Infective endocarditis in pregnancy

Infektivni endokarditis tijekom trudnoće je upalna bolest uzrokovana različitim infektivnim agensima, koju karakterizira oštećenje srčanih zalistaka i/ili parijetalnog endokarda te bakterijemija. Uzročnici infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće, lokalizirajući se na zaliscima i/ili parijetalnom endokardu, uzrokuju pojavu izraslina (vegetacija) koje se sastoje od fibrina, trombocita, leukocita, drugih upalnih elemenata, imunoloških kompleksa, koji postaju izvor embolije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Što uzrokuje infektivni endokarditis tijekom trudnoće?

Etiologija. Najčešći uzročnici infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće su Streptococcus viridans (do 70%), Staphylococcus epidermidis ili Staphylococcus aureus, enterokoki; rjeđe bolest uzrokuju gram-negativne bakterije (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), druga mikrobna flora i gljivice (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

U patogenezi infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće, prolazna bakterijemija je od najveće važnosti, koja se javlja tijekom bilo kakvih operacija na zaraženim tkivima, stomatoloških intervencija, endoskopije s biopsijom, kiretaže maternične šupljine, opstetričkih intervencija (carski rez, forceps, ručni ulazak u materničnu šupljinu itd.), uroloških manipulacija. Izvor bakterijemije mogu biti i endogena žarišta infekcije, uključujući promijenjena tkiva zalistaka i parijetalnog endokarda.

Infekcija koja se razvija na zaliscima i oštećenim tkivima uzrokuje imunološke poremećaje u tijelu, uslijed čega su zahvaćeni mnogi organi i sustavi (nefritis, artritis, vaskulitis, hepatitis itd.). Drugi mehanizam oštećenja mnogih organa je embolija s naknadnim razvojem infarkta (bubrezi, slezena, pluća, mozak).

Simptomi infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće

Postoje dva klinička oblika infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće: subakutni (dugotrajni) i akutni. Subakutni endokarditis je mnogo češći.

Infektivni endokarditis u trudnica je vrlo težak i može dovesti do smrti majke. Čak i uz adekvatno i pravovremeno liječenje, infektivni endokarditis često je popraćen teškim komplikacijama (zatajenje srca, embolija s infarktima različitih organa, gnojni perikarditis, intrakardijalni apscesi, septičke aneurizme moždanih arterija, abdominalne aorte itd.); u nedostatku liječenja infektivnog endokarditisa obično dovodi do smrti. U 10-15% pacijenata infektivni endokarditis se ponavlja tijekom trudnoće.

Simptomi infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće variraju. Uključuju hektičnu vrućicu s drhtavicom; znojenje, posebno noću; anoreksiju; artralgiju; kožne manifestacije (krvarenja, petehijalni osip, Oslerovi čvorovi); petehije na konjunktivi (Libmanov simptom), oralnoj sluznici i nepcu; povećanu slezenu; oštećenje bubrega (fokalni ili difuzni glomerulonefritis); pluća (infarkt, upala pluća, plućni vaskulitis); središnji živčani sustav (cerebralna vaskularna embolija, apsces mozga, septičke aneurizme, meningitis, encefalitis itd.); značajno povećanje sedimentacije eritrocita (ESR) i hipokromnu anemiju.

Glavni simptom infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće je oštećenje srca u obliku pojave ili promjene prirode šumova, ovisno o mjestu endokarditisa i prisutnosti prethodnog defekta, manifestacijama miokarditisa, perikarditisa, zatajenja srca.

Klasifikacija

• Aktivnost procesa: aktivna, neaktivna.
• Endokarditis prirodnih zalistaka:
  • primarni, koji nastaje kao primarna bolest prethodno netaknutih zalistaka (često se nalazi kod ovisnika o injekcijskim drogama);
  • sekundarni, koji se razvija na pozadini prethodne srčane patologije (stečene srčane mane, kongenitalne srčane mane, nakon operacije srca, kardiomiopatija, trauma, strana tijela).
• Endokarditis protetske valvule.
• Lokalizacija: aortni zalistak, mitralni zalistak, trikuspidalni zalistak, plućni zalistak, endokard atrija ili ventrikula.
• Uzbudljivač.
• Stadij bolesti zalistaka; stadij zatajenja srca.
• Komplikacije.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Popis dijagnostičkih testova

• Kompletna krvna slika (povećana sedimentacija eritrocita, anemija, leukocitoza) i analiza urina (hematurija):
  • hemokulture za sterilnost (pozitivna hemokultura);
• EKG (poremećaji ritma i provođenja);
• Ehokardiografija (prisutnost vegetacije, pojava insuficijencije zaliska, znakovi sistoličke disfunkcije);
• rendgenska snimka prsnog koša (uvećanje odgovarajućih dijelova srca);
• konzultacije s kardiokirurgom.

