Intrauterina infekcija

Intrauterina infekcija je bolest fetusa i novorođenčeta koja nastaje kao posljedica ante- i/ili intranatalne infekcije, a manifestira se u intrauterinom razdoblju ili u prvim danima (mjesecima) nakon rođenja.

Učestalost intrauterine infekcije među bolesnom novorođenčadi je 3-5%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Što uzrokuje intrauterinu infekciju?

Prije se intrauterina infekcija označavala terminom "TORCH infekcije" na temelju prvih slova naziva nosologija: toksoplazmoza, ostale, rubeola, citomegalija, herpes.

Trenutno je kongenitalna ili intrauterina infekcija brojna bolest različitih etiologija.

Među uzročnicima ove skupine bolesti, najznačajniji su virusi koji zbog svoje male veličine lako prolaze kroz posteljicu. To uključuje predstavnike porodica Herpesviridae [citomegalovirus (CMV), herpes simplex virusi (HSV) tipovi 1 i 2], Retroviridae [virus humane imunodeficijencije (HIV)], Parvoviridae (virusi skupine B), Togaviridae (virus rubeole), Paramyxoviridae (virus ospica), Hepadnoviridae (virus hepatitisa B), Flaviviridae (virus hepatitisa C), Picornaviridae (enterovirusi). Uzročnici akutnih respiratornih virusnih bolesti nisu etiološki toliko važni, budući da su prilično velike veličine, što im ne dopušta prodiranje kroz posteljicu, a zbog prisutnosti specifičnih antitijela u majčinom tijelu eliminiraju se iz tijela.

Drugi najvažniji patogen u etiološkoj strukturi ovih bolesti je protozoan, toksoplazma, i predstavnik porodice Treponematoceae, blijeda treponema. Još manju ulogu imaju listerije i patogene gljive.

Dakle, etiologija intrauterinih infekcija je sljedeća.

Virusi:

• porodica Herpesviridae (CMV, HSV tipovi 1 i 2);
• porodica Retroviridae (virus humane imunodeficijencije);
• Obitelj Parvoviridae (virusi skupine B);
• porodica Togaviridae (virus rubeole);
• porodica Paramyxoviridae (virus ospica);
• porodica Hepadnoviridae (virus hepatitisa B);
• obitelj Flaviviridae (virus hepatitisa C);
• porodica Picomaviridae (enterovirusi).

Protozoe (Toxoplasma).

Bakterije:

• streptokoke skupine B i D;
• stafilokoki;
• blijeda treponema;
• klamidija;
• mikoplazme (mikoplazma i ureaplazma);
• listerija.

Patogene gljive (predstavnici roda Candida).

Patogeneza i putevi infekcije fetusa i novorođenčeta

• Ovisno o gestacijskom razdoblju u kojem je zarazni faktor izložen, mogući su različiti ishodi.
• Tijekom razdoblja embriogeneze, kao odgovor na utjecaj patološkog faktora, dolazi do promjene začeća organa, što uzrokuje poremećaj morfogeneze. Infektivni agens može imati dvostruki učinak.
• Embriotoksični mehanizam: oštećenje endotela, začepljenje lumena krvnih žila, što dovodi do hipoksije embrija. Kao rezultat toga, opaža se usporavanje razvoja embrija sve do njegove smrti. Zamrznuta trudnoća ili pobačaji dijagnosticiraju se u ranim fazama.
• Teratogeni mehanizam: poremećaj stvaranja organa i tkiva, što dovodi do razvojnih mana (RM); mogući su spontani pobačaji (i rani i kasni).

Dakle, izloženost zaraznom agensu u embrionalnom razdoblju (16-75 dana) može rezultirati stvaranjem kongenitalnih malformacija, zamrznutom trudnoćom i pobačajima.

Tijekom rane fetogeneze (76-180 dana), fetus pokazuje upalnu reakciju kao odgovor na štetne agense. Reakcija je nesavršena, jer je nespecifična, a sastoji se od promjene i prekomjernog razvoja mezenhima, što dovodi do stvaranja fibroznih promjena u organima. U slučaju teškog tijeka bolesti, fetus umire (kasni pobačaj; mrtvorođenče). U blagom tijeku mogu se javiti promjene u organima fetusa. U tom slučaju može se očekivati nekoliko ishoda.

Nastanak kongenitalnih mana upalne geneze zbog proliferacije vezivnog tkiva. Na primjer, u slučaju hepatitisa, kao posljedica kompresije žučnih vodova, dolazi do atrezije žučnih putova. U slučaju encefalitisa dolazi do nerazvijenosti sive tvari, glioze mozga i, kao posljedica toga, mikrocefalije.

U slučaju vrlo blage upalne reakcije može se uočiti samo usporavanje porasta težine i duljine fetusa, što rezultira intrauterinim zastojem u rastu (IUGR).

Kada infektivni agens dođe u kontakt s fetalnim tkivom prije 12. tjedna trudnoće, kada imunološki sustav ne prepoznaje antigen i ne eliminira ga (stvaranje imunološke tolerancije); dolazi do spore infekcije koja se može manifestirati u kasnijoj dobi.

Dakle, izloženost infektivnom agensu tijekom rane fetogeneze može rezultirati mrtvorođenčetom, intrauterinim ograničenjem rasta, stvaranjem kongenitalnih malformacija i imunološkom tolerancijom.

Prilikom infekcije u trećem tromjesečju trudnoće, fetus proizvodi antitijela (Th-2 odgovor). Th-1 odgovor imunološkog sustava je slab. On je osnova za eliminaciju bilo kojeg antigena i da nije posteljice, fetus bi bio odbačen tijekom trudnoće.

Zato se imunološki odgovor fetusa formira uglavnom Th-2 tipom, koji je više povezan s humoralnim imunitetom, što je ujedno i temelj atopijskog odgovora. Dolazi do senzibilizacije, a ne zaštite fetusa.

Posljedice intrauterine infekcije ovisit će o težini infektivnog procesa.

U teškim zaraznim procesima moguća je smrt fetusa i mrtvorođenče.

U umjerenim slučajevima razvija se bolest fetusa, tj. intrauterina infekcija.

U blažim slučajevima moguć je IUGR, uglavnom hipotrofičnog (asimetričnog) tipa.

