Infekcije kože i mekog tkiva

U strukturi kirurških bolesti, 35-45% otpada na kiruršku infekciju - posttraumatske i postoperativne rane, akutne i kronične gnojne bolesti, razvoj bolničke (nozokomijalne) infekcije kože i mekih tkiva.

[ 1 ], [ 2 ]

Uzroci infekcija kože i mekog tkiva

Utvrđuju se sljedeći razlozi:

• kirurška infekcija (aerobna, anaerobna) mekih tkiva,
• ozljeda mekog tkiva komplicirana gnojnom infekcijom,
• sindrom gnječenja mekog tkiva,
• bolnička infekcija mekog tkiva.

Intenzivna terapija je indicirana za opsežne lezije infekcije mekog tkiva, što je tipično za sindrom zgnječenja i razvoj anaerobne neklostridijalne infekcije mekog tkiva.

Dugotrajna intenzivna njega povezana je s visokim rizikom od razvoja bolničke infekcije.

Bolnička (nozokomijalna) infekcija - razvoj infekcije kože nakon dijagnostičkih i terapijskih mjera. Bolnička infekcija može biti povezana s laparoskopijom, bronhoskopijom, dugotrajnom umjetnom ventilacijom i traheostomijom, postoperativnim gnojnim komplikacijama, uključujući one povezane s primjenom aloplastičnih materijala (endoprotetika), drenažom trbušne ili prsne šupljine i drugim uzrocima. Infekcija kože i mekih tkiva također može biti povezana s kršenjem aseptičnih pravila tijekom terapijskih mjera (apscesi i flegmoni nakon injekcije, gnojenje mekih tkiva tijekom kateterizacije središnjih vena).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Infekcija povezana s centralnim venskim kateterom

Infekcija povezana s kateterizacijom centralne vene jedna je od komplikacija (bolnička infekcija) povezanih s intenzivnom njegom. Tunelska infekcija je razvoj infekcije mekog tkiva na udaljenosti od 2 cm ili više od mjesta uboda i umetanja katetera u središnju venu.

Klinički simptomi u području implantacije katetera su hiperemija, infiltracija i gnojenje ili nekroza mekih tkiva, bol pri palpaciji. Komplikacije povezane s kateterom povezane su s kršenjem aseptičnih pravila i stvaranjem inficiranog biofilma. Biofilm nastaje od naslaga proteina krvne plazme na površini katetera. Većina mikroorganizama, posebno S. aureus i Candida albicans, imaju nespecifični mehanizam adhezije, što dovodi do stvaranja mikrobnog biofilma.

Kliničke karakteristike infekcije kože i mekog tkiva

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Status mekog tkiva (upala, infiltracija, održivost)

Opsežne (više od 200 cm2 ⁾ gnojne rane mekih tkiva jedna su od uobičajenih varijanti razvoja kirurške infekcije nakon opsežnih ozljeda i postoperativnih komplikacija.

Određivanje površine rane. Formula za mjerenje:

S = (L - 4) x K - C,

Gdje je S površina rane, L je opseg rane (cm) mjeren kurvimetrom, K je koeficijent regresije (za rane koje se približavaju kvadratu = 1,013, za rane nepravilnih kontura = 0,62), C je konstanta (za rane koje se približavaju kvadratu = 1,29, za rane nepravilnih kontura = 1,016). Površina ljudske kože je oko 17 tisuća ^cm2.

Oštećenje anatomskih struktura

Uključenost anatomskih struktura u proces ovisi o uzrocima infekcije (trauma, postoperativne komplikacije, sindrom zgnječenja itd.) i vrsti patogene mikroflore. Aerobna mikroflora utječe na kožu i potkožno tkivo (ICD 10 kod - L 08 8).

Razvoj anaerobne neklostridijalne infekcije prati oštećenje dubokih anatomskih struktura - potkožnog tkiva, fascije i tetiva, mišićnog tkiva. Koža nije značajno uključena u infektivni proces.

Sindrom zgrušavanja čest je uzrok akutne ishemije i mikrocirkulacijskog zatajenja, što rezultira teškim oštećenjem mekog tkiva, obično zbog anaerobne neklostridijalne infekcije.

Neklostridijalni flegmon

Optimalni uvjeti za razvoj neklostridijskih flegmona su zatvorene fascijalne ovojnice s mišićima, nedostatak kontakta s vanjskom okolinom te nedostatak aeracije i oksigenacije. U pravilu, koža iznad zahvaćenog područja je malo promijenjena.

Kliničke karakteristike infektivne lezije mekih tkiva ovise o lokalizaciji infekcije:

• Celulitis (ICD 10 kod - L08 8) je lezija potkožnog masnog tkiva uzrokovana anaerobnom neklostridijalnom infekcijom.
• Fasciitis (ICD 10 kod - M72 5) je infektivna lezija (nekroza) fascije.
• Miozitis (ICD 10 kod - M630) je infektivna lezija mišićnog tkiva.

