Korekcija kognitivnog oštećenja u bolesnika s cerebralnim vaskularnim poremećajima

Razmatraju se principi korekcije kognitivnog oštećenja u bolesnika s cerebrovaskularnim poremećajima. Dokazana je učinkovitost memantin hidroklorida na kognitivne funkcije, svakodnevnu aktivnost, emocionalno i somatsko stanje, preporučuje se njegova primjena u bolesnika s ovom patologijom.

Ključne riječi: cerebralni poremećaji, memantin hidroklorid.

Kognitivno oštećenje (KO) opaženo je kod 20-50% pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar i negativno utječe na društvenu aktivnost i kvalitetu života pacijenata. Dokazana je uska korelacija između kvalitete života i prognoze stupnja invaliditeta pacijenata.

Prema epidemiološkim podacima, 4-6% pacijenata koji su pretrpjeli moždani udar razvije demenciju u sljedećih šest mjeseci. Nakon 5 godina ta se brojka povećava na 20-25%. Umjereno kognitivno oštećenje ili blaga demencija još su češći.

Kognitivno oštećenje nakon moždanog udara (PSCI) treba shvatiti kao svako kognitivno oštećenje koje ima vremenski odnos s moždanim udarom, tj. otkriva se u prva 3 mjeseca nakon moždanog udara (rani PSCI) ili u kasnijem vremenu, ali obično najkasnije godinu dana nakon moždanog udara (kasni PSCI). Tromjesečni interval uveden je u kriterije NINDS-AIREN za vaskularnu demenciju kao jedan od dokaza za uzročnu vezu između cerebrovaskularne bolesti i demencije.

Godine 1993. V. Hachinski predložio je termin "vaskularni kognitivni poremećaji" (VCD) za označavanje kognitivnih oštećenja koja nastaju kao posljedica cerebrovaskularne bolesti. Struktura VCD-a predložila je da se pod vaskularnom demencijom smatra sama vaskularna demencija, kognitivno oštećenje zbog kombinacije vaskularne i neurodegenerativne patologije mozga (mješovita demencija s vaskularnom komponentom) i vaskularna kognitivna oštećenja koja ne dosežu razinu demencije.

Na temelju stupnja i prevalencije kognitivnog deficita, mogu se razlikovati tri vrste kognitivnog oštećenja koja se javljaju nakon moždanog udara:

• fokalna (monofunkcionalna) kognitivna oštećenja, obično povezana s fokalnim oštećenjem mozga i koja utječu samo na jednu kognitivnu funkciju (afazija, amnezija, apraksija, agnozija); u takvim slučajevima, s vremenom je moguć određeni stupanj kompenzacije kognitivnog deficita zbog plastičnosti mozga i očuvanih kognitivnih funkcija;
• višestruka kognitivna oštećenja koja ne dosežu razinu demencije (blaga kognitivna oštećenja nakon moždanog udara);
• višestruka kognitivna oštećenja koja uzrokuju poremećaj socijalne prilagodbe (bez obzira na postojeći motorički ili drugi fokalni neurološki deficit) i, u skladu s tim, omogućuju dijagnozu demencije (demencija nakon moždanog udara).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomi vaskularnog kognitivnog oštećenja

Klinička slika vaskularnih kognitivnih poremećaja, koja odražava disfunkciju frontalnih režnjeva mozga zbog formiranja sindroma isključenja korteksa frontalnih režnjeva i subkortikalnih ganglija, često uključuje usporenost razmišljanja, poteškoće s koncentracijom, oštećenu voljnu pažnju i prelazak s jednog zadatka na drugi, povećanu distrakciju, perseveraciju i povećanu impulzivnost, smanjenu govornu aktivnost, analitičke sposobnosti, planiranje, organizaciju i kontrolu aktivnosti.

