Terapija inzulinskom komom

Inzulinska terapija je opći naziv za metode liječenja temeljene na primjeni inzulina; u psihijatriji je to metoda liječenja mentalno oboljelih pacijenata korištenjem velikih doza inzulina koje uzrokuju komatozno ili subkomatozno stanje, nazvano inzulinski šok ili inzulinska komatozna terapija (IT).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikacije za terapiju inzulinskom komatozom

U suvremenim uvjetima, tipična i najčešća indikacija za IT je akutni napad shizofrenije s pretežito halucinatorno-paranoidnih simptoma i kratkim trajanjem procesa. Što je napad vremenski bliži početku bolesti, to su veće šanse za uspjeh. Ako je bolest dugotrajne kronične prirode, IT se rijetko koristi, uglavnom u slučaju napadajnog tijeka procesa. Terapija inzulinskom komom kao intenzivna metoda liječenja koristi se za rekurentnu shizofreniju s psihopatološkim sindromima (posebno Kandinsky-Clerambault sindromom) i shizoafektivne psihoze s izraženom rezistencijom. Subkomatozne i hipoglikemijske doze inzulina mogu se propisati i za involucijske psihoze, dugotrajna reaktivna stanja i MDP. Poseban slučaj, kada praktički nema alternative IT-u, je akutna shizofrena psihoza s potpunom intolerancijom na psihofarmakoterapiju. Indikacije za prisilnu IT ne razlikuju se od indikacija za standardnu IT. Terapija inzulinskom komom pomaže u povećanju trajanja remisija i poboljšanju njihove kvalitete.

Priprema

Terapija inzulinskom komatozom zahtijeva obavezni informirani pristanak pacijenta (osim u hitnim slučajevima). Za onesposobljene ili maloljetne pacijente pristanak daje njihov zakonski zastupnik. Prije početka IT-a, zaključak kliničkog stručnog povjerenstva unosi se u medicinsku povijest.

Za izvođenje IT-a potrebna je zasebna soba opremljena potrebnim instrumentima i setom lijekova, medicinska sestra obučena za ovu metodu i bolničar. Terapija inzulinskom komatozom tipična je psihoreanimatološka metoda. Najbolje mjesto za njezino izvođenje je psihoreanimatološki odjel.

Prije izvođenja IT-a, pacijent mora proći pretragu: opću analizu krvi i urina, biokemijsku analizu krvi s obveznim određivanjem razine šećera i proučavanjem "šećerne krivulje", rendgensku snimku prsnog koša, elektrokardiografiju. Za odluku o prijemu na IT propisane su konzultacije s terapeutom. Druge pretrage mogu se propisati na temelju individualnih indikacija. Pacijent ne smije ništa jesti nakon večere dan prije dana IT-a. Seansa se izvodi ujutro na prazan želudac. Tijekom trajanja seanse pacijent je fiksiran u ležećem položaju. Prije seanse, pacijenta se zamoli da isprazni mjehur. Zatim se svlači (radi pristupa venama, kako bi se omogućio potpuni fizički pregled) i pokriva. Udovi moraju biti sigurno fiksirani (u slučaju hipoglikemijskih uzbuđenja).

Metode terapije inzulinskom komatozom

Postoji nekoliko metoda terapije inzulinskom komom. Zakelova metoda je klasična. Koristi se i danas. Tijekom prvih dana odabire se doza za komu koja se primjenjuje sljedećih dana. Pacijenti se drže u komi od nekoliko minuta do 1-2 sata. Inzulinska koma se zaustavlja intravenskom primjenom 20-40 ml 40%-tne otopine glukoze. Pacijent brzo dolazi k svijesti i počinje odgovarati na pitanja. Tijek liječenja može se sastojati od različitog broja sesija: od 8 do 35 ili više. Broj kome u tijeku liječenja je individualan, ovisno o podnošljivosti terapije i dinamici stanja.

