Infektivni endokarditis i oštećenje bubrega - uzroci i patogeneza

Infektivni endokarditis mogu uzrokovati različiti mikroorganizmi, uključujući gljivice, rikecije i klamidije. Međutim, bakterije su primarni uzročnik. Najčešći uzročnici infektivnog endokarditisa su streptokoki (50%) i stafilokoki (35%). Ostali uzročnici mogu biti bakterije HASEK skupine (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterokoki, pseudomonade, gram-negativne bakterije crijevne skupine itd. U malom udjelu pacijenata (5-15%) nije moguće izolirati uzročnika tijekom ponovljenih bakterioloških pretraga krvi. U većini slučajeva to je zbog prethodne antibakterijske terapije. Karakteristike uzročnika mogu utjecati na prirodu tijeka i kliničke značajke infektivnog endokarditisa. Subakutni infektivni endokarditis oštećenih zalistaka najčešće je uzrokovan bakterijama niske virulencije (zeleni streptokok). Kod akutnog infektivnog endokarditisa intaktnih zalistaka, glavni uzročnik je Staphylococcus aureus, koji je vrlo virulentan. Posljednjih godina uočen je porast učestalosti infektivnog endokarditisa uzrokovanog Staphylococcus aureusom, posebno među intravenskim ovisnicima o drogama. Ovaj mikroorganizam uzrokuje tešku upalu zalistaka s njihovim brzim uništenjem i pojavom metastatskih žarišta infekcije u drugim organima. Gljivični endokarditis razvija se kod oslabljenih pacijenata koji su primali dugotrajnu antibakterijsku i citostatsku terapiju, kao i kod ovisnika o drogama.

U patogenezi infektivnog endokarditisa važnu ulogu igraju tri faktora: stanje organizma, okolnosti koje dovode do prolazne bakterijemije i karakteristike patogena (tropizam i virulencija).

• Razvoj infektivnog endokarditisa temelji se na oštećenju endokardijalnog endotela zbog utjecaja turbulentnog protoka krvi koji se kreće velikom brzinom i pod visokim tlakom. Promjene u intrakardijalnoj hemodinamici u prisutnosti oštećenja zalistaka stvaraju dodatne preduvjete za razvoj oštećenja endotela. Kao rezultat toga, dolazi do aktivacije trombocita u oštećenim područjima endokarda, praćene taloženjem fibrina i dovodeći do stvaranja tromba - dolazi do nebakterijskog endokarditisa. Fiksacija mikroorganizama koji cirkuliraju krvotokom na oštećenom endokardu, nakon čega slijedi njihova proliferacija u kombinaciji s tekućim stvaranjem tromba, dovodi do stvaranja vegetacije. Čimbenici koji predisponiraju endokardijalnu infekciju uključuju postojeću patologiju srca i promijenjenu reaktivnost tijela (zbog interkurentnih bolesti, stresa, hipotermije itd.).
• Prolazna bakterijemija može dovesti do prodiranja mikroorganizama u oštećena endokardijalna područja. Njezini uzroci su brojni: stomatološke intervencije (vađenje zuba, uklanjanje kamenca), ORL operacije (tonzilektomija, adenotomija), dijagnostički postupci i kirurški zahvati na mokraćnom sustavu i gastrointestinalnom sustavu (cistoskopija, ezofagogastroduodenoskopija, rektoskopija), dugotrajna upotreba venskih katetera, stvaranje vaskularnog pristupa za hemodijalizu, intravenske infuzije u nesterilnim uvjetima, opekline, pustularne lezije kože, kao i različiti intrakardijalni čimbenici (valvularne mane srca, proteze za zaliske, pacemakeri itd.).
• Razmnožavanje bakterija u nastalim vegetacijama potiče rast potonjih i intrakardijalno širenje infekcije, što dovodi do uništavanja zalistaka. S druge strane, daljnji rast mikroorganizama izaziva nove epizode bakterijemije, oslobađanje antigena patogena, proizvodnju antitijela na njega i stvaranje imunoloških kompleksa, čije je djelovanje povezano s razvojem sistemskih manifestacija bolesti (glomerulonefritis, miokarditis, vaskulitis).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Značajke glomerulonefritisa kod infektivnog endokarditisa

Glomerulonefritis kod infektivnog endokarditisa je klasični imunokompleksni glomerulonefritis. Okidač za njegov razvoj je ulazak bakterijskih antigena u krvotok i stvaranje antitijela na njih. Naknadno je moguće ili stvaranje cirkulirajućih imunokompleksa s njihovim naknadnim taloženjem u glomerulima bubrega, ili fiksacija antigena u glomerulima i stvaranje imunokompleksa in situ. Fiksacija imunokompleksa u glomerulima bubrega uzrokuje aktivaciju komplementa i proizvodnju velikog broja citokina i od strane rezidentnih glomerularnih stanica i monocita, makrofaga, trombocita (interleukin-1 i -2, TNF-a, PDGF, TGF-b), što dovodi do oštećenja glomerula i razvoja glomerulonefritisa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patomorfologija oštećenja bubrega kod infektivnog endokarditisa

Ovisno o prirodi tijeka infektivnog endokarditisa, može se razviti fokalni ili difuzni proliferativni glomerulonefritis.

