Crijevna ekstaza kod djece

Intestinalna eksikoza jedno je od najčešćih hitnih stanja, uzrokovano djelovanjem termolabilnog enterotoksina gram-negativnih bakterija i nekih virusa na enterocite. Patogeneza intestinalne eksikoze temelji se na gubitku tekućine i elektrolita, kao i puferskih baza s proljevnim masama, što dovodi do razvoja dehidracije, metaboličke acidoze, poremećaja centralne i periferne cirkulacije te funkcije prijenosa kisika u krvi.

Postoje tri stupnja eksikoze (od 5 do 10-12% akutnog gubitka težine) i tri vrste: izotonična, hipertonična i hipotonična eksikoza. Značajka ranog djetinjstva (djeca mlađa od 5 godina s ACI) je razvoj samo izotoničnog oblika dehidracije, koji je povezan s hiperaldosteronizmom i niskim sadržajem natrija u proljevnim masama. Ovisno o volumenu gubitka tekućine stolicom i vrsti ACI, dijete gubi od 60 do 80 mmol/l natrija, dok odrasli pacijent gubi 140-145 mmol/l. Ali, za razliku od odraslih, dijete gubi dvostruko više kalija s proljevnim masama (25 mmol/l). Iz tog razloga, s izotoničnim oblikom eksikoze i normalnim sadržajem natrija u plazmi, mala djeca uvijek imaju relativnu (s eksikozom II. stupnja) ili apsolutnu (s eksikozom III. stupnja) hipokalemiju. Ove značajke važno je uzeti u obzir tijekom infuzijske rehidracijske terapije.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenetska intenzivna terapija crijevne eksikoze II i III stupnja

Glavni zahtjevi za patogenetsku, intenzivnu terapiju pacijenta s crijevnom eksikozom II-III stupnja:

• nadoknada izgubljenih soli i tekućine,
• povećanje puferskog kapaciteta krvi,
• smanjenje patoloških gubitaka uz pomoć enterosorbenata.

Patološki gubici rezultat su triju komponenti: deficita tekućine, fizioloških potreba određenog pacijenta i tekućih patoloških gubitaka (povraćanje i stolica), čiji se volumen određuje gravimetrijski. Za korekciju se koristi sljedeća otopina: natrij - 78 mmol/l, kalij - 26 mmol/l, klor - 61 mmol/l, natrijev bikarbonat - 11,8 mmol/l, natrijev acetat - 31,6 mmol/l, voda - 1 l.

Izotonična otopina s pH 7,4. Od ukupnog volumena tekućine izračunatog za taj dan, dijete je u stanju apsorbirati 25-30% enteralno već prvog dana. Manjak tekućine nadoknađuje se prilično brzo, za oko 6 sati, ako stanje pacijenta dopušta. U prva dva sata, 50% izgubljene tekućine se primjenjuje brzinom od 40-50 kapi u minuti, druga polovica - za 4 sata. Nakon pokrivanja deficita, tekućina se primjenjuje brzinom od 10-14 kapi u minuti kako bi se pokrile fiziološke potrebe i patološki gubici. Brzina infuzije u ovoj fazi ovisi o volumenu patoloških gubitaka.

Patološki gubici:

• teški proljev - gubici do 3 ml/(kg h),
• teški proljev - od 3 do 5 ml/(kg h),
• proljev sličan koleri, obilni - više od 5 ml/(kg h).

Rehidracijska, korektivna terapija obično traje u prosjeku dva dana. Kriteriji za njezinu učinkovitost su:

• porast težine od 3-7% u prvom danu,
• normalizacija koncentracije elektrolita u plazmi i smanjenje metaboličke acidoze,
• pozitivan CVP,
• snižavanje tjelesne temperature, povećanje diureze, prestanak (smanjenje) povraćanja, poboljšanje općeg stanja djeteta.

Paralelno se provodi etiotropna i simptomatska terapija, koja uključuje:

• antibakterijska sredstva iz skupine aminoglikozida ili cefalosporina, počevši od treće generacije (parenteralno i oralno), u slučajevima bakterijskih ili miješanih akutnih crijevnih infekcija i enterosorbenti (smecta, neosmektin, enterosgel itd.),
• prehrana - djelomični obroci prema dobi bez pauza za vodu i čaj,
• dozirani unos tekućine (u slučaju ponovljenog povraćanja, prvo isprati želudac),
• probiotici, biopreparati i enzimski pripravci (prema indikacijama) tijekom razdoblja oporavka.

Prognoza za djecu s crijevnom eksikozom je povoljna, a trajanje intenzivnog liječenja u akutnim slučajevima ne prelazi 2-3 dana.

Simptomi crijevne eksikoze

Najkarakterističniji znakovi crijevne eksikoze:

• udubljena prednja fontanela,
• simptom "stojećeg" nabora,
• smanjena diureza,
• suha koža i sluznice,
• hladni ekstremiteti,
• dispneja,
• hipokapnija,
• nulti ili negativni CVP,
• subkompenzirana ili dekompenzirana metabolička acidoza.

Znakovi dehidracije u drugom i trećem stupnju eksikoze

Simptomi i laboratorijski podaci	Stupanj eksikoze i deficita tekućine, %
II (5-9%)		III (10% i više)
1	2	3
Simptom "stojećeg pregiba"	Pregib se ispravlja za 2 sekunde	Preklop se ispravlja za više od 2 sekunde
Velika fontanela	Tone u mene	Naglo pada
Stolica	Gubici 2,7-3,9 ml/(kg x sat)	Gubitci veći od 4 ml/(kg x sat)
Povraćanje	1-3 puta dnevno	Više od 3 puta dnevno
Simptomi oka	"Sjene" ispod očiju, upale oči	Oči su oštro upale, kapci se ne zatvaraju u potpunosti
Sluznice	Suha, hiperemična	Suho, sjajno, bez suza
CVP	Nula ili negativno	Negativan
PH	7.26+0 016	7 16+0,02
VE	-13,6+1,2	-17,5+1,3
PCO2, mm Hg	28,2+2,9	23,3+1,7
Na+, mmol/l	137-141	135-138
K+, mmol/l	3,5-4,0	3.1-3.3
Hematokrit	36-38	38-40

Deficit tjelesne težine do 5% odgovara egzikozi I stupnja, 6-9% egzikozi II stupnja, a 10% ili više egzikozi III stupnja.

Pouzdanost dijagnosticiranog stupnja eksikoze može se kontrolirati retrospektivnom procjenom povećanja tjelesne težine pacijenta u postotku 2-3 dana nakon korektivne terapije, pod uvjetom da su koncentracija glavnih elektrolita u plazmi, pokazatelji acidobazne ravnoteže normalizirani, a simptomi eksikoze eliminirani. Povećanje tjelesne težine od 3-5% odgovara eksikozi II stupnja, a 5-9% eksikozi III stupnja.