Proučavanje brzine glomerularne filtracije

Za mjerenje brzine glomerularne filtracije (GFR) koristi se klirens tvari koje se filtriraju samo tijekom transporta kroz bubrege, bez reapsorpcije ili izlučivanja u tubulima, dobro su topljive u vodi, slobodno prolaze kroz pore glomerularne bazalne membrane i ne vežu se za proteine plazme. Takve tvari uključuju inulin, endogeni i egzogeni kreatinin, ureu. Posljednjih godina, etilendiamintetraoctena kiselina i glomerulotropni radiofarmaceutici poput dietilentriaminpentaacetata ili jotalamata obilježeni radioizotopima postali su široko korišteni kao marker tvari. Neoznačena kontrastna sredstva (neoznačeni jotalamat i jogeksol) također su se uvela u upotrebu.

Brzina glomerularne filtracije glavni je pokazatelj funkcije bubrega kod zdravih i bolesnih osoba. Njeno određivanje koristi se za procjenu učinkovitosti terapije usmjerene na sprječavanje progresije kroničnih difuznih bolesti bubrega.

Inulin, polisaharid molekularne težine 5200 daltona, može se smatrati idealnim markerom za određivanje brzine glomerularne filtracije. Slobodno se filtrira kroz glomerularni filter, ne izlučuje se, ne reapsorbira se i ne metabolizira se u bubrezima. U tom smislu, klirens inulina danas se koristi kao "zlatni standard" za određivanje brzine glomerularne filtracije. Nažalost, postoje tehničke poteškoće u određivanju klirensa inulina, a ovo je skupa studija.

Upotreba radioizotopskih markera također omogućuje određivanje brzine glomerularne filtracije. Rezultati određivanja usko koreliraju s klirensom inulina. Međutim, radioizotopske metode istraživanja povezane su s uvođenjem radioaktivnih tvari, prisutnošću skupe opreme, kao i potrebom poštivanja određenih standarda za skladištenje i primjenu tih tvari. U tom smislu, studije brzine glomerularne filtracije pomoću radioaktivnih izotopa koriste se u prisutnosti posebnih radioloških laboratorija.

Posljednjih godina predložena je nova metoda koja koristi serumski cistatin C, inhibitor proteaze, kao marker SCF-a. Trenutno, zbog nepotpunosti populacijskih studija koje procjenjuju ovu metodu, nedostaju informacije o njezinoj učinkovitosti.

Do nedavno, endogeni klirens kreatinina bio je najčešće korištena metoda za određivanje brzine glomerularne filtracije u kliničkoj praksi. Za određivanje brzine glomerularne filtracije provodi se dnevno sakupljanje urina (tijekom 14-40 minuta) ili se urin uzima u odvojenim intervalima (obično u 2 intervala od 2 sata) s prethodnim opterećenjem vodom kako bi se postigla dovoljna diureza. Endogeni klirens kreatinina izračunava se pomoću formule za klirens.

Usporedba rezultata SCF-a dobivenih u studiji klirensa kreatinina i klirensa inulina u zdravih osoba otkrila je blisku korelaciju pokazatelja. Međutim, s razvojem umjerenog i, posebno, teškog zatajenja bubrega, SCF izračunat iz klirensa endogenog kreatinina značajno je premašio (za više od 25%) vrijednosti SCF-a dobivene iz klirensa inulina. S SCF-om od 20 ml/min, klirens kreatinina premašio je klirens inulina za 1,7 puta. Razlog odstupanja u rezultatima bio je taj što, u uvjetima zatajenja bubrega i uremije, bubreg počinje lučiti kreatinin proksimalnim tubulima. Prethodna (2 sata prije početka studije) primjena cimetidina pacijentu, tvari koja blokira lučenje kreatinina, u dozi od 1200 mg pomaže u izravnavanju pogreške. Nakon prethodne primjene cimetidina, klirens kreatinina u bolesnika s umjerenim i teškim zatajenjem bubrega nije se razlikovao od klirensa inzulina.

Trenutno se u kliničku praksu široko uvode metode izračuna za određivanje SCF-a, uzimajući u obzir koncentraciju kreatinina u krvnom serumu i niz drugih pokazatelja (spol, visina, tjelesna težina, dob). Cockcroft i Gault predložili su sljedeću formulu za izračun SCF-a, koju trenutno koristi većina liječnika u praksi.

Glomerularna filtracija za muškarce izračunava se pomoću formule:

(140 - dob) xm: (72 x R _cr ),

Gdje je P _cr koncentracija kreatinina u krvnoj plazmi, mg%; m je tjelesna težina, kg. SCF za žene se izračunava pomoću formule:

(140 - dob) x m x 0,85: (72 x R _cr ),

Gdje je P _cr koncentracija kreatinina u krvnoj plazmi, mg%; m je tjelesna težina, kg.

Usporedba SCF-a izračunatog pomoću Cockcroft-Gaultove formule s vrijednostima SCF-a određenim korištenjem najtočnijih metoda klirensa (klirens inulina, 1,125 ^- jotalamata) otkrila je visoku usporedivost rezultata. U velikoj većini komparativnih studija, izračunati SCF razlikovao se od stvarne vrijednosti za 14% ili manje u negativnom smjeru i za 25% ili manje u pozitivnom smjeru; u 75% slučajeva razlike nisu prelazile 30%.

