Korekcija gubitka krvi u operaciji

Gubitak krvi u kirurgiji neizbježan je aspekt kirurške intervencije. U ovom slučaju nije važna samo lokalizacija kirurške intervencije, već i volumen, dijagnoza, prisutnost popratne patologije i početno stanje krvnih parametara. Stoga je potrebno predvidjeti volumen očekivanog gubitka krvi, rizik od krvarenja i kompenzacijske sposobnosti organizma. Sve navedeno utječe na prognozu i ishod bolesti za određenog pacijenta. Stoga je velika važnost strategije pravovremene i točne korekcije stanja krvi u perioperativnom razdoblju.

Povećani gubitak krvi tipičan je za niz kirurških područja. To posebno uključuje neurokirurgiju, kardiokirurgiju, onkologiju, urologiju, opstetriciju i traumatologiju. Stoga postoje određeni aspekti koji se moraju uzeti u obzir prilikom kompenzacije i ispravljanja homeostaze krvi tijekom kirurških zahvata.

Uspješno rješenje ovog zadatka određeno je potrebom fokusiranja na niz ključnih pozicija, u ovoj situaciji - to je pravovremena nadoknada gubitka krvi uz poštivanje fiziološkog omjera plazme i formiranog staničnog sastava krvi kako bi se održala onkotička ravnoteža između volumena vaskularnog i ekstravaskularnog korita, sprječavanje oštećenja vaskularne stijenke, sprječavanje i liječenje poremećaja koagulacije. Svaka nozološka jedinica ima svoje karakteristike i mehanizme oštećenja koji zahtijevaju razmatranje pri odabiru taktike transfuziologa.

Jedan od najpristupačnijih i najraširenijih postupaka je upotreba smrznutih autogenih eritrocita. Mogućnost dugotrajnog skladištenja krioprezerviranih autogenih eritrocita može poboljšati rezultate planiranih kirurških zahvata kod pacijenata s povećanim zahtjevima za kvalitetom transfuziranih medija. Komponentni princip transfuzijske terapije sasvim je primjenjiv na autogene transfuzije. Frakcioniranje pripremljene autokrvi radi dobivanja autogene mase eritrocita (auto EM) i svježe smrznute autoplazme (auto FFP) značajno pojačava terapijski učinak njihove upotrebe u nadoknadi kirurškog gubitka krvi. Priprema svježe smrznute autoplazme u odjelu (ili uredu) transfuzije krvi medicinske ustanove metodom plazmafereze omogućuje njezino akumuliranje u potrebnim količinama i korištenje kako za kompenzaciju intravaskularnog volumena, tako i za nadoknadu nedostatka faktora koagulacije plazme. Prisutnost 1-3 doze autogene svježe smrznute plazme pruža dodatne mogućnosti za korekciju akutnih poremećaja koagulacije u slučaju masivnog intraoperativnog gubitka krvi i/ili intraoperativnog povratka eritrocita. Odmrznuti i oprani eritrociti su areaktogeni, nedostaju im proteini plazme, leukociti i trombociti, stoga su njihove transfuzije posebno indicirane za reaktivne, aloimunizirane pacijente.

Preporuke ESMO-a (Europskog društva za medicinsku onkologiju) za transfuziju eritrocita: pad hemoglobina na manje od 80 g/l, ASCO (Američkog društva za kliničku onkologiju) - prisutnost kliničkih srčanih znakova anemije (tahikardija), pri prilagodbi na niske razine hemoglobina (80 g/l) može izostati tahikardija, ovdje se ne procjenjuju utvrđene referentne vrijednosti, već stanje pacijenata.

Klinička primjena eritropoetina otvorila je novu eru transfuzijske medicine uključivanjem farmakoloških sredstava u strategije očuvanja krvi. Rekombinantni ljudski eritropoetin može igrati značajnu ulogu u elektivnim operacijama sa značajnim gubitkom krvi, uključujući složene revizije i bilateralne totalne zamjene zglobova. Preoperativna primjena eritropoetina (epoetin alfa) povećava mogućnost preoperativnog autolognog uzimanja krvi i perioperativne mase crvenih krvnih stanica.

