Kako se liječi akutni glomerulonefritis kod djece?

Glavni pravci u liječenju akutnog glomerulonefritisa kod djece su sljedeći:

• Režim tjelesne aktivnosti.
• Dijetoterapija.
• Simptomatska terapija:
  • O antibakterijskoj terapiji;
  • O diuretici;
  • O antihipertenzivnim lijekovima.
• Patogenetska terapija.
• Utjecaj na mikrotrombotične procese:
  • antikoagulantni lijekovi;
  • antitrombocitni lijekovi.
• Učinak na imunološku upalu:
  • glukokortikoidni lijekovi;
  • citostatski lijekovi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Režim tjelesne aktivnosti

Mirovanje u krevetu propisuje se 7-10 dana samo u stanjima povezanim s rizikom od komplikacija: zatajenje srca, angiospastična encefalopatija, akutno zatajenje bubrega. Dugotrajno strogo mirovanje u krevetu nije indicirano, posebno kod nefrotskog sindroma, jer povećava rizik od tromboembolije. Proširenje režima dopušteno je nakon normalizacije krvnog tlaka, smanjenja sindroma edema i smanjenja makrohematurije.

Dijeta za akutni glomerulonefritis kod djece

Propisana dijeta je bubrežna dijeta br. 7: s niskim udjelom proteina, niskim udjelom natrija, normalnim udjelom kalorija.

Unos proteina je ograničen (na 1-1,2 g/kg ograničavanjem životinjskih proteina) kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega s povećanom koncentracijom uree i kreatinina. Kod pacijenata s NS, proteini se propisuju prema dobnoj normi. Proteini se ograničavaju 2-4 tjedna dok se razina uree i kreatinina ne normalizira. U dijeti bez soli br. 7, hrana se priprema bez soli. Pacijent prima oko 400 mg natrijevog klorida u proizvodima uključenim u prehranu. Kada se hipertenzija normalizira i edem nestane, količina natrijevog klorida se povećava za 1 g tjedno, postupno dovodeći je u normu.

Dijeta broj 7 ima visoku energetsku vrijednost - ne manje od 2800 kcal/dan.

Količina primijenjene tekućine regulira se na temelju diureze prethodnog dana, uzimajući u obzir ekstrarenalne gubitke (povraćanje, rijetka stolica) i znojenje (500 ml za djecu školske dobi). Nema potrebe za posebnim ograničenjem tekućine, budući da se na prehrani bez soli ne osjeća žeđ.

Za ispravljanje hipokalemije propisuju se namirnice koje sadrže kalij: grožđice, suhe marelice, suhe šljive, pečeni krumpir.

Tablica br. 7 propisana je dugo vremena kod akutnog glomerulonefritisa - za cijelo razdoblje aktivnih manifestacija s postupnim i sporim širenjem prehrane.

Kod akutnog glomerulonefritisa s izoliranom hematurijom i očuvanom bubrežnom funkcijom, dijetalna ograničenja se ne primjenjuju. Propisuje se stol br. 5.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Simptomatsko liječenje akutnog glomerulonefritisa u djece

Antibakterijska terapija

Antibakterijska terapija se primjenjuje pacijentima od prvih dana bolesti ako je indicirana prethodna streptokokna infekcija. Prednost se daje antibioticima penicilinskog niza (benzilpenicilin, augmentin, amoksiklav), rjeđe se propisuju makrolidi ili cefalosporini. Trajanje liječenja je 2-4 tjedna (amoksicilin oralno 30 mg/(kg x dan) u 2-3 doze, amoksiklav oralno 20-40 mg/(kg x dan) u tri doze).

Antivirusna terapija je indicirana ako se dokaže njezina etiološka uloga. Dakle, u slučaju povezanosti s virusom hepatitisa B, indicirana je primjena aciklovira ili valaciklovira (Valtrex).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Liječenje sindroma edema

Furosemid (lasix) je diuretik petlje koji blokira transport kalija i natrija na razini distalnog tubula. Propisuje se oralno ili parenteralno od 1-2 mg/kg do 3-5 mg/(kg x dan). Parenteralnom primjenom učinak se javlja za 3-5 minuta, oralnom primjenom - za 30-60 minuta. Trajanje djelovanja intramuskularnom i intravenskom primjenom je 5-6 sati, a oralnom primjenom - do 8 sati. Tijek je od 1-2 do 10-14 dana.

Hidroklorotiazid - 1 mg/(kg x dan) (obično 25-50 mg/dan, počevši s minimalnim dozama). Pauze između doza - 3-4 dana.

Spironolakton (veroshpiron) je diuretik koji štedi natrij, antagonist aldosterona. Propisuje se u dozi od 1-3 mg/kg dnevno u 2-3 doze. Diuretski učinak - nakon 2-3 dana.