Primarni poremećaji pamćenja (otežano pamćenje novog gradiva, poteškoće s prisjećanjem prethodno naučenih informacija) nisu tipični za vaskularne kognitivne poremećaje, ali se mogu uočiti poremećaji radnog pamćenja: pacijentima je teško zadržati veliku količinu informacija, prebacivati se s percipiranja jedne informacije na drugu. To komplicira učenje i stjecanje novih vještina, ali se ne proteže na pamćenje i reprodukciju životnih događaja. Pacijenti s arterijskom hipertenzijom (AH) pokazuju niže rezultate u svim neuropsihološkim testovima (vrijeme reakcije, prostorno, slušno i vidno pamćenje, neposredna i odgođena reprodukcija zapamćenih riječi, brzina reakcije izbora, analiza informacija, rješavanje problema, prepoznavanje sličnosti i razlika, generalizacija, aktivnost, motivacija, konstrukcija programa, zaključivanje, voljna pažnja).

Morfološka osnova za razvoj kognitivnih poremećaja može biti:

• moždani udar u strateškim područjima mozga koja osiguravaju pamćenje i druge važne mentalne funkcije; kada su oštećena, dolazi do značajnog kognitivnog defekta;
• višestruke vaskularne lezije (lakune), kada opsežno oštećenje mozga dovodi do prekida veza između frontalnog korteksa i drugih važnih centara, što uzrokuje kognitivne deficite;
• leukoaraioza - razrjeđivanje bijele tvari, što je uzrok kognitivnih poremećaja kod pacijenata s hipertenzijom, tijekom formiranja cerebrovaskularne insuficijencije.

Vaskularno oštećenje mozga popraćeno je poremećajem u funkcioniranju neurotransmiterskih sustava uključenih u regulaciju kognitivnih funkcija. Među potonjima, glutamatergički sustav je od posebne važnosti.

Poznato je da glutamatni receptori igraju glavnu ulogu u razvoju središnjeg živčanog sustava, modulirajući procese migracije neurona, osiguravajući njihov opstanak i stvaranje neuronskih mreža. Ovi receptori se dijele na ionotropne, povezane s ionskim kanalima, i metabolotropne, koji izazivaju promjene u metaboličkim procesima. Karakteristična značajka ionotropnih receptora NMDA klase je njihova inherentna funkcija regulacije vodljivosti ionskih kanala za CA2+. Zbog toga NMDA receptori igraju važnu ulogu u regulaciji trajanja ekscitacijskog potencijala, čime sudjeluju u provedbi kognitivnih funkcija, posredujući u procesima u mozgu kao što su učenje, koordinacija, pamćenje.

Liječenje vaskularnog kognitivnog oštećenja

Spektar terapijskih intervencija usmjerenih na liječenje i sprječavanje progresivnih kognitivnih poremećaja prilično je širok i uključuje sljedeće vrste terapije: antitrombocitnu, antihipertenzivnu, kao i terapiju usmjerenu na poticanje procesa neuroplastičnosti i ispravljanje neurotransmiterskih poremećaja. Potonja područja uključuju kolinergičku terapiju, upotrebu neurotrofičnih lijekova i ispravljanje glutamatergičkih neurotransmisijskih poremećaja. Jedan od lijekova koji ispravlja stanje glutamatergičkog sustava je memantin hidroklorid.

Memantin hidroklorid je potencijalno ovisan, nekompetitivan antagonist NMDA receptora sa srednjim afinitetom. Blokira kalcijeve struje, pojačava iskorištavanje glukoze u mozgu i oslobađanje dopamina, ima neuroprotektivna svojstva, povećava otpornost mitohondrija na hipoksiju i usporava procese neurodegeneracije. Blokiranjem aktivnosti ionskih kanala pri niskim koncentracijama glutamata i interakcijom s receptorom kada je u "otvorenom" stanju, memantin hidroklorid ne remeti fiziološku aktivaciju NMDA receptora, što je neophodno za učinak dugotrajne potencijacije i konsolidacije pamćenja. Klinička učinkovitost lijeka zabilježena je kod mnogih pacijenata s različitim stupnjevima kognitivnog oštećenja.

Dakle, memantin hidroklorid, posjedujući neuroprotektivna svojstva, ušao je u kliničku praksu kao lijek sposoban poboljšati stanje pacijenata s kognitivnim oštećenjem.

