Neinfektivni endokarditis: uzroci, simptomi, dijagnoza, liječenje

Neinfektivni endokarditis (nebakterijski tromboendokarditis) je bolest praćena stvaranjem sterilnog trombocitnog i fibrinskog tromba na srčanim zaliscima i susjednom endokardiju kao odgovor na traumu, cirkulirajuće imunološke komplekse, vaskulitis ili povećano zgrušavanje krvi. Simptomi neinfektivnog endokarditisa uključuju manifestacije sistemske arterijske embolije. Dijagnoza se temelji na ehokardiografiji i negativnim bakteriološkim pretragama krvi. Liječenje se sastoji od antikoagulansa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje neinfektivni endokarditis?

Vegetacije su uzrokovane fizičkom traumom, a ne infekcijom. Mogu biti asimptomatske ili mogu predisponirati za infektivni endokarditis, emboliju ili uzrokovati disfunkciju zalistaka.

Umetanje katetera kroz desnu stranu srca može oštetiti trikuspidalni ili plućni zalistak, što rezultira adhezijom trombocita i fibrina na mjestu ozljede. Kod bolesti poput SLE-a, cirkulirajući imunološki kompleksi mogu uzrokovati razvoj labavih vegetacija trombocita i fibrina duž apozicijskih područja listića zaliska (Liebman-Sachsov endokarditis).

Postupci koji zahtijevaju antimikrobnu profilaksu endokarditisa

Stomatološki postupci i manipulacije u usnoj šupljini

Medicinski kirurški postupci

Vađenje zuba. Ugradnja plombi ili krunica, liječenje već plombiranih zuba. Lokalne injekcije anestetika. Parodontalni postupci uključujući kirurško liječenje, vađenje, liječenje korijenskog kanala i dijagnostičko sondiranje kanala. Preventivno čišćenje zuba ili implantata ako postoji rizik od krvarenja. Instrumentalni tretman korijenskog kanala zuba ili kirurški tretman izvan vrha zuba. Subgingivalno postavljanje ortodontskih aparatića, ali ne i aparatića za zube

Kirurške operacije na bilijarnom traktu. Rigidna bronhoskopija. Cistoskopija. ERCP za bilijarnu opstrukciju. Dilatacija striktura jednjaka. Kirurška intervencija na crijevnoj sluznici. Operacija prostate. Operacije na sluznici dišnih putova. Skleroterapija za varikozitete jednjaka. Tonzilektomija ili adenoidektomija. Dilatacija uretre

Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom oralno-stomatoloških, respiratornih ili endoskopskih zahvata

Put primjene lijeka	Lijek za odrasle i djecu	Lijek za osobe alergične na peniciline
Oralno (1 sat prije postupka)	Amoksicilin 2 g (50 mg/kg)	Klindamicin 600 mg (20 mg/kg). Cefaleksin ili cefadroksil 2 g (50 mg/kg). Azitromicin ili klaritromicin 500 mg (15 mg/kg)
Parenteralno (30 minuta prije postupka)	Ampicilin 2 g (50 mg/kg) IM ili IV	Klindamicin 600 mg (20 mg/kg) i.v. Cefazolin 1 g (25 mg/kg) im ili iv

* Pacijenti s umjerenim i visokim rizikom.

Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom invazivnih gastrointestinalnih ili urinarnih zahvata

Razina rizika*	Lijek i doziranje	Lijek za osobe alergične na peniciline
Visoko	Ampicilin 2 g IM ili IV (50 mg/kg) i gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne prekoračivati dozu od 120 mg - IV ili IM 30 minuta prije postupka; ampicilin 1 g (25 mg/kg) IM ili IV ili amoksicilin 1 g (25 mg/kg) oralno 6 sati nakon postupka.	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) IV najmanje 1-2 sata prije i gentamicin 1,5 mg/kg (1,5 mg/kg) - ne prekoračivati dozu od 120 mg - IV ili IM 30 minuta prije postupka
Umjereno	Amoksicilin 2 g (50 mg/kg) oralno 1 sat prije postupka ili ampicilin 2 g (50 mg/kg) intramuskularno ili intravenski 1-2 sata prije početka postupka	Vankomicin 1 g (20 mg/kg) tijekom 1-2 sata, završiti 30 minuta prije postupka

* Procjena rizika temelji se na pratećim uvjetima:

Visoki rizik - umjetni srčani zalistak (bioprostetski ili alograft), anamneza endokarditisa, cijanotične kongenitalne srčane mane, kirurški rekonstruirani sistemski plućni šantovi ili anastomoze;

Umjereni rizik - kongenitalne srčane mane, stečena valvularna insuficijencija, hipertrofična kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule sa šumom ili zadebljanim listićima valvule.

Ove lezije obično ne uzrokuju značajnu valvularnu opstrukciju ili regurgitaciju. Antifosfolipidni sindrom (lupus antikoagulant, rekurentne venske tromboze, moždani udar, spontani pobačaji, livedo reticularis aestivalis) također može dovesti do sterilnih endokardijalnih vegetacija i sistemske embolije. Povremeno, Wegenerova granulomatoza dovodi do neinfektivnog endokarditisa.

Marantični endokarditis. Kod pacijenata s kroničnim bolestima propadanja, diseminiranom intravaskularnom koagulacijom, metastatskim rakom koji proizvodi mucin (pluća, želudac ili gušterača) ili kroničnim infekcijama (kao što su tuberkuloza, upala pluća, osteomijelitis), velike trombotične vegetacije mogu se formirati na zaliscima i uzrokovati raširene embolije u mozgu, bubrezima, slezeni, mezenteriju, ekstremitetima i koronarnim arterijama. Ove vegetacije imaju tendenciju formiranja na kongenitalno malformiranim srčanim zaliscima ili zaliscima oštećenim reumatskom groznicom.

Simptomi neinfektivnog endokarditisa

Same vegetacije ne uzrokuju kliničke manifestacije. Simptomi su posljedica embolije i ovise o zahvaćenom organu (mozak, bubreg, slezena). Ponekad se otkrije vrućica i šum na srcu.

Na neinfektivni endokarditis treba posumnjati kada kronični pacijent razvije simptome koji upućuju na arterijsku emboliju. Provode se serijske hemokulture i ehokardiografija. Negativne kulture i identifikacija valvularnih vegetacija (ali ne i atrijskog miksoma) podupiru dijagnozu. Pregled embolijskih fragmenata nakon embolektomije također pomaže u postavljanju dijagnoze. Diferencijalna dijagnoza s infektivnim endokarditisom povezanim s negativnim hemokulturama često je teška, ali je važna jer su antikoagulanti propisani za neinfektivni endokarditis kontraindicirani kod endokarditisa infektivne etiologije.

Prognoza i liječenje neinfektivnog endokarditisa

Prognoza je općenito loša, više zbog težine osnovne patologije nego zbog zahvaćenosti srca. Liječenje uključuje antikoagulantnu terapiju natrijevim heparinom ili varfarinom, iako nije provedeno istraživanje koje bi procijenilo rezultate takvog liječenja. Liječenje osnovne bolesti je indicirano, ako je moguće.