Infektivna toksikoza

Infektivna toksikoza je hitno stanje koje se može javiti kod bilo koje akutne bakterijske ili virusne infekcije kod djece od 3 mjeseca do 2 godine. Pacijenti s infektivnom toksikozom čine 7-9% svih pacijenata primljenih na jedinicu intenzivne njege s infektivnom patologijom.

Prema nekim podacima, u 53% opažanja kod djece s infektivnom toksikozom dokazan je invazivni oblik akutnih crijevnih infekcija, a u 27% - virusno-bakterijske asocijacije patogenih bakterija s respiratornim virusima.

Glavna karika u patogenezi infektivne toksikoze je simpatoadrenalna kriza.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Simptomi infektivne toksikoze

Kod većine djece bolest počinje naglo i burno porastom tjelesne temperature na 39-40 °C, povraćanjem, tjeskobom, rijetkom stolicom 3-4 puta dnevno. Samo u 11% slučajeva roditelji primjećuju da je dijete dan prije hospitalizacije bilo hirovito, loše jelo i trzalo se u snu. U 53,4% opažanja djeca razvijaju kliničke toničke konvulzije ili konvulzivne trzaje, a u 26,6% počinju kod kuće.

Svi pacijenti s nezatvorenom velikom fontanelom primaju se s jednim od tri stanja: fontanela je puna, ispupčena ili pulsira. To je karakterističan znak koji nam omogućuje razlikovanje infektivne toksikoze od crijevne eksikoze, kod koje velika fontanela uvijek tone.

Svu djecu karakterizira hipertermija od 38,8 do 40,5 °C, tahikardija 180-230 u minuti, hipertenzija, dispneja 60-100 u minuti, što ukazuje na povećanu simpatoadrenalnu aktivnost. Boja kože varira od hiperemije do izražene bljedice s cijanozom nokatnih ploča. Primjećuje se pastoznost očnih kapaka i potkoljenica, CVP je normalan ili povišen. Stalni znak infektivne toksikoze je smanjena diureza, iako se primjećuje i u drugim hitnim stanjima.

Svi pacijenti razvijaju neurološke poremećaje. U 58,6% slučajeva primjećuju se negativizam i teška anksioznost, monoton plač i hiperkineza. Preostali pacijenti primljeni su u stuporu. Sva djeca imaju pojačane tetivne reflekse i povišen tonus udova. U 43,1% slučajeva otkriva se rigidnost okcipitalnih mišića, u 38% - konvergentni strabizam sa suženim zjenicama. Pacijenti razvijaju porast sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka za 20-40 mm Hg. Klinička slika infektivne toksikoze vrlo je raznolika zbog poremećaja u mnogim organima i sustavima. Navedeni su samo oni simptomi koji se razvijaju kod gotovo svih pacijenata.

Znakovi infektivne toksikoze kod djece

Znakovi	Vrijednosti atributa
Neurološki poremećaji
Svijest	Anksioznost, stupor, koma
Mišićni tonus	Hiperkineza, povišen mišićni tonus, ukočenost okcipitalnih mišića
Tjelesna aktivnost
Grčevi	Često - konvulzivno trzanje, kloničko-tonični napadaji, napadaji koji ne prestaju
Tetivni refleksi	Hiperrefleksija
Tiraž
PAKAO	Povećano 100/70-140/90 mm Hg
CVP	Normalno ili povišeno
Puls	Tahikardija ili paroksizmalna tahikardija 180-230 otkucaja u minuti
Velika fontanela	Gotovo, ispupčeno, pulsirajuće
Temperatura	Hipertermija 38 8-40,5 °C
Znakovi eksikoze	Nije izraženo
Mokraćni sustav	Rijetko mokrenje, azotemija, proteinurija
Dispneja	Tahipneja - 60-100 u minuti
KOS
PH	Metabolička acidoza 7,22-7,31
VE	Bazni deficit -8 -17
RS02	Hipokapnija 23,6-26,8 mm Hg
LII	2.9-14
Leukociti	12,8-16x10 9 /l
DIC sindrom	I-II-III stadij

S taktičkog gledišta, preporučljivo je razlikovati sljedeće kliničke varijante infektivne toksikoze: encefalični oblik, cerebralni edem i paroksizmalnu tahikardiju. Identifikacija ovih oblika neophodna je za odabir patogenetske terapije. Ako se intenzivna terapija ne primijeni pravovremeno, paroksizmalna tahikardija je komplicirana kardiogenim šokom.