Postojale su i metode subšoka i nešoka, metode produljenog tijeka i produljene kome, metode ponovljenih šokova i intravenska primjena inzulina. IT se u početku koristila kao monoterapija, a pojavom novih metoda počela se koristiti u kombinaciji s psihotropnim lijekovima, elektrokonvulzivnom terapijom i drugim vrstama liječenja.

Faza prirodnog razvoja teorije i prakse IT-a bila je moderna modifikacija IT-a koju je predložio Moskovski istraživački institut za psihijatriju Ministarstva zdravstva RSFSR-a 80-ih godina - prisilna inzulinska komatozna terapija. Ova metoda razvijena je na temelju posebnih studija tradicionalnog IT-a i dinamike razvoja komatoznog stanja. Moskovski regionalni centar za psihoreanimatologiju, pažljivo "usavršivši" metodu, uključio je temu prisilnog IT-a u program obuke za psihoreanimatologe.

Glavne razlike i prednosti prisilnog u odnosu na standardni IT:

• intravenska primjena inzulina strogo određenom brzinom, koja ima svoje specifične učinke na tijelo, različite od potkožne ili intravenske mlazne primjene;
• brzo postizanje kome zbog prisilnog iscrpljivanja glikogenskih depoa, zbog čega dolazi do značajnog smanjenja trajanja tečaja;
• prirodno smanjenje doze inzulina tijekom tečaja umjesto povećanja standardnom IT;
• terapijski učinak može se manifestirati čak i prije razvoja komatoznih stanja;
• naprednije praćenje stanja pacijenta i upravljanje tijekom seanse, čime se smanjuje broj komplikacija.

Kod prisilne IT važno je pridržavati se zahtjeva za kvalitetom i čistoćom inzulina zbog povećane vjerojatnosti razvoja flebitisa i alergija. Kod bilo koje vrste inzulinske terapije prikladni su samo inzulini kratkog djelovanja, a upotreba bilo kakvih produljenih inzulina je strogo neprihvatljiva.

Za prve sesije prisilne IT, autori metode predložili su empirijski utvrđenu brzinu primjene inzulina od 1,5 IU/min, što uz standardnu početnu dozu od 300 IU rezultira trajanjem sesije od 3,5 sata. Prema AI Nelsonu (2004.), sesije teku nešto blaže ako je brzina primjene inzulina 1,25 IU/min, a početna standardna doza od 300 IU primjenjuje se tijekom 4 sata. Empirijski je prihvaćeno održavati brzinu primjene inzulina takvom da 1/240 doze planirane za danu sesiju uđe u krv pacijenta unutar minute. To osigurava odgovarajuću brzinu smanjenja šećera u krvi.

Cijeli tijek liječenja može se podijeliti u tri faze.

1. Faza iscrpljivanja glikogena (obično 1-3 sesije), tijekom koje je primijenjena doza inzulina konstantna i iznosi 300 IU, a dubina hipoglikemije prije prekida standardne sesije se povećava.
2. Faza smanjenja doze inzulina (obično 4-6. sesija), kada koma nastupi prije nego što se primijeni puna izračunata doza lijeka.
3. Stadij „komatozne visoravni“ (obično od 7. sesije do kraja tečaja), kada je komatozna doza stabilna ili su moguće njezine manje fluktuacije, prosječna komatozna doza je 50 IU.

Olakšanje od hipoglikemije

Već od prve sesije, hipoglikemija se potpuno zaustavlja (čak i ako tijekom sesije nije bilo znakova hipoglikemije) primjenom 200 ml 40%-tne otopine glukoze intravenozno putem kapanja maksimalnom mogućom brzinom. Odmah nakon povratka svijesti, oralno se daje 200 ml toplog šećernog sirupa (u omjeru 100 g šećera na 200 ml vode). Ako se potpuno zaustavljanje ne provede od prve sesije, mogu se pojaviti ponovljene hipoglikemijske kome. Zaustavljanje hipoglikemije treba započeti nakon 3 minute pacijentovog boravka u komi. Dulja komatozna stanja, preporučena ranije, doprinose razvoju produžene kome i ne povećavaju učinkovitost liječenja.