Osim toga, moguće je odbacivanje fetusa, pobačaj i prijevremeni porod. To je zbog činjenice da se kao rezultat infektivnog procesa oslobađaju interferoni koji pak potiču Th-1 imunološki odgovor. Trudnica također ima povećan Th1-1 imunološki odgovor, što povećava vjerojatnost odbacivanja.

Kada zarazni agens uđe u tijelo fetusa, dolazi do intrauterine infekcije. To još nije bolest i mogući su različiti ishodi:

• odsutnost intrauterine bolesti fetusa (u prisutnosti prirodne otpornosti na patogen, na primjer, antraks);
• formiranje imunološke tolerancije (ovisi o vremenu infekcije tijekom razdoblja fetogeneze);
• zarazni proces, tj. bolest.

Fetalna infekcija može se dogoditi i u antenatalnom i intranatalnom razdoblju. U antenatalnom razdoblju moguća su dva puta infekcije: transplacentarni i ascendentni. Prvi je tipičniji za viruse koji mogu prodrijeti kroz intaktnu placentalnu barijeru. Međutim, kada su izloženi drugim mikroorganizmima (listerija, klamidija, ureaplazma itd.), mogu se razviti placentitis i fetalna infekcija. Kod ascendentne infekcije, integritet amnionskih membrana je ugrožen, a zarazni uzročnik ulazi kao rezultat aspiracije zaražene amnionske tekućine i/ili sekreta iz majčinog rodnog kanala. Moguća je kontaktna infekcija kroz oštećenu kožu. Intranatalna infekcija javlja se tijekom poroda i može se ostvariti sa svim vrstama patogena.

Izvor infekcije za fetus u većini slučajeva je majka. Međutim, raširena primjena invazivnih metoda prenatalne dijagnostike i liječenja posljednjih godina, kao i produljenje trudnoće zbog prijevremenog pucanja plodovih ovoja, stvara uvjete za jatrogenu intrauterinu infekciju.

Simptomi intrauterine infekcije

Gotovo sve intrauterine infekcije karakterizira slična klinička slika, uključujući sljedeće simptomske komplekse:

• IUGR;
• promjene na koži različite prirode, žutica;
• hepatosplenomegalija (moguće u kombinaciji s hepatitisom);
• Oštećenje CNS-a od minimalnih manifestacija do meningitisa ili meningoencefalitisa;
• oštećenje dišnih putova;
• kardiovaskularni poremećaji;
• oštećenje bubrega;
• hematološke abnormalnosti u obliku anemije, trombocitopenije ili hipertrombocitoze, neutropenije, poremećaja zgrušavanja krvi.

Kongenitalna citomegalovirusna infekcija

Jedna od najčešćih intrauterinih infekcija (0,2-0,5%). Visoka učestalost intrauterine CMV infekcije posljedica je njezine široke rasprostranjenosti u ljudskoj populaciji, koja iznosi 20-95% ovisno o dobi, društvenom statusu, razini materijalnog blagostanja i spolnoj aktivnosti.

Izvor infekcije je bolesna osoba ili virusnonositelj. Prijenos se događa uglavnom kontaktom, rjeđe kapljicama u zraku i alimentarno. Kongenitalna citomegalovirusna infekcija razvija se kao posljedica antenatalne (transplacentalne) ili intranatalne infekcije. U većini slučajeva intrauterine infekcije, izvor uzročnika je majka koja je bolesna od CMV-a. Transfuzijski prijenos uzročnika moguć je prilikom davanja CMV-om zaraženih krvnih pripravaka fetusu. Najveći rizik od intrauterine infekcije fetusa CMV-om i razvoja teških oblika bolesti primjećuje se u slučajevima kada trudnica boluje od primarnog CMV-a. Učestalost primarnih bolesti tijekom trudnoće je približno 1%. Intrauterina infekcija fetusa javlja se u 30-50% slučajeva. Istodobno, 5-18% zaražene djece ima manifestni oblik intrauterine infekcije s teškim tijekom i, često, smrtnim ishodom.

U slučaju razvoja sekundarne zarazne bolesti (reaktivacija latentnog perzistentnog CMV-a ili infekcija novim sojem virusa kod žena seropozitivnih na CMV), rizik od infekcije fetusa i razvoja teških oblika kongenitalne citomegalovirusne infekcije značajno je niži (ne prelazi 2%), što je posljedica stvaranja specifičnog imuniteta.

Razlozi

Uzročnik ove intrauterine infekcije je Cytomegalovirus hominis. To je virus koji sadrži DNK iz porodice Herpesviridae, a pripada skupini "Human Herpesvirus-5".

Patogeneza

U tijelu fetusa virus se nesmetano širi, prodire u stanice, gdje se aktivno replicira i formira virusne čestice kćeri. Virioni kćeri, nakon što napuste zaraženu stanicu, utječu na susjedne neoštećene stanice. Stanice zahvaćene CMV-om hipertrofiraju, njihove se jezgre povećavaju. Takva stanica s velikom jezgrom i uskim pojasom protoplazme naziva se "sovino oko". Stupanj oštećenja fetusa ovisi o intenzitetu reprodukcije virusa. U ovom slučaju moguće su i minimalne manifestacije bolesti (asimptomatski, subklinički oblici) i teške lezije: embrio- i fetopatija, generalizirane upalne promjene.

Klasifikacija

Generalizirani oblik.

Lokalizirani oblici:

• cerebralni;
• jetra;
• plućni;
• bubrežni;
• miješano.

Asimptomatski oblik.

Simptomi

U slučaju prenatalne infekcije, klinička slika bolesti može se manifestirati već pri rođenju. Opažaju se sljedeći simptomi:

• trombocitopenična purpura (76%);
• žutica (67%);
• hepatosplenomegalija (60%);
• mikrocefalija (53%);
• hipotrofija (50%);
• prijevremeno rođenje (34%);
• hepatitis (20%);
• intersticijska pneumonija;
• encefalitis;
• korioretinitis.

U rijetkim slučajevima, kada je sekundarna infekcija citomegalovirusom kod trudnice popraćena intrauterinom infekcijom fetusa, kongenitalni CMV je asimptomatski. Međutim, u budućnosti se kod 5-17% djece mogu razviti neurološke promjene poput senzorineuralne gluhoće, usporenog psihomotornog razvoja, blage disfunkcije mozga itd.