Cilj rada je proučiti učinkovitost lijeka memantin hidroklorid u bolesnika s kognitivnim oštećenjem koje se razvilo nakon akutnog cerebrovaskularnog inzulta (2-3 mjeseca nakon moždanog udara) i nakon ishemijskog ili hemoragijskog moždanog udara (1-2 godine nakon moždanog udara).

Podnošljivost, učinkovitost i sigurnost terapije memantin hidrokloridom (Mema, Actavis) proučavane su prema sljedećem režimu: 5 mg samo ujutro tijekom 5 dana, zatim 5 mg 2 puta dnevno tijekom 3 mjeseca u bolesnika s akutnim cerebrovaskularnim inzultom i u bolesnika s anamnezom ishemijskog ili hemoragijskog moždanog udara s kognitivnim oštećenjem.

U studiju je uključeno 60 osoba u dobi od 47 do 78 godina koje su imale bilo kakav akutni cerebralni događaj, na pozadini kojeg su imale različite kognitivne poremećaje. Pacijenti su podijeljeni u 2 skupine: glavna skupina (n = 30) primala je memantin hidroklorid prema shemi uz osnovnu terapiju; kontrolna skupina (n = 30) primala je osnovnu terapiju (metaboličku, antiedemsku).

Neuropsihološko testiranje imalo je za cilj identificirati kognitivne poremećaje poput pamćenja, pažnje, koncentracije, mentalnih performansi i poremećaja psihomotornih funkcija. Objektivna procjena kognitivnih poremećaja provedena je pomoću skupa neuropsiholoških testova. Mentalno stanje određeno je pomoću MMSE (mini mental state examination), testa od 10 riječi, Isaac testa i 3A33O-ZCT testa na početku terapije, nakon 1 mjeseca i nakon 3 mjeseca. Nuspojave lijeka bilježene su tijekom cijelog razdoblja promatranja.

Magnetska rezonancija mozga provedena je na pacijentima u bolnici kako bi se potvrdila prisutnost anamneze ishemijskog ili hemoragijskog moždanog udara.

U bolesnika obje skupine, vaskularni događaji razvili su se na pozadini hipertenzije, srčanih aritmija, šećerne bolesti i ateroskleroze. Nisu pronađene statistički značajne razlike između skupina za gore navedene pokazatelje.

U glavnoj skupini, kognitivno oštećenje uočeno je na pozadini hemoragijskog moždanog udara u 4,5% slučajeva, ishemijskog moždanog udara - u 22,7% slučajeva, lakunarna stanja - u 18,2% slučajeva, u prisutnosti posljedica hemoragijskog moždanog udara - u 9,1% slučajeva, posljedica ishemijskog moždanog udara - u 31,8% slučajeva, na pozadini kroničnog cerebrovaskularnog insulta 2.-3. stupnja - u 13,6% slučajeva.

Pri prijemu, pacijenti su se žalili na slabost u udovima s oštećenim motoričkim funkcijama u njima, oštećenje govora (nerazgovijetan, nejasan izgovor nekih zvučnih kombinacija), vrtoglavicu, glavobolje različite prirode i lokalizacije, koje se pojačavaju s psihoemocionalnim i fizičkim stresom, gubitak pamćenja, oštećenje pažnje, raspoloženja, nemogućnost koncentracije, brzi umor, psihoemocionalnu nestabilnost s pretežno depresivnom pozadinom. Neki pacijenti su primijetili poremećaj ritma spavanja, koji je postao površan, s čestim buđenjima.

Fokalni simptomi bili su predstavljeni motoričkim poremećajima: mono- i hemipareza različite težine, senzorni poremećaji (hipestezija osjetljivosti na bol mono- ili hemitipom), poremećaji govora (elementi motorne afazije, dizartrije), okulomotorni poremećaji, smanjeni faringealni refleks; uočeni su simptomi cerebelarnih poremećaja (difuzna mišićna hipotonija, statičko-lokomotorna ataksija), oralni automatizam.

