Kako se liječi alergijski rinitis?

Ciljevi liječenja alergijskog rinitisa

Glavni cilj je ublažavanje simptoma bolesti. Kompleks terapijskih mjera uključuje eliminaciju alergena, liječenje lijekovima, specifičnu imunoterapiju i edukaciju pacijenata.

Indikacije za hospitalizaciju

Liječenje alergijskog rinitisa provodi se ambulantno.

Uklanjanje alergena

Liječenje alergijskog rinitisa započinje identificiranjem mogućih uzročnih alergena, nakon čijeg uklanjanja se u većini slučajeva simptomi rinitisa smanjuju.

Glavne skupine alergena koje uzrokuju alergijski rinitis

• Peludni alergeni (pelud drveća, žitarica i korova). Tijekom sezone cvjetanja, kako bi se uklonili alergeni, preporučuje se držati prozore i vrata zatvorenima u zatvorenom prostoru i automobilu, koristiti klima uređaje u zatvorenom prostoru i ograničiti vrijeme provedeno na otvorenom. Nakon šetnje preporučljivo je tuširati se ili okupati kako bi se pelud uklonila s tijela i spriječila kontaminacija posteljine.
• Spore plijesni. U slučaju alergije na spore plijesni, preporučuje se često čišćenje prostorija u kojima je moguć rast plijesni, temeljito čišćenje ovlaživača zraka, napa radi uklanjanja pare, korištenje fungicida i održavanje relativne vlažnosti u prostoriji ispod 40%.
• Grinje kućne prašine, insekti (žohari, moljci i buhe). Alergeni grinja kućne prašine nalaze se u najvećoj koncentraciji u tepisima, madracima, jastucima, tapeciranom namještaju, odjeći (uglavnom u dječjoj odjeći) i plišanim igračkama. Izmet grinja glavni je alergen u kućnoj prašini. Mjere eliminacije:
  • tepisi se zamjenjuju onima koji se lako čiste, prednost se daje drvenom i kožnom namještaju;
  • posteljina se pere u vrućoj vodi (najmanje 60 °C) barem jednom tjedno;
  • koristite posebnu posteljinu i navlake za madrace protiv grinja koje ne dopuštaju prolaz alergena (to pomaže smanjiti koncentraciju grinja kućne prašine, ali ne dovodi do značajnog smanjenja simptoma alergijskog rinitisa);
  • relativna vlažnost u stanu održava se na razini ne višoj od 40%;
  • koristite usisavač s ugrađenim HEPA filterom i sakupljačima prašine s debelim stijenkama (korištenje pročišćivača zraka neučinkovito je u uklanjanju alergena grinja);
  • Za uništavanje krpelja koriste se posebni kemijski pripravci - akaricidi (na primjer, za tepihe - otopina koja sadrži benzil benzoat, za tapecirani namještaj - 3% otopina taninske kiseline; akaricidi su učinkoviti kada se redovito koriste);
  • Za uklanjanje žohara preporučuje se tretman insekticidom od strane posebno obučenog osoblja.
• Životinjski alergeni. Mjere eliminacije:
  • uklanjanje kućnih ljubimaca;
  • sprječavanje boravka životinje u dječjoj spavaćoj sobi (ako ju je nemoguće ukloniti);
  • tjedno kupanje životinje (pomaže u smanjenju količine alergena, ali su koristi ovog postupka upitne);
  • korištenje HEPA filtera (smanjuje količinu alergena u prostoriji, ali je manje učinkovito od uklanjanja životinje).

Naravno, specifična desenzibilizacija je odlična, ali potrebno je barem 30 injekcija, a što učiniti ako postoji polialergija. Tečaj traje 4 mjeseca. Za razliku od bronhijalne astme, kod alergijskog rinitisa kod djece, čak i ubrzana specifična imunoterapija prema Ziselsonu (36 dana) također je teško opravdana. U posljednje vrijeme popularna je lokalna imunoterapija koja se provodi standardiziranim alergenima kućne prašine, žitarica, trava i počinje prije vrhunca sezone s učestalošću od 3 puta tjedno tijekom tri mjeseca intranazalnim insuflacijama.

Kliničko poboljšanje treba očekivati nakon duljeg vremenskog razdoblja (tjedana) nakon eliminacije alergena.

Alergeni u hrani mogu uzrokovati rinoreju kod male djece.

Liječenje alergijskog rinitisa lijekovima

Ako uklanjanje alergena ne dovede do smanjenja težine simptoma, započinje se liječenje lijekovima.