U slučaju intranatalne infekcije, tijek bolesti uvelike je određen karakteristikama premorbidnog stanja novorođenčeta (zrelost, donošenost, perinatalne lezije, stupanj izraženosti funkcionalnih promjena tijekom razdoblja prilagodbe itd.). Istodobno, kod prijevremeno oslabljene djece s opterećenom perinatalnom anamnezom, klinička manifestacija CMV-a moguća je već do 3.-5. tjedna života. Najčešće se primjećuje intersticijska pneumonija, moguć je razvoj produljene žutice, hepatosplenomegalije, anemije i drugih hematoloških poremećaja.

Dijagnostika

Virološke metode. Molekularne - detekcija CMV genoma pomoću DNA hibridizacije i PCR-a. Materijal za proučavanje može biti bilo koje biološko okruženje tijela (krv, slina, urin, trahealni lavaž, cerebrospinalna tekućina itd.).

Serološki (ELISA) test se koristi za otkrivanje anti-CMV antitijela i određivanje avidnosti antitijela.

Apsolutni kriteriji za provjeru dijagnoze "kongenitalnog CMV-a" su detekcija samog patogena (viremije), njegovog genoma (DNA) ili antigena u krvi. Detekcija CMV genoma u krvi i cerebrospinalnoj tekućini može se protumačiti kao znak aktivnog razdoblja intrauterinog CMV-a. Ako se DNA virusa detektira u stanicama drugih bioloških okruženja, tada je nemoguće nedvosmisleno procijeniti razdoblje bolesti.

Serološki markeri ove intrauterine infekcije su manje pouzdani. Međutim, detekcija IgM antitijela u krvi pupkovine, kao i u krvi novorođenčeta, jedan je od važnih dijagnostičkih kriterija. Potvrda aktivnog razdoblja kongenitalnog CMV-a također se potvrđuje detekcijom, uz anti-CMV IgM, povećanja titra niskoavidnih anti-CMV antitijela.

Detekcija specifičnih anti-CMV IgM protutijela, kao i detekcija četverostrukog povećanja titra u sparenim anti-CMV serumima ili detekcija onih niske avidnosti ukazuje na aktivno (akutno) razdoblje infekcije.

Liječenje

Indikacija za etiotropno liječenje je aktivno razdoblje manifestnog oblika bolesti.

Zbog visoke toksičnosti, upotreba virostatskih lijekova (ganciklovir, valganciklovir) kod novorođenčadi je neprihvatljiva.

Lijek izbora za etiotropno liječenje intrauterine infekcije je humani imunoglobulin protiv citomegalovirusa (NeoCytotect). Oblik oslobađanja: 10 ml u bočici, otopina spremna za upotrebu. NeoCytotect se ne može miješati s drugim lijekovima.

Način primjene: intravenski pomoću perfuzijske pumpe. Pojedinačna doza je 1 ml/kg svakih 48 sati dok klinički simptomi ne nestanu (obično 3-5 infuzija). Početna brzina infuzije je 0,08 ml/(kg h), nakon 10 minuta, ako se lijek dobro podnosi, brzina se može postupno povećati do maksimalno 0,8 ml/(kg h).

Kontraindikacije za upotrebu:

• intolerancija na ljudski imunoglobulin;
• nasljedna imunodeficijencija praćena odsutnošću ili naglim smanjenjem koncentracije IgA. Pitanje potrebe za etiotropnim liječenjem novorođenčadi
• s asimptomatskom kongenitalnom CMV infekcijom nije konačno riješen.

Značajke njege i hranjenja:

• Seronegativnim trudnicama ne bi trebalo dopustiti skrb za dijete s kongenitalnim CMV-om;
• Hranjenje seronegativnog novorođenčeta donorskim mlijekom od seropozitivne žene nije dopušteno;
• U slučaju razvoja CMV-a, seropozitivna žena ne smije prestati dojiti svoje dijete.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ambulantno promatranje

Djeca s kongenitalnom CMV infekcijom, kao i djeca iz rizične skupine, podliježu dispanzerskom promatranju. U rizičnu skupinu spadaju novorođenčad od zaraženih majki i žene s opterećenom opstetričkom anamnezom. Dispanzersko promatranje provodi lokalni pedijatar i neurolog, a po potrebi i drugi specijalisti.

Djeca s ovom intrauterinom infekcijom promatraju se godinu dana, u kroničnom obliku - 3 godine, u rezidualnom obliku, kada se otkriju razvojni nedostaci - do prijelaza u adolescentni ured. Učestalost pregleda: pri rođenju, u 1, 3, 6 mjeseci, zatim - svakih 6 mjeseci.

Za djecu u riziku provodi se dispanzersko promatranje tijekom cijele godine s pregledima pri rođenju, 1., 3., 6. i 12. mjesecu života.

Kliničko i laboratorijsko praćenje uključuje neurološki i audiološki pregled, ultrazvuk mozga i parenhimskih organa, procjenu hematoloških parametara, biokemijsku analizu krvi, određivanje specifičnih antitijela na CMV i imunogramski pregled.

Preventivno cijepljenje za djecu s CMV-om se ne preporučuje godinu dana.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kongenitalna herpes infekcija

Incidencija neonatalnog herpesa kreće se od 1/2500 do 1/60 000 novorođenčadi, s prevalencijom herpes infekcije među odraslom populacijom od 7-40%. Klinički simptomi genitalnog herpesa opažaju se samo u 5% zaraženih. Kod nedonoščadi se kongenitalna herpes infekcija (CHI) javlja 4 puta češće nego kod dojenčadi rođene u terminu. Najveći rizik od razvoja herpes infekcije kod novorođenčadi opaža se u slučajevima genitalnog herpesa kod trudnice neposredno prije poroda (unutar 1 mjeseca).

Izvor ove intrauterine infekcije za trudnicu je bolesna osoba ili virusonoša. Putovi prijenosa: kontaktni, spolno i zrakom. Moguća je antenatalna infekcija (oko 5% slučajeva), češće - intranatalna infekcija kontaktom sa sekretima iz majčinog genitalnog trakta. Žene s primarnom kliničkom epizodom herpesa manje od 6 tjedana prije poroda trebale bi se poroditi carskim rezom. Inkubacija za intranatalnu infekciju je 3-14 dana.

