalnom ili subfebrilnom temperaturom. Širok raspon oštećenja organa povezan je s citomegalovirusnom infekcijom, pluća su među prvima koja pate. Javlja se postupno rastući suhi ili neproduktivni kašalj, umjerena dispneja, simptomi intoksikacije se povećavaju. Radiološki znakovi plućne patologije mogu biti odsutni, ali tijekom vrhunca bolesti često se utvrđuju bilateralne sitnofokalne i infiltrativne sjene, smještene uglavnom u srednjim i donjim dijelovima pluća, na pozadini deformiranog, pojačanog plućnog uzorka. Ako se dijagnoza ne postavi pravovremeno, može se razviti respiratorno zatajenje, sindrom respiratornog distresa i smrt. Stupanj oštećenja pluća u bolesnika s citomegalovirusnom infekcijom varira od minimalno izražene intersticijske pneumonije do raširenog fibrozirajućeg bronhiolitisa i alveolitisa s stvaranjem bilateralne polisegmentalne plućne fibroze.

Virus često utječe na gastrointestinalni trakt. Citomegalovirus je glavni etiološki faktor ulceroznih defekata gastrointestinalnog trakta kod HIV-om zaraženih pacijenata. Tipični znakovi citomegalovirusnog ezofagitisa uključuju vrućicu, bol u prsima tijekom prolaska bolusa hrane, nedostatak učinka antifungalne terapije, plitke okrugle ulkuse i/ili erozije u distalnom jednjaku. Oštećenje želuca karakteriziraju akutni ili subakutni ulkusi. Klinička slika citomegalovirusnog kolitisa ili enterokolitisa uključuje proljev, upornu bol u trbuhu, osjetljivost debelog crijeva na palpaciju, značajan gubitak težine, tešku slabost i vrućicu. Kolonoskopija otkriva erozije i ulkuse crijevne sluznice.

Hepatitis je jedan od glavnih kliničkih oblika citomegalovirusne infekcije kod transplacentalne infekcije djeteta, kod primatelja nakon transplantacije jetre i kod pacijenata zaraženih virusom tijekom transfuzije krvi. Značajka oštećenja jetre kod citomegalovirusne infekcije je često uključivanje žučnih vodova u patološki proces. Citomegalovirusni hepatitis karakterizira blagi klinički tijek, ali s razvojem sklerozirajućeg kolangitisa javljaju se bolovi u gornjem dijelu trbuha, mučnina, proljev, osjetljivost jetre, povećana aktivnost alkalne fosfataze i GGTT-a, a moguća je i kolestaza. Oštećenje jetre karakterizira granulomatozni hepatitis, u rijetkim slučajevima opaža se teška fibroza, pa čak i ciroza jetre. Patologija gušterače kod pacijenata s citomegalovirusnom infekcijom obično je asimptomatska ili s izbrisanom kliničkom slikom s povećanjem koncentracije amilaze u krvi. Epitelne stanice kanala malih žlijezda slinovnica, uglavnom parotidne, vrlo su osjetljive na citomegalovirus. Specifične promjene u žlijezdama slinovnicama kod infekcije citomegalovirusom kod djece javljaju se u velikoj većini slučajeva. Sijaloadenitis nije tipičan za odrasle s citomegalovirusnom infekcijom.

Citomegalovirus je jedan od uzroka patologije nadbubrežne žlijezde (često kod pacijenata s HIV infekcijom) i razvoja sekundarne adrenalne insuficijencije, koja se manifestira upornom hipotenzijom, slabošću, gubitkom težine, anoreksijom, disfunkcijom crijeva, nizom mentalnih poremećaja i, rjeđe, hiperpigmentacijom kože i sluznica. Prisutnost DNA citomegalovirusa u krvi pacijenta, kao i uporna hipotenzija, astenija i anoreksija, zahtijeva određivanje razine kalija, natrija i klorida u krvi, provođenje hormonskih studija za analizu funkcionalne aktivnosti nadbubrežnih žlijezda. Adrenalitis uzrokovan citomegalovirusom karakterizira početna lezija srži s procesom koji se širi u duboke slojeve, a zatim u sve slojeve korteksa.