Posljednjih godina, formula MDRD (Modifikacija prehrane kod bubrežne bolesti) široko je uvedena u praksu za određivanje SCF-a:

SCF+6,09x(serumski kreatinin, mol/L) ^-0,999x (dob) ^-0,176x (0,762 za žene (1,18 za Afroamerikance)x(serumska urea, mol/L) ^-0,17x (serumski albumin, g/L) ⁰³¹⁸.

Komparativne studije pokazale su visoku pouzdanost ove formule: u više od 90% slučajeva odstupanja rezultata izračuna korištenjem MDRD formule nisu prelazila 30% izmjerenih vrijednosti SCF-a. Samo u 2% slučajeva pogreška je premašila 50%.

Normalno, brzina glomerularne filtracije za muškarce je 97-137 ml/min, za žene - 88-128 ml/min.

U fiziološkim uvjetima, brzina glomerularne filtracije povećava se tijekom trudnoće i pri konzumiranju hrane bogate proteinima, a smanjuje se sa starenjem. Dakle, nakon 40 godina, stopa pada GFR-a iznosi 1% godišnje, odnosno 6,5 ml/min po desetljeću. U dobi od 60-80 godina, GFR se smanjuje za polovicu.

U patologiji se brzina glomerularne filtracije često smanjuje, ali se može i povećati. Kod bolesti koje nisu povezane s patologijom bubrega, smanjenje GFR-a najčešće je posljedica hemodinamskih čimbenika - hipotenzije, šoka, hipovolemije, teškog zatajenja srca, dehidracije i uzimanja NSAID-a.

Kod bolesti bubrega, smanjenje filtracijske funkcije bubrega uglavnom je povezano sa strukturnim poremećajima koji dovode do smanjenja mase aktivnih nefrona, smanjenja površine filtriranja glomerula, smanjenja koeficijenta ultrafiltracije, smanjenja protoka krvi kroz bubrege i opstrukcije bubrežnih tubula.

Ti čimbenici uzrokuju smanjenje brzine glomerularne filtracije kod svih kroničnih difuznih bolesti bubrega [kronični glomerulonefritis (KGN), pijelonefritis, policistična bolest bubrega itd.], oštećenja bubrega u kontekstu sistemskih bolesti vezivnog tkiva, s razvojem nefroskleroze na pozadini arterijske hipertenzije, akutnog zatajenja bubrega, opstrukcije mokraćnog sustava, teškog oštećenja srca, jetre i drugih organa.

U patološkim procesima u bubrezima, povećanje SCF-a se mnogo rjeđe otkriva zbog povećanja ultrafiltracijskog tlaka, ultrafiltracijskog koeficijenta ili bubrežnog protoka krvi. Ovi čimbenici su važni u razvoju visokog SCF-a u ranim fazama dijabetesa melitusa, hipertenzije, sistemskog eritemskog lupusa, u početnom razdoblju nefrotskog sindroma. Trenutno se dugotrajna hiperfiltracija smatra jednim od neimunih mehanizama progresije bubrežnog zatajenja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Testovi opterećenja za određivanje rezerve glomerularne filtracije

Brzina glomerularne filtracije u fiziološkim uvjetima mijenja se tijekom dana ovisno o fizičkom i psihičkom stanju pojedinca, sastavu konzumirane hrane i primjeni lijekova. Maksimalne vrijednosti detektiraju se nakon konzumiranja velike količine mesnih proteina. Sposobnost bubrega da povećaju SCF kao odgovor na podražaj korištena je kao osnova za određivanje rezerve glomerularne filtracije ili bubrežne funkcionalne rezerve (RFR).

Za procjenu PFR-a obično se koristi jednokratno (akutno) opterećenje proteinima ili aminokiselinama ili primjena malih doza dopamina.

Akutno punjenje proteinima

Test uključuje konzumiranje 70-90 g mesnih proteina (1,5 g proteina na 1 kg tjelesne težine, što odgovara 5 g kuhane govedine na 1 kg tjelesne težine), 100 g biljnih proteina ili intravenoznu primjenu skupa aminokiselina.

Kod zdravih osoba, kao odgovor na akutno opterećenje proteinima ili unošenje aminokiselina, SCF se povećava za 20-65% u sljedećih 1-2,5 sata nakon opterećenja. Prosječni SCF je 20-35 ml/min.

Izračun mirovinskog fonda vrši se prema formuli:

PFR = (SCF² SCF¹ ₎: _SCF¹,

Gdje je SCF ₁ SCF u bazalnim uvjetima (ujutro, na prazan želudac), SCF ₂ je SCF nakon unosa mesa ili aminokiselina (stimulirani SCF). Rezultat se izražava u postotku.

Kod bolesti bubrega, PFR može ostati na normalnoj razini ili se smanjiti. Nagli pad (manje od 10%) ili odsutnost rezerve (manje od 5%) neizravno odražavaju stanje hiperfiltracije u funkcionalnim nefronima. Niske vrijednosti PFR-a mogu se primijetiti i kod normalne vrijednosti SCF-a (u ranim fazama dijabetičke nefropatije, s nefrotskim sindromom) i kod supresije SCF-a u bolesnika s bubrežnim zatajenjem.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]