Razlozi

Ovu intrauterinu infekciju uzrokuje HSV tip 1 (labialni) ili 2 (genitalni). HSV tip 2 ima veliku važnost u etiološkoj strukturi, a tip 1 čini oko 10-20%.

Patogeneza

Kada HSV uđe u tijelo, cirkulirajući krvlju, prodire u eritrocite i leukocite. Aktivno se razmnožava u stanicama unutarnjih organa, zaobilazeći kapilarnu barijeru dijapedezom. Virus ima svojstvo izazivanja nekroze tkiva. Bolest često postaje recidivna s dugotrajnom perzistencijom patogena u tijelu. U nedostatku specifične antivirusne terapije, kod novorođenčadi se primjećuje visoka smrtnost: u generaliziranim oblicima iznosi 80-90%, s oštećenjem središnjeg živčanog sustava 50%. Stopa invaliditeta je do 50%.

Klasifikacija

• Lokalizirani oblik s lezijama kože i sluznice usta i očiju.
• Generalizirani oblik.
• Herpetična lezija središnjeg živčanog sustava (meningoencefalitis, encefalitis).

Simptomi

Lokalizirani oblik s lezijama kože i sluznice usta i očiju javlja se u 20-40% pacijenata s neonatalnim herpesom i karakterizira ga prisutnost pojedinačnih ili višestrukih vezikularnih elemenata na različitim dijelovima tijela u odsutnosti znakova sistemske upalne reakcije. Najčešće se pojavljuju 5.-14. dana života, ali u slučaju antenatalne infekcije elementi se otkrivaju od rođenja. Obrnuti razvoj vezikula i proces njihovog zacjeljivanja traje 10-14 dana.

Kod herpetičnih očnih lezija opažaju se keratokonjunktivitis, uveitis, korioretinitis i displazija mrežnice. Komplikacije herpetičke infekcije oka: ulkus rožnice, atrofija vidnog živca, sljepoća.

U nedostatku specifičnog liječenja, kod 50-70% novorođenčadi lokalizirani kožni oblik može dovesti do generalizacije procesa ili do oštećenja središnjeg živčanog sustava.

Generalizirani oblik javlja se u 20-50% slučajeva. Klinički znakovi se obično pojavljuju 5.-10. dana života i ranije.

Primjećuje se progresivno pogoršanje djetetovog stanja i teški poremećaji mikrocirkulacije. Tipično je oštećenje jetre i nadbubrežne žlijezde. Također se primjećuje povećana slezena, hipoglikemija, hiperbilirubinemija i DBC sindrom. Herpetički meningoencefalitis javlja se u 50-65% slučajeva. Specifični osip na koži i sluznicama pojavljuje se 2.-8. dana od početka bolesti; 20% pacijenata nema osip.

Herpetična infekcija središnjeg živčanog sustava (meningoencefalitis, encefalitis) čini oko 30% slučajeva. Simptomi se obično pojavljuju u 2.-3. tjednu života. Karakterizira ih porast temperature, gubitak apetita, letargija, nakon čega slijede epizode povećane razdražljivosti i tremora. Slabo kontrolirani fokalni i generalizirani napadaji brzo se razvijaju. Indeksi cerebrospinalne tekućine u početku mogu biti unutar normalnih granica, a zatim se opaža porast proteina i limfocitna ili miješana citoza.

U 40-60% pacijenata s ovim oblikom nema specifičnih herpetičkih osipa na koži i sluznicama.

Dijagnostika

• Kulturna metoda je izolacija virusa iz krvi, cerebrospinalne tekućine i sadržaja vezikula. Osjetljivost metode je 80-100%, a specifičnost 100%.
• Detekcija HSV antigena metodom direktne imunofluorescencije tijekom pregleda sadržaja vezikula i strugotina sa sumnjivih područja kože.
• PCR (s uzorcima krvi i cerebrospinalne tekućine) za detekciju genoma HSV-a. Osjetljivost metode je 95%, specifičnost 100%.
• ELISA za detekciju virusnih antigena u krvi, cerebrospinalnoj tekućini, urinu, sadržaju nazofarinksa itd.
• ELISA za određivanje specifičnih antiherpetičnih antitijela u krvnom serumu.

Liječenje

Za sve oblike neonatalne herpes infekcije indicirana je specifična antivirusna terapija aciklovirom.

Lijek: aciklovir.

• Način primjene: intravenska kap po kap, spora infuzija.
• Učestalost primjene: 3 puta dnevno svakih 8 sati.
• Doze: za lokalizirani oblik - 45 mg/kg x dan); za generalizirani i meningoencefalitis - 60 mg/kg x dan).
• Trajanje liječenja za lokalizirani oblik je 10-14 dana, za generalizirani oblik i meningoencefalitis - najmanje 21 dan.
• Multicentrične studije provedene posljednjih godina pokazale su preporučljivost korištenja doze od 60 mg/kg/dan za liječenje lokaliziranog oblika.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Značajke hranjenja

Ako se bolest razvije kod žene, potrebno je nastaviti dojenje, jer čak i uz primarnu infekciju, prodiranje HSV-a u mlijeko je malo vjerojatno. Iznimka su slučajevi kada se herpes erupcije nalaze na majčinim prsima.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Ishodi

U slučaju rane primjene antivirusne terapije za intrauterinu infekciju, smrtnost u generaliziranim oblicima je manja od 50%, kod meningoencefalitisa - 14%, učestalost neuroloških komplikacija kreće se od 10-43%, recidivi kožnih manifestacija u prvih 6 mjeseci opaženi su kod 46% djece.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Kongenitalna rubeola

Učestalost fetalnih lezija ovisi o gestacijskoj dobi. U razdoblju do 8. tjedna trudnoće infektivni proces se razvija u 50-80% fetusa. Ako se trudnica zarazi u drugom tromjesečju, tada se ne zarazi više od 10-20%; u trećem tromjesečju fetalne lezije su rijetke.

Trudnica može oboljeti kontaktom s bolesnom osobom. Virus se prenosi kapljicama u zraku. Virus dospijeva do embrija ili fetusa transplacentarno.

