Infekcija rane - liječenje

Taktike liječenja pacijenata s infekcijom rane. Postoje različita mišljenja o liječenju pacijenata s infekcijom rane. Razlike se uglavnom odnose na stupanj kirurške intervencije u procesu rane.

Principi aktivnog kirurškog liječenja gnojnih rana:

• kirurško liječenje rane ili gnojnog fokusa;
• drenaža rane perforiranom drenažom od polivinilklorida i produljeno pranje antisepticima;
• što ranije zatvaranje rane primarnim, primarnim odgođenim, ranim sekundarnim šavovima ili presađivanjem kože;
• opća i lokalna antibakterijska terapija;
• povećanje specifične i nespecifične reaktivnosti tijela.

Konzervativno liječenje, uključujući ciljanu antibakterijsku terapiju, upotrebu imunomodulatora i lijekova koji poboljšavaju trofizam tkiva, provodi se paralelno s glavnim liječenjem.

Kirurško liječenje rane. Primarne gnojne rane su rane nastale nakon operacija akutnih gnojnih procesa (otvaranje apscesa, flegmona), kao i nakon što se rubovi postoperativne rane rašire zbog gnojenja. To mogu biti rane na prednjem trbušnom zidu, međici.

Kirurško liječenje rane resekcijom nekrotičnog tkiva sprječava eventraciju i stvaranje opsežnih defekata aponeuroze.

Principi liječenja gnojne rane:

• adekvatno ublažavanje boli;
• strogo pridržavanje asepse;
• široko otvaranje rane i revizija džepova i propuštanja ne samo u potkožnom masnom tkivu, već i u subaponeurotskom prostoru;
• uklanjanje gnoja, hematoma, ligatura, sanacija rana antiseptičkim otopinama;
• uklanjanje svih neživotnih gnojno-nekrotičnih tkiva - tkiva s gnojnim otapanjem (makro- i mikroapscesi); nekrotična tkiva (područja "crne" boje) moraju se ukloniti;
• pojava krvarenja tijekom tretmana (nekrotično tkivo nije opskrbljeno krvlju) služi kao pouzdan pokazatelj ispravnog određivanja granice održivosti tkiva;
• provođenje pažljive hemostaze;
• promjena alata, posteljine;
• ponovna sanacija rane;
• šivanje rane sloj po sloj rijetkim pojedinačnim šavovima;
• Temeljni stav je odbacivanje svih vrsta pasivne drenaže u slučaju infekcije rane (turunde, gumene trake, cijevi, "snopovi" cijevi, tamponi); početkom stoljeća eksperimentalno je dokazano (Petrov VI, 1912.) da se gaza tamponi nakon samo 6 sati pretvaraju u čepove natopljene gnojem, koji ne samo da nemaju nikakva dezinfekcijska svojstva, već i ometaju prirodni odljev eksudata, čije nakupljanje i apsorpcija dovodi do pojave simptoma gnojno-resorptivne groznice;
• ako je nemoguće izvesti aspiracijsko-pralnu drenažu (nedostatak opreme), preporučuje se da pacijent bude u prirodnom položaju - na suprotnoj strani ili na trbuhu, a također provodi periodično sondiranje i širenje rubova rane;
• "suho" liječenje rane na koži - liječenje kože otopinom briljantno zelene boje ili kalijevog permanganata;
• obavezno nošenje zavoja;
• uklanjanje sekundarnih šavova 10.-12. dana.

Ako nije moguće odmah zašiti ranu nakon njezine kirurške obrade, preporučljivo je provesti sanaciju otvorene rane. U tu svrhu ranu ispiremo antiseptičkim otopinama, a zatim na površine rane, u početku 2 puta dnevno, a zatim jednom, nanosimo jastučiće s enzimima (tripsin, kimotripsin) navlažene fiziološkom otopinom, što potiče rano odbacivanje gnojno-nekrotskog tkiva, enzimsko čišćenje rane i pojavu svježih granulacija.