Encefalični oblik javlja se češće od drugih (82-83%), cerebralni edem - do 7%, a paroksizmalna tahikardija je oko 10%. U potonjem slučaju, problem se rješava pomoću EKG-a ili monitoringa.

Kod paroksizmalne tahikardije kod djece, puls prelazi 200 u minuti, P val se preklapa s T valom zbog čestih kontrakcija. ST interval je ispod izoelektrične linije.

Cerebralni edem kod pacijenata karakterizira koma, konvergentni strabizam i nekontrolirani napadaji, što služi kao glavni diferencijalni znak. Visoki tlak se primjećuje tijekom spinalne punkcije, a klinička analiza cerebrospinalne tekućine ne otkriva znakove karakteristične za meningitis ili encefalitis.

Dakle, ne postoje strogo specifični znakovi za infektivnu toksikozu. Ali kombinacija laboratorijskih i funkcionalnih podataka te opisanih kliničkih simptoma s prevlasti neuroloških poremećaja i znakovima povećane aktivnosti simpatoadrenalnog sustava omogućuje dijagnosticiranje ovog hitnog stanja bez posebnih poteškoća.

Liječenje infektivne toksikoze

Intenzivna patogenetska terapija infektivne toksikoze uključuje:

• zaustavljanje konvulzija i ponovno uspostavljanje adekvatnog disanja,
• blokada simpatoadrenalne aktivnosti, obnavljanje adekvatne centralne hemodinamike i srčanog ritma,
• sprječavanje i liječenje mogućih komplikacija (cerebralni edem, akutno respiratorno zatajenje i bubrežna disfunkcija).

Konvulzije se zaustavljaju općom inhalacijom ili intravenskom anestezijom.

Istodobno se primjenjuje prednizolon brzinom od 3-5 mg/kg ili deksametazon (deksazon) u ekvivalentnoj dozi za stabilizaciju staničnih membrana.

U slučaju ponavljajućih konvulzija indicirana je dijagnostička spinalna punkcija. Odsutnost patološke citoze (do 16-20x10 ⁶ /l) i proteina (do 0,033 g/l) u cerebrospinalnoj tekućini isključuje neuroinfekciju kod djece i potvrđuje infektivnu toksikozu.

Glavna metoda liječenja hemodinamskih poremećaja s nekompliciranim oblicima infektivne toksikoze u male djece je ganglijska blokada.

Pentamin se koristi u dozi od 5 mg/kg ili bilo koji drugi lijek sa sličnim učinkom, koji se primjenjuje intravenski (20 kapi u minuti) u 50 ml 5%-tne otopine glukoze.

Napad paroksizmalne tahikardije može se zaustaviti neselektivnim beta-blokatorom ili blokatorima sporih kalcijevih kanala: propranolol se primjenjuje titracijom 0,1 mg/kg na 10 ml glukoze, verapamil 0,25 mg/kg. Lijekovi blokiraju učinak kateholamina na adrenergičke receptore. Klinički se to očituje smanjenjem dispneje i tahikardije, sniženjem tjelesne temperature, normalizacijom krvnog tlaka, povećanjem diureze i poboljšanjem boje kože.

Infuzijska terapija u ovoj fazi provodi se otopinama koje ne sadrže natrijeve soli, prosječni volumen infuzija je 80-90 ml/kg. Ukupni volumen tekućine za pacijenta u prvom danu ne prelazi 170-180 ml/kg.

Kod djece s cerebralnim edemom, uz navedene mjere, provodi se umjetna ventilacija putem nazotrahealne cijevi s pCO2 koji se održava _na 33-34 mm Hg. Prosječno trajanje umjetne ventilacije je 32 sata. Važno je pravovremeno prebaciti dijete na umjetnu ventilaciju i brzo zaustaviti cerebralni edem. U tom slučaju velika većina pacijenata može očekivati potpunu obnovu moždane funkcije.

Indikacije za prekid mehaničke ventilacije uključuju adekvatno samostalno disanje kroz endotrahealnu cijev, odsutnost konvulzija te povratak svijesti i refleksa.

Tijekom rehabilitacijskog razdoblja, djeca koja su pretrpjela cerebralni edem primaju terapiju i fizioterapijske postupke pod nadzorom neurologa.

Pravovremena i adekvatna intenzivna terapija drugih oblika infektivne toksikoze je učinkovita, a razdoblje oporavka, u pravilu, ne prelazi 3-4 dana.