Seanse terapije inzulinskom komom trebaju se provoditi svakodnevno bez pauza vikendom. Organizacija rada osigurava stalnu prisutnost kvalificiranog osoblja i sve ostale uvjete za provođenje dnevnih seansi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Trajanje terapije inzulinskom komatozom

Približan broj komatoznih sesija je 20, međutim, moguće su individualne fluktuacije u trajanju liječenja (5-30). Osnova za završetak tečaja je stabilno uklanjanje psihopatoloških simptoma. Tijekom cijelog liječenja potrebna je kvalificirana procjena mentalnog stanja pacijenta.

Tijekom IT postupka povećava se rizik od zaraznih bolesti, stoga je potrebno liječenje provoditi u suhoj, toploj prostoriji, pravovremeno presvlačiti pacijenta mokrom odjećom, svakodnevno ga pregledavati na upalne bolesti i mjeriti temperaturu najmanje dva puta dnevno.

Prije provođenja IT tečaja potrebno je dobiti mišljenje kliničkog stručnog odbora i informirani pristanak pacijenta. Važna mjera je pažljivo dokumentiranje svake sesije, što povećava sigurnost pacijenata i štiti osoblje od optužbi za nepravilne postupke.

Odjeljci "Lista za terapiju inzulinskom komatozom":

• prezime, ime i patronim pacijenta, tjelesna težina, dob, bolnički odjel, liječnik koji ga je liječio;
• praćenje sesija - svakih pola sata bilježe se hemodinamski parametri, stanje svijesti, somatski znakovi hipoglikemije, kao i komplikacije i tekuće mjere liječenja;
• propisana i primijenjena doza inzulina, brzina primjene;
• metoda za zaustavljanje hipoglikemije s indikacijom doza ugljikohidrata;
• premedikacija;
• šećer u krvi i drugi testovi;
• potpis liječnika i medicinske sestre.

Na kraju svake sesije, liječnik u "IT list" propisuje dozu inzulina za sljedeću sesiju i unosi dodatne upute za provođenje sesije. Na kraju tečaja, "IT list" se lijepi u medicinski karton.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Čimbenici koji utječu na učinkovitost

U određenim slučajevima, IT pruža bolji i mnogo stabilniji učinak od liječenja psihotropnim lijekovima. Poznato je da je učinak IT-a značajno veći od učestalosti spontanih remisija. U slučajevima s anamnezom bolesti do šest mjeseci, učinkovitost IT-a je 4 puta veća od učestalosti spontanih remisija, s anamnezom bolesti od 0,5-1 godine - 2 puta. U kasnim fazama početka liječenja razlike su manje značajne. Učinak IT-a kod shizofrenije uvelike ovisi o sindromu koji se formirao do početka liječenja. Najbolji rezultati inzulinske terapije postižu se kod halucinotorno-paranoidnih i paranoidnih (ali ne i paranoidnih) sindroma. Učinkovitost IT-a smanjuje se u prisutnosti fenomena depersonalizacije, mentalnih automatizama i pseudohalucinacija, apatoabuličnih i hebefrenih sindroma u kliničkoj slici. Na početku Kandinsky-Clerambault sindroma vjerojatnost produljene remisije nakon IT-a je velika, ali što dulje traje ovaj simptomski kompleks, to je terapijska prognoza lošija. Prilikom određivanja indikacija za IT, pozornost se posvećuje i vrsti shizofrenije. Značaj vrste tijeka je posebno velik ako bolest traje dulje od godinu dana. Najveći učinak postiže se kod paroksizmalnog tijeka i rekurentne shizofrenije. Što se brže tijekom IT-a otkrije pomak na bolje, to je prognoza povoljnija.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Alternativni tretmani