Nakon što se rana očisti (obično unutar 5-7 dana), stavljaju se šavovi i rana se zatvara, primjenom tzv. ranih sekundarnih šavova. Šavovi se postavljaju prema prethodno opisanoj metodi, s jedinom razlikom što, u pravilu, više nisu potrebne široka revizija rane i nekrektomija. Dobra anestezija, poštivanje pravila asepse, sanacija rane dioksidinom, primjena rijetkih šavova uz pažljivo uspoređivanje rubova rane, njezino naknadno sondiranje i "suha" obrada šavova - to je ono što je obično potrebno za postizanje dobrog kirurškog i kozmetičkog rezultata, kada je ranu teško razlikovati od one zacijelile primarnom namjerom.

Isto vrijedi i za inficirane rane na međici kod opstetričkih pacijentica ili ginekoloških pacijentica s komplikacijama plastične kirurgije.

Šavove uklanjamo 10.-12. dan, često ambulantno.

U prisutnosti velikih hematoma prednjeg trbušnog zida, oni se prazne u operacijskoj sali pod općom anestezijom. Rubovi kožne rane se rašire, a šavovi se uklanjaju s aponeuroze. U pravilu je nemoguće pronaći krvareću žilu u imobiliziranim tkivima, a do tada je trombozirana ili mehanički komprimirana hematomom. Adekvatna pomoć u ovom slučaju je uklanjanje krvi i ugrušaka, fragmenata materijala za šivanje, sanacija otopinom dioksidina i šivanje prednjeg trbušnog zida sloj po sloj rijetkim šavovima. U slučaju difuznog krvarenja tkiva, kao i u slučaju gnojenja hematoma, u subaponeurotski prostor uvodi se cijev za aspiraciju i drenažu lavaža; u drugim slučajevima tradicionalna primjena hladnoće i težine je ograničena.

Isto činimo i u slučajevima hematoma (gnojnih hematoma) međice i vagine. U postoperativnom razdoblju provodimo ranu aktivaciju pacijenata, recepti se nadopunjuju ispiranjem (dva puta dnevno).

Također je temeljno da odbijemo pasivno zbrinjavanje pacijenata s infekcijama rana - otpuštanje pacijenata s nezacijeljenim ranama i preporučivanje različitih mogućnosti palijativnih intervencija, na primjer, spajanje rubova rane flasterom itd., itd., kao i zavoje u mjestu stanovanja.

Poznato je da epitel raste na površini granulacija malom brzinom - 1 mm duž perimetra rane za 7-10 dana. Elementarnim izračunom, dijastaza između rubova rane od 1 cm potpuno se epitelizira najranije za 2 mjeseca.

Svih ovih mjeseci pacijenti su "vezani" za kliniku, posjećuju kirurga barem jednom u tri dana, ograničeni su u higijenskim postupcima, ponekad su pacijenti prisiljeni sami (ili uz pomoć rodbine) obavljati previjanja. A da ne spominjemo smanjenje kirurških (mogućnost stvaranja kile) i kozmetičkih (široki deformirajući ožiljci) učinaka operacije i moralnih troškova. Za razliku od pacijenata s pasivnim zbrinjavanjem infekcije rane, pacijenti sa sekundarnim šavovima (ako šavovi nisu uklonjeni u bolnici) posjećuju kirurga ambulantno najviše 2-3 puta - kako bi pratili stanje šavova i uklonili ih.

Medicinska komponenta liječenja pacijenata s infekcijom rane.

Priroda terapije je individualna i ovisi o težini infekcije rane, prisutnosti popratnih bolesti i fazi procesa rane.

U stadiju infiltracije i gnojenja indicirani su antibiotici. Ako je dostupan antibiogram, liječenje se provodi antibioticima koji su najosjetljiviji na patogen energičnim tijekom (uz poštivanje pojedinačnih, dnevnih i kurativnih doza u trajanju od 5-7 dana). U nedostatku bakterioloških studija provodi se empirijska terapija, uzimajući u obzir klinički tijek infekcije rane. Najprikladnija je primjena linkozamida, koji imaju širok spektar djelovanja na gram-pozitivnu i anaerobnu floru.

Na primjer: linkomicin u jednokratnoj dozi od 0,6 g, dnevna doza od 2,4 g, kuralna doza od 12 g, klindamicin u jednokratnoj dozi od 0,15 g, dnevna doza od 0,6 g, kuralna doza od 3 g.