Protuupalni lijekovi

Lokalni (intranazalni) glukokortikosteroidi su lijekovi izbora u liječenju alergijskog rinitisa; učinkovito smanjuju težinu simptoma poput svrbeža, kihanja, rinoreje i začepljenosti nosa. Zbog protuupalnog učinka, ovi lijekovi su učinkovitiji od intranazalnih kromona i sistemskih antihistaminika. Klinički početak djelovanja intranazalnih glukokortikosteroida javlja se 2.-3. dana liječenja, maksimalni učinak nastupa do 2.-3. tjedna i traje tijekom cijelog liječenja. Za postizanje kontrole bolesti preporučuje se njihova redovita i dugotrajna primjena. Moderni intranazalni glukokortikosteroidi, poput mometazona i flutikazona, preferiraju se za primjenu u pedijatrijskoj praksi. Adekvatno kontroliraju simptome alergijskog rinitisa i dobro se podnose. Prednosti ovih lijekova uključuju mogućnost njihove primjene jednom dnevno i minimalnu sistemsku apsorpciju (<0,1 odnosno 2%). Nuspojave se javljaju u 5-10% slučajeva, među lokalnim učincima najčešće su kihanje, peckanje, iritacija nosne sluznice, koje su obično minimalne i ne zahtijevaju prekid uzimanja lijeka. U rijetkim slučajevima, kod nepravilne upotrebe intranazalnih glukokortikosteroida (prskanje po nosnoj pregradi), moguća je perforacija nosne pregrade. Brojne studije kod djece pokazale su da upotreba modernih intranazalnih glukokortikosteroida (mometazon, flutikazon) u terapijskim dozama ne utječe na rast i hipotalamičko-hipofizno-adrenalni sustav. Dokazano je da mometazon nema nuspojave sistemskih učinaka čak ni kod dugotrajne (1 godina) upotrebe. S obzirom na rezultate pojedinačnih kliničkih studija koje ukazuju na zastoj u rastu kod djece u dobi od 3-9 godina uz upotrebu beklometazona i zastoj u rastu donjih ekstremiteta kod djece uz upotrebu budezonida, ovi glukokortikosteroidi su nepoželjni za upotrebu u pedijatrijskoj praksi.

Dokazan je preventivni učinak mometazona na tijek sezonskog alergijskog rinitisa. Primjenom lijeka u terapijskoj dozi 1 mjesec prije očekivanog cvjetanja, broj dana bez alergijskih manifestacija značajno se povećava.

Kako bi se povećala učinkovitost intranazalnih glukokortikosteroida, preporučuje se čišćenje nosne šupljine od sluzi prije primjene lijekova, kao i korištenje hidratantnih krema.

• Mometazon se koristi kod djece od 2 godine starosti, propisana je 1 insuflacija (50 mcg) u svaku polovicu nosa 1 put dnevno.
• Flutikazon je odobren za uporabu kod djece u dobi od 4 godine i više, a propisuje se 1 doza (50 mcg) u svaku polovicu nosa.
• Beklometazon se koristi od 6 godina, propisuje se 1-2 inhalacije (50-100 mcg) 2-4 puta dnevno, ovisno o dobi.
• Budezonid se koristi kod djece od 6 godina, propisuje se 1 doza (50 mcg) u svaku polovicu nosa 1 put dnevno, maksimalna dnevna doza je 200 mcg.

Mometazon (nasonex) ima optimalan profil učinkovitosti/sigurnosti u klasi intranazalnih glukokortikoida. Zbog svojih farmakoloških svojstava, najviše lipofilnosti i konačne viskoznosti, mometazonfuroat brzo prodire u sluznicu nosne šupljine, praktički ne teče niz stražnju stijenku ždrijela i ima maksimalan učinak na mjestu upale. To određuje visoku lokalnu protuupalnu aktivnost i sistemsku sigurnost lijeka.

Sistemski glukokortikosteroidi (oralno ili parenteralno) smanjuju težinu simptoma alergijskog rinitisa, ali s obzirom na mogućnost razvoja sistemskih nuspojava, njihova upotreba u liječenju alergijskog rinitisa u djece je vrlo ograničena.