Pojavom psihotropnih lijekova, psihofarmakoterapija je praktički zamijenila terapiju inzulinskom komom. Među metodama liječenja kome, elektrokonvulzivna terapija i terapija atropinom komom služe kao alternativa IT-u. Posljednjih godina, nefarmakološke metode koje se koriste u kombinaciji s metodama kome za liječenje pacijenata s terapijskom otpornošću na psihotropne lijekove postale su široko rasprostranjene. Takve metode uključuju hemosorpciju, plazmaferezu, ultraljubičasto i lasersko zračenje krvi, magnetsku terapiju, akupunkturu, hiperbaričnu oksigenaciju i prilagodbu na periodičnu hipoksiju, terapiju rasterećenjem i dijetu itd. Alternativne metode liječenja uključuju i transkranijalnu elektromagnetsku stimulaciju, biofeedback, deprivaciju sna, fototerapiju i psihoterapiju. Diferencirana primjena navedenih metoda omogućuje uspješno liječenje i visoke rezultate kod pacijenata s endogenim psihozama otpornim na psihofarmakoterapiju.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kontraindikacije

Postoje privremene i trajne kontraindikacije. Potonje se dijele na relativne i apsolutne. Privremene kontraindikacije uključuju upalne procese i akutne zarazne bolesti, pogoršanje kroničnih infekcija i kroničnih upalnih procesa, kao i intoksikaciju lijekovima. Trajne apsolutne kontraindikacije uključuju teške bolesti kardiovaskularnog i dišnog sustava, peptički ulkus, hepatitis, kolecistitis s čestim pogoršanjima, nefrosonefritis s oštećenom funkcijom bubrega, maligne tumore, sve endokrinopatije, trudnoću. Trajne relativne kontraindikacije uključuju defekte mitralne valvule s perzistentnom kompenzacijom, hipertenziju I-II stupnja, kompenziranu plućnu tuberkulozu, bolesti bubrega u fazi remisije. Kontraindikacija za IT je slab razvoj površinskih vena, što otežava primjenu inzulina i ublažavanje hipoglikemije.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Moguće komplikacije

Tijekom razdoblja IT-a moguće su sljedeće komplikacije:

• psihomotorna agitacija;
• ponovljena hipoglikemija;
• produžene kome;
• konvulzivno trzanje i epileptiformni napadaji;
• vegetativni poremećaji;
• flebitis.

Psihomotorna agitacija tijekom prisilne IT javlja se mnogo rjeđe i mnogo je manje izražena nego tijekom tradicionalne IT. Češće se agitacija javlja na pozadini stupora. Obično je kratkotrajna i ne zahtijeva posebne postupke.

Ponavljana hipoglikemija s forsiranom IT je rjeđa nego s tradicionalnom IT. Obično se javlja u drugoj polovici dana. Za njezino zaustavljanje primjenjuje se glukoza.

Jedna od najopasnijih komplikacija je produljena koma, koja je izuzetno rijetka kod prisilne IT. Liječi se glukozom* pod kontrolom šećera u krvi. U nekim slučajevima potrebne su posebne mjere oživljavanja. Daljnje liječenje inzulinom treba prekinuti.

U hipoglikemijskom stanju mogu se javiti konvulzivni trzaji pojedinih mišićnih skupina, koji ne zahtijevaju posebno liječenje. U slučaju generalizacije konvulzija propisuje se dodatna simptomatska terapija i smanjuje se komatozna doza inzulina. Mogu se javiti epileptički napadaji. Jedan napadaj nije kontraindikacija za inzulinsku terapiju, ali zahtijeva simptomatsko liječenje. Niz napadaja ili razvoj ES-a ozbiljna je kontraindikacija za IT.

Vegetativni poremećaji koji se javljaju kod hipoglikemije manifestiraju se pojačanim znojenjem, slinjenjem, ubrzanim otkucajima srca, padom ili porastom krvnog tlaka itd. Ovi poremećaji ne služe kao razlog za prekid liječenja. Ako se stanje pacijenta naglo pogorša, tada se uz uvođenje glukoze propisuje i dodatna terapija lijekovima prema indikacijama.