Osmotski diuretici (poliglucin, reopoliglucin, albumin) propisuju se pacijentima s refraktornim edemom s nefrotskim sindromom, s teškom hipoalbuminemijom. U pravilu se koristi kombinirana terapija: 10-20% otopina albumina u dozi od 0,5-1 g/kg po dozi, koja se primjenjuje tijekom 30-60 minuta, nakon čega slijedi furosemid u dozi od 1-2 mg/kg ili višoj tijekom 60 minuta u 10% otopini glukoze. Umjesto albumina, može se primijeniti otopina poliglucina ili reopoliglucina brzinom od 5-10 ml/kg.

Osmotski diuretici su kontraindicirani kod pacijenata s akutnim nefritičkim sindromom, jer imaju tešku hipervolemiju i moguće komplikacije u obliku akutnog zatajenja lijeve klijetke i eklampsije.

Liječenje arterijske hipertenzije

AG kod ANS-a povezan je s retencijom natrija i vode, s hipervolemijom, pa se u mnogim slučajevima snižavanje krvnog tlaka postiže dijetom bez soli, mirovanjem u krevetu i primjenom furosemida. Doza furosemida može doseći 10 mg/kg dnevno kod hipertenzivne encefalopatije.

Kod kroničnog glomerulonefritisa i, rjeđe, kod akutnog glomerulonefritisa u djece, koriste se antihipertenzivni lijekovi.

Blokatori kalcijevih kanala (nifedipin sublingvalno 0,25-0,5 mg/kg/dan) u 2-3 doze dok se krvni tlak ne normalizira, amlodipin oralno 2,5-5 mg jednom dnevno dok se krvni tlak ne normalizira).

Inhibitori angiotenzin-konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori): enalapril oralno 5-10 mg/dan u 2 doze, dok se krvni tlak ne normalizira, kaptopril oralno 0,5-1 mg/kg/dan u 3 doze, dok se krvni tlak ne normalizira. Tečaj je 7-10 dana ili više.

Istovremena primjena ovih lijekova je nepoželjna, jer može smanjiti kontraktilnost miokarda.

Patogenetsko liječenje akutnog glomerulonefritisa u djece

Utjecaj na mikrotrombotske procese

Natrijev heparin ima višefaktorski učinak:

• potiskuje intravaskularne procese, uključujući intraglomerularnu koagulaciju;
• ima diuretski i natriuretski učinak (suzbija proizvodnju aldosterona);
• ima hipotenzivni učinak (smanjuje proizvodnju vazokonstriktornog endotelina mezangijalnim stanicama);
• ima antiproteinurički učinak (obnavlja negativni naboj na proteinskoj membrani).

Natrijev heparin se primjenjuje subkutano u dozi od 150-250 IU/kg (dan) u 3-4 doze. Tečaj je 6-8 tjedana. Natrijev heparin se postupno prekida smanjenjem doze za 500-1000 IU dnevno.

Dipiridamol (kurantil):

• ima antitrombocitne i antitrombocitne učinke. Mehanizam djelovanja kurantila povezan je s povećanjem sadržaja cAMP-a u trombocitima, što sprječava njihovu adheziju i agregaciju;
• stimulira proizvodnju prostaciklina (snažnog antitrombocitnog sredstva i vazodilatatora);
• smanjuje proteinuriju i hematuriju, ima antioksidativni učinak.

Curantil se propisuje u dozi od 3-5 mg/kg/dan) dulje vrijeme - tijekom 4-8 tjedana. Propisuje se kao monoterapija i u kombinaciji s natrijevim heparinom, glukokortikoidima.

[ 18 ]

Utjecaj na imunološke upalne procese - imunosupresivna terapija

Glukokortikoidi (GC) - neselektivni imunosupresivi (prednizolon, metilprednizolon):

• imaju protuupalni i imunosupresivni učinak, smanjujući protok upalnih (neutrofila) i imunoloških (makrofaga) stanica u glomerule, te time inhibiraju razvoj upale;
• potisnuti aktivaciju T-limfocita (kao rezultat smanjenja proizvodnje IL-2);
• smanjuju stvaranje, proliferaciju i funkcionalnu aktivnost različitih subpopulacija T-limfocita.

Ovisno o odgovoru na hormonsku terapiju, razlikuju se hormonski osjetljive, hormonski rezistentne i hormonski ovisne varijante glomerulonefritisa.

Prednizolon se propisuje prema shemama ovisno o kliničkoj i morfološkoj varijanti glomerulonefritisa. Kod akutnog glomerulonefritisa u djece s NS, prednizolon se propisuje oralno brzinom od 2 mg/kg x dnevno (ne više od 60 mg) kontinuirano tijekom 4-6 tjedana, u nedostatku remisije - do 6-8 tjedana. Zatim prelaze na naizmjenični tečaj (svaki drugi dan) u dozi od 1,5 mg/kg x dnevno) ili 2/3 terapijske doze u jednoj dozi ujutro tijekom 6-8 tjedana, nakon čega slijedi sporo smanjenje od 5 mg tjedno.