Prevladavaju kombinirane lezije mikroflore mekog tkiva, koje se šire daleko izvan primarnog fokusa ("puzanje" infekcije). Relativno male promjene na koži ne odražavaju opseg i volumen oštećenja mekog tkiva infektivnim procesom.

Klinički simptomi uključuju edem kože, hipertermiju (38-39 °C), leukocitozu, anemiju, tešku intoksikaciju, multiplu sklerozu i poremećaj svijesti.

Sastav mikroflore (glavni patogeni)

Karakteristike vrste i učestalost identifikacije mikroflore ovise o uzrocima razvoja infekcije.

• Angiogene, uključujući infekcije povezane s kateterom, uzrokovane koagulaza-negativnim stafilokokima - 38,7%,
  • S. aureus - 11,5%,
  • Enterococcus spp. -11,3%,
  • Candida albicans - 6,1%, itd.
• Postoperativne gnojne komplikacije
  • koagulaza-negativni stafilokoki - 11,7%,
  • Enterococcus spp. -17,1%,
  • P. aeruginosa - 9,6%,
  • S. aureus - 8,8%,
  • E. coli - 8,5%,
  • Enterobacter spp. - 8,4%, itd.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anaerobna neklostridijalna infekcija mekog tkiva

Neklostridijalni anaerobi su predstavnici normalne ljudske mikroflore i smatraju se oportunističkim patogenima. Međutim, pod odgovarajućim kliničkim uvjetima (teška trauma, ishemija tkiva, razvoj infekcije mekog tkiva u postoperativnom razdoblju itd.), anaerobna neklostridijska infekcija uzrokuje tešku i opsežnu infekciju tkiva.

Mikrobni profil uključuje udruženje neklostridijskih anaeroba, aerobnih i fakultativno anaerobnih mikroorganizama.

Glavni uzročnici anaerobnih neklostridijskih infekcija su sljedeći tipovi:

• gram-negativne štapiće - B. fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• gram-pozitivne koke - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• gram-pozitivne štapiće koji ne stvaraju spore - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., Arachnia spp., Bifidobacterium spp.,
• gram-negativne koke - Veillonella spp.

Uzročnici anaerobnih neklostridijskih infekcija mogu biti gram-pozitivne koke - 72% i bakterije roda Bacteroides - 53%, rjeđe gram-pozitivne nespore-tvoreće štapiće - 19%.

Aerobnu mikrofloru u povezanosti s anaerobnom neklostridijalnom infekcijom predstavljaju gram-negativne bakterije iz porodice Enterobactenaceae: E. coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Faze infekcije rane

• 1. faza - gnojna rana. Prevladava upalna reakcija tkiva na štetne čimbenike (hiperemija, edem, bol), karakterističan je gnojni iscjedak, povezan s razvojem odgovarajuće mikroflore u mekim tkivima rane.
• 2. faza - faza regeneracije. Mikrobna invazija se smanjuje (manje od 10³ ^mikroba u 1 g tkiva), povećava se broj mladih stanica vezivnog tkiva. Reparativni procesi se ubrzavaju u rani.

Postoperativne komplikacije

Učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija ovisi o području i uvjetima kirurške intervencije:

• Planirane operacije na srcu, aorti, arterijama i venama (bez znakova upale), plastične operacije na mekim tkivima, zamjena zglobova (infektivne komplikacije) - 5%.
• Operacije (aseptični uvjeti) na gastrointestinalnom traktu, mokraćnom sustavu, plućima, ginekološke operacije - 7-10% infektivnih komplikacija.
• Operacije (upalna i infektivna stanja) na gastrointestinalnom traktu, mokraćnom sustavu i ginekološke operacije - 12-20% gnojnih komplikacija.
• Operacije u uvjetima tekućeg infektivnog procesa na organima kardiovaskularnog sustava, gastrointestinalnog trakta, genitourinarnog sustava, mišićno-koštanog sustava, mekih tkiva - više od 20% komplikacija.

Dijagnoza infekcija kože i mekog tkiva

Ultrazvuk - određivanje stanja mekih tkiva (infiltracija) i širenja infektivnog procesa (curenje).

CT i MRI - određivanje patološki promijenjenih, inficiranih tkiva. Citološki i histološki pregled tkiva površine rane. Omogućuje određivanje faze procesa rane i indikacije za plastično zatvaranje površina rane.

Bakteriološki pregled - bakterioskopija, kultura mikroflore rane. Studije se provode dinamički, što omogućuje određivanje vrste patogene mikroflore, osjetljivosti na antibakterijske lijekove, indikacija za ponovljene kirurške zahvate i plastične operacije.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Liječenje infekcija kože i mekog tkiva

Intenzivna terapija pacijenata s opsežnim infektivnim lezijama mekih tkiva provodi se na pozadini radikalnog kirurškog liječenja.

Kirurška taktika za infekciju mekog tkiva uključuje radikalnu eksciziju svih neživotnih tkiva s revizijom susjednih mekih tkiva. Meka tkiva kod anaerobnih infekcija zasićena su seroznim mutnim iscjetkom. Kirurška intervencija rezultira stvaranjem opsežne postoperativne površine rane i potrebom za svakodnevnim traumatskim previjanjima pod anestezijom uz praćenje stanja mekih tkiva.