Dinamika kognitivnih funkcija u bolesnika s vaskularnim događajima tijekom liječenja memantin hidrokloridom procijenjena je pomoću MMSE. Tijekom liječenja zabilježene su pouzdane promjene u težini kognitivnog oštećenja.

Dugoročno pamćenje, umor i aktivnost pažnje procijenjeni su pomoću testa od 10 riječi. Veliki broj "dodatnih" riječi ukazuje na dezinhibiciju ili poremećaje svijesti. Prilikom ispitivanja odraslih, do trećeg ponavljanja, ispitanik s normalnim pamćenjem obično ispravno reproducira do 9 ili 10 riječi. Krivulja pamćenja može ukazivati na slabljenje pažnje, jak umor. Povećan umor bilježi se ako je ispitanik odmah reproducirao 8-9 riječi, a zatim sve manje i manje svaki put. Osim toga, ako ispitanik reproducira sve manje i manje riječi, to može ukazivati na zaboravnost i rastresenost. U glavnoj skupini pacijenata koji su primali memantin hidroklorid prije početka liječenja, rezultati su se značajno poboljšali.

U kontrolnoj skupini poboljšanje nije bilo toliko izraženo.

Za procjenu sposobnosti reprodukcije popisa riječi u 4 semantičke kategorije korišten je Isaac test govorne aktivnosti, a maksimalni rezultat bio je 40 bodova. Pacijenti u glavnoj skupini pokazali su smanjenje govorne aktivnosti prije liječenja, a nakon 3 mjeseca dosegla je normu. Svi pacijenti ponavljali su iste riječi, koristili su riječi iz drugih semantičkih kategorija.

U Zazzo testu lekture, brzina dovršetka zadatka prije početka liječenja ukazivala je na smanjenje koncentracije i ukupne učinkovitosti; povećala se do trećeg mjeseca liječenja.

Dobiveni rezultati ukazuju na učinkovitost memantin hidroklorida u kompleksnoj terapiji kognitivnih oštećenja kod pacijenata s akutnim (2-3 mjeseca nakon moždanog udara) cerebralnim vaskularnim događajima, njihovim posljedicama (1-2 godine nakon moždanog udara). Primjena memantin hidroklorida je sigurna i nije popraćena izraženim nuspojavama. Utječe na središnje medijatorske procese, potiče regresiju postojećih kognitivnih oštećenja, smanjuje istodobne emocionalno-afektivne i bihevioralne poremećaje te poboljšava kvalitetu života pacijenata.

Nakon liječenja došlo je do promjena u kognitivnom statusu pacijenata. Prema MMSE ljestvici, indeksi su se poboljšali u prosjeku za 4,5 boda (do 29,45±0,19 bodova) u glavnoj skupini i za 1,8 bodova (do 27,44±0,27 bodova) u kontrolnoj skupini. Nije uočena dinamika simptoma organskog oštećenja mozga. Neki pacijenti primijetili su porast opće motoričke aktivnosti. U Isaac testu prestala su ponavljanja istih riječi, brzina izvođenja testa značajno se povećala kod pacijenata koji su primali memantin hidroklorid. Također, kod pacijenata ove skupine, u Zazzo testu lekturiranja, u svim slučajevima zabilježen je značajan porast brzine izvođenja zadataka i smanjenje pogrešaka, što ukazuje na povećanje koncentracije i poboljšanje performansi općenito u usporedbi s kontrolnom skupinom. Dobiveni rezultati ukazuju na visoku učinkovitost, dobru podnošljivost i dovoljno dugotrajan terapijski učinak memantin hidroklorida.

Stoga je primjena antagonista NMDA receptora opravdana i učinkovita metoda kompleksne terapije kognitivnih oštećenja. S obzirom na složenu prirodu učinka memantin hidroklorida na kognitivne funkcije, svakodnevnu aktivnost, emocionalno i somatsko stanje, njegova primjena kod pacijenata s cerebralnim vaskularnim događajima može se preporučiti za široku upotrebu.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - br. 4 - 2012