Dijagnoza infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće

Dijagnoza se temelji uglavnom na karakterističnim kliničkim podacima, detekciji patogena u krvi i vegetaciji na zaliscima (konvencionalnom ili transezofagealnom ehokardiografijom). Uzorkovanje krvi za sjetvu treba obaviti tri puta tijekom dana i iz različitih vena. Rezultat sjetve može biti negativan u slučaju gljivičnog endokarditisa, kao i nakon 1-2 tjedna (ponekad 2-3 dana) antibakterijske terapije.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Taktike upravljanja trudnoćom

Prisutnost infektivnog endokarditisa indikacija je za prekid trudnoće bez obzira na termin. Međutim, prekid trudnoće nikada ne bi trebao biti hitan slučaj. I umjetni pobačaj i bilo kakva intervencija u kasnom terminu (intraamnionska injekcija, carski rez) mogu se izvesti samo uz adekvatnu antibakterijsku terapiju i tek nakon normalizacije tjelesne temperature (u rijetkim slučajevima nakon značajnog snižavanja temperature) i stabilnog poboljšanja stanja pacijentice.

Porođaj pacijentica s infektivnim endokarditisom treba se provoditi kroz prirodni porođajni kanal, završavajući primjenom opstetričkih forcepsa. Antibakterijska terapija se nastavlja tijekom poroda. Infektivni endokarditis tijekom trudnoće jedna je od onih bolesti koje se smatraju kontraindikacijom za carski rez. Stoga se abdominalni porod treba provoditi samo kod apsolutnih (vitalnih) indikacija sa strane majke (centralna placenta previa, prijetnja rupture maternice itd.).

Liječenje infektivnog endokarditisa tijekom trudnoće uključuje dugotrajnu upotrebu visokih doza antibiotika; koriste se i antikoagulansi, detoksikacijski i simptomatski lijekovi, a ponekad i glukokortikoidi.

Kirurško liječenje se provodi:

• u slučaju neučinkovitosti terapije lijekovima, u slučaju endokarditisa umjetnih zalistaka, u slučaju recidiva bolesti;
• kod komplikacija IE (destrukcija, perforacija, ruptura kuspisa zaliska, rupture akorda, intrakardijalni apscesi, septička aneurizma Valsalvinog sinusa, rekurentne embolije, gnojni perikarditis, začepljenje zaliska velikim vegetacijama).

Principi antibiotske terapije za infektivni endokarditis tijekom trudnoće

Liječenje treba započeti što je ranije moguće (odmah nakon dijagnoze), u početku empirijski propisujući lijekove. Optimalna kombinacija za empirijsku terapiju su penicilinski antibiotici + gentaminin ili cefalosporin. Nakon dobivanja rezultata hemokultura, propisani antibiotici mogu se zamijeniti.

Početna terapija treba biti intravenska i masovna (visoke doze antibiotika).

Antibakterijska terapija treba biti dugotrajna - najmanje 4 tjedna s dobrim učinkom. U nekim slučajevima (oštećenje umjetnog zaliska, mitralnog zaliska, dva ili više zalistaka, produljeni tijek bolesti na početku liječenja) primjenu antibiotika treba nastaviti do 6 tjedana ili čak i dulje.

Ako nema vidljivog kliničkog poboljšanja unutar 3 dana, antibiotike treba zamijeniti. Uz učinkovitu terapiju, antibiotike treba mijenjati svaka 3 tjedna.

Kako spriječiti infektivni endokarditis tijekom trudnoće?

Prevenciju infektivnog endokarditisa treba provoditi tijekom poroda (bez obzira na metodu i komplikacije) ili umjetnog prekida trudnoće kod pacijenata s umjetnim srčanim zaliscima, kompliciranog poroda ili carskog reza kod pacijenata sa stečenim i kongenitalnim srčanim manama, kardiomiopatijom, Marfanovim sindromom, miksomatozne degeneracije mitralne valvule.

Za prevenciju, primijeniti: ampicilin 2 g + gentamicin 1,5 mg/kg intravenski ili intramuskularno 30-60 minuta prije poroda ili prekida trudnoće i 8 sati nakon toga.