• U bolesnika s akutnim fulminantnim infektivnim endokarditisom, morfološke promjene slične su onima kod akutnog postinfektivnog glomerulonefritisa i manifestiraju se difuznom endokapilarnom proliferacijom. Svjetlosna mikroskopija otkriva izraženu hipercelularnost svih glomerula, što je rezultat proliferacije rezidentnih stanica, uglavnom mezangiocita, te infiltracije neutrofilima, monocitima/makrofagima i plazma stanicama. Imunohistokemijske studije otkrivaju naslage IgG i C3 komponente komplementa, rjeđe IgM na bazalnoj membrani glomerula, a elektronska mikroskopija otkriva subendotelne i subepitelne naslage.
• Kod subakutnog infektivnog endokarditisa najčešće se otkriva fokalni segmentalni proliferativni glomerulonefritis s umjereno izraženim infiltrativnim promjenama u glomerulima. Unatoč fokalnoj prirodi lezije u svjetlosnoj mikroskopiji, imunofluorescentnom mikroskopijom često se otkrivaju rašireni i pretežno mezangijalni depoziti imunoglobulina.

Najkarakterističnija morfološka manifestacija glomerulonefritisa kod infektivnog endokarditisa (kao i kod drugih oblika septikemije, kao i kod visceralnih apscesa s negativnim rezultatom bakteriološkog testiranja krvi) je kombinacija endokapilarne i ekstrakapilarne proliferacije s nastankom polumjeseca. U potonjem slučaju, imunofluorescentnom mikroskopijom, osim naslaga IgG i C3 komponente komplementa, otkrivaju se i naslage fibrina u polumjesecima, što ukazuje na nekrotičnu prirodu procesa.

Uz fokalni i difuzni proliferativni glomerulonefritis sa ili bez polumjeseca, pacijenti s infektivnim endokarditisom mogu razviti mezangiokapilarni glomerulonefritis (osobito sa stafilokoknom etiologijom bolesti). Ova morfološka varijanta glomerulonefritisa karakteristična je i za "šantni nefritis". Karakteristična značajka postinfektivnog mezangiokapilarnog glomerulonefritisa je prisutnost brojnih naslaga C3 komponente komplementa u glomerulima. U svim morfološkim varijantama glomerulonefritisa otkrivaju se tubulointersticijske promjene: limfoidna infiltracija i fibroza intersticija, tubularna atrofija. Masivna antibakterijska terapija pogoršava težinu intersticijskog oštećenja.

Klasifikacija infektivnog endokarditisa

Ovisno o trajanju tijeka, razlikuje se akutni (do 2 mjeseca) i subakutni (više od 2 mjeseca) infektivni endokarditis.

• Akutni infektivni endokarditis je bolest uzrokovana visoko virulentnim mikroorganizmima, koja se pretežno javlja sa septičkim manifestacijama, čestom pojavom gnojnih metastatskih žarišta u raznim organima i, bez liječenja, dovodi do smrti unutar nekoliko tjedana.
• Subakutni infektivni endokarditis je poseban oblik sepse, praćen, osim septikemije, embolijom i imunološkim poremećajima koji dovode do razvoja glomerulonefritisa, vaskulitisa, sinovitisa i poliserozitisa.

Iznimno rijetka varijanta tijeka infektivnog endokarditisa trenutno je kronična, koja se javlja kada bolest traje dulje od 1,5 godine.

Ovisno o prethodnom stanju aparata srčanih zalistaka, razlikuju se dvije velike skupine infektivnog endokarditisa, svaka sa svojim karakteristikama tijeka i liječenja.

• Primarni infektivni endokarditis koji se javlja na nepromijenjenim zaliscima (20-40% pacijenata).
• Sekundarni infektivni endokarditis koji se razvija na zahvaćenim srčanim zaliscima (uključujući reumatske, kongenitalne, aterosklerotske srčane mane, prolaps mitralne valvule, nakon operacije srca) (60-80% pacijenata).

Suvremeni tijek infektivnog endokarditisa karakterizira porast učestalosti njegovih primarnih oblika. Nedavno su identificirana i sljedeća 4 oblika bolesti:

• infektivni endokarditis prirodnih zalistaka;
• infektivni endokarditis protetskih zalistaka;
• infektivni endokarditis kod ovisnika o drogama;
• nozokomijalni infektivni endokarditis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]