Kliničke preporuke za rad s eritropoetinima ukazuju na prednosti njihove upotrebe pri razini hemoglobina od 90 do 110 g/l, pri nižim vrijednostima potrebna je prethodna transfuzija mase eritrocita s naknadnom primjenom eritropoetina, budući da se crvene krvne stanice unesene s masom eritrocita uništavaju i pacijent se ponovno vraća anemiji. Postoji taktika rane intervencije, odnosno što se ranije (pri hemoglobinu 90-110 g/l) započne s uvođenjem eritropoetina, to bolje, bez čekanja da se pokazatelj hemoglobina smanji na 80-90 g/l, posebno kod kardiovaskularne patologije ili u prisutnosti srčanih simptoma anemije (tahikardija). Intravenska primjena eritropoetina ne samo da pomaže povećati učinkovitost liječenja anemije, već i smanjuje učestalost tromboze. Postoji veza između tromboze i anemije. Hipoksija organa povećava učestalost tromboze. Međutim, liječenje samo eritropoetinima faktor je u razvoju tromboze. Potrebno je spojiti intravensko željezo 7.-10. dana liječenja eritropoetinima, budući da željezo nema vremena napustiti depo i izaći u krv, a pacijentovo vlastito željezo u krvi je već potrošeno, stoga dolazi do funkcionalnog nedostatka željeza. Formira se plato - hemoglobin kao da se zamrzava, što se smatra neučinkovitošću liječenja eritropoetinima, a terapija se prekida. Glavna svrha eritropoetina nije vraćanje razine hemoglobina, već uklanjanje drugih mogućih uzroka anemije. Ako razina endogenog eritropoetina dosegne 1 IU, tada njegovo uvođenje izvana ne rješava problem, a s njegovim nedostatkom to je apsolutna indikacija za njegovo uvođenje. Problem anemije nije samo problem smanjenja hemoglobina, već i preživljavanja crvenih krvnih stanica. To se posebno odnosi na oboljele od raka. Moguća zabrinutost da su eritropoetini proonkogeni je neutemeljena, zbog nedostatka supstrata i ekspresijskih receptora za ovaj supstrat u eritropoetinima.

Dakle, potkrepljuju se tri apologeta za liječenje perioperativnog gubitka krvi: masa crvenih krvnih stanica, eritropoetini i intravensko željezo.

Međutim, jedna od najlakše primjenjivih, jeftinih i učinkovitih metoda konzervacije krvi je akutna izovolemijska hemodilucija (AIHD). Metoda izovolemijske hemodilucije trenutno se široko i uspješno koristi u raznim područjima kirurgije, uključujući neurokirurgiju, gdje se značajan gubitak krvi predviđa na temelju skupa kliničkih i radioloških podataka - velikog volumena tumora, blizine velikih krvnih žila, izraženog nakupljanja kontrastnog sredstva (računalna tomografija, magnetska rezonancija), prisutnosti vlastite vaskularne mreže tumora (cerebralna angiografija), intraventrikularnih tumora, kao i pacijenata s opsežnim kranioplastičnim rekonstrukcijama. Ova metoda omogućuje značajno smanjenje volumena stvarnog kirurškog gubitka krvi i, sukladno tome, potrebnog transfuzijskog opterećenja pacijenta.

Ovaj problem je posebno relevantan kod neurokirurških intervencija u djece - niske apsolutne vrijednosti BCC-a i tolerancije na gubitak krvi, brzi razvoj cirkulatorne dekompenzacije, sistemski hemodinamski i metabolički poremećaji. Kod djece je, zbog masovnosti gubitka krvi, korištena kombinacija izovolemijske hemodilucije i metode hardverske reinfuzije autoeritrocita (Cell Saver Fresenius CATS). Ova metoda omogućuje značajno smanjenje volumena stvarnog kirurškog gubitka krvi i, sukladno tome, potrebnog transfuzijskog opterećenja pacijenta.

Hemotransfuzija ostaje jedna od glavnih metoda liječenja akutnog gubitka krvi i danas, budući da je to jedini transfuzijski medij koji sadrži hemoglobin.

Od četiri glavne vrste transfuzije krvi (transfuzija konzervirane krvi, izravna transfuzija, reinfuzija i autohemotransfuzija), izravna transfuzija krvi trenutno je zabranjena prema naredbi ruskog Ministarstva zdravstva br. 363. Reinfuzija krvi smanjuje rizik od komplikacija transfuzije krvi, uklanja rizik od zaraze pacijenta infekcijama koje se prenose krvlju i proširuje mogućnosti provođenja opsežnih kirurških zahvata. Autohemotransfuzija ili reverzna transfuzija prethodno pripremljene krvi sve se više prepoznaje u opstetričkoj praksi posljednjih godina. To uključuje i nabavu autologne plazme (prikupljanje obično počinje 1-2 mjeseca prije abdominalnog poroda pomoću plazmafereze) i krioprezervaciju eritrocita stvaranjem autologne banke krvi prije trudnoće.