Flebitis je relativno rijedak i ne služi kao kontraindikacija za IT. Za liječenje ove komplikacije preporučuje se protuupalna terapija.

Povijesna pozadina

Primjena metoda šoka započela je otkrićem bečkog psihijatra Manfreda Sakela. Već 1930. godine primijetio je da se tijek simptoma odvikavanja kod ovisnika o morfiju značajno ublažava ako se hipoglikemija izazove primjenom inzulina i postom. Godine 1933. znanstvenik je proučavao učinak teških nesvjesnih stanja koja su se javljala nakon primjene inzulina na prazan želudac. Kasnije je Sakel koristio terapiju inzulinskom komatozom za liječenje shizofrenije.

Godine 1935. objavljena je njegova monografija u kojoj su sažeti njegovi prvi eksperimenti.

Od tada je započeo trijumfalni pohod inzulinsko-komatozne terapije u psihijatrijskim bolnicama diljem svijeta. U našoj zemlji ovu su metodu prvi put upotrijebili 1936. godine A. E. Kronfeld i E. Ya. Sternberg, koji su 1939. objavili Upute za inzulinsko-šok terapiju, zbirku „Metodologija i tehnika aktivne terapije mentalnih bolesti“ koju su uredili V. A. Gilyarovsky i P. B. Posvyansky, te mnoga druga djela na ovu temu. Brzo prepoznavanje i uspjeh inzulinsko-šok terapije bili su povezani s njezinom učinkovitošću.

Složenost ove metode očita je čak i sada. U prvim godinama primjene IT-a, kada metoda još nije bila razrađena, stopa smrtnosti dosegla je 7% (prema samom Sakelu, 3%). Međutim, metoda je dočekana sa simpatijama i brzo se proširila. Atmosfera tridesetih godina tome je pridonijela. Neizlječivost, smrtnost shizofrenije postala je glavni problem psihijatrije. S nestrpljenjem se iščekivala aktivna metoda liječenja. Hipoglikemijski šok nije izazivao strahove svojom brutalnošću, budući da su metode borbe protiv njega bile poznate.

A. E. Ličko (1962., 1970.), autor prve i najbolje monografije na ovu temu u Sovjetskom Savezu, na temelju vlastitih zapažanja opisao je kliničke manifestacije inzulinske hipoglikemije prema sindromskom principu, proučavao mehanizam djelovanja inzulina na središnji živčani sustav i dao praktične preporuke o metodi liječenja psihoza inzulinskim šokom.

Mehanizam terapijskog učinka inzulinskih šokova kod shizofrenije i drugih psihoza razjašnjavan je vrlo sporo. Inzulinski šokovi i dalje ostaju empirijsko sredstvo liječenja, unatoč velikom broju teorija predloženih tijekom proteklih desetljeća. Sve hipoteze mogu se podijeliti u dvije skupine: neke se temelje na kliničkim opažanjima dinamike psihopatološke slike tijekom liječenja, druge - na fiziološkim, biokemijskim i imunološkim pomacima otkrivenim pod utjecajem terapije inzulinskim šokom.

Postoje dvije najčešće teorije koje opisuju mehanizam hipoglikemije. Prema teoriji "jetre", inzulin, djelujući na hepatocite, povećava stvaranje glikogena iz glukoze, što smanjuje oslobađanje glukoze iz jetre u krv. Prema teoriji "mišića", uzrok hipoglikemije je taj što, pod utjecajem inzulina, mišićne stanice intenzivno troše glukozu iz krvi. Postoji mišljenje da su oba mehanizma važna u razvoju hipoglikemije.