Razlozi

Uzročnik intrauterine infekcije je virus rubeole, koji pripada togavirusima.

Patogeneza

Citodestruktivni učinak virusa očituje se samo u leći oka i pužnici unutarnjeg uha. U većini organa i tkiva zahvaćenih virusom rubeole ne opažaju se značajne morfološke promjene. Ove patološke manifestacije povezane su s potiskivanjem mitotičke aktivnosti stanica i usporavanjem rasta staničnih populacija. Poremećaj rasta stanica događa se ili izravnim djelovanjem reproducirajućeg virusa ili oštećenjem genetskog aparata stanice.

Simptomi

Klasični kongenitalni sindrom rubeole, Greggsova trijada, karakterističan je:

• gluhoća se razvija kod 50% novorođenčadi ako je majka bila bolesna u prvom mjesecu trudnoće, kod 14-25% ako je u drugom ili trećem mjesecu trudnoće, a kod 3-8% ako je u kasnijoj fazi;
• oštećenje oka (katarakta, mikroftalmija);
• bolesti srca, kongenitalne mane (otvoreni ductus arteriosus, stenoza plućne arterije, aortna stenoza, septalni defekti).

Uz klasični sindrom, postoji i prošireni sindrom rubeole koji uključuje mikrocefaliju, oštećenje mozga (meningoencefalitis), glaukom, iridociklitis, prisutnost područja depigmentirane mrežnice, intersticijsku pneumoniju, hepatosplenomegaliju, hepatitis itd. Tipični su petehijalni osip na koži (zbog trombocitopenije) i anemija.

Dijagnostika

Virološka metoda - izolacija virusa iz patološkog materijala.

ELISA se provodi za otkrivanje specifičnih antitijela. Materijal za PCR je amnionska tekućina, tkivo korionskih resica, krv iz pupkovine i fetalno tkivo.

Liječenje

Ne postoji specifičan tretman za intrauterinu infekciju. Provodi se simptomatska terapija.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kongenitalna toksoplazmoza

Broj zaraženih osoba varira između 10-90% ovisno o mjestu prebivališta i dobi. Prema različitim autorima, zaraženo je 10-40% osoba u dobi od 18 do 25 godina. Tijekom trudnoće, oko 1% žena se u početku zarazi toksoplazmozom. U 30-40% slučajeva prenose uzročnika na fetus. Dakle, zaražen je 1 od 1000 fetusa.

Do infekcije kod ljudi najčešće dolazi alimentarnim putem konzumiranjem sirovog ili nedovoljno termički obrađenog mesa domaćih i divljih životinja. Rjeđe - kontaktom (na primjer, od mačke). Infekcija je moguća i transfuzijom krvi ili transplantacijom organa. Infekcija fetusa događa se putem posteljice. Opisani su slučajevi infekcije majčinim mlijekom.

Razlozi

Uzročnik intrauterine infekcije je unutarstanični parazit iz razreda Sporozoa, Toxoplazma gondii.

Patogeneza

Infekcija žene toksoplazmozom u prva 2 mjeseca trudnoće ne dovodi do infekcije fetusa, dok bolest u 3.-6. mjesecu prati infekcija fetusa u 40% slučajeva, a u 6.-8. mjesecu u 60% slučajeva. Kada je fetus zaražen u 3. mjesecu trudnoće, bolest se javlja u klinički izraženom obliku u 50% slučajeva, s infekcijom u 3.-6. mjesecu u 25%, a u 6.-9. mjesecu gotovo uvijek se javlja izbrisano ili subklinički. Kada toksoplazma uđe u tijelo fetusa, uglavnom zahvaća središnji živčani sustav: nerazvijenost moždanih hemisfera s mikrocefalijom, oštećenje ependima, pojavu adhezivnog procesa s razvojem hidrocefalusa. Primjećuje se razvoj trombovaskulitisa s žarištima aseptične nekroze, na čijem mjestu se tijekom resorpcije formiraju višestruke šupljine i ciste. Ponekad se opaža kalcifikacija upalnih žarišta s formiranjem raspršenih kalcifikacija. U slučaju oštećenja oka primjećuje se fokalna nekroza, produktivna upala mrežnice i vaskularne membrane. Tipično je oštećenje jetre u obliku intersticijskog hepatitisa. Patološki proces zahvaća slezenu, pluća, limfne čvorove i druge organe.

Klasifikacija

• Akutni generalizirani oblik s hepatosplenomegalijom i žuticom.
• Subakutni sa znacima encefalitisa ili meningoencefalitisa.
• Kronični oblik, koji se manifestira postencefalnim defektima.

Simptomi

Kongenitalna toksoplazmoza karakterizirana je:

• produljena žutica;
• febrilna stanja;
• osip na koži različite prirode;
• hepatosplenomegalija;
• slika meningitisa, meningoencefalitisa;
• konvulzije;
• hidrocefalus;
• mikroftalmija, korioretinitis, uveitis;
• kalcifikacije u moždanom tkivu (nakon dodatnog pregleda);
• limfadenitis;
• kardiomiopatija nepoznate geneze.

Dijagnostika

Izravno otkrivanje toksoplazme u obojenim razmazima krvi, centrifugatu cerebrospinalne tekućine i u razmazima punkcije ili biopsije limfnih čvorova.

Serološki test (ELISA) - detekcija specifičnih antitijela protiv toksoplazme.

Liječenje

• Lijekovi: kombinacija pirimetamina i sulfonamida. Doze: pirimetamin 1 mg/kg/dan).
• Kratkotrajno djelujući sulfonamidi: sulfadiazin 0,1 g/kg x dan); sulfadimetoksin 25 mg/kg x dan); sulfadimidin 0,1 g/kg x dan).
• Učestalost: pirimetamin - 2 puta dnevno; sulfadiazin - 2 puta dnevno; sulfadimetoksin - 1 put dnevno; sulfadimidin - 4 puta dnevno.
• Shema primjene: pirimetamin 5 dana + sulfanilamid 7 dana, 3 ciklusa s pauzama od 7-14 dana. U slučaju pogoršanja korioretinitisa, kroničnog oblika u stanju imunodeficijencije, tečaj se ponavlja nakon 1-2 mjeseca.