Prirodni nositelji plinova u krvi uključuju eritrocitnu masu i suspenziju eritrocita: jedna doza donorskih eritrocita povećava hemoglobin za 10 g/l, a hematokrit za 3-4%. Sljedeće vrijednosti hemograma ukazuju na adekvatno nadopunjeni volumen cirkulirajućih eritrocita, osiguravajući učinkovit transport kisika: hematokrit - 27%, hemoglobin - 80 g/l.

Trenutno se prednost daje suspenziji eritrocita, budući da se pri korištenju eritrocita u liječenju akutnog gubitka krvi razina 2,3-difosfoglicerata u njoj naglo smanjuje do 2-3 dana skladištenja; u uvjetima generaliziranog oštećenja endotela, koje se javlja kod dekompenziranog šoka, vrlo brzo se pojavljuje u intersticijskom prostoru; rizik od razvoja sindroma akutnog oštećenja pluća (ALIS) pri korištenju u slučaju masovnog gubitka krvi povećat će se 2-3 puta u usporedbi s punom krvlju.

Plazma i albumin igraju posebnu ulogu u nadopunjavanju BCC-a. Prednosti plazme uključuju činjenicu da je univerzalni korektor hemokoagulacije. Negativan aspekt je kontaminacija pacijentove plazme mikrougrušcima, agregatima krvnih stanica i njihovim fragmentima, što povećava blokadu mikrocirkulacije i disfunkciju ciljnih organa; povećanje koncentracije koagulacijsko-aktivnih fosfolipidnih matrica u plazmi, koje održavaju hiperkoagulaciju čak i uz intenzivnu antikoagulacijsku terapiju; kao i povećanje razine antiplazmina i aktivatora tkivnog plazminogena.

Albumin ima visoku onkotsku aktivnost, dobro održavajući koloidno-osmotski tlak, što određuje visoki hemodinamski učinak lijeka. Sposobnost lijeka da veže različite tvari, uključujući bilirubin (u tom smislu, albumin s povećanim kapacitetom sorpcije je posebno učinkovit), određuje njegovu transportnu funkciju i čini ga nezamjenjivim za uklanjanje stranih tvari i produkata raspada, a učinak 100 ml 20%-tne otopine albumina odgovara onkotskom učinku približno 400 ml plazme. Treba imati na umu da primjena albumina u slučaju oštro smanjene vaskularne propusnosti zbog promjene kuta refleksije kao posljedice teške hipoproteinemije može dovesti do plućnog edema i pogoršanja hipovolemije zbog migracije tekućine u intersticij.

Od nadomjestaka krvi-nositelja kisika, najvažnije su otopine hemoglobina bez strome (erygem) i fluorougljici (perftoran, perfukol). Njihova upotreba je još uvijek ograničena praktičnim nedostacima poput niskog kapaciteta kisika, kratkog vremena cirkulacije u tijelu i reaktogenosti. U uvjetima sve veće prijetnje AIDS-om, kao i brojnih nedostataka konzervirane krvi, budućnost u transfuziologiji pripada nositeljima kisika.

Prilikom liječenja hipovolemije koloidima ili kristaloidima, preporučljivo je pridržavati se sljedećeg pravila: koloidne otopine trebaju činiti najmanje 25% infuziranog volumena.

Dodatna hemodinamska i inotropna potpora adrenomimeticima dopaminom i dopaminom pozitivno utječe na protok krvi kroz bubrege i minimizira poremećaje mikrocirkulacije; potrebno je uključiti i kratki ciklus glukokortikoida, a ako je indicirano, inhibitore fibrinolize, rekombinantne faktore zgrušavanja krvi (Novoseven).

Važno je razmotriti potrebu za finom individualnom kombinacijom optimalnih metoda liječenja anemije tijekom operacije za pacijenta, što se sastoji u sposobnosti kontinuiranog dinamičkog reagiranja. Dakle, korekcija gubitka krvi u perioperativnom razdoblju prilično je delikatan posao u vještim rukama specijalista za transfuziju krvi, u čijoj se ulozi najčešće pojavljuje anesteziolog-reanimatolog, uz zadržavanje konstanti klasične transfuzije krvi, koje ne ometaju, već se organski spajaju sa slobodom kreativnog eksperimentiranja.

Doktor medicinskih znanosti, profesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Korekcija gubitka krvi u kirurgiji // Praktična medicina. 8 (64) prosinac 2012. / Svezak 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]