Manifestna citomegalovirusna infekcija često se javlja s oštećenjem živčanog sustava u obliku encefaloventrikulitisa, mijelita, poliradikulopatije, polineuropatije donjih ekstremiteta. Za citomegalovirusni encefalitis kod pacijenata s HIV infekcijom karakteristični su oskudni neurološki simptomi (intermitentne glavobolje, vrtoglavica, horizontalni nistagmus, rjeđe pareza okulomotornog živca, neuropatija facijalnog živca), ali izražene promjene u mentalnom stanju (promjene osobnosti, teško oštećenje pamćenja, smanjena sposobnost intelektualne aktivnosti, naglo slabljenje mentalne i motoričke aktivnosti, oštećena orijentacija u prostoru i vremenu, anosognozija, smanjena kontrola nad funkcijom zdjeličnih organa). Mnestičko-intelektualne promjene često dosežu stupanj demencije. Kod djece koja su preboljela citomegalovirusni encefalitis također se otkriva usporavanje mentalnog i intelektualnog razvoja. Studije cerebrospinalne tekućine pokazuju povišene razine proteina, bez upalnog odgovora ili mononuklearne pleocitoze. Normalne razine glukoze i klorida. Klinička slika polineuropatije i poliradikulopatije karakterizirana je bolovima u distalnim dijelovima donjih ekstremiteta, rjeđe u lumbalnoj regiji, u kombinaciji s utrnulošću, parestezijom, hiperestezijom, kauzalgijom, hiperpatijom. Poliradikulopatiju može pratiti mlohava pareza donjih ekstremiteta, uz smanjenje boli i taktilne osjetljivosti u distalnim dijelovima nogu. U cerebrospinalnoj tekućini pacijenata s poliradikulopatijom nalaze se povećane razine proteina i limfocitna pleocitoza. Citomegalovirus igra vodeću ulogu u razvoju mijelita kod HIV-om zaraženih pacijenata. Oštećenje leđne moždine je difuzno i kasna je manifestacija citomegalovirusne infekcije. Na početku bolest ima kliničku sliku polineuropatije ili poliradikulopatije. Kasnije, u skladu s pretežnom razinom oštećenja leđne moždine, razvija se spastična tetraplegija ili spastična pareza donjih ekstremiteta, pojavljuju se piramidalni znakovi, značajno smanjenje svih vrsta osjetljivosti, prvenstveno u distalnim dijelovima nogu; trofički poremećaji. Svi pacijenti pate od teških poremećaja zdjeličnih organa, uglavnom središnjeg tipa. U cerebrospinalnoj tekućini određuje se umjereno povećanje sadržaja proteina i limfocitna pleocitoza.

Citomegalovirusni retinitis najčešći je uzrok gubitka vida kod HIV-om zaraženih pacijenata. Ova patologija opisana je i kod primatelja organa, djece s kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom te u izoliranim slučajevima kod trudnica. Pacijenti primjećuju sljedeće simptome citomegalovirusne infekcije: plutajuće točkice, mrlje, veo pred pogledom, smanjena oštrina vida i defekti. Oftalmoskopija otkriva bijele žarišta s krvarenjem duž retinalnih žila na mrežnici na periferiji fundusa. Napredovanje procesa dovodi do stvaranja difuznog opsežnog infiltrata sa zonama retinalne atrofije i žarištima krvarenja duž površine lezije. Početna patologija jednog oka nakon 2-4 mjeseca postaje bilateralna i u nedostatku etiotropne terapije u većini slučajeva dovodi do gubitka vida. Kod pacijenata s HIV infekcijom koji imaju anamnezu citomegalovirusnog retinitisa, uveitis se može razviti kao manifestacija sindroma imunološke rekonstitucije na pozadini HAART-a.

Senzorineuralna gluhoća javlja se u 60% djece s klinički izraženom kongenitalnom citomegalovirusnom infekcijom. Gubitak sluha moguć je i kod odraslih HIV-om zaraženih osoba s manifestnom citomegalovirusnom infekcijom. Slušni defekti povezani s citomegalovirusom temelje se na upalnom i ishemijskom oštećenju pužnice i slušnog živca.

Brojne studije pokazuju ulogu citomegalovirusa kao etiološkog faktora u patologiji srca (miokarditis, dilatativna kardiopatija), slezene, limfnih čvorova, bubrega, koštane srži s razvojem pancitopenije. Intersticijski nefritis uzrokovan citomegalovirusnom infekcijom, u pravilu, odvija se bez kliničkih manifestacija. Moguća je mikroproteinurija, mikrohematurija, leukociturija, rijetko sekundarni nefrotski sindrom i zatajenje bubrega. Trombocitopenija se često bilježi kod pacijenata s citomegalovirusnom infekcijom, rjeđe umjerena anemija, leukopenija, limfopenija i monocitoza.

Klasifikacija infekcije citomegalovirusom

Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija infekcije citomegalovirusom. Preporučljiva je sljedeća klasifikacija bolesti.

• Kongenitalna infekcija citomegalovirusom:
  • asimptomatski oblik;
  • manifestni oblik (citomegalovirusna bolest).
• Stečena infekcija citomegalovirusom.
  • Akutna citomegalovirusna infekcija.
    • asimptomatski oblik;
    • citomegalovirusna mononukleoza;
    • manifestni oblik (citomegalovirusna bolest).
  • Latentna infekcija citomegalovirusom.
  • Aktivna citomegalovirusna infekcija (reaktivacija, reinfekcija):
    • asimptomatski oblik;
    • sindrom povezan s citomegalovirusom;
    • manifestni oblik (citomegalovirusna bolest).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]