Antihistaminici druge generacije osnova su liječenja alergijskog rinitisa bez obzira na njegovu težinu. To je zbog činjenice da je alergijski rinitis sistemska bolest koja je često povezana s drugim manifestacijama alergije (bronhijalna astma/bronhijalna hiperreaktivnost, urtikarija, atopijski dermatitis). Osim toga, kliničke studije pokazale su da kod umjerenih i teških oblika bolesti monoterapija intranazalnim glukokortikosteroidima nije uvijek dovoljno učinkovita (više od 50% pacijenata zahtijeva dodatne antihistaminike).

Antihistaminici

Sistemski antihistaminici sprječavaju i smanjuju simptome alergijskog rinitisa poput svrbeža, kihanja, rinoreje, ali su manje učinkoviti protiv začepljenosti nosa. Ne postoji rizik od tahifilaksije pri uzimanju antihistaminika druge generacije.

Antihistaminici prve generacije (kloropiramin, mebhidrolin, klemastin) rijetko se koriste u liječenju alergijskog rinitisa zbog izraženih sedativnih i antikolinergičkih nuspojava. Ovi lijekovi oštećuju kognitivne funkcije: koncentraciju, pamćenje i sposobnost učenja.

Antihistaminici druge generacije, poput desloratadina, loratadina i feksofenadina, ne prodiru u krvno-moždanu barijeru i u terapijskim dozama nemaju sedativni učinak te ne utječu na koncentraciju, pamćenje ili sposobnost učenja.

Cetirizin i levocetirizin prolaze kroz krvno-moždanu barijeru u manjoj mjeri od antihistaminika prve generacije; u terapijskim dozama mogu izazvati sedaciju (u 15% odnosno 5-6% slučajeva).

• Desloratadin se koristi kod djece u dobi od 1-5 godina u dozi od 1,25 mg (2,5 ml), od 6 do 11 godina - 2,5 mg (5 ml) jednom dnevno u obliku sirupa, starije od 12 godina - 5 mg (1 tableta ili 10 ml sirupa) jednom dnevno.
• Loratadin se koristi kod djece starije od 2 godine. Djeci tjelesne težine manje od 30 kg propisuje se 5 mg jednom dnevno, djeci tjelesne težine veće od 30 kg - 10 mg jednom dnevno.
• Cetirizin za djecu od 1 godine do 6 godina propisuje se u dozi od 2,5 mg 2 puta dnevno ili 5 mg 1 put dnevno u obliku kapi, za djecu stariju od 6 godina - 10 mg jednom ili 5 mg 2 puta dnevno.
• Feksofenadin se koristi kod djece u dobi od 6-12 godina u dozi od 30 mg jednom dnevno, a kod djece starije od 12 godina - 120-180 mg jednom dnevno.

Desloratadin je najproučavaniji antihistaminik u bolesnika s alergijskim rinitisom. U brojnim kliničkim studijama desloratadin je pokazao visoku učinkovitost protiv svih simptoma alergijskog rinitisa, uključujući začepljenost nosa, kao i istodobne očne i bronhijalne simptome (u bolesnika s istodobnim alergijskim konjunktivitisom i astmom).

U smislu smanjenja težine simptoma alergijskog rinitisa, antihistaminici su manje učinkoviti od intranazalnih glukokortikosteroida i usporedivi su ili čak superiorniji od kromona. Kod blagog alergijskog rinitisa, antihistaminici druge generacije mogu se koristiti kao monoterapija. Kod umjerenog do teškog alergijskog rinitisa, dodavanje antihistaminika druge generacije intranazalnom liječenju glukokortikosteroidima je opravdano.

Intranazalni antihistaminici (azelastin) učinkoviti su u liječenju sezonskog i cjelogodišnjeg alergijskog rinitisa. Prilikom njihove upotrebe moguće je peckanje u nosu, gorak i metalni okus u ustima. Azelastin se koristi kod djece starije od 5 godina u obliku nazalnog spreja, 1 insuflacija 2 puta dnevno.

Cremona

Kromoglicinska kiselina je manje učinkovita od intranazalnih glukokortikosteroida, ali učinkovitija od placeba, u liječenju alergijskog rinitisa. Lijek se koristi kod djece s blagim alergijskim rinitisom u obliku nazalnih sprejeva, 1-2 ubrizgavanja u svaki nosni prolaz 4 puta dnevno. Kromoglicinska kiselina je lijek prvog izbora kod djece mlađe od 3 godine, a drugog izbora kod djece starije od 3 godine. Najučinkovitija je profilaktička primjena lijeka (prije kontakta s alergenima). Nuspojave su minimalne.