Za razliku od "perifernih" teorija, iznesene su teorije o djelovanju inzulina na središnji živčani sustav, na temelju kojih su se pojavile studije o uvjetovanoj refleksnoj prirodi inzulinske hipoglikemije. U prvim hipotezama koje opisuju djelovanje inzulina na središnji živčani sustav, mehanizam razvoja kome, napadaja i drugih neuroloških pojava procijenjen je kao posljedica gladovanja živčanih stanica šećerom. No, tom su stavu proturječile mnoge činjenice. Sugerirano je da inzulin u velikim dozama ima toksični učinak na živčane stanice, što se temelji na razvoju tkivne hipoksije mozga. Hipoksične i toksične teorije nisu pružile dovoljno razumijevanje mehanizma razvoja inzulinske kome. Proučavanje utjecaja hidratacije i dehidracije na pojavu inzulinskih napadaja i kome, prisutnost unutarstanične edema moždanih stanica i drugih organa dovelo je do pojave hidratacijsko-hipoglikemijske hipoteze o inzulinskoj komi, koja je odgovorila na niz pitanja.

Još uvijek ne postoje teorije koje objašnjavaju mehanizam terapijskog učinka inzulinske komatozne terapije kod psihoza. Terapijski učinak IT-a povezan je s učinkom na emocionalnu sferu, korelacijama pokazatelja više živčane aktivnosti i autonomnog sustava pacijenta, povoljnom kombinacijom zaštitne inhibicije i autonomne mobilizacije, povećanjem imunološke reaktivnosti tijela itd. Postojala je interpretacija terapijskog učinka s gledišta G. Selyeovog učenja o stresu i adaptivnom sindromu. Postojale su hipoteze koje objašnjavaju terapijski učinak ne djelovanjem samog šoka, već kemijskim promjenama u mozgu u postšok razdoblju. Mnogi autori podržavaju hipotezu o "hipoglikemijskom ispiranju neurona". Normalno, uz pomoć natrij-kalijeve pumpe, stanica održava konstantan gradijent koncentracije natrija i kalija s obje strane membrane. Kod hipoglikemije nestaje izvor energije (glukoza) za funkcioniranje natrij-kalijeve pumpe i ona prestaje raditi. Ova hipoteza postavlja niz pitanja i ne otkriva u potpunosti mehanizam terapijskog učinka. Danas se smatra da terapija inzulinskom komom, kao i druge metode liječenja šoka, ima nediferencirani globalni antipsihotički učinak.

Terapija inzulinskom komom kod shizofrenije i drugih psihoza dobila je gotovo univerzalno priznanje. Indikacije za metodu inzulinskog šoka bili su svi slučajevi shizofrenije koji još nisu liječeni inzulinom. IT se preporučivao za liječenje psihoza uzrokovanih organskim (postencefalnim) lezijama središnjeg živčanog sustava, produženih infektivnih psihoza s halucinatorno-paranoidnim sindromom. Terapija inzulinskom komom bila je indicirana za involucijsku i alkoholnu paranoidu, kroničnu alkoholnu halucinaciju, teške slučajeve odvikavanja od morfija, halucinatorno-paranoidni oblik progresivne paralize itd. Postoji iskustvo u primjeni IT-a za shizofreniju u djece.

Unatoč očitom uspjehu, IT je imao aktivne protivnike koji su ovu metodu smatrali neučinkovitom, pa čak i štetnom. U zapadnoeuropskim zemljama 1950-ih, terapija inzulinskom komom bila je osuđena na zaborav nakon pogrešno provedenih znanstvenih studija koje su dokazale njezinu "neučinkovitost". U našoj zemlji, IT se i dalje koristi i smatra se jednom od najučinkovitijih metoda aktivne biološke terapije psihoza.

Pojavom i širenjem psihotropnih lijekova, situacija s IT psihozama se promijenila. Posljednjih desetljeća ova se metoda koristi mnogo rjeđe. Što se tiče količine akumuliranog znanja i iskustva u području primjene IT-a, Rusija ima veliku prednost u odnosu na druge zemlje. Danas se IT rijetko koristi zbog visoke cijene inzulina, složenosti tijeka liječenja i dugog trajanja liječenja.