Alternativna shema

• Lijekovi: kombinacija (sulfadoksin + pirimetamin) - fansidar.
• Doze: izračunate na temelju pirimetamina - 1 mg/kg/dan).

Alternativna shema

• Lijekovi: makrolidi (spiramicin, roksitromicin, azitromicin) - u odsutnosti oštećenja CNS-a.
• Doze: spiramicin 150 000-300 000 IU/kg/dan); roksitromicin 5-8 mg/kg/dan); azitromicin 5 mg/kg/dan).
• Učestalost: spiramicin - 2 puta dnevno; roksitromicin - 2 puta dnevno; azitromicin - 1 put dnevno.
• Režim doziranja: spiramicin - 10 dana; roksitromicin - 7-10 dana; azitromicin 7-10 dana.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Kongenitalna listerioza

Incidencija kongenitalne listerioze iznosi 0,1%. U ljudskoj populaciji, nositeljstvo listerioze je u prosjeku 2,1%. Perinatalna smrtnost od listerioze kreće se od 0,7 do 25%.

Patogen je široko rasprostranjen u nekim vrstama tla, posebno u poljoprivrednim područjima. Tlo je izvor patogena za životinje, koje se zaraze putem kontaminirane vode i hrane za životinje. Listeria ulazi u ljudski organizam uglavnom alimentarnim putem putem kontaminiranih proizvoda (mlijeko i mliječni proizvodi, meso životinja i ptica, povrće, plodovi mora itd.). Listeria se može razmnožavati u proizvodima koji se čuvaju u hladnjaku.

Postoje transplacentalni i intranatalni putevi infekcije fetusa.

Razlozi

Intrauterinu infekciju uzrokuje Listeria monocytogenes, gram-pozitivna bakterija iz porodice Corynebacterium.

Patogeneza

Ako je trudnica zaražena Listerijom, zaražen je i fetus, opaža se upala s razvojem septično-granulomatoznog procesa. U slučaju transplacentalne infekcije, fetus je zahvaćen oštećenjem pluća ili generaliziranim oblikom intrauterine infekcije. U slučaju intranatalne infekcije najčešće se dijagnosticira oštećenje CNS-a. Specifični granulomi nalaze se u gotovo svim organima.

Simptomi

Klinički simptomi intrauterine infekcije pojavljuju se 2.-4. dana života (u slučaju transplacentalne infekcije) ili nakon 7. dana (u slučaju intranatalne infekcije). Opće stanje djece je teško. Tipične su manifestacije upale pluća, teškog respiratornog distres sindroma i meningitisa ili meningoencefalitisa. Tipični su kožni osipi različite prirode: noduli, papule, rozeola, rjeđe - krvarenja. Slični elementi mogu biti u ždrijelu; utvrđuju se i ulkusi na usnoj sluznici. Moguća je žutica, hepatosplenomegalija, srčani poremećaji.

• Dijagnostika
• Biološki test. Životinje se zaraze materijalom od pacijenata (trenutno se gotovo nikad ne koristi).
• Bakteriološka metoda - sjetva amnionske tekućine, krvi iz pupkovine, mekonija, cerebrospinalne tekućine i krvi novorođenčeta na hranjive podloge.
• Serološke metode (RSC, RPGA) - određivanje titra specifičnih antitijela protiv listerioze, proučavanje titra tijekom vremena.
• Detekcija RNA Listeria monocytogenes u biološkim tekućinama pomoću PCR-a je visoko specifična dijagnostička metoda.

Liječenje

• Lijekovi: ampicilin.
• Doze: 200-400 mg/kg/dan).
• Učestalost primjene: 3 puta dnevno.
• Trajanje terapije: 2-3 tjedna.

U težim slučajevima koristi se ampicilin + aminoglikozidi (gentamicin).

• Doze: ampicilin 200-400 mg/kg/dan); gentamicin 5-8 mg/kg/dan).
• Učestalost primjene: ampicilin - 3 puta dnevno; gentamicin - 2 puta dnevno.
• Trajanje terapije: ampicilin 2-3 tjedna; gentamicin 7-10 dana.

Alternativna shema:

• Benzilpenicilin 100 000-200 000 IU/kg x dan) + gentamicin 7,5 mg/kg x dan); azlocilin 50-100 mg/kg x dan); amoksicilin + klavulanska kiselina 25-35 mg/kg x dan).
• Učestalost primjene: benzilpenicilin - 4-6 puta dnevno; azlocilin - 2-3 puta dnevno; amoksicilin + klavulanska kiselina - 2-3 puta dnevno.
• Trajanje terapije: 3-4 tjedna.

Ili:

• Lijekovi: makrolidi (spiramicin, roksitromicin, azitromicin) - za oštećenje CNS-a.
• Doze: spiramicin 150 000-300 000 IU/kg/dan); roksitromicin 5-8 mg/kg/dan); azitromicin 5-10 mg/kg/dan).
• Učestalost: spiramicin i roksitromicin - 2 puta dnevno; azitromicin - 1 put dnevno.
• Trajanje liječenja: 3-4 tjedna.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Kongenitalna klamidija

Uzročnik intrauterine infekcije je široko rasprostranjen. Klamidija inficira 6-7% djece. Intrauterina smrt fetusa zbog kongenitalne klamidije opaža se u 5,5-14,4% slučajeva. Učestalost infekcije kod trudnica je 10-40%.

Infekcija se javlja uglavnom intranatalno, rijetko - antenatalno u posljednjim tjednima trudnoće. Infekcija se vjerojatno javlja gutanjem amnionske tekućine ili njenim ulaskom u dišne putove fetusa.

Razlozi

Bolest uzrokuju mikroorganizmi; izolirani u zasebnom redu Chlamydiaceae, rod Chlamydia. Potonji uključuje četiri vrste.

• Chlamydia psittaci obično uzrokuje upalu pluća, encefalitis, miokarditis, artritis i pijelonefritis kod ljudi.
• Klamidijska pneumonija uzrokuje akutne respiratorne infekcije i blagu pneumoniju kod odraslih.
• Chlamydia trachomatis se nalazi samo kod ljudi, identificirano je 18 antigenih varijanti (serotipova) mikroba. Serotipovi A, B, C su uzročnici trahoma.
• Chlamydia resorum - opisana kod ovaca i goveda. Slična je Chlamydia psittaci. Uloga u patogenezi ljudskih bolesti nije poznata.