U težim slučajevima propisuju se u kombinaciji s aminoglikozidima koji imaju visoku selektivnu osjetljivost na gram-negativnu floru, na primjer, linkomicin + gentamicin ili klindamicin + gentamicin (linkomicin u jednoj dozi od 0,6 g, dnevna doza od 2,4 g, kuralna doza od 12 g, klindamicin u jednoj dozi od 0,3 g, dnevna doza od 0,9 g, kuralna doza od 4,5 g, gentamicin u jednoj dozi od 0,08 g, dnevna doza od 0,24 g, kuralna doza od 1,2 g).

Također je vrlo učinkovita primjena fluorokinolona, na primjer, ciprofloksacina 200 mg 2 puta intravenski, u teškim slučajevima u kombinaciji s metrogilom 0,5 g (100 ml) 3 puta dnevno.

U slučaju infekcije Pseudomonas aeruginosa, preporučuje se propisivanje lijekova s visokom antipseudomonas aktivnošću - cefalosporina treće generacije, na primjer, cefotaksim (klaforan) u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, kuralnoj dozi od 15 g, ili ceftazidim (Fortum) u jednokratnoj dozi od 1 g, dnevnoj dozi od 3 g, kuralnoj dozi od 15 g.

U blažim slučajevima, linkozamidi ili fluorokinoloni se propisuju oralno, na primjer klindafer 0,6 g 3 puta dnevno ili ciprofloksacin (Cyplox) 0,5 g 2 puta u kombinaciji s trihopolom 0,5 g 2 puta tijekom 5 dana.

Sprječavanje infekcije rane

Osnova za sprječavanje infekcije rane je perioperativna primjena antibiotika.

Kako bi se izbjegla infekcija rane, potrebno je strogo se pridržavati niza načela tijekom kirurške intervencije:

• provoditi pažljivu hemostazu;
• pažljivo rukujte tkaninama, uzrokujući im minimalnu traumu;
• izbjegavati prekomjernu koagulaciju;
• izbjegavati nametanje čestih (manje od 0,6 cm), stežućih šavova;
• koristite uređaj za usisavanje;
• Na kraju operacije, potkožno tkivo irigirajte antiseptikom - otopinom dioksidina.

Poznavanje anatomije prednjeg trbušnog zida pomaže u izbjegavanju defekata hemostaze koji dovode do razvoja hematoma. Opasnost od nastanka hematoma predstavlja:

• nedovoljna hemostaza vasa epigastrica superficialis tijekom laparotomije prema Pfannenstielu (smještena u potkožnom tkivu kutova rane), što može uzrokovati krvarenje iz rane i stvaranje potkožnih hematoma (prevencija - pažljivo dopiranje, ako je potrebno sa šivanjem krvnih žila);
• brojne žile različitih kalibara koje hrane rektusne mišiće križaju se tijekom Pfannenstielove laparotomije, kada se aponeuroza odvaja od rektusnih mišića trbuha i nastaju subaponeurotski hematomi; prevencija - pažljiva ligacija žila u podnožju (aponeuroza) i mišića, nakon čega slijedi križanje između dvije ligature; panj žile mora biti dovoljne duljine da se spriječi klizanje ligature; u sumnjivim slučajevima bolje je dodatno zašiti žilu;
• ozljeda vasa epigastrica inferiora - velikih krvnih žila smještenih uz vanjski rub mišića rectus abdominis - s pomakom od središta prednje trbušne stijenke (bijela linija trbuha) tijekom donje medijane (obično ponovljena laparotomija), grubo dodatno odvajanje mišića rectus abdominis rukom ili zrcalima tijekom bilo koje vrste laparotomije; rezultat su opsežni subgalealni hematomi (prevencija - disekcija tkiva samo oštrim sredstvima, isključenje iz prakse "ručnih" tehnika za proširivanje rane).

Ako su gore navedene žile ozlijeđene, potrebno je provesti pažljivu hemostazu s revizijom i izoliranim šivanjem žila prije šivanja prednjeg trbušnog zida.

Stoga se važnost infekcije rane u kliničkoj praksi ginekologa ne može podcijeniti, budući da njezine posljedice mogu biti ne samo moralne (dugotrajno razdoblje oporavka nakon operacije, potreba za previjanjem, neugodna subjektivna iskustva), ekonomske, kozmetičke aspekte, već i naknadne medicinske probleme koji zahtijevaju ponovljene kirurške intervencije (stvaranje hernija), a da ne spominjemo mogućnost razvoja sepse rane.