Kod NS osjetljivog na steroide, naknadni relaps se zaustavlja prednizolonom u dozi od 2 mg/kg (dan) dok se ne dobiju tri normalna rezultata dnevne analize urina, nakon čega slijedi naizmjenični tretman tijekom 6-8 tjedana.

Kod često ponavljajućeg i hormonski ovisnog NS-a, terapija prednizolonom započinje u standardnoj dozi ili pulsnom terapijom metilprednizolonom u dozi od 30 mg/kg/dan) intravenski tri puta s razmakom od jednog dana tijekom 1-2 tjedna, nakon čega slijedi prijelaz na prednizolon dnevno, a zatim na naizmjenični tečaj. Kod često ponavljajućeg NS-a, nakon 3-4. relapsa, može se propisati citostatska terapija.

Citostatski lijekovi se koriste za kronični glomerulonefritis: miješani oblik i nefrotski oblik s čestim recidivima ili hormonski ovisnu varijantu.

• Klorambucil (leukeran) se propisuje u dozi od 0,2 mg/kg/dan tijekom dva mjeseca.
• Ciklofosfamid: 10-20 mg/kg po injekciji kao pulsna terapija jednom svaka tri mjeseca ili 2 mg/kg x dnevno tijekom 8-12 tjedana.
• Ciklosporin: 5-6 mg/kg/dan) tijekom 12 mjeseci.
• Mikofenolat mofetil: 800 mg/m2 tijekom 6-12 mjeseci.

Citostatski lijekovi se propisuju u kombinaciji s prednizolonom. Izbor terapije, kombinacija lijekova i njezino trajanje ovise o kliničkoj, morfološkoj varijanti i karakteristikama tijeka.

Ovisno o kliničkoj varijanti te akutnoj i morfološkoj varijanti kroničnog glomerulonefritisa, odabiru se odgovarajući režimi liječenja.

Evo mogućih režima liječenja. Kod akutnog glomerulonefritisa s nefritičkim sindromom indicirana je antibakterijska terapija tijekom 14 dana, diuretici, hipotenzivni lijekovi, kao i kurantil i natrijev heparin.

Kod akutnog glomerulonefritisa u djece s nefrotskim sindromom indicirana je primjena diuretičkih lijekova (furosemid u kombinaciji s osmotskim diureticima) i prednizolona prema standardnom režimu.

Za akutnu infekciju mokraćnog sustava s izoliranim urinarnim sindromom: antibiotici prema indikaciji, kurantil i, u nekim slučajevima, natrijev heparin.

Kod akutnog glomerulonefritisa u djece s hipertenzijom i hematurijom: diuretik, antihipertenzivni lijekovi, prednizolon prema standardnom režimu i, ako nema učinka, dodatak citostatika nakon biopsije bubrega.

U slučaju CGN-a (nefrotski oblik), patogenetska terapija uključuje prednizolon, diuretike, kurantil, natrijev heparin. Međutim, u slučaju često ponavljajućeg tijeka ili hormonske rezistencije, treba koristiti citostatike. Shema i trajanje njihove primjene ovise o morfološkoj varijanti glomerulonefritisa.

U slučaju CGN-a (mješoviti oblik), tijekom pogoršanja i prisutnosti edema, propisuju se diuretici i antihipertenzivi; prednizolon se propisuje kao imunosupresivna terapija u obliku pulsne terapije uz dodatak ciklosporina.

Liječenje komplikacija akutnog glomerulonefritisa u djece

Hipertenzivna encefalopatija:

• intravenska primjena furosemida u velikim dozama - do 10 mg/kg/dan);
• intravenska primjena natrijevog nitroprusida 0,5-10 mcg/(kg x min) ili nifedipina sublingvalno 0,25-0,5 mg/kg svakih 4-6 sati;
• za konvulzivni sindrom: 1% otopina diazepama (seduksena) intravenski ili intramuskularno.

Akutno zatajenje bubrega:

• furosemid do 10 mg/kg/dan);
• infuzijska terapija s 20-30% otopinom glukoze u malim volumenima od 300-400 ml/dan;
• u slučaju hiperkalemije - intravenska primjena kalcijevog glukonata u dozi od 10-30 ml/dan;
• primjena natrijevog bikarbonata u dozi od 0,12-0,15 g suhe tvari oralno ili u klistirima.

Ako se azotemija poveća iznad 20-24 mmol/l, kalij poveća iznad 7 mmol/l, pH padne ispod 7,25 i anurija traje 24 sata, indicirana je hemodijaliza.

Plućni edem:

• furosemid intravenozno do 5-10 mg/kg;
• 2,4% otopina eufilina intravenozno 5-10 ml;
• Corglycon intravenozno 0,1 ml po godini života.

Prognoza

Akutni glomerulonefritis kod djece ima povoljnu prognozu. Oporavak se opaža u 85-90% slučajeva. Smrtonosni ishod je rijedak (manje od 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Daljnje upravljanje

Dispanzersko promatranje je obavezno 5 godina.