Od primarnog epidemiološkog značaja je Chlamydia trachomatis, rjeđe Chlamydia pneumoniae. Mikroskopski se klamidije pojavljuju kao male gram-negativne koke. Ne mogu rasti na umjetnim medijima, pa je bakteriološka dijagnostika bolesti nemoguća. Klamidije imaju afinitet prema cilindričnom epitelu (uretra, cervikalni kanal, konjunktiva, bronhi, pluća), kao i prema stanicama pločastog epitela, limfocitima i neutrofilnim leukocitima.

Patogeneza

Kada klamidija uđe u tijelo fetusa, brzo se razmnožava. Povećano lučenje faktora tumorske nekroze (TNF), uništavanje oštećenih epitelnih stanica, povećan metabolizam arahidonske kiseline i promjene u sintezi prostaglandina doprinose poremećaju mikrocirkulacije u mozgu, plućima i drugim organima. Zbog osobitosti biološkog ciklusa klamidije (trajanje punog reprodukcijskog ciklusa je 48-72 sata) i morfofunkcionalne zrelosti novorođenčeta, razvoj lokalne upalne reakcije često se događa sporo, tek nakon 2-3 tjedna života.

Simptomi

Simptomi intrauterine infekcije obično se javljaju 5.-10. dana života. U ovom slučaju, primjećuje se pretežno oštećenje dišnih putova. Opaža se začepljenost nosa, otežano disanje kroz nos i oskudan sluzavi iscjedak iz nosa. Respiratorna klamidija se često može javiti kao pneumonija, rjeđe kao atelektaza, bronhiolitis i krup. Karakteristično je i oticanje limfnih čvorova i oštećenje sluznice. Uobičajene značajke kliničkih manifestacija kongenitalne klamidije:

• bilateralna pneumonija;
• pleuritis;
• gnojni konjunktivitis;
• encefalopatija vaskularne geneze;
• vulvovaginitis, uretritis;
• miokarditis;
• enteropatija.

Kliničke manifestacije ne nestaju dugo vremena konvencionalnim režimima liječenja i povećavaju se s dobi djeteta. Opći krvni test pokazuje normokromnu anemiju, sklonost trombocitopeniji, neutrofilnu leukocitozu, monocitozu i eozinofiliju.

Klamidijski konjunktivitis novorođenčadi pojavljuje se u prvom, rjeđe u drugom tjednu nakon rođenja i manifestira se lijepljenjem kapaka nakon spavanja, obilnim gnojnim iscjetkom iz konjunktivalne vrećice, crvenilom i oticanjem konjunktive. U nedostatku terapije, bolest dobiva dugotrajan tijek s naizmjeničnim razdobljima slabljenja i pogoršanja upalnog procesa.

Klamidijska pneumonija kod novorođenčadi razvija se u 1. do 4. mjesecu života. Javlja se bez povišenja tjelesne temperature, a karakteriziraju je letargija djeteta, gubitak apetita, napadi kašlja sličnog hripavcu (konvulzivni, spazmodični), otežano disanje, cijanotična koža te prisutnost vlažnog i suhog piskanje u plućima. Često se uz pneumoniju razvija i pleuritis. Bolest ima dugotrajan tijek. U polovici slučajeva pneumonija je kombinirana s konjunktivitisom.

Otitis media je upala srednjeg uha. Kod novorođenčadi se manifestira kao bol u uhu na pozadini povišene tjelesne temperature. Bol se pojačava tijekom sisanja, što se manifestira iznenadnim plačem djeteta tijekom hranjenja. Akutni otitis kod novorođenčadi često prolazi nezapaženo od strane drugih, sve do pojave gnojnog iscjetka iz vanjskog slušnog kanala. Kod teškog otitisa dijete loše spava, često se budi, nemirno je, vrišti, okreće glavu, odbija dojenje.

Klamidijske lezije gastrointestinalnog trakta kod novorođenčadi uzrokovane su ulaskom mikroorganizama kada progutaju zaraženu amnionsku tekućinu. Nakon rođenja, djeca doživljavaju pojačano vraćanje hrane, povraćanje, nadutost i pelenski osip.

Dijagnostika

Provode se ELISA i PCR.

Liječenje

Lijekovi: makrolidi.

• Doze: spiramicin 150 000-300 000 IU/kg/dan); roksitromicin 5-8 mg/(kg/dan); azitromicin 5-10 mg/(kg/dan); josamicin 30-50 mg/(kg/dan); midekamicin 30-50 mg/(kg/dan); klaritromicin 7,5-15 mg/(kg/dan).
• Učestalost: spiramicin - 2 puta dnevno; roksitromicin - 2 puta dnevno; azitromicin - 1 put dnevno; josamicin - 3 puta dnevno; midekamicin - 2-3 puta dnevno; klaritromicin - 2 puta dnevno.
• Režim doziranja: najmanje 3 tjedna.
• Kombinacija s imunokorektivnom terapijom.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Kongenitalna mikoplazmoza

Trenutno je poznato 6 vrsta mikoplazmi koje uzrokuju bolesti kod ljudi: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Mycoplasma species, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (izolirana kod oboljelih od AIDS-a). Trenutno se broj bolesti uzrokovanih mikoplazmama značajno povećao. Mycoplasma genitalium ima najizraženiji patogeni potencijal. Uz pomoć posebne strukture (organela), stanice mikoplazme se pričvršćuju na eritrocite i druge stanice. Mycoplasma genitalium se češće otkriva kod homoseksualaca (30%) nego kod heteroseksualnih muškaraca (11%). Mycoplasma hominis je manje patogena, ali se mnogo češće nalazi u infektivnim procesima genitourinarnog sustava. Mnogo češće se otkriva u upalnim procesima kod žena nego kod muškaraca. Mycoplasma pneumoniae je uzročnik primarne pneumonije kod ljudi, uzrokujući intrauterinu infekciju. Infekcija se javlja ante- i intranatalno. Patogen se kod trudnica otkriva u 20-50% slučajeva.