Infekcija velike mase mekog tkiva (nekoliko anatomskih struktura) popraćena je općim manifestacijama SIRS-a, kao rezultat ulaska biološki aktivnih tvari u krv iz oštećenih tkiva i razvoja sepse. Klinički simptomi uključuju edem kože, hipertermiju (38-39 °C), leukocitozu, anemiju, kliničke simptome teške sepse (disfunkcija ili zatajenje unutarnjih organa, teška intoksikacija, oštećenje svijesti).

Antibakterijska terapija

Klinička dijagnoza anaerobne neklostridijalne infekcije mekog tkiva uključuje povezanost aerobne i anaerobne mikroflore te zahtijeva primjenu lijekova širokog spektra. Rani početak empirijske antibakterijske terapije treba provesti lijekovima iz skupine karbapenema (imipenem, meropenem 3 g/dan) ili sulperazonom 2-3 g/dan.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Korekcija antibakterijske terapije

Propisivanje lijekova prema osjetljivosti - provodi se nakon 3-5 dana na temelju rezultata bakterioloških kultura mikroflore. Pod kontrolom ponovljenih bakterioloških kultura propisuju se (aerobna mikroflora):

• amoksicilin/klavulanska kiselina 1,2 g tri puta dnevno, intravenski,
• cefalosporini III-IV generacije - cefepim 1-2 g dva puta dnevno, intravenski,
• cefoperazon 2 g dva puta dnevno, intravenski,
• amikacin 500 mg 2-3 puta dnevno

Uzimajući u obzir dinamiku procesa rane, moguće je prijeći na fluorokinolone u kombinaciji s metronidazolom (1,5 g) ili klindamicinom (900-1200 mg) dnevno.

Antibakterijska terapija provodi se u kombinaciji s antifungalnim lijekovima (ketokonazol ili flukonazol). Sjetba gljivica iz sputuma, krvi indikacija je za intravensku infuziju flukonazola ili amfotericina B.

Kontrola adekvatnosti - ponovljene bakteriološke kulture, tj. kvalitativno i kvantitativno određivanje mikroflore u zaraženim mekim tkivima.

Infuzijska terapija [50-70 ml/(kg x dan)] je neophodna za korekciju gubitka vode i elektrolita u slučaju opsežne infekcije mekog tkiva, a ovisi i o površini rane. Propisuju se koloidne, kristaloidne i elektrolitne otopine.

Adekvatna kontrola - periferni hemodinamski parametri, razina centralnog venskog tlaka, satna i dnevna diureza.

Korekcija anemije, hipoproteinemije i poremećaja zgrušavanja krvi (prema indikacijama) - masa eritrocita, albumin, svježe smrznuta i supernatantna plazma.

Kontrola - kliničke i biokemijske pretrage krvi, koagulogram. Terapija detoksikacije provodi se GF, UV, metodama plazmafereze (prema indikacijama).

Kontrola adekvatnosti - kvalitativno i kvantitativno određivanje toksičnih metabolita plinsko-tekućom kromatografijom i masenom spektrometrijom, procjena neurološkog statusa (Glasgowska skala).

Imunokorekcija (sekundarna imunodeficijencija) - nadomjesna terapija imunoglobulinima.

Kontrola - određivanje dinamike pokazatelja stanične i humoralne imunosti.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Enteralna i parenteralna prehrana

Korekcija gubitka proteina i energije apsolutno je neophodna komponenta intenzivne njege u slučaju opsežne infekcije mekog tkiva. Indicirano je rano započinjanje nutritivne potpore.

Razina gubitka proteina-energije i vode-elektrolita ovisi ne samo o kataboličkoj fazi metabolizma, hipertermiji, povećanim gubicima dušika kroz bubrege, već i o trajanju gnojne infekcije i površini rane.

Opsežna površina rane u 1. fazi procesa cijeljenja rane dovodi do dodatnih gubitaka dušika od 0,3 g, tj. oko 2 g proteina na 100 ^cm2.

Dugotrajno podcjenjivanje gubitaka proteina i energije dovodi do razvoja nutritivnih nedostataka i propadanja rana.

Razvoj nutritivnog deficita u bolesnika s kirurškom infekcijom

Trajanje infekcije, dani	Umjereni nutritivni deficit (deficit tjelesne mase 15%)	Teška pothranjenost (deficit tjelesne težine veći od 20%)
Manje od 30 dana (% pacijenata)	31%	6%
30-60 dana (% pacijenata)	67%	17%
Više od 60 dana (% pacijenata)	30%	58%

Praćenje učinkovitosti terapijske prehrane - razina dušične ravnoteže, koncentracija ukupnih proteina i albumina u plazmi, dinamika tjelesne težine.

Dakle, opsežne infekcije kože i mekih tkiva, posebno u razvoju anaerobne neklostridijalne infekcije ili nozokomijalne (bolničke) infekcije, zahtijevaju višekomponentnu i dugotrajnu intenzivnu terapiju.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]