Kombinirano liječenje alergijskog rinitisa

Za pacijente s umjerenom do teškom bolešću ili ako je početno liječenje neučinkovito, može se propisati kombinirana terapija koja uključuje intranazalne glukokortikosteroide i antihistaminike druge generacije ili kromoglicinsku kiselinu. Kombinirana terapija antihistaminicima druge generacije i intranazalnim glukokortikoidima pomaže u postizanju učinka korištenjem nižih doza potonjih.

Lijekovi za ublažavanje simptoma

Dekongestivni lijekovi. Intranazalni vazokonstriktori (nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin) za liječenje alergijskog rinitisa u djece ne preporučuju se dulje od 3-7 dana zbog rizika od razvoja sistemskih nuspojava i tahifilaksije, koja se manifestira povratnim edemom nosne sluznice. Kod dulje upotrebe lijekova iz ove skupine javlja se rinitis izazvan lijekovima. Dopuštena je upotreba vazokonstriktora u bolesnika s teškom nazalnom kongestijom prije propisivanja intranazalnih glukokortikosteroida ne dulje od 1 tjedna.

Hidratantne kreme. Ova skupina lijekova pomaže u vlaženju i čišćenju nosne sluznice.

Učinak različitih skupina lijekova na pojedinačne simptome alergijskog rinitisa

Lijekovi	Kihanje	Iscjedak iz nosa	Svrab nosa	Začepljenost nosa
Antihistaminici	+++	++	+++	?
Intranazalni GCS	+++	+++	+++	++
Cremona	+	+	+	+/-
Dekongestiv				+++

Imunoterapija specifična za alergene

Ova metoda liječenja uključuje uvođenje sve većih doza alergena na koji je kod pacijenta utvrđena preosjetljivost. Koristi se za liječenje alergijskog rinitisa povezanog s preosjetljivošću na pelud biljaka i grinje kućne prašine, kao i (s manjim učinkom) u slučaju senzibilizacije na životinjske alergene i plijesan. Imunoterapija specifična za alergene provodi se kada su eliminacijske mjere i liječenje lijekovima neučinkoviti ili kada postoje neželjene nuspojave od korištenih lijekova. Koristi se kod djece starije od 5 godina. Trajanje liječenja je 3-5 godina. Imunoterapija specifična za alergene provodi se prema individualno razvijenom režimu pod nadzorom alergologa. Pacijenti koji parenteralno primaju alergen trebaju biti pod nadzorom liječnika 30-60 minuta nakon injekcije (moguće vrijeme za razvoj nuspojava).

Drugi tretmani za alergijski rinitis

Kirurško liječenje

Indikacije:

• nepovratni oblici hipertrofije nosnih školjki koje nastaju na pozadini alergijskog rinitisa;
• prava hiperplazija faringealnog krajnika, značajno oštećena nosno disanje i/ili popraćena oštećenjem sluha;
• anomalije intranazalne anatomije;
• patologija paranazalnih sinusa koja se ne može eliminirati na bilo koji drugi način.

Edukacija pacijenata

• Pružanje detaljnih informacija o aktivnostima eliminacije.
• Upoznavanje sa suvremenim metodama liječenja i mogućim nuspojavama.
• Uvod u različite mjere za sprječavanje pogoršanja alergijskog rinitisa (predsezonska prevencija prije očekivanog kontakta s alergenom).
• Provođenje škola za alergije, pružanje nastavnih materijala i priručnika.

Kirurške metode liječenja alergijskog rinitisa

Kronični tonzilitis: Nije dokazano da tonzilektomija poboljšava kliničku sliku alergijskog rinitisa.

Devijacija nosne pregrade: uklanjanje spina je svakako indicirano. Resekcija se liječi s oprezom, indicirana je samo u kombinaciji s bronhopulmonalnim sindromom i u starijoj dobi.

Hipertrofični rinitis: indicirano je kirurško liječenje, međutim, preporučljivo je koristiti submukozne metode konhotomije laserom.

Anomalije u području srednjeg nosnog prolaza: vrlo je poželjno ukloniti ih endoskopski ili laserom.

Hipertrofija u području vomera: obavezna laserska ili krioterapija.

Nazalna polipoza: do 3 godine - konzervativno liječenje, imunoterapija je učinkovita. Nakon 3 godine - pažljivo uklanjanje polipa bez otvaranja etmoidnog labirinta s naknadnom konzervativnom antirecidivnom terapijom.