Razlozi

Intrauterinu infekciju uzrokuje mikoplazma koja pripada klasi Mollicutes iz porodice Mycoplasmataceae. Ova porodica je podijeljena u 2 roda: rod Mycoplasma, koji obuhvaća oko 100 vrsta, i rod Ureaplasma, koji obuhvaća 2 vrste (ureaplasma urealyticum, ureaplasma parvum).

Patogeneza

Kada mikoplazma uđe u tijelo fetusa, utječe na gotovo sve organe; specifične promjene se nalaze u središnjem živčanom sustavu, plućima, jetri i bubrezima. Često se razvija generalizirani proces.

Simptomi

Bolest karakterizira:

• intersticijska bilateralna pneumonija (kašalj, umjerena dispneja, malo fizikalnih nalaza);
• hepatosplenomegalija;
• meningitis, meningoencefalitis;
• limfadenopatija;
• vrućica.

Klinički znakovi pojavljuju se kako dijete stari. Opći krvni test pokazuje normokromnu anemiju, bez leukocitoze i izraženu neutrofiliju, mogu postojati eozinofilija, monocitoza, trombocitoza, naizmjenično

Dijagnostika

Izolacija mikoplazmi u materijalu iz patoloških žarišta svjetlosnom mikroskopijom, fazno-kontrastnom mikroskopijom ili imunofluorescencijom. Ova metoda je vrlo točna. Međutim, poteškoća je u tome što su uvjeti za uzgoj mikoplazmi prilično složeni i zahtijevaju poseban hranjivi medij. Osim toga, potrebno je ne samo utvrditi prisutnost mikoplazmi u tijelu pacijenta (gotovo svi ih imaju u različitim količinama), već i odrediti vrstu i količinu patogena, kao i karakteristike njegovog utjecaja na tijelo određene osobe.

Serološke reakcije (ELISA, RSC, RPGA). Četverostruko povećanje titra smatra se dijagnostičkim.

Provodi se PCR dijagnostika.

Liječenje

Mycoplasma hominis

• Doze: josamicin i midekamicin 30-50 mg/(kg x dan).
• Učestalost: josamicin - 3 puta dnevno; midekamicin - 2-3 puta dnevno.
• Režim doziranja: najmanje 3 tjedna.

Mycoplasma pneumoniae

Lijekovi: makrolidi.

• Doze: eritromicin 20-40 mg/(kg/dan); spiramicin 150 000-300 000 IU/kg/dan); roksitromicin 5-8 mg/(kg/dan); azitromicin 5 mg/(kg/dan); josamicin 30-50 mg/(kg/dan); midekamicin 30-50 mg/(kg/dan); klaritromicin 15 mg/(kg/dan).
• Učestalost: eritromicin - 4 puta dnevno; spiramicin - 2 puta dnevno; roksitromicin - 2 puta dnevno; azitromicin - 1 put dnevno; josamicin - 3 puta dnevno; midekamicin - 2-3 puta dnevno; klaritromicin - 2 puta dnevno.
• Režim doziranja: najmanje 3 tjedna.

U slučaju oštećenja središnjeg živčanog sustava, fluorokinoloni se koriste za vitalne indikacije.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Dijagnostika

Dijagnoza intrauterine infekcije temelji se na izolaciji samog patogena, određivanju njegovog genoma, antigena ili specifičnih antitijela.

Kulturološka metoda (virološka, bakteriološka) je izolacija patogena iz patološkog materijala koji se proučava i njegova identifikacija. Virološka metoda se gotovo nikada ne koristi u praksi zbog svoje radne intenzivnosti i duljine istraživanja. Nije uvijek moguće identificirati bakterijski patogen.

Metoda imunofluorescencije temelji se na korištenju luminescencije za detekciju reakcije antigen-antitijelo koja se odvija na površini stanica ili presjeka tkiva.

Izravna imunofluorescencija koristi se za detekciju antigena patogena u proučavanom patološkom materijalu.

Neizravna imunofluorescencija se koristi za detekciju antitijela na patogen u ispitivanom materijalu.

Serološki pregled novorođenčeta treba provesti prije uvođenja krvnih pripravaka uz istovremeni serološki pregled majke metodom parnih seruma u razmacima od 14-21 dan. Serokonverzija se opaža nakon kliničkih manifestacija bolesti i pojave izravnih markera patogena (DNK ili antigena) u krvi. Kada fetus razvije imunološku toleranciju na antigene patogena, moguć je neadekvatan specifični imunološki odgovor. Sljedeće metode klasificiraju se kao serološke.

Enzimski imunološki test (ELISA) je najperspektivniji, koristi se za detekciju specifičnih antitijela i djeluje kao marker imunološkog odgovora. Detekcija antitijela ukazuje na aktivni tijek infektivnog procesa. Samo detekcija ne omogućuje karakterizaciju razdoblja bolesti. Antitijela ove klase, koja se pojavljuju nakon akutne faze infektivnog procesa, nastavljaju se sintetizirati i nakon oporavka dugo vremena. Osim toga, sposobna su prodrijeti kroz placentarnu barijeru i pojaviti se u novorođenčetu. Ako titar pri rođenju odgovara majčinom ili je ispod njegove razine, a tijekom ponovljenog istraživanja nakon 3-4 tjedna smanji se za 1,5-2 puta, tada su oni određeni u djeteta najvjerojatnije bili majčinski. ELISA se provodi paralelnim određivanjem avidnosti antitijela, budući da stupanj avidnosti može neizravno karakterizirati razdoblje i težinu infektivnog procesa. Detekcija antitijela niske avidnosti ukazuje na trenutnu ili nedavno preboljelu bolest, a detekcija antitijela visoke avidnosti omogućuje nam isključivanje aktivne faze infektivnog procesa.

Reakcija fiksacije komplementa (RFI) omogućuje određivanje prisutnosti antitijela na temelju poznatog antigena ili antigena na temelju sposobnosti antitijela uključenih u imunološke komplekse da se vežu na komplement.

Reakcija pasivne hemaglutinacije (PHA). Provodi se korištenjem eritrocita ili neutralnih sintetskih materijala s adsorbiranim antigenima ili antitijelima na njihovoj površini. Aglutinacija nastaje kada se dodaju odgovarajući serumi ili antigeni.

Molekularne metode. Identifikacija genoma patogena pomoću hibridizacije DNA i lančane reakcije polimeraze (PCR).