Kronični sinusitis: endonazalno otvaranje, obnova aeracije. Uklanjanje pojedinačnih malih polipa i cista. Radikalna operacija - samo za infektivno-alergijske oblike u starijoj dobi.

Adenoidi: kod alergijskog rinitisa, faringealni krajnik također postaje šokni organ, gdje se zadržavaju inhalirani alergeni. Ovu činjenicu potvrđuju imunološke i histološke metode. Hipertrofija II i III stupnja jasna je indikacija za adenotomiju, ali stav prema ovoj operaciji kod alergijskog rinitisa treba biti oprezan. Indicirana je preoperativna priprema, operacija treba biti izvedena izvan pogoršanja rinitisa, kod peludne groznice - izvan sezone cvjetanja. Postoperativna terapija je obavezna, budući da se upravo u ovoj skupini opaža veliki postotak recidiva.

Razlika u pristupu kirurškoj korekciji u nosnoj šupljini i paranazalnim sinusima

Smatramo da je u potonjem slučaju prikladna zasebna klasifikacija. To je zbog nekoliko čimbenika. Alergijski rinitis ima značajne značajke u različitim dobnim skupinama, stoga bi glavni kriterij ovdje trebao biti dobni pristup. Tijek alergijskog rinitisa i njegova etiologija (alergeni) razlikuju se od onih kod odraslih. Nasljednost, imunološki status, anatomska i fiziološka stanja (npr. odsutnost frontalnih sinusa), varijacije u strukturi povezane sa starenjem koje stvaraju uvjete za prekomjernu koncentraciju alergena i stvaranje žarišnih zona alergijske upale od velike su važnosti. Postoje i druge istodobne bolesti ORL organa (npr. adenoidi), drugačiji pristup kirurgiji (npr. submukozna resekcija nosne pregrade), druge kombinacije s infekcijama (npr. s dječjim infekcijama), prevladavaju funkcionalni poremećaji, organski su manje karakteristični (npr. teška nosna polipoza). Odražavaju se mogućnosti liječenja zbog nuspojava lijekova, opasnost od sistemskih bolesti i metodološke poteškoće u lokalnom liječenju. Sve to ukazuje na preporučljivost zasebne klasifikacije alergijskog rinitisa u djetinjstvu.

Dobna klasifikacija alergijskog rinitisa u djetinjstvu

Dob, godine	0-3	3-7	7-14
Etiologija alergije	Hrana Lijekovi	Udisanje	Udisanje
Protok	Konstantni oblici	Sezonski stalni	Sezonski stalni
Povezane ORL bolesti	Razvojne anomalije nosa Etmoiditis Sinusitis	Adenoidi Eksudativni otitis; Maksilarni etmoiditis	Nazalna polipoza, polipozni sinusitis, hipertrofija nosnih školjki, frontalni sinusitis, sfentiditis, devijacija septuma
Povezano Alergičan Bolesti	Eksudativna dijateza Atopijski dermatitis Konjunktivitis	Astmatični bronhitis	Bronhijalna astma Atopijski dermatitis
Kirurško liječenje	Uklanjanje razvojnih anomalija nosa Punkcija maksilarnih sinusa	Adenotomija Etmoidektomija Punkcija maksilarnih sinusa Kristotomija Endonazalna maksilarna antrotomija	Resekcija nosne pregrade Laserska operacija nosnih školjki (submukoze) Trepanopunktura frontalnih sinusa Radikalna operacija maksilarnih sinusa

Taktike za daljnje upravljanje

Učestalost promatranja pacijenta s alergijskim rinitisom:

• pedijatar - tijekom pogoršanja prema kliničkim indikacijama, obično jednom svakih 5-7 dana; izvan pogoršanja - jednom svakih 6 mjeseci;
• alergolog - izvan pogoršanja, jednom svakih 3-6 mjeseci.

Indikacije za konzultacije s drugim specijalistima

Pacijenta treba uputiti specijalistu (alergologu, otorinolaringologu) u sljedećim slučajevima:

• neučinkovitost oralnog/intranazalnog liječenja lijekovima;
• umjereni do teški trajni simptomi;
• potreba za testiranjem kože/radioalergosorbentnim testiranjem radi identifikacije uzročnih alergena kako bi se provele eliminacijske mjere i odlučilo o imunoterapiji specifičnoj za alergen.
• istodobne bolesti (atopijski dermatitis, bronhijalna astma, kronični/recidivni rinosinusitis);
• bilo kakve teške alergijske reakcije koje izazivaju zabrinutost kod djeteta i roditelja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]